Metodologia Epidemiologica ed Igiene - Corso completo

tassi di incidenza specifici per età

Nell’esempio precedente ripetiamo il confronto utilizzando i ,

sottogruppo dei bambini sottogruppo degli adulto-anziani

considerando il e il :

– popolazione A: costituita da 33 bambini e 9 adulti; su 33 bambini 11 si sono ammalati di morbillo

con incidenza cumulativa di morbillo pari a 11/33 × 100 = 33,3%, su 9 adulti solo 1 si è ammalato

di morbillo con incidenza cumulativa di morbillo pari a 1/9 × 100 = 11,1%.

– popolazione B: costituita da 12 bambini e 32 adulti; su 12 bambini 4 si sono ammalati di morbillo

con incidenza cumulativa di morbillo pari a 4/12 × 100 = 33,3%, mentre su 32 adulti 3 si sono

ammalati di morbillo con incidenza cumulativa di morbillo pari a 3/32× 100 = 9,4%.

Si osserva che il rischio di contrarre il morbillo nei bambini della popolazione A e B è praticamente

lo stesso (33,3%), mentre nei soggetti adulti è sovrapponibile (11,1% e 9,4%).

Potremmo concludere che la maggiore circolazione del virus nella popolazione A non è dovuta ad

scarsa prevenzione e che nella popolazione B si registrano meno casi di morbillo perchè il n° dei

bambini è < a quello degli adulto-anziani.

per eliminare l’effetto confondente dell’età siamo costretti a

Limite dei tassi specifici

Il è che

suddividere la popolazione in sottogruppi confrontare i tassi d’incidenza tra i sottogruppi

e .

Tassi Standardizzati Standardizzazione

Per ovviare a questo limite si ricorre ai cioè alla che ci

confrontare la frequenza di un evento in 2 o più popolazioni disomogenee per età,

consente di

sesso, condizioni socio-economiche azzerando l’effetto di confondimento prodotto da tali variabili

.., .

confrontare la mortalità popolazioni A e B costituite entrambe da 4 milioni

Supponiamo di nelle

di abitanti di diverse fasce di età : Popolazione A Popolazione B

Fasce di età residenti decessi tasso grezzo residenti decessi tasso grezzo

di mortalità di mortalità

0-24 500.000 100 2,00 1.000.000 300 3,00

25-49 500.000 1.000 20,00 1.000.000 2.300 23,00

50-74 500.000 5.000 100,00 1.000.000 11.000 110,00

≥ 74 2.500.000 38.900 155,60 1.000.000 16.400 164,00

Totale 4.000.000 45.000 112,50 4.000.000 30.000 75,00

Innanzitutto :

calcoliamo il tasso grezzo di mortalità nelle due popolazioni

Tasso grezzo di mortalità Popolazione A = 45.000/4.000.000 × 10.000 = 112,50

Tasso grezzo di mortalità Popolazione B = 30.000/4.000.000 × 10.000 = 75,00

confronto dei tassi grezzi di mortalità mortalità nella popolazione A sia

Dal sembra che la

nettamente > rispetto a quella della popolazione B popolazione A è

, in realtà, si osserva che la

costituita da un n° di soggetti anziani > rispetto alla popolazione B

, mentre calcolando i tassi

mortalità rischio di morte popolazione B è >

si osserva che la o nella

specifici per fascia di età

rispetto alla popolazione A

.

eliminare l’effetto confondente dovuto alla differente distribuzione in classi di età nelle due

Per

popolazioni , si ricorre alla tecnica della Standardizzazione dei tassi che consiste nel prendere in

Popolazione di Riferimento o Popolazione Standard

considerazione una a cui si fa

confrontare i tassi calcolati nelle due popolazioni reali

riferimento per .

popolazione standard popolazione generale città

La può essere rappresentata da una di una ,

regione intera nazione censimenti ISTAT

…

, Le popolazioni standard possono essere fornite dai o

OMS popolazione di riferimento non fosse disponibile

dall’ , mentre nel caso in cui la , si considera

somma delle 2 popolazioni

una popolazione standard fittizia data dalla (8 milioni).

Fasce di età residenti decessi tasso grezzo di

Popolazione mortalità

Standard

0-24 1.500.000 400 2,67

25-49 1.500.000 3.300 22,00

50-74 1.500.000 16.000 106,67

≥ 74 3.500.000 55.300 158,00

Totale 8.000.000 75.000 93,75 7

Standardizzazione Diretta quale sarebbe il tasso se la popolazione in

“

La consente di stabilire

esame avesse la stessa struttura di quella di riferimento o standard quale sarebbe la

” cioè

mortalità se le 2 popolazioni avessero una distribuzione in età pari a quella della popolazione

standard standardizzazione diretta considera come parametro la popolazione

, per cui la applicare i tassi specifici per età calcolati in ciascuna delle 2 popolazioni,

standard , in cui bisogna

alla popolazione standard effettuare un confronto tra popolazioni diverse

consentendo di .

Popolazione A Popolazione B

Fasce popolazione decessi tasso mortalità residenti decessi mortalità

d’età standard attesi osservata standard attesi osservata

0-24 1.500.000 300 2,00 1.500.000 450 3,00

25-49 1.500.000 3.000 20,00 1.500.000 3.450 23,00

50-74 1.500.000 15.000 100,00 1.500.000 16.500 110,00

> 74 3.500.000 54.460 155,60 3.500.000 57.400 164,00

Totale 8.000.000 72.760 90,95 8.000.000 77.800 97,25

Nel nostro es. abbiamo 72.760 morti attese per la popolazione A e 77.800 per la popolazione B, per

cui possiamo calcolare il tasso standardizzato di mortalità nelle 2 popolazioni:

Tasso Standardizzato di mortalità nella popolazione A = 72.760/8.000.000 × 10.000 = 90,95

Tasso Standardizzato di mortalità nella popolazione B = 77.800/8.000.000 × 10.000 = 97,25

mortalità o il rischio di morte per ogni individuo nella popolazione A è < a quella della

cioè la

popolazione B eliminando l’effetto confondente dell’età

, .

Standardizzazione Indiretta quale sarebbe il tasso se la mortalità

“

La consente di stabilire

avesse la stessa grandezza di quella osservata in una popolazione di riferimento o standard ” cioè

quanti morti dovremmo attenderci nelle 2 popolazioni se la mortalità fosse pari a quella di una

popolazione standard applicare i

metodo di standardizzazione indiretta consiste nell’

, per cui il

tassi specifici per età della popolazione standard a ciascuna delle due popolazioni in esame in

calcolare il n° di morti attese se la mortalità nelle 2 popolazioni fosse pari a quella della

modo da

popolazione standard confronto tra n° di morti osservate nella popolazione standard e

, facendo il

n° di morti attese nella popolazione in studio Rapporto Standardizzato di

, cioè si calcola il

Mortalità (SMR) dato dal rapporto tra , molto importante

n° morti osservate/n° morti attese × 100

valutare se la mortalità osservata nella popolazione in studio è > o < della

perché ci consente di

mortalità attesa della popolazione standard .

calcolare il tasso di mortalità standardizzato con il metodo indiretto

A questo punto possiamo

moltiplicando il tasso grezzo di mortalità nella popolazione standard per il rapporto standardizzato

.

di mortalità (SMR) Popolazione A Popolazione B

Fasce di popolazione decessi mortalità residenti decessi mortalità

età attesi standard attesi standard

0-24 500.000 133 2,67 1.000.000 267 2,67

25-49 500.000 1.100 22,00 1.000.000 2.200 22,00

50-74 500.000 5.333 106,67 1.000.000 10.667 106,67

> 74 2.500.000 39.500 158,00 1.000.000 15.800 158,00

Totale 4.000.000 46.067 91,58 4.000.000 28.993 97,21

− SMR popolazione A: n° di morti osservati = 45.000, n° morti attese = 46.067, SMR = 97,68%.

− SMR popolazione B: n° di morti osservati = 30.000, n° morti attese = 28.993, SMR = 103,69%..

− tasso di mortalità standardizzato indiretto pop. A: 91,58 × 10.000 (97,68% di 93,75 × 10.000).

− tasso di mortalità standardizzato indiretto pop. B: 97,21 × 10.000 (103,69% di 93,75 × 10.000).

Per cui il calcolo eseguito attraverso la standardizzazione diretta e indiretta porta a risultati simili

consentendo di concludere che la mortalità nella popolazione B è > a quella della popolazione A.

standardizzazione applicata a qualsiasi tipo di

In conclusione possiamo dire che la può essere

tasso sia necessario fare un confronto tra i tassi misurati in 2 popolazioni

nel caso in cui

differenti per classi di età, sesso e altre caratteristiche solo dopo aver standardizzato i tassi

e

trarre delle conclusioni definitive reale entità del rischio di contrarre una

possiamo sulla

malattia nelle popolazioni confrontate . 8

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA relazione causa-effetto associazione statistica

L’ studia la cioè l’

tra la causa o fattori di rischio e insorgenza di una malattia in una popolazione , per cui

misurare l’incidenza di una malattia in una popolazione rischio o

corrisponde a valutare il

∈

probabilità di insorgenza di nuovi casi di malattia per ogni individuo a quella popolazione .

incidenza di morbillo in una classe 4 casi nuovi casi/100 alunni in 1 anno

Ad es., se l’ è pari a ,

probabilità assoluta che ha ogni scolaro di contrarre il morbillo in 1 anno è pari

significa che la

al 4% probabilità di sviluppare una malattia per ogni individuo in una popolazione

. In realtà, la

dipende dalla presenza di fattori di rischio o protezione (determinanti di una malattia).

Fattori di Rischio fattori che > la probabilità di contrarre una malattia per un

I sono

individuo in una popolazione predisposizione genetica luogo in cui vive e lavora

, come la ,

l’individuo stile di vita dieta abuso di tabacco alcol droghe farmaci

, , , , , , ...

Fattori Protettivi fattori che < la probabilità di contrarre una malattia per un individuo

I sono

in una popolazione

.

soggetti che hanno contratto il morbillo durante l’infanzia

Ad es., i o che sono stati vaccinati contro

il morbillo in età pediatrica hanno una probabilità più bassa di contrarre il morbillo rispetto hai

soggetti non immunizzati, oppure la probabilità di avere un IMA è strettamente correlata ad alcuni

come l’età,

fattori di rischio predisposizione familiare, fattori di stress, fumo di sigaretta,

ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, i soggetti fumatori hanno più probabilità di sviluppare il

carcinoma polmonare rispetto ai non fumatori.

In realtà, il carcinoma polmonare può svilupparsi sia nei soggetti fumatori che non fumatori, per cui

non sempre esiste la relazione causa-effetto post-hoc o nesso di relazione temporale

, infatti, il ,

non corrisponde necessariamente propter-hoc o nesso di causalità

al .

L’

Associazione tra due eventi 3 tipi

può essere di :

associazione tra fattore di rischio e malattia è

 l’

associazione causale o eziologica: quando

realmente causale fattore di rischio ha realmente causato l’insorgenza della malattia

, cioè il ,

dell’HIV tra soggetti che hanno rapporti sessuali non protetti.

ad esempio la trasmissione associazione tra fattore di rischio e malattia

 l’

associazione indiretta o secondaria: quando ,

pur essendo statisticamente significativa non è causale

, . Ad es., alcuni studi hanno messo in

non c’è associazione tra consumo di caffè e IMA associazione tra caffè e

, ma c’è

evidenza che

fumo di sigaretta fattore di rischio di coronaropatia

che, a sua volta è un , per cui si parla di

relazione indiretta o mediata dal reale fattore di rischio .

dovuta ad una serie di errori sistematici (bias) verificatisi

 associazione spuria o non causale:

durante la conduzione dello studio in una popolazione .

per valutare l’associazione statistica tra fattore di rischio e malattia

CRITERI

Esistono vari :

 forza dell’associazione associazione tra fattore di rischio

l’

: negli studi di epidemiologia analitica

e malattia statisticamente significativa incidenza della malattia

quando l’

può essere definita

nei soggetti esposti al fattore di rischio è > a quella dei soggetti non esposti forza di

, con

associazione elevata valori del rischio relativo (RR) e/o odds ratio (OR) sono elevati

se i .

 coerenza associazione è coerente risultato dello studio viene confermato da

un’

: quando il

studi successivi, condotti in tempi diversi e da gruppi di ricerca diversi .

 relazione temporale post-hoc non corrisponde al propter-hoc se una causa non precede

: il ma

l’effetto è impossibile affermare che lo abbia provocato (induce ad un errore logico).

 plausibilità biologica studio dell’associazione statistica tra un fattore di rischio ed una

: lo

malattia dovrebbe essere sempre preceduto o al massimo seguito da un serie di indagini

sperimentali che possano far ipotizzare un nesso di causalità . Per es., l’associazione fra

esposizione ad una sostanza e insorgenza di tumore dovrebbe essere verificata da prove di

cancerogenicità in vitro.

 relazione dose-risposta e reversibilità associazione è causale > della dose o

l’ all’

: quando

esposizione al fattore di rischio > il rischio di malattia rimozione della causa segue

, mentre alla

la < del rischio di malattia . 9

Studio Analitico reclutare un campione di popolazione

Per eseguire uno dobbiamo innanzitutto ,

gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio gruppo

distinguere nel campione

poi bisogna il dal

di soggetti non esposti sottogruppo dei malati e dei sani

, individuando in ognuno di essi il .

forte associazione fra fattore di rischio e malattia

Infatti, pur esistendo, eventualmente, una ,

molte malattie sono a eziologia multifattoriale sarà normale osservare sempre un certo

poiché ,

n° di soggetti non esposti che contrarrà la malattia non tutti i fumatori hanno il

, infatti,

carcinoma polmonare tale malattia si osserva anche nei non fumatori fattore

, mentre . Per cui il

di rischio non è un elemento necessario e sufficiente per lo sviluppo di una malattia .

dimostrare che esponendosi ad un fattore di rischio > la

ha l’obiettivo

Lo studio analitico di

probabilità di sviluppare una determinata malattia

.

In genere, i dati di uno studio analitico vengono presentati nella Tabella 2×2 o tabella di

contingenza a doppia entrata: M+ M–

E+ E+ M+ E+ M– T = a + b

E+

a b

E– E– M+ E– M– T = c + d

E–

c d

T = a + c T = b + d N = a + b + c + d

M+ M–

M+ = malati; M– = sani; E+ = esposti; E– = non esposti;

T = totale esposti; T = totale non esposti; T = totale malati; T = totale sani;

E+ E– M+ M–

N = totale generale. ipotizzare

La è uno strumento importante perchè attraverso pochi calcoli consente di

tabella 2x2

l’esistenza di un nesso causale fra esposizione ad un fattore di rischio e malattia .

valori all’interno della tabella

verificare l’esistenza di tale associazione

Per è necessario che i

abbiano una determinata distribuzione se esiste una relazione fra esposizione ad un

: infatti,

fattore di rischio e malattia caselle maggiormente rappresentate nella tabella quelle

, le , cioè

con i valori maggiori dovrebbero essere le caselle “a” e “d”

, , infatti, dovremmo avere che i

soggetti esposti (E+) sviluppano la malattia (M+) soggetti non esposti (E-) non

, mentre i

sviluppano la malattia (M-) . studi di coorte studi caso-controllo

Tra gli studi analitici abbiamo gli e gli che ci consentono di

misurare la forza di associazione tra esposizione ad un fattore di rischio e malattia , valutando

rischio relativo odds ratio

rispettivamente 2 parametri: e .

Studi di Coorte popolazione costituita da individui omogenei o

Negli si definisce coorte una

che presentano una o più caratteristiche in comune .

popolazione costituente la coorte selezionata nella popolazione generale dalle

La può essere

liste anagrafiche del Comune valutare l’incidenza di una malattia nei fumatori e non

, ad es. per gruppi specifici esposti ad un fattore di rischio

fumatori, oppure può essere selezionata in , ad es.

esposizione a fattori di rischio professionali radiazioni ionizzanti amianto asbesto

come le , , ...

gruppo di soggetti esposti (E+) gruppo di

All’interno della coorte è possibile distinguere il dal

soggetti non esposti (E–) al fattore di rischio in esame e, dopo un certo periodo di esposizione, si

misura l’incidenza della malattia nel gruppo di soggetti esposti (IE+) e nel gruppo di soggetti

non esposti (IE–) gruppo dei non esposti

. In pratica, il rappresenta il gruppo di controllo che

dovrebbe essere simile al gruppo esposto età sesso razza altre caratteristiche generali

per , , e ,

tranne che per l’assenza del fattore di rischio studiato . insorgenza della malattia è correlata

L’ di dimostrare che l’

Obiettivo dello studio di coorte è

all’esposizione al fattore di rischio incidenza della malattia nel

cioè che l’

(nesso di causalità)

gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio è > all’incidenza della malattia nel gruppo di

soggetti non esposti al fattore di rischio IE+ > IE-

l’

. Infatti, se possiamo affermare che

incidenza della malattia è stata determinata proprio dall’esposizione al fattore di rischio

l’ . 10

associazione esistente tra fattore di rischio e malattia uno studio di coorte

Per valutare l’ in

Rischio Relativo (RR) quanto > la probabilità di

dobbiamo calcolare il che ci informa su

contrarre la malattia in caso di esposizione al fattore di rischio partendo dalla condizione

,

iniziale che i due gruppi siano omogenei .

rischio relativo

Il è dato da:

RR __incidenza della malattia nel gruppo di soggetti esposti _ _I _ __a/(a + b)__

= =

= E+

incidenza della malattia nel gruppo di soggetti non esposti I c/(c + d)

E─

trattandosi di un rapporto tra 2

Interpretare il Valore del RR

A questo punto dobbiamo :

incidenze tra 2 numeri reali di segno + RR può assumere valore compreso tra 0

, cioè , allora un

∞

ed distanza tra questo valore e l’unità

, ma in realtà dobbiamo valutare la (1), infatti, un valore

indicativo di assenza di associazione

molto vicino all’unità incidenza della

per cui l’

di RR = 1 o è

malattia nei 2 gruppi è uguale non è condizionata dall’esposizione al fattore di rischio

, cioè , un

esiste una associazione tra fattore di rischio e malattia con incidenza

valore di RR > 1 indica che

più alta nei soggetti esposti rispetto ai non esposti tanto più elevato è il valore di RR

, per cui ,

tanto più forte sarà l’associazione fattore è protettivo nei

, un valore di RR < 1 indica che il

esposti hanno un rischio < rispetto ai non esposti di

confronti della malattia in esame , cioè gli

essere colpiti dalla malattia .

Nel caso di misurazioni condotte su campioni di popolazione, come il RR, è possibile calcolare

intervallo di confidenza (IC) intervallo di valori all’interno del quale cade con un certa

l’ l’

cioè

probabilità il valore reale della misura nella popolazione generale valore reale di RR

, in tal caso il .

valutazione dell’intervallo di confidenza fornisce informazioni sulla

La ci significatività statistica

misurazione effettuata associazione può essere considerata statisticamente

l’

della , cioè

significativa RR > 1 limite inferiore dell’intervallo di confidenza rimane > 1

se oltre ad avere , il .

Ad es., confrontiamo 2 studi: il primo condotto su un campione numeroso (770 soggetti), il secondo

su un campione 10 volte più piccolo (77 soggetti).

M─

M+

E+ 350

200 150 RR = (200/350)/(170/420) = 1,41

a b

E─ –

420 IC 95% = 1,22 1,64.

170 250

c d

370 400 770

M+ M─

E+ 35

20 15 RR = (20/35)/(17/42) = 1,41

a b

E─ –

42 IC 95% = 0,89 2,25

17 25

c d

37 40 77

distribuzione all’interno della tabella di contingenza

La è pressoché sovrapponibile nei due studi,

tanto che il valore calcolato di RR risulta identico (1,41) e potrebbe deporre, essendo > 1, per la

presenza di associazione tra fattore di rischio e malattia in esame. intervalli all’interno

Considerando però gli , che rappresentano gli

intervalli di confidenza al 95%

dei quali probabilità pari al 95% cade il valore esatto del RR nella popolazione

, con una , , ci

dell’IC è > 1,

accorgiamo che nel 1° campione (770 soggetti) il limite inferiore per cui

l’associazione limite inferiore dell’IC

è statisticamente significativa, mentre nel 2° campione il 11

risulta pari a 0,89%, per cui sulla base di questa osservazione risulta che il fattore potrebbe

fattore protettivo

addirittura essere un .

Vantaggi degli studi di coorte

Tra i abbiamo che consentono di:

misurare direttamente l’incidenza della malattia negli esposti e non esposti RR

– e quindi il .

valutare gli effetti multipli di un unico fattore di rischio più patologie correlate ad un unico

– , cioè

fattore di rischio associazione tra fumo di sigaretta e insorgenza di carcinoma

, ad esempio

polmonare e malattie cardiovascolari .

studiare i fattori di rischio rari possiamo condurre lo studio su gruppi di soggetti esposti a

– :

fattori di rischio specifici fattori di rischio professionali

come ad es. i .

Svantaggi o Limiti degli studi di coorte

Gli sono:

molto costosi e laboriosi studi di lunga durata

– con come in caso di fattori di rischio che inducono

condizioni morbose dopo lunghi periodi di esposizione.

non sono adatti allo studio di patologie rare

– in cui per poter osservare un n° sufficiente di casi,

soprattutto nei non esposti (E-), potrebbe essere necessario arruolare una popolazione troppo estesa

o prolungare troppo a lungo lo studio. Ad es., in caso di malattie che si presentano con una

frequenza di 10 casi/100.000 abitanti/anno, dovremmo seguire per 1 anno un campione di 100.000

persone per poter osservare 10 casi di malattia. Studi Caso-Controllo reclutano

Per ovviare a questo problema si ricorre agli in cui si

popolazione di malati relativi controlli

direttamente popolazione sana

una (casi) e i cioè una , per

esposizione al fattore di rischio nella popolazione di malati è retrospettiva

cui l’ , valutando se la

probabilità di trovare soggetti esposti è > fra i malati rispetto alla popolazione sana , facendo un

confronto tra il gruppo di soggetti affetti dalla malattia in esame e un gruppo omogeneo di

soggetti sani controlli (sani) non devono avere malattie in qualche modo correlate con quella

. I

in studio .

studi caso-controllo non consentono di misurare direttamente l’incidenza della malattia

Gli

nella popolazione misurare l’associazione fra fattore di rischio e malattia

, mentre per si calcola

Odds Ratio (OR)

l’ dato dal rapporto:

OR _probabilità di esposizione per i soggetti malati (odds M+)_ _a/c_ _a × d_

= = =

probabilità di esposizione per i soggetti sani (odds M–) b/d b × c

informazioni su quanto sia maggiore tra i malati la probabilità di

Quindi l’ ci da

Odds Ratio

essersi esposti al fattore di rischio rispetto ai sani

.

Interpretare il Valore dell’OR

A questo punto dobbiamo : un valore di OR > 1 significa che

esposizione ad un determinato fattore di rischio è dannosa

l’ , un valore di OR < 1 indica che

fattore è protettivo significatività statistica dell’OR

quel , inoltre, la viene valutata attraverso il

calcolo dell’intervallo di confidenza (IC).

Vantaggi degli studio caso-controllo

Tra i abbiamo che:

poco costosi e di breve durata efficaci per la valutazione del rischio

– , ma .

permettono di valutare l’interazione di più fattori di rischio nell’eziopatogenesi di una malattia

– .

sono adatti allo studio di malattie rare

– per cui non dobbiamo attendere che la malattia si manifesti.

Svantaggi o Limiti degli studi caso-controllo

Tra gli abbiamo:

maggiormente suscettibili ad errori metodologici e/o errori sistematici

– sono (bias).

non sono adatti per lo studio di fattori di rischio rari

– , ad es. per verificare il rischio di malattia nei

soggetti esposti alle radiazioni ionizzanti dovremmo usare un campione di popolazione molto

numeroso, perché solo alcuni soggetti saranno esposti alle radiazioni ionizzanti.

stima del rischio nella popolazione

– potendo calcolare l’incidenza non

forniscono solo la , cioè non

consentono di calcolare solo l’OR

ci consentono di calcolare il RR, ma che può essere considerato

stima del RR “a”

come una soprattutto in caso di malattie rare. Infatti, se è molto piccolo, allora a/(a

risulta identica a quella dell’OR.

+ b) è sovrapponibile ad a/b, per cui la formula del RR

ciò che rappresenta un vantaggio per gli studi

In base a queste considerazioni, possiamo dire che

caso-controllo rappresenta il limite maggiore degli studi di coorte .

si basano sull’osservazione di

Gli studi di coorte e caso-controllo sono , cioè

Studi Longitudinali

quanto accade in un arco di tempo più o meno lungo per permettere di valutare l’eventuale

12

associazione causa-effetto esistente tra esposizione ad uno o più fattori di rischio e una o più

patologie

. Inoltre, gli sono studi prospettici, mentre gli sono

studi di coorte studi caso-controllo

studi retrospettivi, anche se non è una regola fissa. valutare l’associazione tra

Infatti, lo è di quando consente di

studio di coorte tipo prospettico

esposizione al fattore di rischio e insorgenza della malattia confronto tra IE+ e IE─

mediante il ,

mentre è di quando i dati sono raccolti in modo retrospettivo attraverso studi

tipo retrospettivo

storici: ad es. attualmente è possibile valutare gli effetti del disastro della centrale nucleare di

valutando l’incidenza di tumori in un campione di residenti a Chernobyl

Chernobyl al momento del

disastro e utilizzando come controllo un campione di popolazione residente in una zona distante

dall’area colpita. studio caso-controllo prospettico

Analogamente, è possibile impostare uno , ad es. per verificare

l’associazione tra fattori di rischio alimentari e l’insorgenza dell’epatite A: per ogni nuovo caso di

campioni l’avvenuta

epatite A potremmo scegliere uno o più controlli sani e valutare nei 2

esposizione al fattore di rischio indagato. corso di epidemia per evidenziare le fonti di

Gli studi analitici possono essere condotti in

infezione

, ad es. in caso di una possiamo procedere sia con lo

epidemia di tossinfezione alimentare

studio di coorte che con lo studio caso-controllo.

Nello è necessario:

studio di coorte

intervistare tutti i soggetti che hanno partecipato al pranzo incriminato (coorte) chiedendo a

– ,

tutti quali alimenti hanno consumato .

per ogni alimento si calcola il tasso d’attacco incidenza di tossinfezione tra chi ha

– , cioè l’

consumato quello specifico alimento viene confrontato con il tasso di incidenza di malattia

che

tra chi non ha consumato lo stesso alimento confronto dei tassi d’attacco corrisponde al

. Il

rischio relativo specifico per ciascun alimento qual è il cibo incriminato

in modo da stabilire , dato

rapporto tra la proporzione di casi nei consumatori rispetto a quella dei non consumatori

dal .

valori del RR per un alimento superano in modo significativo il valore di 1

Se i , significa che

quell’alimento potrebbe essere il responsabile della tossinfezione .

Lo è indicato soprattutto quando non è possibile intervistare tutti i soggetti che

studio caso-controllo

hanno partecipato al pranzo incriminato:

si individua il gruppo di soggetti malati che hanno partecipato al pranzo

– .

si individua il gruppo di soggetti sani che hanno partecipato allo stesso pranzo si chiede

– e

quale pasto hanno consumato .

OR specifico per ogni alimento

si calcola probabilità che hanno avuto i soggetti

– l’ , cioè la

malati di mangiarlo metteremo a confronto con la probabilità misurata nei controlli

e la .

Misure di Impatto sulla popolazione valutare l’effetto dell’eventuale

Le sono utili per

rimozione del fattore di rischio attraverso una campagna di prevenzione importanti per gli

,

operatori di sanità pubblica .

RR ed OR due misure di associazione tra fattore di rischio e malattia

Infatti, rappresentano , ma

non consentono di stabilire quanti casi di malattia sono attribuibili al fattore di rischio , cioè

quanti casi di malattia eviterei se eliminassi il fattore di rischio dalla popolazione .

forza dell’associazione potrebbe risultare elevata in caso di una patologia

Infatti, la sia

frequente in caso di una patologia rara

, sia : il RR, essendo un rapporto tra 2 incidenze, non è

influenzato dalla frequenza della malattia (0,4/0,1 = 4 così come 0,0004/0,0001 = 4).

Misure di Impatto sulla Popolazione

In questi casi si ricorre alle , tra cui abbiamo:

Rischio Attribuibile Individuale o rischio attribuibile per gli esposti (RA)

 : è una misura

quanti casi di malattia sono attribuibili al fattore di rischio nel gruppo

che indica

di incidenza

degli esposti differenza tra l’incidenza di malattia misurata nel gruppo degli esposti

, data dalla I I

rispetto a quella dei non esposti −

, cioè .

RA = E+ E–

valutare l’associazione tra fumo di sigaretta e infarto del

Se ad es., in uno studio di coorte per

miocardio il valore di RA risulta pari a 4 casi/1000 in 1 anno, possiamo dire che nel gruppo dei

fumatori 4 casi di IMA ogni 1000 fumatori in 1 anno sono attribuibili al fumo che potrebbero essere

evitati se si eliminasse il fumo. 13

Frazione Attribuibile (FA) o rischio attribuibile % fra gli esposti

 : è una che

proporzione

casi di malattia attribuibili al fattore di rischio nel gruppo degli esposti

indica i , data dalla

FA _I – I

=

formula: .

E+ E–

I

E+

Se l’incidenza e l’incidenza

di malattia fra gli esposti è pari a 0,004 di malattia fra i non esposti è

pari a 0,002, la frazione attribuibile FA sarà pari al 50%, cioè la metà dei casi che si verificano fra

gli esposti sono da attribuire al fattore di rischio.

Rischio Attribuibile di Popolazione (RAP) quanti casi

 : è una che indica

misura di incidenza

di malattia potrebbero essere evitati rimuovendo in una popolazione un determinato fattore di

RAP = RA × P

rischio rischio attribuibile individuale × la prevalenza

, data dalla formula , cioè

del fattore di rischio nella popolazione generale sia dell’incidenza della

. Per cui si tiene conto

malattia fra esposti e non esposti, sia della frequenza del fattore di rischio nella popolazione

valutare l’impatto di eventuali interventi

(prevalenza). Infatti, se lo scopo di queste misure è di

preventivi in una popolazione attraverso l’eliminazione del fattore di rischio , ovviamente

entità del risultato dipenderà dalla quota di esposti nella popolazione

l’ : se il fattore di rischio è

raro, anche se viene allontanato, i benefici sarebbero quantitativamente modesti.

Frazione Eziologica nella popolazione (FE) quota (%) di

 : è una che indica la

proporzione

casi di malattia attribuibili al fattore di rischio e che potrebbero essere evitati rimuovendo il

FE _RAP_

fattore di rischio nella popolazione , data dalla formula: = =

I

TOT

EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE

EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE

L’ , a differenza degli studi descrittivi e analitici che sono

efficacia interventi

l’

puramente osservazionali, consente di valutare dal punto di vista pratico degli

sanitari preventivi terapeutici pz sono seguiti per periodi di tempo più o meno

sia sia , in cui i

lunghi sperimentatore definisce i criteri per valutare i risultati dello studio

e lo .

Per cui gli sono distinti in e .

studi sperimentali trial terapeutici preventivi

Trial Terapeutici pz affetti da una determinata malattia scopo di

I sono condotti su allo

valutare se un nuovo farmaco o altro intervento terapeutico favorire la

sia in grado di

guarigione migliorare i sintomi prevenire le ricadute prevenire il decesso

, , , oppure di .

Trial Preventivi valutare l’efficacia degli interventi di prevenzione o profilassi

I sono utili per

nel prevenire l’insorgenza di una malattia arruolando allo studio soggetti sani , ad esempio per

nuovo vaccino verificare l’efficacia di un test di screening per la diagnosi

valutare un oppure per

precoce, in fase preclinica di una malattia in soggetti a rischio per quella malattia

...

difficoltà di trovare pz che accettino di sottoporsi alla

Il del è la

limite principale trial terapeutico

sperimentazione di nuovi farmaci difficoltà di

, mentre il del è la

limite principale trial preventivo

reclutare soggetti sani , nonostante questi soggetti siano retribuiti.

problemi etici sperimentatore a decidere il

Inoltre, bisogna tenere conto anche dei visto che è lo

tipo di trattamento a cui deve essere sottoposto il gruppo dei soggetti in studio , per cui prima di

richiedere l’approvazione di un comitato etico

iniziare uno studio sperimentale è necessario

indipendente gruppo di confronto “placebo” non trattato valutare

, utilizzare un , cioè per

l’efficacia netta del trattamento non devono essere mai utilizzati trattamenti o procedure

,

potenzialmente dannose studi sperimentali sono molto costosi

, senza dimenticare che gli e

finanziati solo se è strettamente necessario

devono essere .

Consenso Informato indispensabile negli studi sperimentali

Il è per evitare conseguenze dal

, e

punto di vista medico-legale fornendo tutte le informazioni sullo scopo della sperimentazione

soggetti

sulla , in modo che i

possibilità che si verifichino fenomeni di intolleranza o effetti collaterali

possano decidere liberamente se partecipare o meno allo studio pz deve essere informato

. Il che

può interrompere la partecipazione allo studio sperimentale in qualsiasi momento .

collaborazione aderenza alla terapia

Il è favorito dalla e da parte

successo della sperimentazione pz devono essere informati sui risultati ottenuti

del pz (compliance). Al termine dello studio i . 14

Appunti di Metodologia epidemiologica ed Igiene.

Argomenti trattati:

Definizioni, scopi e metodologia dell’epidemiologia

Organizzazione e Pianificazione di uno studio epidemiologico:
- fonti dei dati (censimento), questionario, analisi e rappresentazione dei dati.

Epidemiologia descrittiva
- misure di frequenza; tassi grezzi, specifici e standardizzati; indicatori demografici (natalità, mortalità, mortalità infantile, letalità); impostazione e conduzione di uno studio descrittivo

Epidemiologia analitica
- studi di coorte; studi caso-controllo; misure di associazione e di impatto (rischio relativo, odds ratio, rischio attribuibile).

Gli studi sperimentali
- valutazione degli interventi; misura dell’efficacia degli interventi

Valutare un test
- sensibilità, specificità, valore predittivo