Metodologia epidemiologica ed igiene

Epidemiologia Descrittiva

Misura la frequenza di un evento (malattia) tramite rapporti, proporzioni e tassi. È la 1° fase di uno studio epidemiologico dove vengono raccolte informazioni sulla frequenza, distribuzione delle malattie e condizioni di rischio. Dalla descrizione degli eventi spesso scaturiscono nuove ipotesi sulle cause che ne hanno potuto provocare o facilitare l'insorgenza.

Rapporto: il numeratore non è incluso nel denominatore. Mette in relazione 2 quantità indipendenti tra loro ed esprime quante volte una certa categoria è più frequente rispetto ad un'altra di riferimento. Esempi: rapporto tra sessi, rapporto tra numero di abitanti e numero di ospedali.

Proporzione: rapporto dove il numeratore è incluso nel denominatore. Descrive la quantità relativa di una popolazione con una certa caratteristica rispetto alla popolazione totale. Può essere espressa moltiplicando per 100 (%), 1000...

Tasso: rapporto dove...

al numeratore c'è il numero di eventi (casi di malattia) e al denominatore il prodotto della popolazione a rischio per il tempo di osservazione. Esprime il numero di eventi che si sviluppano nella popolazione durante un certo periodo di tempo (casi di malattia nell'unità di tempo). Nelle proporzioni e nei rapporti manca il tempo (elemento descrittivo fondamentale).

INCIDENZA e PREVALENZA

Metodi principali per misurare la frequenza delle malattie.

PREVALENZA: numero di soggetti malati in una popolazione in un certo periodo di tempo specifico.

- Quantifica una malattia valutando il carico di malati in una popolazione estimando l'impatto sui servizi sanitari (prescrizioni farmaceutiche, prestazioni ambulatoriali, diagnosi, terapie, ricoveri ospedalieri).

- È adatta a misurare solo malattie di lunga durata, poiché in quelle di breve durata, il numero di malati cambia rapidamente.

- È la sola misura calcolabile per malattie non letali o raramente letali.

Poiché queste hanno data d'insorgenza indefinibile (artrosi, lombalgia…).

Tipi di prevalenza:

• Prevalenza puntuale: raccolta in un determinato istante.
• Prevalenza periodale: riferita ad un periodo.

INCIDENZA: numero di nuovi casi in una popolazione che si verificano durante un certo periodo di tempo specifico.

Limiti del concetto di incidenza:

• Alcune persone in studio potrebbero essere perse al follow up.
• Alcune persone potrebbero entrare nello studio in momenti diversi.

Un soggetto è effettivamente a rischio solo fino a quando non sviluppa la malattia, perciò se si include al denominatore una persona persa al follow-up si può sottostimare il rischio di malattie.

TASSO di INCIDENZA: descrive quanto velocemente si verifica una malattia in una popolazione. È utile quando l'evento d'interesse (malattia, infortunio) viene misurato in un gruppo o coorte dinamica (lavoratori, pazienti ricoverati).

Non è una semplice proporzione.

Perché al denominatore c'è anche il tempo oltre alle persone a rischio. Il denominatore esprime il tempo d'osservazione totale delle persone in studio.

RISCHIO RELATIVO (RR): rapporto tra il rischio di malattia nel gruppo esposto e il rischio di malattia nel gruppo non esposto. È un rapporto tra 2 incidenze che quantifica l'associazione tra esposizione ed esito di malattia.

- RR= 1: nessuna associazione tra esposizione ed esito.

- RR > 1: associazione positiva -> l'esposizione aumenta l'incidenza di malattia.

- RR < 1: associazione negativa -> l'esposizione riduce l'incidenza di malattia.

Se in gruppo di esposti, l'incidenza di malattia è superiore rispetto a quella misurata in un gruppo omogeneo di non esposti, si può ipotizzare che fra quella esposizione e quella malattia esiste un nesso di causalità.

Interpretazione delle misure di rischio relativo:

1) RR = 5 ———> 5-1 = 4

——-> 400% (eccesso del rischio)- E’ 5 volte più probabile che gli esposti abbiano la malattia rispetto ai non esposti.- Gli esposti hanno il rischio di ammalarsi del 400% in più rispetto ai non esposti.

2) RR = 0,5 -——-> 0,5 - 1 = -0,5 —-—> -50 %- E’ 2 volte più probabile che i non esposti abbiano la malattia rispetto agli esposti.- Gli esposti hanno il rischio di ammalarsi del 50% in meno rispetto ai non esposti.

3) RR = 1 ———-> 1-1 = 0 ——-> 0%- Non c’è associazione tra esposizione e malattia.- Gli esposti hanno un rischio dello 0%.

ASSOCIAZIONE STATISTICA:2 eventi si dicono associati in modo staticamente significativo quando si verificanoinsieme più frequentemente di quanto ci si possa attendere per effetto del caso.Per colpa del caso, un RR ottenuto per un certo campione, potrebbe essere diversose si analizzasse l’intera popolazione.Valutazione

1. Utilizzo di ipotesi o test di significatività statistica (P = p value).
2. Costruzione di intervalli di confidenza (IC).

TEST di SIGNIFICATIVITÀ STATISTICA:

Stima la probabilità che l'esito o RRottenuto possa essere dovuto solo al caso.

P value (P): misura quanto sia possibile che l'associazione osservata, si verifichi solo per caso in assenza di una vera associazione.

• RR = 3 (P = 0,5) —> la probabilità di trovare per caso questo RR è del 50%.
• RR = 3 (P = 0,15) —> la probabilità di trovare per caso questo RR è del 15%.
• RR = 3 (P = 0,01) —> la probabilità di trovare per caso questo RR è del 1%.

P value < 0,05: meno del 5% di probabilità che le differenze osservate siano dovute al caso. Essendoci una differenza molto piccola, l'esito viene considerato statisticamente significativo.

INTERVALLO di CONFIDENZA:

Range di valori

CONFONDIMENTO: situazione in cui l'associazione tra un fattore di esposizione e un certo esito di salute è dovuta ad un 3° fattore detto Confondente. L'associazione può essere attribuita totalmente (confondimento totale) o in parte (confondimento parziale) al fattore confondente. Può causare sottostima o sovrastima della reale associazione tra esposizione ed esito. È un problema presente in tutti gli studi osservazionali in epidemiologia. Si verifica, perché i gruppi a confronto non sono perfettamente omogenei tra loro.

Tecniche per ridurre il confondimento:

1. In fase di disegno di studio:
   • Randomizzazione: esposizione casuale al trattamento. I soggetti vengono assegnati in modo casuale ai gruppi in studio (trattati/non trattati, esposti/non esposti). Assicura che i potenziali confondenti siano distribuiti in modo omogeneo tra i gruppi in studio.
   • Restrizione: limita i criteri di ammissibilità allo studio, includendo solo i soggetti che soddisfano determinati criteri specifici. Riduce la variabilità dei potenziali confondenti tra i gruppi in studio.
2. In fase di analisi dei dati:
   • Stratificazione: suddivide la popolazione in sottogruppi omogenei rispetto al fattore confondente e analizza l'associazione tra esposizione ed esito all'interno di ciascun sottogruppo. Permette di valutare se l'associazione è consistente tra i diversi sottogruppi.
   • Modellizzazione statistica: utilizza modelli statistici per stimare l'effetto dell'esposizione sull'esito, tenendo conto dei potenziali confondenti. Permette di controllare l'effetto dei confondenti e di ottenere una stima corretta dell'associazione.

i soggetti con lo stesso valore del confondente. Metodo semplice ed economico con alta validità, ma scarsa generalizzabilità.

Appaiamento: i soggetti in studio vengono selezionati affinché i potenziali confondenti siano distribuiti in modo omogeneo nei gruppi a confronto.

In fase di analisi:

• Analisi multivariata: controlla simultaneamente diversi fattori confondenti basandosi su modelli matematici. Si aggiusta il rischio relativo tra esposizione e esito al netto dei fattori di confondimento, cioè eliminando il loro effetto sull'associazione tra determinante di malattia e malattia in studio.
• Analisi stratificata.

STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI (gold standard): soggetti distribuiti in modo casuale nei gruppi di studio. Molto efficace in studi con molti partecipanti.

Obiettivi della randomizzazione:

• Ridurre l'eterogeneità dei gruppi a confronto rispetto a fattori noti/ignoti che possono influenzare l'esito dello studio. Le differenze

1. Verifica che il paziente soddisfi i criteri di eleggibilità: descrizione dettagliata del paziente per far capire a chi possono essere generalizzati gli esiti di studio.
2. Richiesta del consenso informato.
3. Randomizzazione.
4. Comunicazione della lista di randomizzazione: può essere occulta.

• La risposta del paziente può cambiare se conosce il trattamento che sta facendo.
• Il comportamento

del clinico, laboratorista o analista dei dati può cambiare se conosce il trattamento che il paziente sta facendo.

Errori inconsci sono probabili, se la valutazione dell'esito nei pazienti, si basa su dati soft (riduzione del dolore, miglioramento generale).

Tipi di esito (end-point):

• Primari: mortalità, eventi non fatali. Molto rilevanti per la stima del campione.
• Secondari: calo della pressione arteriosa, calo della colesterolemia...
• Hard: determinati in modo inequivocabile ed oggettivo (mortalità).
• Soft: determinati in modo soggettivo (qualità della vita).

Cecità: consiste nel nascondere il trattamento a cui è stato sottoposto il paziente.

Si utilizza per eliminare condizionamenti derivati dall'interpretazione soggettiva.

La cecità non è sempre possibile, è auspicabile quando gli esiti sono soft.

Singolo cieco: trattamento nascosto solo al paziente.