Nervi cranici

Nervi cranici

I nervi cranici emergono pari e simmetrici dalla superficie dell'encefalo, impegnano i fori della base cranica e si portano negli spazi esocranici. Sono 12 paia e vengono numerati in ordine progressivo in senso cranio-caudale in base alla loro emergenza dall'encefalo. Si distribuiscono alla testa e al collo, tranne il X paio, il nervo vago, che innerva anche strutture toraciche e addominali. Con l'eccezione delle prime due paia di nervi, che hanno caratteristiche peculiari e non sono connessi alla parte assile dell'encefalo, tutti gli altri sono direttamente collegati al tronco encefalico:

• III e IV paio con il mesencefalo
• V, VI e VII paio con il ponte
• VIII paio con ponte e bulbo
• IX, X, XI e XII paio con il bulbo

Tutti i nervi fuoriescono dalla superficie ventrale e laterale dell'encefalo, tranne il IV paio che emerge dorsalmente. Mentre i nervi spinali sono tutti misti, quelli encefalici possono essere misti, motori o sensitivi. Il punto della superficie encefalica da dove si stacca il nervo è definito emergenza o origine apparente, mentre con origine reale si intende la sede delle cellule nervose che danno origine alle fibre del nervo. Nel caso di un nervo motore, l'origine reale è nel tronco encefalico e corrisponde a un nucleo motore encefalico; nel caso di un nervo sensitivo, corrisponde a un ganglio, sede di protoneuroni sensitivi, mentre il nucleo encefalico è il nucleo di terminazione perché riceve il prolungamento centripeto dei neuroni.

Classificazione dei nervi cranici

• I, II e VIII paio trasportano solo stimoli di sensibilità specifiche
• IV, VI, XI e XII paio sono costituiti esclusivamente da fibre motrici somatiche
• III paio è effettore somatico e viscerale
• V paio è costituito da fibre sensitive e motrici somatiche
• VII, IX e X paio presentano fibre di natura effettrice e sensitiva, sia somatica che viscerale

Per quanto riguarda le fibre sensitive, ai nervi che le trasportano sono intercalati uno o più gangli, di cui la cellula a T, o protoneurone sensitivo, ne costituisce l'elemento fondamentale; il prolungamento periferico raccoglie impulsi sensitivi che vengono inviati tramite il prolungamento centrale ai nuclei di terminazione encefalici. Quando il nervo contiene due tipi di sensibilità allora i gangli sono duplici, uno contiene neuroni della sensibilità somatica e uno della sensibilità viscerale; è il caso del IX e X paio ma non del VII, in cui il ganglio genicolato contiene entrambi i tipi di neuroni sensitivi.

Fibre effettrici viscerali

Le fibre effettrici viscerali sono fibre pregangliari parasimpatiche che originano dai nuclei parasimpatici encefalici e terminano a capo a gangli motori. I gangli parasimpatici sono dislocati perifericamente vicino ai territori di innervazione, a contrario di quelli del simpatico che sono vicini al nevrasse. Le fibre pregangliari del III, VII e IX paio lasciano il proprio nervo di origine e raggiungono un ganglio parasimpatico adiacente a un ramo del trigemino, V paio. Le fibre postgangliari si anastomizzano con i rami del trigemino attraverso i quali pervengono in periferia. Per questo motivo il trigemino, che origina solo con fibre sensitive somatiche e motrici somatiche, distribuisce con i suoi rami periferici anche fibre viscerali parasimpatiche. I nervi encefalici nei loro tratti terminali ricevono fibre postgangliari simpatiche e a queste anastomosi si aggiungono altre dei nervi encefalici tra di loro.

Nervo olfattivo - I paio

Puramente sensitivo. È annesso al telencefalo ed è costituito dal nervo terminale, dai filamenti olfattivi che traggono origine dalle cellule nervose che sono neuroni sensoriali primari distribuite nell'epitelio della mucosa olfattiva e che terminano con il loro prolungamento nella corteccia del bulbo olfattivo. I filamenti, infatti, si organizzano in fasci, si collegano con le cellule mitrali del bulbo olfattivo, che è una formazione telencefalica. Dal polo profondo delle cellule olfattive si distacca un neurite amielinico che forma con altri filamenti nella tonaca propria della mucosa una rete di fibre, i fasci primari. Nella sottomucosa le fibre si riuniscono in fasci secondari e si dispongono in due serie, una mediale e una laterale di circa 20 filamenti ciascuna che attraversano le serie di fori della lamina cribrosa dell'etmoide penetrando nella fossa cranica anteriore. Infine penetrano nella faccia inferiore del bulbo olfattivo e si mettono in sinapsi con i dendriti delle cellule mitrali del bulbo. Vi è corrispondenza tra fibre mediali e laterali e territori di innervazione: quelle mediali provengono dalla mucosa olfattiva che riveste il setto nasale mentre la serie laterale dalla mucosa della conca superiore. I bulbi olfattivi dei due lati risultano tra loro connessi per mezzo di fibre originate dal nucleo olfattivo anteriore, che decorrono nella commessura anteriore.

Tratto olfattivo

• Stria olfattiva intermedia
• Tubercolo olfattivo
• Sostanza perforata anteriore
• Ipotalamo
• Stria olfattiva mediale
• Nucleo olfattivo anteriore
• Stria olfattiva laterale

Lesioni: Fratture della fossa cranica anteriore che interessino la lamina cribrosa dell'etmoide possono portare a perdita di sensibilità olfattiva (anosmia) con alterazione della sensibilità gustativa. Dato il rapporto tra meningi e filamenti dei nervi olfattivi, lo spazio subaracnoideo può essere considerato una via attraverso la quale processi infettivi che insorgono nella cavità nasale possono diffondersi alle meningi della fossa cranica anteriore.

Via olfattiva

→ Origine reale → Origine apparente

Nervo ottico - II paio

Puramente sensitivo. Fascio di fibre mieliniche che connette la retina ai centri diencefalici; si forma da un'estroflessione dello spessore del tubo neurale embrionale (vescicola ottica diencefalica). È formato dai neuri delle cellule gangliari multipolari della retina che, in corrispondenza della papilla, convergono a formare un unico fascio che abbandona il bulbo oculare, e attraverso il foro ottico penetra nella cavità cranica. Le fibre vicino alla papilla, presso il polo posteriore del bulbo oculare, attraversano la retina, la corioidea e la lamina cribrosa della sclera, acquistando la guaina mielinica e compattandosi a formare il nervo ottico, avvolto dalle meningi. Il nervo ottico è lungo circa 4 cm, impegna l'anello dei muscoli retti (anello di Zinn) e decorre nel canale ottico, si porta poi nella fossa cranica media raggiungendo il chiasma ottico (origine apparente). Qui i due nervi ottici si scambiano fibre corrispondenti al lato nasale retinico e proseguono nei tratti ottici fino a raggiungere i corpi genicolari laterali del diencefalo (metatalamo).

Incrociamento delle fibre retiniche

Le fibre provenienti dalla retina laterale (temporale) proseguono al genicolato dello stesso lato; quelle provenienti dalla retina mediale (nasale) si incrociano e si dirigono al genicolato controlaterale. Molte fibre destinate alla visione terminano, mentre altre danno origine a collegamenti per i riflessi visivi dirigendosi al collicolo superiore della lamina quadrigemina e ai nuclei dell'area pretettale del mesencefalo. A circa 1 cm dal bulbo oculare, il nervo è perforato dall'arteria e dalla vena centrale della retina, che si dirigono in avanti verso la papilla. Il nervo ottico è avvolto dalle meningi, che si prolungano fino al bulbo oculare: la guaina esterna durale si fonde con la sclera ed è robusta.

Lesioni: Un aumento di pressione dello spazio subaracnoideo può danneggiare il nervo e i vasi centrali della retina con alterazioni del fondo dell'occhio o edema della papilla. Fratture della cavità cranica e neoformazioni endocraniche possono danneggiare il nervo con sintomi visivi. A seguito di lesioni del nervo ottico e della retina si altera riflesso di reazione alla luce (iridocostrizione) sia come reazione diretta (lato colpito), sia come reazione consensuale da parte del lato sano. Il riflesso può essere alterato anche per lesione dell'oculomotore comune, ma in questo caso è rivolto esclusivamente al riflesso diretto, mentre rimane attivo il consensuale sul lato sano.

Via ottica

→ Origine reale ↓ Proiezione non genicolata della via ottica riflessa

Nervo oculomotore comune - III paio

Puramente motore. Fibre motrici somatiche che originano dal complesso dei nuclei mesencefalici dell'oculomotore (callosa del mesencefalo: origine reale) e si recano a tutti i muscoli estrinseci dell'occhio e all'elevatore della palpebra superiore, ad eccezione del muscolo obliquo superiore e retto laterale.

Fibre effettrici viscerali

Fibre effettrici viscerali che originano da motoneuroni viscerali del nucleo parasimpatico mesencefalico di Edinger-Westphal e conducono impulsi effettori a due muscoli intrinseci dell'occhio: il muscolo sfintere della pupilla (costrizione pupillare) e il muscolo ciliare (accomodazione). Nel tratto periferico contiene fibre sensitive originate dal ganglio di Gasser e appartenenti alla branca oftalmica del trigemino, trasportano informazioni propriocettive dai muscoli di sua competenza e fibre simpatiche postgangliari che provengono dal plesso simpatico della carotide interna.

Origine apparente: faccia anteriore del mesencefalo, presso il solco dell'oculomotore, tra il contorno mediale del peduncolo cerebrale e la fossa interpeduncolare. Le fibre, infatti, dopo un parziale incrociamento, emergono medialmente al peduncolo cerebrale nella fossa interpeduncolare. Le radicole si uniscono in un tronco unico, nella cisterna interpeduncolare e quindi immerse nel liquor. Il nervo va in avanti passando tra l'arteria cerebrale posteriore e cerebellare superiore, arriva al processo clinoideo posteriore dove penetra nella dura madre, poi nel seno cavernoso, in particolare nella parte superiore della sua parete laterale. Sotto al nervo, nella parete laterale del seno cavernoso, decorrono anche il nervo trocleare e oftalmico e quindi in questo punto riceve l’anastomosi da parte di fibre sensitive propriocettive della branca oftalmica del trigemino e una componente simpatica del plesso carotideo interno. Presso la fessura orbitaria superiore, si divide in un ramo superiore e uno inferiore, che vanno nella stessa direzione del nervo, entrano nella cavità orbitaria all’interno dell'anello di Zinn e poi si distanziano:

• Il ramo superiore è più sottile, si dirige in alto e incrocia il nervo ottico, poi si distribuisce al muscolo retto superiore ed elevatore della palpebra superiore.
• Il ramo inferiore piega in avanti e in basso e si divide in tre rami che raggiungono rispettivamente il muscolo retto mediale, retto inferiore e obliquo inferiore. Dall'ultimo si stacca un collaterale che si porta alla radice breve del ganglio ciliare. Le sue fibre sono il contingente parasimpatico pregangliare originato dal nucleo di Edinger-Westphal, che contrae sinapsi con i neuroni del ganglio; dal ganglio ciliare poi originano le fibre postgangliari che attraverso i nervi ciliari brevi→muscoli sfintere della pupilla e ciliare.

L’anello di Zinn è una formazione imbutiforme in stretto rapporto con l'apertura del foro ottico, che è il punto di origine per i muscoli retti e in parte per l'elevatore della palpebra e obliquo superiore; è diviso in due da un setto: nel comparto superiore passano nervo ottico e arteria oftalmica; in quello inferiore vena oftalmica superiore, i due rami dell'oculomotore comune, nervo abducente e ramo nasociliare del nervo oftalmico. Altri nervi penetrano nella fessura orbitaria superiore fuori e sopra l'anello: trocleare e rami frontale/lacrimale dell'oftalmico.

Lesioni: la paralisi completa è dovuta a compressione da parte di un tumore o di un aneurisma arterioso, l'occhio colpito è ruotato verso il basso e lateralmente (azione non più contrastata del muscolo laterale e obliquo superiore) con diplopia verticale e ptosi palpebrale. La pupilla è fissa e dilatata, è assente il riflesso alla luce ed è presente una difficoltà alla lettura per la perdita di potere di accomodazione. Sono più frequenti le paralisi incomplete dovute a infarto del nervo e spesso non vi è coinvolgimento delle fibre parasimpatiche.

Nervo trocleare - IV paio

Puramente motore somatico. È il più sottile dei nervi cranici, è fatto di fibre che originano nella callosa del mesencefalo, dal nucleo trocleare (origine reale), e si distribuiscono al muscolo obliquo superiore controlaterale. La sua origine apparente è il solco trasversale (subito sotto alla lamina quadrigemina del mesencefalo, a lato del frenulo del velo midollare anteriore), quindi questo è l'unico nervo cranico che emerge dorsalmente dal tronco encefalico. Le fibre, poco prima del punto di emergenza, si incrociano con le controlaterali, passano in sede subaracnoidale e si portano lateralmente, poi in avanti e in basso verso l'apice della rocca petrosa del temporale. Il nervo forma quindi un arco a concavità mediale attorno al peduncolo cerebrale del proprio lato subito sopra il ponte, passando fra le arterie cerebrale posteriore e cerebellare superiore. Giunto alla base del cranio, dietro al processo clinoideo posteriore, perfora lo strato interno della dura madre penetrando nella parete laterale del seno cavernoso, sotto l’oculomotore e sopra l’oftalmico. Qui riceve anastomosi della branca oftalmica del trigemino (fibre sensitive propriocettive muscolari) e dal plesso carotideo interno. Prosegue con direzione obliqua verso l'alto e prima di raggiungere la fessura orbitaria superiore incrocia da sopra il nervo oculomotore. Poi passa nella cavità orbitaria sopra l'anello di Zinn insieme al ramo lacrimale e frontale del nervo oftalmico. Percorre la cavità orbitaria presso il tetto e incrocia il tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore, poi piega medialmente, raggiunge il muscolo obliquo superiore e si distribuisce alle sue fibre.

Lesioni: una lesione al nervo trocleare può portare paralisi del muscolo obliquo superiore e uno strabismo talvolta non evidente, con diplopia presente solo se il soggetto rivolge lo sguardo sotto il piano dell'orizzonte perché il muscolo retto inferiore non è più controbilanciato dall'obliquo superiore e quindi il campo visivo del lato affetto non coincide con quello dell'occhio sano.

Nervo trigemino - V paio

Sensitivo somatico (prevalentemente) e motore somatico. È il più voluminoso dei nervi cranici e si divide in tre branche: oftalmico, mascellare e mandibolare. Le due componenti emergono dal nevrasse come radici separate:

• La radice sensitiva, più voluminosa
• La radice motrice, molto più piccola, in un rapporto di 22:1
• Per mezzo di molte anastomosi periferiche, veicola verso le aree di distribuzione di propria competenza anche fibre di natura viscerale.

Le fibre sensitive somatiche originano dal ganglio semilunare di Gasser; i protoneuroni pseudounipolari del ganglio inviano il loro prolungamento centrale al nucleo sensitivo principale (ponte) e al nucleo della radice discendente (bulbospinale), e il loro prolungamento periferico nelle tre branche del trigemino, attraverso le quali le fibre raccolgono stimoli sensitivi dalla cute della faccia e dal cuoio capelluto, dal bulbo oculare, denti, mucose della bocca, naso e meningi, ma anche informazioni propriocettive articolari dell'articolazione temporo-mandibolare. Per quanto riguarda muscoli masticatori e mimici, ma anche alveoli dentali, le informazioni propriocettive sono raccolte da fibre di cui protoneuroni non sono nel ganglio di Gasser, ma nel nucleo sensitivo mesencefalico; mentre i muscoli estrinseci dell'occhio si pensa siano veicolati da fibre che hanno origine da protoneuroni che si...