Metodologia Infermieristica - Appunti Completi

Metodologia

L'infermiere esecutore e l'infermiere professionista

Proviamo ad analizzare ciò che ha portato l'infermiere ad essere ciò che rappresenta oggi, ossia un professionista. L'infermiere fa riferimento a quel periodo che va dagli anni '50 agli anni '90.

Infermiere esecutore

Questi rappresentano, per l'infermiere, un momento storico estremamente importante e rivoluzionario: è, infatti, stato emanato il profilo professionale dell'infermiere, nel quale si evincono quelle che sono le responsabilità e le competenze di un professionista. Prima, l'infermiere era contraddistinto come mero esecutore. Esso è caratterizzato, infatti, da una forte competenza tecnica, che gli permette in parte di risolvere i problemi di salute della persona assistita.

In parte, perché questo infermiere ha un’autonomia di ordine operativo e meno decisionale: l’infermiere operativo si trova in stretta collaborazione con il medico; è il medico il gestore dell'assistenza generale e non l’infermiere. L’infermiere esecutore, inoltre, è contraddistinto da tutti i mandati a cui è soggetto, primo fra tutti il mandato sociale, facendo riferimento al codice deontologico e alle norme giuridiche regolamentanti la professione. L'infermiere esecutore, dunque, è limitato in quella che è la sua professionalità, proprio a causa del fatto che prevale l’autonomia operativa, a fronte dell’autonomia decisionale; soprattutto, si trova a dover gestire problemi di ordini medici e non infermieristici.

Ad un certo punto è cominciata a nascere la necessità di un infermiere che, in qualche modo, potesse essere in grado di operare in maniera autonoma e senza le direttive del medico. A questo passaggio hanno contribuito una serie di elementi, primo fra tutti il decreto ministeriale 739 del 1994, che definisce tutte le responsabilità dell'infermiere professionista. L’infermiere professionista è, infatti, ben diverso dall'infermiere esecutore. Quest’ultimo, infatti, rappresenta l'infermiere esecutore; l'infermiere professionista possiede, invece, caratteristiche che permettono un esercizio dell’autonomia professionale maggiore e, soprattutto, che permettono di rispondere a bisogni di salute importanti. È questo, quindi, che differenzia l'infermiere professionista dall'infermiere esecutore.

Ovviamente, anche l'infermiere professionista è soggetto al mandato sociale che, tuttavia, avrà al suo interno caratteristiche ben diverse, derivanti da un'evoluzione nei contenuti, che l'infermiere si trova a dover considerare, perché riguardano le nuove responsabilità. Per esempio, il fatto di passare da una formazione per compito ad una formazione per competenza, ha allargato molto l'ambito di intervento dell'infermiere, ma lo ha gravato di moltissime responsabilità, poiché è prevalso l'aspetto decisionale su quello meramente operativo.

Ciò che è cambiato notevolmente, poi, è la componente tecnica dell’infermiere: è nata, infatti, una vera e propria specificità e l’infermiere assume anche il ruolo e la funzione di gestore e decisore: ha l’opportunità di poter scegliere quale sia l'intervento più appropriato per poter rispondere alla malattia, che si presenta nei confronti dell'assistito. Ecco che l’infermiere professionista non deve più ragionare secondo la pura tecnica e formazione, ma deve ragionare per problemi: solo così può avere la capacità di gestire e risolvere ciò che gli si presenta davanti. Per poter risolvere i problemi, l'infermiere dovrà avere un approccio per percorsi assistenziali (le tappe fondamentali che un paziente deve affrontare nel corso del suo ricovero, da un punto di vista infermieristico).

Altro elemento importante che va a contraddistinguere l'infermiere professionista è il management, ossia l'organizzazione del lavoro. Questo tipo di management, però, non è da confondere con quello che ha il coordinatore infermieristico (caposala), il quale si occupa dell'organizzazione delle risorse umane, tecnologiche ed economiche. Il management del singolo infermiere clinico è la capacità che questo ha di identificare gli elementi fondamentali dell'organizzazione del lavoro (definire chi fa, e che cosa, in un turno di lavoro; definire quali sono le responsabilità nella gestione dei percorsi assistenziali).

Il processo di professionalizzazione

Ma qual è stato il percorso che, da un punto di vista formativo e da un punto di vista legislativo, ha contribuito a trasformare l'infermiere esecutore in professionista? Questa evoluzione è identificata dal cosiddetto processo di professionalizzazione (che è ancora "in processo"), ossia il "processo che contribuisce alle modifiche dell’essere professionista e delle funzioni della figura professionale". Questo processo di professionalizzazione è partito da una formazione per compito e, come obiettivo, ha quello di giungere ad una formazione per competenza. Il compito è riferito all’abilità tecnica e gestuale; la competenza è l’insieme delle conoscenze e delle capacità comunicative e relazionali, che un infermiere deve possedere per poter far fronte all’esercizio professionale.

Oggi l’approccio è "a competenza", ma ciò non significa che sia ottimale e definitivo: il processo di professionalizzazione è tuttora in corso e in aggiornamento. Fra gli elementi che permettono a questo processo di essere in progresso, troviamo:

• La legislazione professionale, ossia tutte quelle regole che hanno contribuito a migliorare la responsabilità dell'infermiere;
• Il sistema formativo, cioè ciò che l'infermiere apprende durante il suo esercizio professionale (conoscenze e abilità);
• Il sapere esperienziale, ossia tutto ciò che l'infermiere apprende durante il suo esercizio professionale (conoscenze e abilità);
• Usi e consuetudine. Questi, al contrario, gravano in maniera negativa sul processo di professionalizzazione (si è sempre fatto così, continuo a fare così).

È importantissimo, infatti, aggiornare le proprie competenze, per poter essere competente e per non recar danno all'assistito. Ecco perché coloro che continuano ad agire per pura esperienza e quotidianità rappresentano un rischio per il paziente e per i colleghi, rallentando il processo di professionalizzazione.

La competenza è "un valore aggiunto del professionista, intesa in termini di conoscenze, capacità, abilità e comportamenti". È un valore, quindi, che rende specificità al professionista, contraddistinguendolo dalle altre professioni. Questo valore aggiunto viene espresso in termini di conoscenza, abilità e comportamento. La competenza viene anche definita come "sapere, saper fare e saper essere". Esistono, tuttavia, alcune competenze di base che ciascuno deve possedere, indipendentemente dalla professione:

• Competenze essenziali (per esempio, l'abilità informatica);
• Competenze trasversali, ossia quelle competenze che sono comuni a più professioni e che, quindi, non sono specifiche ad una sola professione;
• Competenze tecnico-professionali, ossia le competenze specifiche, che contribuiscono con una quota maggiore a dare specificità alla professione.

Altri elementi fondamentali per il processo di professionalizzazione

Vediamo adesso quali sono, sul campo legislativo, gli elementi che hanno contribuito al processo di professionalizzazione dell'infermiere. Il primo è il Decreto Ministeriale 739 del 1994, che rappresenta il profilo professionale dell'infermiere e che ci identifica come professione. Il profilo recita il fatto che un infermiere:

• Partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, con autonomia operativa, ma soprattutto decisionale;
• Identifica i bisogni di assistenza infermieristica;
• Pianifica, gestisce e valuta il problema specifico, sempre inerente alla disciplina infermieristica;
• Garantisce l'applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

Un altro contributo fondamentale per il processo di professionalizzazione è stato dato dall'abrogazione del mansionario (legge 42/99), ossia un documento a carattere prescrittivo, che conteneva una serie di compiti, di attività, di interventi che l'infermiere aveva la possibilità di svolgere. Ecco che, quindi, mentre prima l'infermiere era limitato al solo svolgimento di azioni tecniche, descritte nel mansionario, acquista adesso una maggiore consapevolezza del senso di responsabilità che lo caratterizza nel proprio esercizio professionale. La legge 42 fa riferimento alla regolamentazione dell'esercizio professionale, al codice deontologico e alla formazione ricevuta. Il codice deontologico nasce dalla professione: rappresenta una serie di regole etiche che la professione stessa si è data.

Un altro aspetto molto importante è la legge 251 del 2000. Questa ribadisce ciò che è l’autonomia professionale e, di conseguenza, tutte le responsabilità che da questa derivano. Inoltre, la legge 251 introduce due concetti fondamentali:

• L’organizzazione per percorsi, ossia l'organizzazione di percorsi assistenziali, costruita attraverso un ragionamento per obiettivi, per competenza (e non più per compiti!). L'obiettivo, infatti, aiuta ad analizzare bene il problema e, di conseguenza, a costruire tutta una serie di prestazioni assistenziali;
• La personalizzazione dell'assistenza. Una volta definito il percorso assistenziale, è possibile applicarlo. Tuttavia, questo percorso è necessario che venga personalizzato: l'approccio infermieristico, infatti, è olistico, che prende in considerazione la persona nella sua totalità; un assistito, infatti, avrà risposte completamente diverse da quelle di un altro assistito. Di conseguenza è necessario personalizzare le proprie scelte in relazione a quelle che sono le risposte che possiamo avere da un punto di vista fisico, sociale e psicologico.

Ma da cosa deriva questo approccio olistico? Deriva proprio dal fatto che, nella definizione di salute, essa è descritta come "uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza di malattia o infermità": interessa, dunque, l’essere umano nella sua globalità. Inoltre deriva dal cosiddetto metaparadigma, ossia una formulazione filosofica dei principali valori di fondo dell’infermieristica, che si colloca al di sopra di Teorie e Modelli concettuali. Questo metaparadigma dovrà, poi, essere contestualizzato nelle proprie scelte professionali.

La metodologia infermieristica suggerisce fortemente di pianificare l’assistenza in maniera standardizzata; tuttavia, questo va, in qualche modo, contro la personalizzazione dell’assistenza e, quindi, contro ciò che questa legge (251 del 2000) offre. È, invece, estremamente importante ricordare di contestualizzare il percorso assistenziale. Per esempio, nel caso di una specifica malattia, esiste un percorso standard, dettato dalla metodologia infermieristica. Tuttavia, l’approccio standard non è corretto per ogni paziente. Questo accade perché la stessa malattia avrà differenti conseguenze, fisiche, sociali e psicologiche, sui diversi assistiti: per questo motivo l'assistenza standardizzata, che tende a considerare la persona come un semplice organismo malato, limita fortemente quella che deve essere invece una visione totalizzante, personalizzata e contestualizzata.

Come professionisti, inoltre, dobbiamo farci garanti di quella che è la qualità dell’assistenza che diamo, attraverso la competenza: conosciamo e, quindi, operiamo in base alla nostra conoscenza, garantendo la qualità dell'assistenza. Siamo agenti morali e, per questo, nel nostro agire dobbiamo sempre prendere in considerazione l'individuo in sé, cercando di non contrastare i suoi princìpi fondamentali.

Altro aspetto molto importante è il DM 384/90. Fino al 1990, i professionisti sanitari erano soliti documentare poco o in maniera impropria. Ecco perché, con questo decreto si definiscono quali sono i requisiti essenziali della documentazione. In particolare, si è rivisto quello che è il dossier infermieristico o cartella infermieristica, come deve essere strutturata la propria documentazione, quali sono le componenti che vanno a costruire la documentazione infermieristica, perché è necessario e obbligatorio dare evidenza a ciò che viene fatto: senza documentazione, infatti, non ci sono prove. La documentazione deve sempre flettere il modello teorico di riferimento (metaparadigma) e il metodo che l’infermiere ha deciso di adottare nella sua assistenza, dando evidenza di tutte le fasi del processo infermieristico (problem solving: fase di accertamento, di diagnosi, di pianificazione, di attuazione e di valutazione).

La professione dell'infermiere e la sua evoluzione nel tempo

La professione dell’infermiere ha subito, negli anni, un’evoluzione notevole. Quest’evoluzione era necessaria, sia perché stava cambiando lo stato giuridico dell’infermiere, sia perché stava mutando quello che era il bisogno di salute nella popolazione. Riguardo alla formazione, siamo partiti da quella regionale, arrivando a quella universitaria e, di conseguenza, l’infermiere è passato da una formazione per compiti (regionale) ad una formazione per competenza (universitaria).

Un cambiamento molto importante lo si ha con la dichiarazione di Bologna, nel 1994, con la quale, per esempio, si è passati dal corso di formazione biennale a quello triennale in Italia. Ad un certo punto, poi, i bisogni di salute delle persone sono nettamente aumentati ed è stato così che il corso, prima solo regionale, ha cominciato a divenire anche universitario: in un primo periodo, le due tipologie di corso hanno convissuto, per poi essere sostituite totalmente dal corso universitario.

Il primo corso attivato è stato il diploma universitario in scienze infermieristiche e, solo dopo, l’Italia è passata ai corsi di laurea triennale. Successivamente si è aggiunta anche la possibilità di potersi specializzare in ambiti specifici, grazie all’avvento dei master. Quando, dal punto di vista legislativo, si è vista anche quella che era la figura dell’infermiere dirigente, la formazione triennale e il master non erano sufficienti per dare competenza ad un infermiere per dirigere un’azienda: sono nati, così, i +2, ossia la laurea manageriale.

Una frase del 1980 definiva così l’infermieristica: “L’infermieristica consiste nella diagnosi e nel trattamento delle risposte umane ai problemi di salute/processi vitali, presenti o potenziali”. Ma perché richiamare una definizione così vecchia? Perché questa ci aiuta a comprendere quella che è stata l’evoluzione dell’infermieristica da assistenza a scienza. Questa definizione è molto attuale, soprattutto perché sottolinea l’importanza, nella scienza infermieristica, del fare diagnosi, rispetto non ad un problema di malattia, ma alle risposte che questo problema di malattia può dare sulla persona assistita. Importantissimo, dunque, ricordare come il giudizio infermieristico (o clinico) non deve essere dato sulla malattia, ma sulla risposta che la persona ha alla malattia.

Tuttavia, come è possibile dedurre dalla definizione sopra riportata, l’infermiere non deve concentrarsi unicamente sul problema di salute attuale.