Metodologia clinica

Introduzione

Questa dispensa è stata scritta per essere un supporto allo studio per gli esami del corso integrato di Metodologia Clinica [Semeiotica Medica e Semeiotica Chirurgica]; pur trattandosi di due esami indipendenti, i rispettivi argomenti sono qui esposti in maniera integrata. Gli argomenti contrassegnati in verde sono relativi alla Semeiotica Medica; quelli contrassegnati in rosso alla Semeiotica Chirurgica.

I contenuti sono un’integrazione di vari libri di testo [tra cui 1) “Semeiotica medica nell'adulto e nell'anziano” di Fradà - Fradà, 2) “Manuale di Semeiotica e Metodologia Chirurgica” di Basile - Di Candio - Bellantone - Biondi - Dionigi - Docimo - Lombardi e 3) “Le basi patologiche delle malattie” di Robbins - Cotran; di tutti e tre si consigliano l’acquisto e la lettura], appunti presi a lezione, siti internet dedicati all’informazione medica [tra cui “Manuale MSD”, https://www.msdmanuals.com/it/professionale]. Non sono trattati l’elettrocardiogramma e le principali alterazioni elettrocardiografiche delle patologie, per le quali si raccomanda la lettura di “Interpretazione dell’ECG” di Dubin. La stesura è iniziata durante lo studio per la preparazione all’esame, dopo il quale i contenuti sono stati rivisti e corretti. Nessun docente né medico ha collaborato. L’immagine di copertina è tratta da: freepik.com.

Indice

• Introduzione 2
• Indice 3
• Anamnesi ed esame obiettivo generali 7
• Introduzione alla metodologia clinica 8
• Anamnesi 9
• Fasi del colloquio anamnestico 9
• Esame obiettivo 11
• Ispezione 11
• Palpazione 13
• Percussione 13
• Ascoltazione 13
• Dolore 14
• Semeiologia generale del dolore 15
• Cenni di anatomia e fisiologia 15
• Dolore viscerale 15
• Cefalea 17
• Classificazione: ICHD-3 17
• Cefalee primarie 17
• Cefalee secondarie 18
• Dolore toracico 20
• Dolore toracico di origine osteo-neuromuscolare 20
• Dolore cardiaco 21
• Dolore pericardico 21
• Dolore pleurico 22
• Dolore tracheale, bronchiale e polmonare 22
• Dolore aortico 22
• Dolore esofageo 22
• Dolore addominale 23
• Peritoneo 23
• Dolore dello stomaco 23
• Dolore duodenale 23
• Dolore intestinale 24
• Dolore cieco-appendicolare 24
• Dolore a fegato e vie biliari 24
• Dolore pancreatico 25
• Dolore splenico 25
• Dolore a reni e vie urinarie 25
• Addome acuto 25
• Dolore lombare 27
• Cause 27
• Gestione del paziente con lombalgia 27
• Dolore muscoloscheletrico 28
• Ernia del nucleo polposo 28
• Semeiotica del sistema nervoso 29
• Vertigine 30
• Sincope 32
• Stato di coscienza 34
• Coma 35
• Cause di coma 35
• Gestione del paziente in coma 35
• Tabelle riassuntive sulle caratteristiche delle diverse forme di coma 38
• Esame neurologico di base 41
• Motilità volontaria 41
• Riflessi 43
• Motilità automatica 44
• Sistema cerebellare 44
• Stazione eretta e deambulazione 44
• Tremori 45
• Sensibilità 45
• Afasie 46
• Agnosia 47
• Aprassia 47
• Semeiotica dei vasi 48
• Arterie 49
• Ispezione 49
• Palpazione: esame del polso arterioso 49
• Percussione 51
• Ascoltazione 51
• Fistole artero-venose 52
• Pressione arteriosa 53
• Fisiologia 53
• Misurazione della pressione arteriosa 53
• Limiti della pressione arteriosa normale 54
• Aneurismi 56
• Fisiopatologia dell’aneurisma 56
• Aneurisma dell’aorta addominale (AAA) 56
• Aneurisma dell’aorta toracica 57
• Arteriopatia obliterante degli arti inferiori 58
• Generalità 58
• Eziologia 58
• Manifestazioni cliniche 58
• Classificazioni dell’AOCP 59
• Visita del paziente con AOCP 59
• Trattamento 60
• Patologia cerebrovascolare 61
• Eziopatogenesi 61
• Clinica del paziente con insufficienza cerebrovascolare 61
• Visita del paziente 62
• Trattamento 62
• Vene 63
• Cenni di fisiologia 63
• Ispezione 63
• Pulsazioni delle giugulari 64
• Ascoltazione 65
• Stima della pressione venosa 65
• Insufficienza venosa cronica (IVC) 66
• Epidemiologia 66
• Eziologia 66
• Manifestazioni cliniche 66
• Diagnostica clinica 67
• Diagnostica strumentale 67
• Trattamento 67
• Trombosi venosa profonda (TVP) 69
• Collo 70
• Semeiotica del collo 71
• Anatomia del collo 71
• Ispezione e palpazione 71
• Ascoltazione 72
• Tiroide 73
• Fisiologia 73
• Patologie della tiroide 73
• Ipertiroidismo 73
• Ipotiroidismo 74
• Visita del paziente 75
• Semeiotica funzionale 76
• Paratiroidi 77
• Iperparatiroidismo 77
• Ipoparatiroidismo 77
• Visita del paziente 78
• Torace 79
• Semeiotica del torace 80
• Cenni di anatomia del torace 80
• Ispezione 81
• Palpazione 84
• Percussione 85
• Ascoltazione 86
• Principali quadri clinici : patologie pleuro-polmonari 88
• Dispnea 89
• Cause polmonari 89
• Cause cardiovascolari 89
• Classificazione semeiologica 89
• Gravità della dispnea 90
• Cianosi 91
• Semeiotica del cuore 92
• Anamnesi 92
• Ispezione 92
• Palpazione 93
• Percussione 93
• Ascoltazione 94
• Modificazioni dei toni cardiaci 95
• Rumori cardiaci: soffi 97
• Rumori pericardici: sfregamenti 100
• Rumori extrapericardici 101
• Modificazioni emodinamiche indotte dall’attività respiratoria 101
• Semeiotica della mammella 102
• Anatomia della mammella 102
• Anamnesi 102
• Esame obiettivo 103
• Patologie della mammella 104
• Carcinoma mammario 105
• Addome 106
• Semeiotica dell’addome 107
• Cenni di anatomia dell’addome 107
• Ispezione 107
• Palpazione 109
• Percussione 109
• Ascoltazione 109
• Esplorazione rettale 110
• Peritonite 111
• Classificazione 111
• Fisiopatologia 112
• Visita del paziente con sindrome peritonitica 112
• Occlusione intestinale 114
• Ileo adinamico o paralitico 114
• Ileo meccanico 114
• Ostruzioni alte e basse 115
• Visita del paziente con occlusione intestinale 116
• Ernie 117
• Ernia inguinale 118
• Ernia crurale o femorale 119
• Ernia ombelicale 119
• Ernia epigastrica o della linea alba 119
• Laparocele 120
• Emorragie digestive 121
• Manifestazioni cliniche 121
• Emorragie digestive superiori 121
• Emorragie digestive inferiori 121
• Semeiotica del fegato 123
• Anatomia del fegato 123
• Fisiopatologia del fegato 123
• Anamnesi 126
• Ispezione 126
• Palpazione 126
• Percussione 127
• Variazioni del volume epatico 128
• Ittero 129
• Ittero pre-epatico 129
• Ittero epatocellulare 129
• Ittero da ostruzione 129
• Ascite 130
• Esame obiettivo 130
• Eziologia 130
• Paracentesi addominale 131
• Semeiotica del pancreas 132
• Anatomia del pancreas 132
• Esplorazione del pancreas 132
• Pancreatite acuta 132
• Pancreatite cronica 134
• Reni e funzione renale 135
• Visita del paziente con patologia renale 135
• Diuresi e minzione 135
• Esplorazione funzionale del rene 136
• Esame delle urine 137
• Apolidi 139
• Rilievi anamnestici particolari 140
• Astenia 140
• Edema 141
• Cenni di fisiologia 141
• Formazione dell’edema 141
• Edema generalizzato 142
• Edema distrettuale 143
• Diabete 144
• Diagnosi 144
• Febbre 146
• Fisiologia della termoregolazione 146
• Misurazione della temperatura interna 148
• Fisiopatologia 148
• Clinica dell’ipertermia febbrile 149
• Ipertermia non febbrile 151
• Ipotermie 152

Anamnesi ed esame obiettivo generali

Introduzione alla metodologia clinica

La semeiotica [dal greco σημεῖον, semeìon, che significa "segno", e dal suffisso -iké, "relativo a"] è la disciplina che studia i sintomi e i segni clinici delle patologie e come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi. In generale, lo studio del malato si compone di due tempi: 1) l’anamnesi e 2) l’esame obiettivo; tramite il rilievo dei segni e dei sintomi il medico è in grado di formulare un’ipotesi diagnostica che può essere eventualmente confermata, o smentita, per mezzo di esami strumentali. Una volta che la diagnosi è definitiva è possibile impostare una terapia adatta al paziente ed alla sua malattia.

Sintomi

I sintomi [dal greco σύμπτωμα, che significa “evenienza, circostanza”] è un’alterazione, riferita dal paziente in anamnesi, della normale sensazione di sé e del proprio corpo in relazione ad uno stato patologico. Sono elementi soggettivi, non quantificabili né misurabili con precisione. Sintomi comunemente accusati dai pazienti sono: il dolore, l’astenia, …

Sono classificati sulla base della loro associazione con uno o più fenomeni morbosi:

• I sintomi probativi sono detti:
  • Patognomonici se permettono di formulare una diagnosi con certezza perché sono caratteristici di una sola patologia;
  • Oppositivi se permettono di escludere una diagnosi con certezza perché non sono mai presenti in una determinata patologia;
• I sintomi probabilistici sono tutti gli altri sintomi e, da soli, non possono indirizzare ad una diagnosi certa.

Segni

I segni sono reperti patologici oggettivi riconosciuti dal medico nell’esame obiettivo del paziente o rilevanti mediante le tecniche di diagnostica strumentale. Sono detti:

• Prognostici [dal greco progignṓskein, che significa “sapere in anticipo”] quando permettono di formulare ipotesi sulla possibile evoluzione della condizione clinica del paziente [favorevoli o sfavorevoli];
• Anamnestici quando indicano una pregressa malattia o condizione clinica;
• Diagnostici [dal greco diagnōstikós, che significa “in grado di distinguere”] se consentono il riconoscimento e l’identificazione di una malattia;
• Patognomonici quando consentono di formulare una diagnosi con certezza perché sono caratteristici di una sola patologia.

Nei capitoli che seguono saranno fornite indicazioni su come condurre una visita medica di base, composta da anamnesi ed esame obiettivo. Nel resto della dispensa, invece, sono dettagliati gli aspetti semeiologici dei vari organi, sistemi ed apparati.

Il medico deve in ogni caso ricordare che l’oggetto della visita medica non è la malattia, ma il paziente. Ogni paziente è caratterizzato non solo da un proprio vissuto di malattia, ma anche da caratteristiche anatomiche e fisiologiche individuali. Inoltre, il quadro clinico di un paziente raramente coincide con quello che viene descritto dai testi di semeiotica: la letteratura fornisce un paradigma, che va adattato ad ogni singolo caso.

Quest’ultimo aspetto è particolarmente importante nel soggetto anziano: se nel giovane e nell’adulto è lecito aspettarsi che tutti i sintomi e segni rilevati siano dovuti ad una sola malattia [legge dell’unicità], nell’anziano bisogna considerare la possibilità che questi sia affetto da più patologie contemporaneamente e che ciascuna di esse influenzi le manifestazioni delle altre.

Ultimo ma non meno importante: l’interpretazione dei segni e sintomi patologici non può prescindere dalla conoscenza dell’anatomia e della fisiologia dei processi che si valutano. In questo volume tali informazioni sono riportate in forma sintetica e appena sufficiente; si rimanda ai testi di anatomia umana, fisiologia e fisiopatologia per ulteriori approfondimenti che dovrebbero essere considerati necessari.

Anamnesi

L’anamnesi [dal greco ἀνάμνησις, che significa “ricordare”] è la prima fase della visita medica e del percorso diagnostico. È la raccolta dei sintomi soggettivi provati dal paziente e di tutte le informazioni, notizie e sensazioni che possono essere utili al personale sanitario per giungere ad una corretta diagnosi e gestire al meglio il caso. Di solito l’anamnesi si svolge interrogando il malato [colloquio anamnestico]. Le caratteristiche del paziente possono rendere questo processo più o meno complicato: la personalità, le capacità mnemoniche, la cultura, l’età e la disponibilità alla collaborazione sono fattori decisivi.

Il paziente tende a raccontare ciò che è importante per lui: queste informazioni non sono necessariamente importanti anche per il medico che deve orientare il discorso arginando i prolissi evitando di porre l’accento su dettagli marginali e poco utili. Se il paziente non collabora o non è in grado di fornire le informazioni di cui il medico ha bisogno è necessario fare ricorso ad altre figure: familiari, amici, soccorritori, caregivers; chiunque sia a conoscenza di dettagli potenzialmente rilevanti sulla storia clinica del malato e sugli eventi recenti che lo hanno coinvolto.

Proprio perché il malato non ha competenza clinica, “il medico è responsabile di ciò che il paziente non dice” [Ippocrate]. L’anamnesi ha, nel percorso clinico, un ruolo chiave. Saperla condurre correttamente consente di non commettere errori e di formulare una diagnosi più probabilmente corretta: “un’anamnesi ben raccolta vale già mezza diagnosi” [Maurizio Ascoli].

L’anamnesi costituisce il primo passo per la creazione del rapporto medico-paziente; per conoscere le modalità ottimali con cui rapportarsi con il malato consultare un testo di psicologia medica.

Fasi del colloquio anamnestico

L’anamnesi si compone, per convenzione, di cinque fasi da svolgersi preferibilmente nell’ordine con cui sono esposte:

• Raccolta delle generalità del paziente;
• Anamnesi patologica prossima (APP);
• Anamnesi patologica remota (APR);
• Anamnesi familiare;
• Anamnesi fisiologica.

Generalità del paziente

La raccolta delle generalità è importante soprattutto al primo incontro tra medico e paziente, perché queste saranno poi riportate in cartella clinica e/o inserite in una banca dati. In questa fase si indagano: i dati anagrafici, lo stato civile, la sua professione e/o le professioni che ha svolto in passato [anamnesi lavorativa].

Anamnesi patologica prossima (APP)

L’APP è la descrizione dei disturbi che il paziente accusa al momento della visita e che, di fatto, l’hanno spinto a rivolgersi al medico; in altre parole dall’APP deve emergere il motivo della visita. Di tutti i sintomi è importante che si chiariscano:

• L’epoca e la modalità di comparsa;
• Se abbiano carattere continuo o periodico;
• Se sono evocati e/o esacerbati da situazioni particolari [per esempio atti fisiologici come la defecazione, la minzione, …];
• L’eventuale sintomatologia collaterale.

Quest’ultimo punto è essenziale: il più delle volte il paziente si presenta accusando uno specifico sintomo [sintomo d’allarme - dolore, febbre, emorragia, ferite, alterazioni della funzione alvina o urinaria, …]; il compito del medico è quello di capire se ci siano sintomi collaterali e quali siano, potendo il paziente ometterli non ritenendoli in qualche modo collegati con il sintomo d’allarme.

Anamnesi patologica remota (APR)

L’APR è la valutazione di tutte le patologie che il paziente ha avuto nel corso della sua vita. In base a questa definizione dovrebbero essere rilevate:

• Malattie infettive, dell’infanzia e non, con riferimento a decorso, gravità e convalescenza;
• Traumi, interventi chirurgici ed eventuali complicanze associate;
• Malattie veneree;
• Neoplasie, attuali e/o pregresse [e in quest’ultimo caso se trattate mediante chemioterapia e/o radioterapia];

e altre ancora. Ovviamente è assai difficile che il paziente, soprattutto se anziano, abbia memoria delle patologie che non hanno avuto un impatto significativo sulla sua qualità di vita quindi l’elenco che ne risulta dovrebbe essere considerata come potenzialmente incompleto.

In questa fase vanno indagate anche:

• La situazione immunitaria del paziente - se sia immunocompromesso; le vaccinazioni svolte in passato;
• Eventuali allergie e/o intolleranze alimentari;
• L’anamnesi farmacologica, ovvero i farmaci che il paziente assume abitualmente o che ha assunto di recente.

L’anamnesi allergica è molto importante nella gestione del malato. Se si evidenziano eventuali allergie a farmaci [per esempio alle penicilline, ai mezzi di contrasto radiologici, agli anestetici, al lattice] è sempre consigliabile indagare le circostanze in cui il paziente è venuto a conoscenza di questo problema: spesso, infatti, si tendono a considerare erroneamente manifestazioni generiche come risposte allergiche in risposta alla somministrazione di un farmaco. Ciò potrebbe escludere un farmaco potenzialmente efficace dalla terapia del paziente.

Riguardo all’anamnesi farmacologica, la sua utilità è triplice:

• Può fornire informazioni su patologie croniche per le quali il paziente non ricorda il momento della diagnosi e/o che ritiene di pertinenza esclusivamente specialistica e/o dalle quali crede di essere guarito [per esempio, i pazienti con ipertensione arteriosa credono che la terapia farmacologica, che deve essere protratta per tutta la durata della vita, ne determini la guarigione: in realtà il farmaco controlla in maniera più o meno efficace la patologia];
• I disturbi del paziente possono essere ricondotti agli effetti indesiderati di un farmaco e/o all’interazione tra farmaci o tra questo/i e alimenti che fanno parte della dieta abituale del paziente [per esempio, le verdure ricche di vitamina K inibiscono l’effetto del Warfarin];
• Il medico può accorgersi che la terapia del paziente, impostata il più delle volte da medici diversi e in tempi diversi, comprenda farmaci tra loro incompatibili, inutili o dannosi, anche sulla base del quadro clinico attuale; il medico può effettuare la cosiddetta riconciliazione terapeutica, correggendo le prescrizioni in modo da garantire la massima efficacia e sicurezza della terapia.