Metodologia Epidemiologica ed Igiene - Corso completo

L'Associazione tra due eventi

L'associazione tra fattore di rischio e malattia può essere di:

• Associazione causale o eziologica: quando il fattore di rischio ha realmente causato l'insorgenza della malattia. Ad esempio, la trasmissione dell'HIV tra soggetti che hanno rapporti sessuali non protetti.
• Associazione indiretta o secondaria: quando, pur essendo statisticamente significativa, non è causale. Ad esempio, alcuni studi hanno messo in evidenza che non c'è associazione tra consumo di caffè e IMA (infarto miocardico acuto), ma c'è evidenza che il fumo di sigaretta, fattore di rischio di coronaropatie, è un reale fattore di rischio. Si parla quindi di relazione indiretta o mediata dal reale fattore di rischio.
• Associazione spuria o non causale: dovuta ad una serie di errori sistematici (bias) verificatisi durante la conduzione dello studio.

dovrebbe essere biologicamente plausibile, cioè coerente con le conoscenze attuali sulla fisiologia e la patologia del corpo umano. specificità dell’associazione l’associazione tra fattore di rischio e malattia dovrebbe essere specifica, cioè il fattore di rischio dovrebbe essere associato solo a quella particolare malattia e non ad altre. consistenza dei risultati l’associazione dovrebbe essere riproducibile in diversi studi condotti su diverse popolazioni. dose-risposta l’incidenza della malattia dovrebbe aumentare in modo dose-risposta con l’aumento dell’esposizione al fattore di rischio. plausibilità temporale l’associazione dovrebbe essere coerente con la sequenza temporale tra esposizione al fattore di rischio e insorgenza della malattia. coerenza biologica l’associazione dovrebbe essere coerente con le conoscenze biologiche sul meccanismo d’azione del fattore di rischio e sulla patogenesi della malattia.statistica tra un fattore di rischio ed una malattia, dovrebbe essere sempre preceduto o al massimo seguito da una serie di indagini sperimentali che possano far ipotizzare un nesso di causalità. Per esempio, l'associazione tra esposizione ad una sostanza e insorgenza di tumore dovrebbe essere verificata da prove di cancerogenicità in vitro. La relazione dose-risposta e reversibilità dell'associazione è causale: all'aumentare della dose, aumenta il rischio di malattia; alla rimozione della causa, segue una diminuzione del rischio di malattia. Per eseguire uno studio analitico, dobbiamo innanzitutto reclutare un campione di popolazione. Bisogna distinguere nel campione un gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio e un gruppo di soggetti non esposti. Successivamente, bisogna individuare all'interno di ciascun gruppo i sottogruppi dei malati e dei sani, individuando in ognuno di essi il forte associazione fra fattore di rischio e malattia. Infatti, pur esistendo, eventualmente, una statistica tra un fattore di rischio ed una malattia, dovrebbe essere sempre preceduto o al massimo seguito da una serie di indagini sperimentali che possano far ipotizzare un nesso di causalità. Per esempio, l'associazione tra esposizione ad una sostanza e insorgenza di tumore dovrebbe essere verificata da prove di cancerogenicità in vitro. La relazione dose-risposta e reversibilità dell'associazione è causale: all'aumentare della dose, aumenta il rischio di malattia; alla rimozione della causa, segue una diminuzione del rischio di malattia. Per eseguire uno studio analitico, dobbiamo innanzitutto reclutare un campione di popolazione. Bisogna distinguere nel campione un gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio e un gruppo di soggetti non esposti. Successivamente, bisogna individuare all'interno di ciascun gruppo i sottogruppi dei malati e dei sani, individuando in ognuno di essi il forte associazione fra fattore di rischio e malattia.

Molte malattie sono a eziologia multifattoriale, sarà normale osservare sempre un certo numero di soggetti non esposti che contrarrà la malattia. Non tutti i fumatori hanno il carcinoma polmonare, infatti tale malattia si osserva anche nei non fumatori. Il fattore di rischio non è un elemento necessario e sufficiente per lo sviluppo di una malattia. Lo studio analitico ha l'obiettivo di dimostrare che esponendosi ad un fattore di rischio aumenta la probabilità di sviluppare una determinata malattia.

In genere, i dati di uno studio analitico vengono presentati nella Tabella 2x2 o tabella di contingenza a doppia entrata:

	M+	M-
E+	a	b
E-	c	d

Totale esposti (T) = a + b

Totale non esposti (T) = c + d

Totale malati (T) = a + c

Totale sani (T) = b + d

Totale (N) = a + b + c + d

M+ = malati; M- = sani; E+ = esposti; E- = non esposti;

M+ M–N = totale generale. ipotizzareLa è uno strumento importante perchè attraverso pochi calcoli consente ditabella 2x2l’esistenza di un nesso causale fra esposizione ad un fattore di rischio e malattia .valori all’interno della tabellaverificare l’esistenza di tale associazionePer è necessario che iabbiano una determinata distribuzione se esiste una relazione fra esposizione ad un: infatti,fattore di rischio e malattia caselle maggiormente rappresentate nella tabella quelle, le , cioècon i valori maggiori dovrebbero essere le caselle “a” e “d”, , infatti, dovremmo avere che isoggetti esposti (E+) sviluppano la malattia (M+) soggetti non esposti (E-) non, mentre isviluppano la malattia (M-) . studi di coorte studi caso-controlloTra gli studi analitici abbiamo gli e gli che ci consentono dimisurare la forza di associazione tra esposizione ad un fattore di rischio e malattia , valutandorischio relativo odds

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ratiorispettivamente 2 parametri: e .Studi di Coorte popolazione costituita da individui omogenei oNegli si definisce coorte unache presentano una o più caratteristiche in comune .popolazione costituente la coorte selezionata nella popolazione generale dalleLa può essereliste anagrafiche del Comune valutare l’incidenza di una malattia nei fumatori e non, ad es. per gruppi specifici esposti ad un fattore di rischiofumatori, oppure può essere selezionata in , ad es.esposizione a fattori di rischio professionali radiazioni ionizzanti amianto asbestocome le , , ...gruppo di soggetti esposti (E+) gruppo diAll’interno della coorte è possibile distinguere il dalsoggetti non esposti (E–) al fattore di rischio in esame e, dopo un certo periodo di esposizione, simisura l’incidenza della malattia nel gruppo di soggetti esposti (IE+) e nel gruppo di soggettinon esposti (IE–) gruppo dei non esposti. In pratica, il rappresenta il gruppo di

controllo che dovrebbe essere simile al gruppo esposto età sesso razza altre caratteristiche generali per , , e , tranne che per l'assenza del fattore di rischio studiato. L'insorgenza della malattia è correlata all'esposizione al fattore di rischio. L'obiettivo dello studio di coorte è dimostrare che l'incidenza della malattia nel gruppo di soggetti esposti al fattore di rischio è maggiore dell'incidenza della malattia nel gruppo di soggetti non esposti al fattore di rischio (IE+ > IE-). Infatti, se possiamo affermare che l'incidenza della malattia è stata determinata proprio dall'esposizione al fattore di rischio, l'associazione esistente tra fattore di rischio e malattia è uno studio di coorte. Per valutare il Rischio Relativo (RR) quanto > la probabilità di contrarre la malattia in caso di esposizione al

Il fattore di rischio, partendo dalla condizione iniziale che i due gruppi siano omogenei, è dato da: = (incidenza della malattia nel gruppo di soggetti esposti) / (incidenza della malattia nel gruppo di soggetti non esposti) Trattandosi di un rapporto tra 2 incidenze tra 2 numeri reali di segno +, RR può assumere valore compreso tra 0 e +∞. L'interpretazione del valore di RR è la seguente: - Un valore molto vicino all'unità (RR ≈ 1) indica assenza di associazione tra fattore di rischio e malattia, cioè l'incidenza della malattia nei 2 gruppi è uguale e non è condizionata dall'esposizione al fattore di rischio. - Un valore di RR > 1 indica che l'incidenza della malattia è più alta nei soggetti esposti al fattore di rischio, indicando l'esistenza di un'associazione tra fattore di rischio e malattia.rispetto ai non esposti tanto più elevato è il valore di RR, per cui, tanto più forte sarà l'associazione fattore è protettivo nei, un valore di RR < 1 indica che ilesposti hanno un rischio < rispetto ai non esposti diconfronti della malattia in esame, cioè gliessere colpiti dalla malattia. Nel caso di misurazioni condotte su campioni di popolazione, come il RR, è possibile calcolareintervallo di confidenza (IC) intervallo di valori all'interno del quale cade con un certal'cioèprobabilità il valore reale della misura nella popolazione generale valore reale di RR, in tal caso il.valutazione dell'intervallo di confidenza fornisce informazioni sullala ci significatività statisticamisurazione effettuata associazione può essere considerata statisticamentel'della, cioèsignificativa RR > 1 limite inferiore dell'intervallo di confidenza rimane > 1seoltre ad avere un testo in grassetto, il testo in corsivo. Ad es., confrontiamo 2 studi: il primo condotto su un campione numeroso (770 soggetti), il secondo su un campione 10 volte più piccolo (77 soggetti).

	M+	M-	E+
a	350	200	150
b	420	170	250
c	370	400	770

M+ M- E+ 3520 15 RR = (20/35)/(17/42) = 1,41 a b E- 42 IC 95% = 0,89 2,25 17 25 c d 37 40 77 La distribuzione all'interno della tabella di contingenza è pressoché sovrapponibile nei due studi, tanto che il valore calcolato di RR risulta identico (1,41) e potrebbe deporre, essendo > 1, per la presenza di associazione tra fattore di rischio e malattia in esame. Considerando però gli intervalli di confidenza al 95%, dei quali probabilità pari al 95% cade il valore esatto del RR nella popolazione, con una certezza del 95%, ci accorgiamo che nel 1° campione (770 soggetti) il limite inferiore per

Il limite inferiore dell'IC è statisticamente significativo, mentre nel secondo campione il 11 risulta pari a 0,89%, per cui sulla base di questa osservazione risulta che il fattore potrebbe addirittura essere un fattore protettivo.

Vantaggi degli studi di coorte:

• Misurare direttamente l'incidenza della malattia negli esposti e non esposti (RR)