Nervi cranici

VIA VENTRALE E VIA DORSALE

 Via ventrale o del cos’è

Cellule gangliari Y o P della retina  Porzione parvo-cellulare del nucleo del corpo genicolato lat.  Area 19

(riconosce i volti, la forma ed il colore degli oggetti)  Circonvoluzione inf. del lobo temporale (riconoscimento

specifico) e Polo ant. del lobo temporale (riconoscimenti di espressioni aggressive; proietta all’amigdala).

 Via dorsale o del dov’è

Cellule gangliari X o M della retina  Porzione magno-cellulare del nucleo del corpo genicolato lat.  Aree 17,

18, 19  Area visiva temporale mediale o MT (discerne gli oggetti in movimento in una direzione specifica) 

Lobo parietale post. (senso della profondità o stereopsi). A livello del solco intra-parietale (divide il lobulo

parietale inf. dal lobulo parietale sup.) si riconoscono diverse aree che si connettono bidirezionalmente con

le regioni motorie della corteccia.

CAMPO VISIVO, CAMPO RETINICO E VISIONE BINOCULARE

Il bulbo oculare viene diviso da 2 assi di simmetria (uno verticale ed uno orizzontale) in 4 quadranti. Il campo

visivo è ciò che può essere percepito mantenendo lo sguardo fisso su un unico punto. Il CV normale, di forma

Il campo retinico è l’immagine

ovoidale, si estende oltre 90° temporalmente, 60° nasalmente e sup., 70° inf.

capovolta ed invertita che viene proiettata sulla retina: ciò che appare nel quadrante sup. dx del campo

visivo, si trova nel quadrante inf. sn retinico. L’uomo è dotato di una visione binoculare, perciò le parti lat. del

campo visivo vengono proiettate solo su una retina (zone monoculari), mentre le zone centrali vengono

proiettate su entrambe le retine (zone binoculari).

La visione binoculare, in cui gli occhi costituiscono due diversi punti di osservazione, garantisce la visione

stereoscopia (=tridimensionale). Per via della papilla del n. ottico, esiste un’area cieca del campo visivo

(scotoma negativo).

SEMEIOTICA-CLINICA

ESAME ACUITA’ VISIVA: si chiede al pz di leggere una serie di numeri/lettere progressivamente più piccoli

con un occhio alla volta. Si utilizza un ottotipo da vicino (Jaeger’s test) o da lontano (Snellen chart).

La valutazione dell’acuità visiva è competenza prevalentemente oculistica.

ESAME CAMPO VISIVO: qualsiasi alterazione della forma del campo visivo è detta difetto campimetrico.

Il capo visivo può essere testato manualmente per confronto: l’esaminatore si pone davanti al pz (a circa 90-

60cm, in modo che il suo CV coincida con quello dell’esaminato), chiedendogli di fissare il proprio naso e di

indicare quale mano muove; i movimenti devono essere realizzati singolarmente e contemporaneamente nei

diversi quadranti.

È possibile eseguire anche una perimetria manuale: il medico si pone alle spalle del pz, gli chiede di

guardare davanti a sé e di indicare quando un oggetto (es. una penna) entra nel suo campo visivo.

Indagini aggiuntive: potenziali evocati visivi e valutazione del riflesso fotomotore.

Le alterazioni del campo visivo possono essere determinate da lesioni a qualsiasi livello delle vie ottiche

(retina, n. ottico, tratti ottici, corpo genicolato, radiazioni ottiche, lobo occipitale). È possibile stabilire una

corrispondenza tra sede della lesione ed alterazione di CV. Lesioni che compromettono il CV di un solo

occhio sono prevalentemente pre-chiasmatiche, mentre le lesioni che compromettono entrambi i CV sono

retro-chiasmatiche.

MODALITÀ DI PRESENTAZIONE A = amaurosi completa da lesione del n. ottico

B = scotoma centrale da lesione di fibre maculari

• Amaurosi: perdita totale monolaterale del CV C = emianopsia eteronima bitemporale da lesione del

• Emianopsia: perdita di metà del CV chiasma

• D = emianopsia omonima dx da lesione del tratto ottico

Emianopsia eteronima: le aree cieche si sn

collocano da lati diversi; interessa entrambi i E = quadrantopsia omonima sup. dx da lesione parziale

CV nasali o temporali. Caratteristica delle (temporale) della radiazione ottica sn

lesioni del chiasma. F = quadrantopsia omonima inf. dx da lesione parziale

(parietale) della radiazione ottica sn

• Emianopsia omonima: le aree cieche si G =emianopsia omonima dx da lesione totale della

collocano dallo stesso lato; interessa la radiazione ottica sn

porzione nasale di un occhio e la porzione

temporale dell’altro occhio. Caratteristica delle

lesioni retro-chiasmatiche.

• Emianopsia altitudinale: difetto monolaterale

del CV confinato alla metà sup. o inf.

Caratteristica delle lesioni oftalmologiche o

secondaria a lesioni del lobo occipitale o a

neuropatia ottica ischemica (es. stroke dell’a.

centro retinica limitato alla branca sup. o alla

branca inf.)

• Quadrantopsia: interessa un solo quadrante

sup. o inf.

• Scotoma: isola di deficit visivo circondato da

un’area di acuità visiva normale. Definito in

base alla posizione (centrale, centro-ciecale) o

alla forma (anello, arco).

DD tra cause neurologiche e oftalmologiche

(scotoma mobile = lesioni del vitreo e

glaucoma)

• Contrazione tubulare: CV a tubo, frequente

nell’isterismo (non è considerato di origine

organica)

• Restringimento concentrico: CV a tubo

causato da retinite pigmentosa, glaucoma,

processi meningei (sifilide, criptococcosi,

sarcoidosi, linfoma)

1. LESIONI PRE-CHIASMATICHE

Le lesioni pre-chiasmatiche riguardano macula, retina o nervo ottico. Si presentano prevalentemente come

difetto monoculare del campo visivo  scotomi o ambliopia. Sono le lesioni in cui più facilmente si rende

necessaria una DD tra forme di interesse neurologico ed oftalmologico. Possono essere distinte in acute,

subacute, croniche e transitorie. A. LESIONI PRE-CHIASMATICHE RETINICHE

Ischemia: secondaria a occlusione dell’a. centrale della retina, occlusione dell’a. oftalmica o di un suo

• ramo.

 Occlusione dell’arteria centrale della retina: brusca perdita della vista, edema della papilla che evolve

verso l’atrofia, emianopsia altitudinale in caso di interessamento della sola branca superiore o inferiore.

L’ischemia transitoria (dovuta a migrazione embolica a partenza da un focolaio stenotico o a

meccanismo angiospastico) dà un quadro di amaurosi fugace (cecità monolaterale transitoria).

DD: emicrania, forme secondarie a policitemia, iperglobulia, anemia falciforme.

Trombosi venose retiniche, trombosi venosa centrale

• TIA nei distretti dell’arteria oftalmica

• Retinopatia diabetica, retinopatia ipertensiva

• Retinite pigmentosa: emeralopia, restringimento concentrico CV (scotoma anulare), visione centrale

• conservata

Degenerazione maculare: scotoma centrale, mantenuta la visione periferica (frequente nell’anziano)

• Altro: Neoplasie; Stati tossici (fenitoina); Stati infiammatori

• B. LESIONI PRE-CHIASMATICHE DEL NERVO OTTICO

Sono spesso associate ad atrofia ottica con pallore di tutta la papilla.

Se la lesione del n. ottico è completa si associano midriasi pupillare e scomparsa del riflesso fotomotore.

COMPRESSIVE (per lo più monolaterali): aneurisma comunicante anteriore, glioma, meningioma,

• malattia acuta del seno cavernoso e dei seni paranasali, oftalmopatia tiroidea.

INFIAMMATORIE: neurite ottica retro-bulbare (fundus normale) o papillite ottica (edema di papilla).

•  Neurite ottica retro bulbare: infiammazione del n. ottico nella porzione post. che si manifesta con rapida

riduzione dell’acuità visiva (poche ore) talvolta fino a completa cecità, alterazione della percezione dei

colori, scotoma centrale precoce dolori retro-bulbari. Non si notano alterazioni al fundus, eccetto pallore

,

temporale In genere è monoculare

. .

La causa più frequente sono malattie demielinizzanti (es. SM); altre cause: neurosifilide, sarcoidosi,

LES, TBC, AIDS, S. di Guillan Barrè, cause tossiche/toxoplasmosi. La terapia prevede

metilprednisolone 1 g EV per 5 giorni.

 Papilla da stasi (papilledema): è un edema non infiammatorio della papilla ottica, originato da

endocranica, che con meccanismi discussi (es. ostacolo al deflusso venoso dalla v. centrale

↑pressione

della retina) causa rallentamento del flusso asso-plasmatico, dissociando i fasci di fibre ottiche fino alla

papilla.

Le sue caratteristiche sono: 1. Rigonfiamento del n. ottico con perdita del margine del disco ottico;

2. Perdita della cavità fisiologica; 3. Perdita di pulsazioni venose; 4. Turgore venoso; 5. Iperemia del

disco;

6. Curva a gomito dei vasi retinici presso i margini rialzati (segno del salto); 7. Emorragie a fiamma.

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Se l’edema papillare permane nel tempo, evolve verso un quadro di atrofia ottica secondaria (papilla

pallida e grigiastra, a margini molto sfumati, con arterie filiformi). Il quadro clinico è caratterizzato da

alterazioni binoculari del CV e secondarie a ipertensione endocranica: restringimento e annebbiamento

del CV, ingrandimento della macchia cieca Spesso è associata a

(di cui il pz può accorgersi tardivamente).

cefalea, mentre l’acuità visiva è normale.

DD: neuropatia ischemica anteriore, papillite (=edema infiammatorio del disco ottico), neurite ottica

TOSSICHE (alcolica, clorochina, contraccettivi orali) e CARENZIALI (B1,B12): compromettono la

• trasmissione, causando deficit più spesso bilaterali, con scotoma centrale e alterazione della visione dei

colori.

FORME EREDITARIE: atrofia ottica di Leber (bilaterale e tipica dell’età giovane-adulta)

•  Neuropatia ottica ereditaria di Leber (LHON): malattia neurodegenerativa mitocondriale del n. ottico,

che si caratterizza per una perdita subacuta (settimane) della vista bilat. nei giovani adulti. È dovuta a

mutazioni nel DNA mitocondriale che provocano difetti dei geni delle subunità del complesso I della

catena respiratoria.

ISCHEMICHE: aterosclerosi, arterite di Horton, infarto ischemico. Causano deficit per lo più

• monolaterale

 Infarto ischemico del n. ottico: deficit campimetrico altitudinale coinvolgente la fovea (marcata riduzione

del visus), alterazione della percezione dei colori. È la più comune causa di calo di visus persistente nei

soggetti >50aa

 Arterite di Horton: vasculite delle arterie di medio calibro. Causa amaurosi fugace/diplopia associate a

cefalea intensa; l’a. temporale è tesa e dolente e viene biopsiata per la diagnosi. La terapia è cortisonica

ad alte dosi.

2. LESIONI CHIASMATICHE

Il chiasma è la sede in cui si determinano 3 quadri differenti di emianopsie:

• Emianopsia eteronima bitemporale  deriva dall’interruzione delle fibre che provengono dai quadranti

nasali dei campi retinici. Causa più frequente: neoplasie a livello dell’area sellare-ipofisari