Nervi cranici e spinali

Nervi cranici

I olfattivo

Il nervo olfattivo, così come il nervo ottico, viene classificato come nervo cranico ma dal punto di vista istologico risulta, a tutti gli effetti, una porzione del sistema nervoso centrale (ad esempio, le cellule che mielinizzano i loro assoni sono oligodendrociti e non cellule di Schwann). Si tratta di un nervo sensitivo puro e veicola un tipo di sensibilità specifica che richiede recettori collocati nella mucosa nasale: questi trasmettono gli stimoli percepiti verso il bulbo olfattivo tramite fibre di piccolo calibro che attraversano la lamina cribrosa dell’etmoide, con il nome di “filuzzi” e formano il nervo olfattivo.

Per questa caratteristica è possibile che a seguito di un trauma cranico il soggetto non percepisca più gli odori perché un movimento molto rapido dell'encefalo potrebbe provocare lo strappamento dei filuzzi: questa condizione prende il nome di anosmia post-traumatica e risulta molto difficile da recuperare in quanto la reinnervazione corretta del bulbo non sempre avviene.

Oltre l’innervazione di tipo sensitivo specifico fornita dal primo nervo cranico, a livello della mucosa sono presenti altri tipi di innervazione: ad esempio, le ghiandole a secrezione mucosa devono essere regolate da fibre effettrici viscerali, che in questo caso originano dal ganglio pterigopalatino, uno dei 4 gangli parasimpatici associati ai nervi cranici. Le fibre parasimpatiche lavorano in sinergia con l’innervazione ortosimpatica, che per quanto riguarda la regione della testa trova il suo punto chiave nel ganglio cervicale superiore. Da qui si originano delle fibre che non formano dei nervi veri e propri ma decorrono seguendo i rami vascolari per fornire l’innervazione viscerale ortosimpatica a tutta la testa, ad esempio vengono seguiti rami dell’arteria mascellare interna per giungere alle fosse nasali, oppure quelli dell’oftalmica per la cavità orbitaria o ancora quelli della carotide esterna per la parotide.

II ottico

Il nervo ottico, così come l’olfattivo, viene classificato come nervo cranico ma dal punto di vista istologico risulta, a tutti gli effetti, una porzione del sistema nervoso centrale (ad esempio, le cellule che mielinizzano i loro assoni sono oligodendrociti e non cellule di Schwann). Si tratta di un nervo in grado di veicolare esclusivamente sensibilità di tipo specifico, ovvero la percezione della luce; nel particolare, la porzione laterale del campo visivo proietta sulla porzione nasale della retina e viceversa la porzione nasale del campo visivo proietta sulla porzione temporale della retina.

I due nervi ottici, che originano dagli assoni mielinici dei neuroni della retina, dalla cavità orbitaria, si portano posteriormente tramite il foro ottico (che condividono con l’arteria oftalmica) e, davanti al peduncolo ipofisario, si uniscono a formare il chiasma ottico, da cui posteriormente originano i due tratti ottici destinati a raggiungere i corpi genicolati laterali nel mesencefalo. A livello del chiasma ottico, si ha un incrocio parziale delle fibre: quelle che originano dalla parte temporale della retina non si incrociano nel chiasma ma si dirigono nel corpo genicolato omolaterale, mentre quelle che originano dalla parte nasale della retina si incrociano e raggiungono il corpo genicolato controlaterale. Per questo fenomeno, il campo visivo di destra proietta verso il corpo genicolato laterale di sinistra e viceversa. Dal corpo genicolato, dove le fibre si interrompono, si origina poi la radiazione ottica che percorre prima la porzione superiore del lobo temporale e poi raggiunge il lobo occipitale a livello della scissura calcarina.

Per ciò che concerne i rapporti del nervo, questo decorre nello spazio subaracnoideo in rapporto con il poligono di Willis e con il peduncolo ipofisario. Questo rapporto è importante in quanto in caso di aumento della dimensione dell’ipofisi, come ad esempio in condizioni di iperplasia, la sintomatologia si manifesta come disturbo visivo e non legato alla secrezione ormonale, a meno che non si tratti di adenomi prolattino-secernenti. Un adenoma dell’ipofisi, inoltre, va a comprimere proprio il chiasma ottico, ovvero il punto in cui avviene la decussazione parziale delle fibre, causando emianopsia bitemporale, ossia una riduzione bilaterale del campo visivo nella sua componente temporale (il paziente vede come se avesse un paraocchi). Qualunque tipo di lesione posteriore rispetto al chiasma ottico e anteriore al genicolato laterale determina una emianopsia laterale omonima (perché riguarda lo stesso lato di entrambi gli occhi), in cui il paziente non vede metà del campo visivo in entrambi gli occhi, ma vede l’altra metà. Lesioni ancora più posteriori, ovvero quelle che coinvolgono la radiazione ottica, causano disturbi noti come quadrantopsie, cioè danni parziali dell’emicampo, perché nella radiazione le fibre si aprono a ventaglio perciò è più facile che il danno sia parziale. Al polo opposto, lesioni del nervo ottico causano la perdita della vista dall’occhio.

III, IV, VI: i nervi dell'oculomozione

I muscoli della motilità oculare estrinseca sono innervati da tre nervi, il 3°, 4° e 6° nervo cranico; questa innervazione molto abbondante è necessaria perché i muscoli presentano delle unità motorie molto piccole dovendo essere in grado di compiere movimenti fini e in maniera coordinata. Il terzo nervo cranico, o nervo oculomotore comune, ha i suoi nuclei localizzati a livello della sostanza grigia, ventralmente all’acquedotto mesencefalico, all’altezza del collicolo superiore ed è sicuramente quello con il territorio di innervazione maggiore, raggiungendo con le sue fibre tutti i muscoli dell’oculomozione estrinseca, compreso l’elevatore della palpebra superiore, ad eccezione del retto laterale e dell’obliquo superiore.

Il nucleo del quarto nervo cranico, ovvero il nervo trocleare, si trova a livello mesencefalico, in corrispondenza del collicolo inferiore, ed è l’unico tra i nervi cranici ad emergere dorsalmente. Le sue fibre circondano, poi, il tronco portandosi in avanti per innervare l’obliquo superiore. Il nucleo del sesto nervo cranico, cioè del nervo abducente, invece, si trova nel ponte e nello specifico a livello della fossa romboidale, ovvero del pavimento del quarto ventricolo, dove viene circondato dalle fibre del facciale, che causano un rilievo sul pavimento del ventricolo noto come collicolo facciale. Il suo territorio di innervazione corrisponde al muscolo retto laterale dell’occhio.

Nonostante abbiano origine in posizioni differenti, le fibre di questi nervi si indirizzano tutte verso il seno cavernoso, e in particolare il trocleare e l’oculomotore comune passano per la parete laterale mentre l’abducente passa all'interno, dopodiché attraverso la fessura orbitaria superiore, che condividono con la prima branca del trigemino, giungono nella cavità orbitaria. In realtà, c’è da aggiungere che, mentre l’abducente e il trocleare sono dei nervi motori puri, l’oculomotore comune presenta un nucleo parasimpatico associato, noto come nucleo di Edinger-Westphal.

Quest’ultimo fa confluire le sue fibre effettrici parasimpatiche insieme a quelle motorie somatiche del terzo nervo cranico nel ganglio ciliare, presente a livello della cavità orbitaria, che contiene i corpi cellulari dei secondi neuroni della via. A questo punto le fibre parasimpatiche vengono scaricate sui nervi ciliari lunghi e brevi, collaterali della prima branca del trigemino, ciò significa che la componente effettrice viscerale parasimpatica innerva la muscolatura intrinseca dell’occhio utilizzando come via finale il trigemino. Le fibre raggiungono, infatti, il muscolo sfintere della pupilla per mediare il fenomeno della miosi, in quanto il muscolo permette di variare il diametro del foro pupillare regolando la quantità di luce che arriva a livello retinico, e il muscolo ciliare la cui contrazione determina la maggiore o minore tensione delle fibre zonulari, importanti per il fenomeno dell’accomodazione del cristallino (viene aumentata la curvatura per un fuoco più vicino).

La componente effettrice viscerale ortosimpatica, invece, origina dal ganglio cervicale superiore e segue il decorso dell’arteria oftalmica per innervare il muscolo dilatatore della pupilla e mediare, quindi, il fenomeno della midriasi. Per gestire questi riflessi viscerali esiste una via collaterale a quella ottica che raggiunge l’area pretettale, a livello del mesencefalo, da questo punto vi sono poi interneuroni che proiettano al nucleo di Edinger-Westphal omolaterale e controlaterale, quindi bilateralmente. Ciò significa che illuminando la pupilla di destra, anche quella di sinistra si deve contrarre esattamente allo stesso modo e con la stessa velocità.

Deficit del sesto nervo cranico causano un malfunzionamento del retto laterale omolaterale, disturbi del quarto nervo cranico portano l’occhio a guardare verso l’alto, mentre un disturbo completo del terzo nervo cranico causa la paralisi dell’elevatore della palpebra, l’occhio che quindi è abbassato, sarà prevalentemente in abduzione a causa del retto laterale che non è contrastato dal mediale.

V trigemino

Il nervo trigemino è un nervo misto costituito prevalentemente da fibre sensitive somatiche e un piccolo contingente di fibre motorie (per la muscolatura masticatoria, il tensore del timpano e il palato molle). Per questo motivo, presenta un nucleo motore, a livello del ponte, e un nucleo sensitivo, il più lungo del tronco-encefalico, tanto è vero che viene diviso in tre porzioni: il nucleo mesencefalico, il pontino detto anche sensitivo principale e il nucleo spinale del trigemino che dalla giunzione bulbo pontino si estende fino ai primi tre neuromeri cervicali prendendo anche il nome di radice discendente. L’origine apparente del nervo sia sulla faccia laterale del ponte, tramite due radici: una più voluminosa detta radice major, costituita da fibre sensitive, e una più piccola detta radice minor, costituita da fibre motorie e posta superiormente alla prima.

Queste raggiungono una piccola loggia, data dallo sdoppiamento del foglietto meningeo della dura, a livello della fossa cranica media, in corrispondenza di una piccola depressione dell’apice della rocca petrosa dell’osso temporale, detta cavo di Meckel: il cavo di Meckel che si trova lateralmente rispetto al seno cavernoso (e lateralmente a questo decorre l’arteria meningea media) ospita il ganglio sensitivo somatico del trigemino, cioè il ganglio in cui si trovano i corpi dei neuroni sensitivi primari, noto come ganglio di Gasser o ganglio semilunare. Questo presenta una superficie concava, dove giunge il trigemino, e una superficie convessa, rivolta anteriormente, da dove si dipartono le tre ramificazioni del nervo, ovvero: la branca oftalmica, la mascellare e la mandibolare. Quest’ultimo è l’unica mista perché contiene anche le fibre motorie somatiche della radice minor, le altre due, invece, sono puramente costituite da fibre afferenti somatiche sensitive.

Le branche del trigemino, inoltre, vengono utilizzate dalle fibre parasimpatiche postgangliari dei quattro gangli parasimpatici annessi ai cranici per raggiungere il loro target, nel particolare: il ganglio ciliare utilizza i rami collaterali del nervo oftalmico, il pterigo-palatino quelli del mascellare e l’otico insieme al sottomandibolare quelli della branca mandibolare. Il trigemino, quindi, pur non possedendo fibre parasimpatiche, si fa carico di queste che lo sfruttano per raggiungere la propria destinazione. Passando alla descrizione delle singole branche:

Branca oftalmica

Dal ganglio di Gasser si porta in avanti, decorrendo a livello della parete laterale del seno cavernoso; si dirige poi verso l’orbita, che raggiunge tramite la fessura orbitale superiore, condivisa con i 3 nervi dell’oculomozione estrinseca. All’interno dell’orbita si suddivide in tre ramificazioni principali: il nervo nasociliare, che decorre lungo la parete mediale dell’orbita, il nervo frontale, che ha un decorso più centrale e superiore rispetto agli altri, a livello del tetto dell’orbita e il nervo lacrimale, che decorre, invece, lungo la parete laterale dell’orbita. Dal naso ciliare originano i nervi ciliari lunghi e brevi, che arrivano al ganglio ciliare caricandosi delle fibre effettrici parasimpatiche originate dal nucleo di Edinger-Westphal, il nervo frontale (dopo aver innervato la parte mediale dell’occhio e il seno frontale) fuoriesce dalla cavità orbitaria tramite il foro sopra orbitario ed innerva la cute della fronte, del naso e della palpebra superiore (insieme a parte della congiuntiva). Il nervo lacrimale, invece, innerva la ghiandola lacrimale dando passaggio alle fibre autostoppiste parasimpatiche postgangliari provenienti da una sorta di anastomosi, che si verifica tramite il nervo comunicante tra il lacrimale e il nervo zigomatico (collaterale della branca mascellare).

Branca mascellare

Come l’oftalmica si tratta di un ramo esclusivamente sensitivo somatico che dal ganglio di Gasser si dirige anteriormente e decorre nella parete laterale del seno cavernoso, in posizione più inferiore rispetto alla oftalmica. Fuoriesce, poi, dalla fossa cranica media tramite il foro rotondo che dà accesso alla fossa pterigopalatina, dove il nervo fornisce i suoi rami collaterali, e infine continua sul pavimento dell’orbita come nervo infraorbitario; la fossa pterigopalatina, infatti, comunica con quella orbitaria tramite la porzione mediale della fessura orbitaria inferiore. Il nervo infraorbitario tramite l’omonimo foro fuoriesce dal cranio e innerva la regione laterale al naso e la palpebra inferiore mentre i collaterali del mascellare comprendono i nervi pterigopalatini, il nervo zigomatico e gli alveolari superiori posteriori.

I primi, ovvero i nervi pterigopalatini, sono suddivisi in 2 gruppi: nasali, che raggiungono la mucosa nasale tramite il foro sfenopalatino, e palatini, che passano, invece, per i fori palatini. In entrambi i casi si tratta di rami sensitivi puri, che però vengono sfruttati da fibre effettrici parasimpatiche postgangliari per innervare le ghiandole della mucosa. Queste fibre originano dal nucleo muconasolacrimale, un nucleo effettore parasimpatico associato al settimo nervo cranico, ed emergono dal tronco-encefalico, appunto, tramite il facciale che abbandona il tronco-encefalico attraverso il suo ramo collaterale noto come grande petroso. Quest’ultimo si unisce al petroso profondo, il quale veicola, invece, fibre di tipo ortosimpatico, generando il nervo vidiano o nervo del canale pterigoideo che raggiunge il ganglio pterigopalatino. A questo livello, esclusivamente le fibre parasimpatiche contrarranno sinapsi prima di giungere al proprio territorio di innervazione sfruttando le ramificazioni della branca mascellare. Altro collaterale della branca mascellare, è il nervo zigomatico: un nervo sensitivo che innerva la cute della regione zigomatica e la palpebra inferiore. Questo, però, in corrispondenza del ganglio pterigopalatino, si carica di fibre autostoppiste che poi scarica a sua volta al nervo lacrimale (collaterale della branca oftalmica) tramite una sorta di anastomosi che si verifica tramite il nervo comunicante, in modo che fibre parasimpatiche post-gangliari possano raggiungere la ghiandola lacrimale.

Branca mandibolare

È la branca più voluminosa ed è anche l’unica mista, per cui contiene fibre sensitive somatiche generali e fibre motorie somatiche (per la muscolatura masticatoria, il tensore del timpano e il palato molle). Ha origine anch’essa dal ganglio di Gasser ma è l’unica branca a non passare per la parete laterale del seno cavernoso, in quanto si dirige verso il suo foro di uscita, il foro ovale, che mette in comunicazione la fossa cranica media con quella infratemporale. A questo livello la branca mandibolare emette i suoi collaterali che comprendono il nervo auricolotemporale, linguale e alveolare inferiore. Partendo proprio da quest’ultimo, il nervo alveolare inferiore è un nervo misto, che contiene sia fibre motorie che sensitive. Discende lungo la faccia interna del ramo della mandibola, passando tra il muscolo pterigoideo esterno ed interno, per raggiungere il foro mandibolare, dove si separa in due rami: il nervo miloioideo, in cui si continuano tutte le fibre motorie dirette verso il muscolo miloioide.