Nervi spinali e plessi

Nervi spinali

I nervi spinali sono i nervi che fanno emergenza dal midollo spinale. Essi sono in numero di 33 paia, distinte in:

• 8 paia di nervi cervicali,
• 12 paia di nervi toracici (o nervi dorsali),
• 5 paia di nervi lombari,
• 5 paia di nervi sacrali,
• 3 paia di nervi coccigei; dei nervi coccigei però, le ultime due paia sono rudimentali.

Ciascun nervo spinale è un nervo misto, in quanto risulta dall'unione della radice anteriore, che è motrice, con la radice posteriore, che è sensitiva.

Radice anteriore del nervo spinale

• Origine reale nel corno anteriore del midollo spinale.
• Origine apparente in corrispondenza del solco laterale anteriore del midollo spinale.

Radice posteriore del nervo spinale

• Origine reale nel ganglio spinale, posto lungo il decorso della radice posteriore stessa.
• Origine apparente in corrispondenza del solco laterale posteriore del midollo spinale.

La radice anteriore e la radice posteriore del nervo spinale si uniscono fra di loro entro il canale vertebrale, in vicinanza del corrispondente foro di uscita dal canale vertebrale stesso. Il nervo spinale così costituitosi fuoriesce avvolto da una guaina formatagli attorno dalle meningi spinali.

Rapporti con la colonna vertebrale

Le diverse paia dei nervi spinali escono simmetricamente sui lati della colonna vertebrale, avendo con quest'ultima i seguenti rapporti:

• Degli 8 nervi cervicali, il 1° passa in un foro compreso tra l'osso occipitale e l'atlante; i sei seguenti escono ciascuno attraverso il foro intervertebrale delimitato dalla vertebra cervicale di numero precedente e da quella di numero corrispondente; l'VIII passa per il foro intervertebrale posto tra la VII vertebra cervicale e la I vertebra toracica.
• Dei 12 nervi toracici, i primi undici escono ciascuno per il foro intervertebrale compreso tra la vertebra toracica di numero corrispondente e quella di numero seguente; il XII esce attraverso il foro intervertebrale delimitato dalla XII vertebra toracica e dalla I vertebra lombare.
• Dei 5 nervi lombari, i primi quattro passano ciascuno per il foro intervertebrale posto tra la vertebra lombare di numero corrispondente e quella di numero seguente; il V passa tra la V vertebra lombare e l'osso sacro.
• Dei 5 nervi sacrali, i primi quattro escono per i corrispondenti fori sacrali; il V passa fra l'osso sacro ed il coccige.
• Il nervo coccigeo emerge a lato del coccige, ad un livello compreso tra la I e la II vertebra coccigea.

Pertanto, per i cervicali il numero risponde a quello della vertebra sottostante, mentre nelle altre regioni a quello della sovrastante.

Radici

Le radici dei nervi spinali sono costituite dalla confluenza di più radicole, formate a loro volta da filamenti che emergono in serie lineari dal fondo dei solchi laterali anteriore e posteriore del midollo. Le radici aumentano di lunghezza dalle prime vertebre cervicali alle ultime lombari, data l'ontogenesi del midollo. Le radici dei nervi spinali sono corte e hanno direzione orizzontale; le successive si allungano in direzione obliqua in basso e in fuori finché sono quasi verticali nella cauda equina. Immerse nel liquor e attraversato lo spazio subaracnoideo, le radici anteriori e posteriori perforano separatamente la dura madre, che forma il nervo spinale fondendosi su di esse.

La radice anteriore è motoria e meno voluminosa di quella sensitiva (tranne per il primo cervicale). Le fibre motrici somatiche sono costituite dagli assoni dei motoneuroni che sono nelle corna anteriori del midollo, mentre quelle efferenti viscerali originano dai neuroni efferenti viscerali della sostanza grigia midollare dorsalmente ai precedenti. Le fibre efferenti viscerali (pregangliari) di natura simpatica nascono dalla colonna grigia laterale (nucleo intermedio laterale) del tratto toraco-lombare del midollo e terminano nei gangli del simpatico, quelle parasimpatiche derivano dalle colonne laterali dei neuromeri sacrali e terminano nei gangli del parasimpatico pelvico. Sono tutte dotate di guaina mielinica.

La radice posteriore, sensitiva, contiene fibre afferenti somatiche e viscerali che sono i prolungamenti centrali dei neuriti delle cellule pseudounipolari del ganglio spinale, una formazione presente come rigonfiamento del tratto distale della radice sensitiva - possono essere sia mieliniche che amieliniche.

Dalla confluenza delle due radici risulta il nervo spinale misto. Il calibro dei diversi nervi è proporzionale all'estensione del loro territorio di distribuzione; quindi aumenta dal 1° al 6° paio dei cervicali, è molto ampio dal 6° cervicale al 1° toracico poiché i nervi sono destinati al plesso brachiale, i successivi toracici sono più sottili e poi si fanno sempre più voluminosi fino al 5° lombare che è il più grosso di tutti. Anche i nervi sacrali hanno calibro elevato che però diminuisce fino ad arrivare al primo coccigeo, molto sottile.

Lesioni

La compressione della radice nervosa nel tratto che attraversa i fori intervertebrali può essere determinata dalla lesione dell’anello fibroso con ernia del nucleo polposo - l'erniazione solitamente comprime il nervo posto al di sopra del disco.

Ciascuno dei nervi spinali, appena uscito dal canale vertebrale, dà luogo ad un nervo meningeo o ricorrente, sensitivo, che entra nel canale vertebrale e si distribuisce alle meningi spinali, al tessuto peridurale e alle vertebre. Si divide poi in un ramo anteriore e uno posteriore, ambedue misti; il ramo anteriore è molto più voluminoso del ramo posteriore, fatta eccezione per i primi due nervi cervicali per i quali invece è l'inverso.

Rami

Collaterali

• Ramo meningeo o ricorrente.
• Ramo comunicante bianco (nervi toracici e lombari superiori) connesso alla catena del simpatico recando fibre mieliniche pregangliari; ci sono anche fibre amieliniche afferenti viscerali del ganglio spinale che sfruttano questa strada per portarsi ai visceri.
• Rami comunicanti grigi: fibre postgangliari amieliniche originate dai gangli della catena del simpatico che rientrano nel nervo per distribuirsi ai territori periferici.

Posteriori

Caratteri comuni tra loro e disposizione regolare, provvedono all'innervazione motrice dei muscoli che sono annessi posteriormente alla colonna vertebrale, accolti nella doccia vertebro-costale; presiedono inoltre all'innervazione sensitiva della cute ad essi sovrastante (poiché raggiungono i muscoli con un ramo mediale e uno laterale).

• Regione cervicale
  • 1° e 2°: nervi occipitali
    • 1° - nervo sottoccipitale - solo motore. Si stacca ad angolo retto sotto l’arteria vertebrale, attraversa la membrana atlanto-occipitale posteriore, si reca in fuori e, mantenendosi profondo ai muscoli semispinale e splenio della testa, emette rami per i muscoli suboccipitali - un suo ramo anastomotico scende per unirsi a un corrispondente ascendente del 2° nervo cervicale.
    • 2° - nervo grande occipitale - misto, prevalentemente sensitivo. Origina presso il muscolo obliquo inferiore della testa, perfora semispinale e trapezio e poi si rende sottocutaneo nella regione occipitale; si divide nei suoi rami terminali che formano un fitto plesso per il muscolo occipitale e la galea. Confina con il territorio del nervo sopraorbitario e lateralmente è in continuità con il piccolo occipitale - cede rami per obliquo inferiore, semispinale, lunghissimo della testa, splenio e trapezio.
• Regione toracica - si dividono in un ramo mediale e uno laterale - il mediale in senso craniocaudale diminuisce di calibro ma aumenta le sue fibre motrici; il laterale cresce in dimensioni ma da motrio diviene misto, con aumento di fibre sensitive cutanee.
• Regione lombare
• Regione sacrococcigea - passano per i quattro fori e per lo hiatus; innervano muscoli della regione sacrale, grande gluteo e rispettive regioni cutanee.

Anteriore

I rami anteriori dei nervi spinali si anastomizzano a gruppi fra di loro, costituendo i plessi nervosi; fanno eccezione i rami anteriori dei nervi toracici, che formano invece i nervi intercostali. I plessi nervosi che si susseguono dall'alto in basso sono: il plesso cervicale, il plesso brachiale, il plesso lombare, il plesso sacrale, il plesso pudendo ed il plesso coccigeo.

Plesso cervicale

È formato dai rami anteriori del 1°, 2°, 3° e 4° nervo cervicale, che si uniscono a formare tre arcate anastomotiche sovrapposte in direzione verticale - ogni ramo si divide in un ramo ascendente e uno discendente, che si uniscono ai corrispondenti rami dei nervi contigui per creare anse (eccezione: 1° nervo cervicale, che si unisce al ramo ascendente del 2° nervo). È relativamente semplice e consiste nella presenza di 3 anse anastomotiche: una superiore, una media ed una inferiore; il 4° nervo invia sia un ramo ascendente per l’ansa inferiore che uno discendente per l’anastomosi con il 5° nervo cervicale, che fa parte del plesso brachiale.

Il plesso cervicale si forma nel collo entro la loggia carotidea, davanti ai processi trasversi delle vertebre (interstizio muscolare tra mm prevertebrali e scaleno anteriore - scaleno medio, splenio ed elevatore della scapola). Esso è in rapporto in avanti col margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e, più medialmente, anche col fascio vascolo-nervoso del collo e i linfonodi giugulari interni.

I rami terminali che traggono origine dal plesso cervicale vengono distinti in cutanei e muscolari.

Anastomotici

• 4 o 5 rami comunicanti grigi
• Vago
• Ipoglosso con 3 rami: uno dal 1° nervo cervicale che confluisce nel tratto discendente dell’ipoglosso e poi lo abbandona andando a costituire la radice superiore dell’ansa cervicale; gli altri due si uniscono in un unico tronco, il nervo cervicale discendente, che partecipa a formare l’ansa dell’ipoglosso.

Cutanei

I rami cutanei del plesso cervicale, sensitivi, si portano lateralmente e, dietro il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, perforano la fascia cervicale superficiale e si fanno sottocutanei.

1. Nervo cutaneo trasverso del collo - origina dall’ansa media (C2, C3); si porta in avanti, incrociando orizzontalmente la faccia laterale dello sternocleidomastoideo, incrocia la giugulare esterna, e va a distribuirsi alla cute delle regioni sopraioidea e sottoioidea.
2. Nervo piccolo occipitale - origina dall’ansa media (C2); raggiunto lo sternocleidomastoideo, si reca in alto ed indietro, distribuendosi alla cute della regione occipitale e della regione mastoidea.
3. Nervo grande auricolare - origina dall’ansa media (C2, C3); risale verso l'alto lungo lo sternocleidomastoideo, e si porta dietro al padiglione auricolare, innervandone la cute. Dà rami sensitivi che si anastomizzano col faciale e sensitivi cutanei per la regione parotidea e parte della masseterina (anche angolo della mandibola).
4. Nervi sopraclavicolari - originano dall’ansa inferiore (C3, C4), generalmente in tre gruppi (anteriore, medio e posteriore); si portano verso il basso nella regione sopraclavicolare, oltrepassano clavicola e acromion e si distribuiscono alla cute della parte superiore di torace e spalla.

Muscolari

1. Nervi a disposizione segmentale - innervano la muscolatura vertebrale congiunta al plesso e raggiungono i muscoli retto anteriore e laterale della testa, lungo della testa e del collo, scaleno anteriore e medio, elevatore della scapola e romboide.
2. Nervi per i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio - originano da C2 e C3 e dall'ansa cervicale media portandosi ai muscoli rispettivi, dove si anastomizzano con i rami del nervo accessorio.
3. Nervo cervicale discendente (C2, C3), corrisponde alla radice dell'ansa cervicale, nasce con due radici dal 2° e dal 3° ramo cervicale, scende dietro la giugulare interna nella guaina del fascio vascolo nervoso del collo e arriva al tendine del muscolo omoioideo. Si anastomizza con la radice superiore dell'ansa formando l’ansa dell'ipoglosso, dalla cui convessità originano filamenti per muscoli sottoioidei, fatta eccezione per il muscolo tiroideo, alla cui innervazione provvede direttamente il nervo ipoglosso. Non è direttamente collegato con il nervo cervicale discendente ma tramite le anastomosi del 1° ramo cervicale con l’ipoglosso (radice superiore dell'ansa cervicale) passano fibre che lasceranno l’ipoglosso per il muscolo tiroideo e genioioideo.
4. Nervo frenico, fondamentalmente un nervo...