Riassunto esame Neuropsicologia teorica e applicata, prof. Cipolotti, libro consigliato Neuropsicologia, Ladavas, Berti

Le origini della neuropsicologia

Lo scopo della neuropsicologia è quello di comprendere le basi neurali dei processi cognitivi. La neuropsicologia può svelare delle sottocomponenti del sistema cognitivo che i metodi della psicologia non sono in grado di rilevare. La neuropsicologia scientifica nasce nella seconda metà dell'800 con lo studio di singoli casi neurologici. La data di inizio di questa disciplina è il 1861 quando Broca stabilisce la sede del linguaggio nel piede della terza circonvoluzione frontale sinistra. La neuropsicologia classica (approccio diagrammista) utilizzava lo studio di casi singoli quindi studi con pazienti con lesioni cerebrali. Essa ha dei meriti tra i quali l'aver suggerito che la funzione può essere danneggiata separatamente rispetto alle altre funzioni e che le funzioni sono localizzabili.

Questo primo approccio ha ricevuto delle critiche soprattutto dal punto di vista metodologico perché venivano spesso descritti i singoli pazienti il cui disordine aveva colpito l'esaminatore senza però che lo studio fosse basato su criteri di classificazione sistematica dei vari disordini e tanto meno riferibile a concetti psicologici adeguati. Negli ultimi 40 anni del secolo scorso, a seguito di queste critiche, la maggior parte delle ricerche neuropsicologiche ha riguardato lo studio di gruppi di pazienti. Con lo studio di ampie casistiche di pazienti l'esame neuropsicologico viene standardizzato.

La neuropsicologia cognitiva

Negli anni '60-'70, gli studi non ricercano più unicamente il correlato neurale dei processi cognitivi e nasce lo scopo di comprendere quale fosse la funzione di base alterata e l'organizzazione normale di un dato sistema cognitivo. Con la nascita e l'affermarsi della neuropsicologia cognitiva furono facilitati, dal paradigma psicologico dominante a quel tempo, quelli dei modelli di elaborazione dell'informazione. Quindi la neuropsicologia cognitiva usa soprattutto lo studio dei casi singoli ma in modo diverso da come li usavano i diagrammasti: i casi neurologici vengono studiati con metodi sperimentali rigorosi e non sono più delle vere descrizioni cliniche, inoltre i concetti psicologici a cui fa riferimento la neuropsicologia contemporanea sono meglio specificati.

La neuropsicologia cognitiva si basa sulle assunzioni che rendono valide le inferenze per i processi cognitivi normali tratte dallo studio sulle conseguenze dei danni cerebrali. Gli assunti:

• La prestazione alterata ha con il sistema cognitivo alterato la stessa relazione che la prestazione normale ha con il sistema cognitivo normale.
• Si suppone che il sistema cognitivo oggetto di studio fosse "normale" prima della lesione.
• Gli effetti del danno cerebrale sul sistema cognitivo danno origine solo a modificazioni locali del sistema.
• I processi cognitivi sono organizzati in modo modulare. Un sistema modulare è composto da sottocomponenti relativamente indipendenti tra loro (il contrario dell'equipotenzialità: non-divisibilità dei processi di un sistema). Secondo alcuni autori la modularità riguarda tutto il sistema cognitivo invece secondo altri soltanto i processi periferici. La maggior parte dei neuropsicologi considera il modulo come un sotto sistema funzionale e isolabile cioè un sistema che può funzionare indipendentemente da un altro anche se non allo stesso livello di efficienza.
• Corrispondenza tra struttura neurale e organizzazione funzionale.

Dissociazione e associazione in neuropsicologia

Il metodo delle dissociazioni e associazioni è stato usato sia dalla neuropsicologia classica che da quella moderna. La dissociazione si distingue in semplice e doppia, a sua volta quella semplice si distingue in classica (forte) e debole.

La dissociazione forte: un gruppo di pazienti o anche un singolo paziente sottoposto ai compiti A e B mostra di avere una prestazione normale al test A e francamente patologica al test B. La lesione cerebrale ha causato un danno alla funzione che sottende il compito B ma non a quella che sottende il compito A. Ciò vuol dire che le funzioni che sottendono A e B dipendono da sottosistemi separati e isolabili.

La dissociazione debole: la prestazione di un paziente è molto scadente in un compito e migliore nell'altro senza però che la prestazione raggiunga livelli di normalità. Le inferenze che si traggono da una situazione di questo tipo devono essere più caute che nel caso di una dissociazione forte.

Doppia dissociazione forte: due gruppi di pazienti o due pazienti hanno prestazioni contrastanti ai compiti A e B. Le prestazioni del primo gruppo al compito A sono sovrapponibili a quelle del gruppo di controllo e patologiche al compito B. Il secondo gruppo presenterà la dissociazione opposta. Plausibile che due diverse lesioni abbiano danneggiato due sistemi isolabili.

Doppia dissociazione debole: il primo gruppo esegue il compito A in modo scadente e il compito B in modo migliore ma non a livello normale. Il secondo gruppo al contrario. In questo caso la situazione è più complessa ma si può ipotizzare l'esistenza di due meccanismi isolati alla base di due compiti.

Associazione di sintomi: è più frequente trovare associazioni di sintomi nello stesso paziente rispetto a sintomi isolati. Le associazioni di sintomi possono essere dovute a due cause:

• Una stessa lesione cerebrale colpisce aree funzionalmente diverse. L'associazione è dovuta alla continuità anatomica delle aree in cui vi sono sottosistemi funzionali differenti.
• La lesione ha colpito una funzione specifica dalla cui alterazione dipendono tutti i disturbi osservati.

Il criterio più attendibile è decidere che due sintomi associati dipendono dallo stesso sottosistema funzionale quando non è possibile trovare uno dei due sintomi senza l'altro. Le inferenze teoriche che si possono trarre dalle associazioni di sintomi sono molto più deboli rispetto a quelle che si possono trarre dalle dissociazioni.

Altri metodi di indagine

• Inattivazione farmacologica di un singolo emisfero (nel caso di epilessia).
• Emisferectomia.

Sindromi possibili: Sindrome da disconnessione interemisferica. Disconnessione tra substrati funzionali che appartengono a emisferi cerebrali diversi dovuta ad alterazioni del corpo calloso.

Tecniche di correlazione anatomo clinica

Prima degli anni '70 non era possibile la visualizzazione in vivo della localizzazione delle lesioni cerebrali e molte delle conoscenze dell'anatomia funzionale del cervello erano basati su referti post mortem. Dagli anni '70 in poi si è realizzata una vera e propria rivoluzione nel campo della diagnosi in vivo grazie allo sviluppo delle tecniche di bio immagine.

Metodi strutturali

• TAC (tomografia assiale computerizzata) è stata introdotta negli anni '70 diventando la tecnica di indagine di elezione in ambiente neurologico. Le immagini che si ottengono forniscono info in vivo sulle strutture cerebrali. Questa tecnica valuta la densità dei vari tessuti cerebrali tramite la misurazione dell'assorbimento di un fascio di raggi X i valori vengono tradotti da un PC in diverse tonalità di grigio a seconda dell'assorbimento.
• RMN (risonanza magnetica nucleare) si basa sull'uso di apparecchiature che generano campi magnetici di intensità variabile. I vantaggi rispetto alla TAC sono risoluzione dell'immagine superiore, differenziazione tra sostanza grigia e bianca maggiore; il paziente non viene sottoposto a radiazioni ionizzanti.

Sia la TAC che la RMN forniscono un'immagine strutturale e non funzionale del cervello, quindi in presenza di una lesione viene visualizzata soltanto l'alterazione delle struttura del cervello senza alcun riferimento all'eventuali alterazioni funzionali.

Metodi funzionali

Si basano sul principio per cui quanto maggiore è l'attività funzionale di un tessuto cerebrale tanto maggiore sarà il suo metabolismo e conseguentemente l'apporto di sangue a quel tessuto. Si sono così sviluppare diverse tecniche di misurazione del flusso sanguigno e del metabolismo cerebrale:

• CBF (misurazione del flusso ematico cerebrale) consiste nell'iniettare un isotopo radioattivo nel circolo cerebrale e misurarne la distribuzione nel cervello. Ha lo svantaggio di essere una tecnica invasiva e di limitarsi allo studio di un solo emisfero.
• SPECT (tomografia emissione di singoli fotoni) si può determinare la distribuzione di un tracciante radioattivo in un tessuto e ricavarne informazioni sia morfologiche che funzionali. Misura il flusso ematico.
• PET (tomografia ad emissione di positroni) il flusso ematico cerebrale è una misura relativamente in diretta della vita del tessuto. La PET offre il vantaggio di poter studiare in modo più diretto lo stato funzionale dell'encefalo attraverso lo studio del suo metabolismo. Nella maggior parte degli studi viene studiato il metabolismo del glucosio. Il tracciante viene marcato con una sostanza radioattiva che decadendo emette positroni i quali interagendo con gli elettroni emettono raggi gamma registrati dea un sensore. Maggiore è l'attività metabolica di una data area cerebrale maggiore sarà la quantità di radiazioni gamma emesse dea quell'area. Un PC ricostruisce immagini colorate della vita metabolica del cervello sulla base della distribuzione dei raggi gamma.
• RMF (risonanza magnetica funzionale) si riferisce alla combinazione di tecniche funzionali con la risonanza magnetica. Permette di avere una risoluzione spaziale e temporale molto superiore rispetto a quello della PET.

Gli studi funzionali condotti con la PET si dividono in due categorie: studi sui pazienti e studi su soggetti normali. In questo caso attraverso la PET si definiscono le aree cerebrali anomale ipofunzionanti per mettere in relazione l'immagine ottenuta al dato comportamentale neuropsicologico. Mentre con soggetti normali questa tecnica permette di studiare l'attivazione delle aree cerebrali durante lo svolgimento di compiti di vario tipo.

Anatomia del cervello e del sistema nervoso centrale

Il cervello e il midollo spinale sono la base del sistema nervoso centrale e sono organizzati in due assi:

• Asse rostrale-caudale (dal naso verso la coda)
• Asse dorso-ventrale (dall'apice della testa verso la mandibola)

Esistono 4 principi generali alla base dell'organizzazione anatomica del sistema funzionale del cervello, sono:

• Tutti i principali sistemi cerebrali comprendono vie diverse poste in parallelo.
• Ogni via nervosa contiene stazioni sinaptiche.
• Ogni via nervosa è organizzata in maniera topografica.
• La maggior parte delle vie sono crociate.

Rostrale = verso il naso
Caudale = verso la parte posteriore del capo
Ventrale = verso la mandibola
Dorsale = verso l'apice del capo

Il sistema nervoso centrale è costituito da 6 regioni:

• Tronco dell'encefalo. Comprende:
• Il Bulbo
• Il Ponte
• Mesencefalo
• Il ponte contiene neuroni che trasportano info dagli emisferi cerebrali al cervelletto (il cervelletto non fa parte del ponte ma è importante perché governa la sequenza temporale e il tipo di muscoli attivati nel corso dei movimenti).
• Diencefalo comprende il talamo e ipotalamo. Il talamo elabora e ritrasmette alla corteccia cerebrale le maggiori info provenienti dalle regioni inferiori del sistema nervoso centrale. L'ipotalamo integra l'attività del sistema nervoso vegetativo e regola la secrezione ormonale dell'ipofisi.
• Emisferi cerebrali. Sono costituiti dalla corteccia cerebrale e dai nuclei della base. Queste strutture svolgono funzioni cognitive, percettive e motorie superiori.

Il cervello è suddiviso da una fessura (scissura sagittale) in due emisferi quasi simmetrici, ciascun emisfero può essere suddiviso in 4 lobi: frontale, parietale, temporale, occipitale. Vaste regioni della corteccia elaborano i movimenti e le sensazioni, queste regioni sono state chiamate aree motorie e sensoriali primarie, secondarie, terziarie. Le aree secondarie e terziarie rielaborano le info provenienti dalle aree primarie. Esistono altre 3 aree della corteccia chiamate aree associative, si distinguono dalle aree primarie, secondarie e terziarie ma sono connesse con quelle terziarie e secondarie per svolgere la funzione di integrare le info diverse per produrre comportamenti finalizzati. La corteccia associativa è costituita da:

• Corteccia associativa parieto-temporo-occipitale
• Corteccia associativa prefrontale
• Corteccia associativa limbica

Approfondiamo i 4 lobi di ogni emisfero

• Lobo frontale deputato alla programmazione e alla esecuzione del movimento.
• Lobo parietale deputato alla percezione delle sensazioni somatiche.
• Lobo occipitale connesso con la visione.
• Lobo temporale connesso con l'udito, l'apprendimento e la memoria.

Ciascun lobo possiede una serie di circonvoluzioni o ripiegamenti. Le parti sporgenti di questi ripiegamenti sono chiamati giri, gli avvallamenti che li separano sono detti solchi o scissure.

Il movimento

I sistemi motori che guidano gli atti motori possono essere individuati in 4 regioni del sistema nervoso centrale: midollo spinale, tronco dell'encefalo, corteccia motoria e corteccia premotoria. Tra i disturbi motori conseguenti a lesioni dell'area motoria primaria e delle aree corticali premotorie vi sono delle paralisi. Solitamente le paralisi seguono a lesioni del primo motoneurone e interessano gruppi muscolari e mai singoli muscoli. Anche nei casi più gravi non sono mai coinvolti tutti i muscoli di un lato del corpo. A seconda della gravità della patologia e della quantità di tessuto cerebrale coinvolto dalla lesione, questi sintomi possono essere permanenti o in miglioramento.

I disordini della gestualità: le aprassie

Sono disordini del movimento volontario. Esse difficilmente si manifestano nella vita di tutti i giorni e lo stesso gesto che il paziente non sa produrre su richiesta può essere effettuato in modo automatico nella situazione appropriata. L'aprassia può essere classificata:

• In base al tipo di attività perturbata
• In base al livello del processo di elaborazione che viene colpito. In questo senso si distingue l'aprassia ideomotoria in cui il paziente non è in grado di tradurre la sequenza motoria corretta che conosce nel programma motorio, dalla aprassia ideativa in cui il paziente non riesce neanche a rappresentarsi mentalmente il gesto o la sequenza di movimenti che deve compiere.
• In base ai sistemi effettori colpiti. Si distinguono: l'aprassia degli arti, l'aprassia orale e quella del tronco.

Esami dell'aprassia

• Richiesta verbale
• Prova di imitazione (specifica per l'aprassia ideomotoria)
• Dimostrazione dell'uso di oggetti comuni
• Richiesta di compiere un'azione che prevede l'uso coordinato e sequenziale di più oggetti.

Aprassie ideomotorie (AIM)

È caratterizzata dall'incapacità di tradurre il programma motorio nei movimenti corretti richiesti da un gesto. Il paziente con AIM sa come è la corretta sequenza da compiere ma non sa come farlo. Incontrerà particolari difficoltà nei test di imitazione dove non ha importanza fornire al paziente la sequenza corretta.

Modello interpretativo di Liepman: la corretta esecuzione del gesto implica l'esistenza di un programma motorio che determina la sequenza spaziale e temporale dei singoli gesti da produrre. Alla costruzione del programma motorio parteciperebbero molte aree corticali, anche se l'emisfero sinistro avrebbe un ruolo dominante. Una inadeguata formulazione del programma motorio porterebbe all'aprassia ideativa, mentre una lesione delle vie di connessione tra le aree postrolandiche e il senso motorio determinerebbe l'aprassia ideomotoria.

Geschwind sostituì il concetto di senso motorio con il concetto di corteccia premotoria sinistra che manda delle afferenze sia alla corteccia motoria di sinistra che alla corteccia premotoria di destra che invia fibre alla corteccia motoria di destra. In base a questi schemi interpretativi tradizionali le lesioni frontali dovrebbero produrre aprassia altrettanto frequentemente di quelle del lobo parietale. In realtà le lesioni parietali producono aprassia più frequentemente.

Secondo De Renzio e Faglioni la corteccia parietale sarebbe direttamente coinvolta nella funzione prassica e su di essa afferirebbero vie diverse provenienti da aree cerebrali diverse a seconda della modalità che stimola l'attività motoria. Le fibre provenienti dal lobo parietale raggiungerebbero sia la corteccia premotoria di sinistra che quella di destra. Gli autori individuano un centro prassico nel lobo parietale sinistro.

Aprassia ideativa

È un disturbo della capacità di rievocare il gesto e la sequenza dei movimenti adeguati a compierlo. È un disturbo della rievocazione dalla memoria semantica degli attributi di uso degli oggetti. Si osservano doppie associazioni sia rispetto al deterioramento mentale sia rispetto all'AIM. È associata a lesioni parietali sinistre. (Aprassia ideativa e aprassia ideomotoria possono essere definite aprassie degli arti)

Aprassia orale

È un disturbo della produzione dei movimenti volontari dell'apparato faringo-bucco-facciale in assenza di paralisi o di danni della corteccia primaria. I pazienti non sono in grado di fischiare o dare un bacio e possono sostituire il gesto con un vocabolo. I gesti automatici sono preservati quindi nell'aprassia orale si osserva la stessa associazione tra comportamenti automatici e volontari che si osserva nell'aprassia degli arti. Essa dipende da un danno dell'emisfero sinistro. È correlato all'afasia alla quale però non è legata da rapporto causa-effetto. L'aprassia orale si dissocia dall'aprassia degli arti.

L'attenzione

È la funzione attravers...