Metodologia clinica

Regolazione della pressione arteriosa

In generale: 1) la GC aumenta quando è maggiore il ritorno venoso al cuore [nei cuori non insufficienti], come avviene durante l'esercizio fisico; 2) la R aumenta, per esempio, quando i tessuti inducono vasocostrizione arteriosa per le loro esigenze metaboliche.

Si dicono:

• pressione arteriosa sistolica (PAS) la pressione massima che si raggiunge in aorta durante la sistole ventricolare [picco pressorio];
• pressione arteriosa diastolica (PAD) la pressione minima che si raggiunge in aorta durante la diastole.

La differenza tra PAS e PAD viene detta pressione differenziale e, a parità di altri fattori, esprime l'efficienza della pompa cardiaca; tuttavia, il parametro più rilevante per la regolazione omeostatica della PA è la pressione arteriosa media che è la media integrale di PAS e PAD durante un ciclo cardiaco:

La pressione arteriosa media può essere stimata come segue:

T₀(P̄ = ∫P(t)dt)/(PAS - PAD)

ΔPs dP̄ = P + = P + in cui P è la pressione diastolica e P quella sistolica.

Misurazione della pressione arteriosa

La PA può essere misurata direttamente o indirettamente.

La misurazione diretta prevede l'inserimento di un trasduttore nel lume di un'arteria, o di un ago che viene connesso a un manometro esterno. Poiché invasiva, questa tecnica viene utilizzata solo in casi particolari, in cui non è possibile effettuare la misurazione indiretta o è necessaria una misurazione continua nel tempo e precisa.

La misurazione indiretta si basa sull'uguaglianza tra PA e pressione che è necessario esercitare sulla parete di un'arteria per chiuderla. Ci si serve di uno sfigmomanometro, un bracciale pneumatico di dimensioni 13 cm x 30 cm connesso a un manometro a mercurio o aneroide che misura la pressione all'interno del bracciale in mmHg.

Dopo che il paziente è stato a riposo, seduto o supino, per un

Po' di tempo, si applica il bracciale sgonfio in modo che avvolga tutto il braccio; deve essere collocato in modo che aderisca bene al corpo e che il suo margine inferiore si trovi ad almeno 3 cm dalla piega del gomito. Durante la misurazione il braccio viene:

1. Disteso lungo il fianco se il paziente è in posizione supina
2. Appoggiato su un supporto se il paziente è seduto

È importante che il bracciale si trovi all'altezza del cuore e che il paziente non debba contrarre attivamente la muscolatura dell'arto, perché ciò potrebbe alterare il risultato (lo sforzo isometrico può aumentare la PAD del 10%). Il paziente non deve tenere le gambe accavallate perché ciò provoca un aumento della resistenza arteriolare.

La misurazione a livello del braccio si basa sulla compressione dell'arteria brachiale; la pressione necessaria a comprimere i tessuti sovrastanti è considerata trascurabile, a meno che il paziente

arteriosa sistolica (PAS);- metodo auscultatorio: si utilizza uno stetoscopio per ascoltare i suoni del polso radiale mentre si gonfia e sgonfia il bracciale; il valore di pressione a cui si sente il primo suono (suono di Korotkoff) corrisponde alla PAS, mentre il valore di pressione a cui si sente l'ultimo suono corrisponde alla pressione arteriosa diastolica (PAD).corrispondente alla pressione diastolica (PAD);- metodo oscillometrico: si basa sulla rilevazione delle oscillazioni di pressione generate dal flusso sanguigno durante il rilascio del bracciale;- il bracciale viene gonfiato fino a una pressione superiore a quella sistolica e poi viene sgonfiato gradualmente mentre si rilevano le oscillazioni di pressione;- il dispositivo elettronico utilizzato per questo metodo calcola automaticamente la PAS e la PAD in base alle caratteristiche delle oscillazioni rilevate;- questo metodo è più comodo e veloce rispetto al metodo ascoltatorio, ma può essere meno accurato in alcuni casi.arteria brachiale. Durante la misurazione, è importante mantenere il paziente in una posizione comoda e rilassata, evitando movimenti o conversazioni che potrebbero influenzare i risultati. Il metodo di Korotkoff prevede l'uso di un fonendoscopio per ascoltare i suoni prodotti dal flusso sanguigno mentre il bracciale viene sgonfiato gradualmente. La pressione arteriosa sistolica (PAS) viene determinata quando si inizia a sentire il primo suono, mentre la pressione arteriosa diastolica (PAD) viene determinata quando i suoni scompaiono completamente. È importante ripetere la misurazione almeno due volte, con un intervallo di uno o due minuti, per ottenere una media più accurata.coscia. Con il metodo ascoltatorio può accadere, in soggetti ipertesi o con stenosi aortica, che dopo la comparsa del primo tono di Korotkoff i rumori cessino di essere percepibili e ricompaiano a pressioni più basse superiori alla PAD: la presenza di questo intervallo, detto lacuna o silenzio ascoltatorio, può determinare un'erronea lettura della PAS quindi è bene 1) determinare la PAS anche con il metodo palpatorio e 2) spingere l'esplorazione ascoltatoria a valori maggiori della scala manometrica. Ipotensione ortostatica Al primo esame del paziente è opportuno effettuare tre misurazioni della pressione arteriosa: 1) in clinostatismo, 2) in posizione seduta e 3) in ortostatismo; questi rilievi devono essere condotti immediatamente l'uno dopo l'altro, senza mai togliere il bracciale sgonfio. La misurazione in ortostatismo, in particolare, è utile per individuare la presenza di ipotensione ortostatica o

ipertensione ortostatica. Nel passaggio dalla posizione seduta a quella ortostatica, il lavoro cardiaco deve aumentare affinché la perfusione del capo rimanga costante; si innescano riflessi mediati dai barocettori dei seni carotidei e dai nervi vaghi che, tramite una stimolazione del sistema ortosimpatico, inducono un aumento della pressione arteriosa: in particolare, la PAS aumenta di ~ 10 mmHg e la PAD di ~ 5 mmHg.

L'ipotensione ortostatica è una condizione nella quale la PA subisce un calo rilevante (PAS > 20 mmHg e/o PAD > 10 mmHg) nel passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo e che può accompagnarsi a vertigini, sudorazione, pallore, sincope; può essere secondaria a neuropatia diabetica, infezioni, ipertensione nefrovascolare, feocromocitoma, iperaldosteronismo primitivo, assunzione di farmaci antiipertensivi, diuretici o sedativi, allettamento prolungato.

Esiste anche una condizione opposta detta ipertensione ortostatica caratterizzata da

Un aumento eccessivo della PA durante la stessa manovra; i meccanismi con cui si sviluppa non sono ben noti ma è tipica dei giovani simpaticotonici.

Ipotensione post-prandiale

In soggetti anziani, sani o più frequentemente ipotesi, può comparire una riduzione della PA 60 - 90 min dopo i pasti: l'aumento del flusso splancnico necessario alla digestione determina un ipoperfusione cerebrale che si manifesta con pallore, sudorazione, vertigini, sincope.

Ipertensione da camice bianco

La sindrome da camice bianco è un transitorio aumento della PA che si manifesta soltanto in determinate circostanze, legate a dinamica di natura emotiva. In particolare, il nome della condizione clinica deriva dall'ipertensione che compare quando un paziente subisce una misurazione della pressione arteriosa da parte di personale medico specializzato: l'agitazione del paziente può essere tale da indurre tachicardia e un aumento della PA da considerarsi non

necessariamente patologico. Preso atto di questa problematica, si tende a invitare i pazienti a misurare la propria PA in maniera autonoma a domicilio, servendosi di sfigmomanometri automatici o semiautomatici [cosiddetta misurazione unattended]. A seconda delle circostanze in cui avviene la misurazione, quindi, si distinguono:

• la PA clinica, misurata dal medico in ambulatorio;
• la PA unattended, misurata lasciando il paziente da solo con lo sfigmomanometro automatico;
• la PA domiciliare, misurata dal paziente a domicilio in autonomia.

ABPM [Ambulatory Blood Pressure Monitoring - Monitoraggio dinamico della pressione arteriosa]

La ABPM è una metodica diagnostica che consente di misurare la pressione a intervalli regolari nell'arco della giornata in maniera automatica. Ha diverse indicazioni cliniche, tra cui la diagnosi della sindrome da camice bianco e la determinazione del profilo pressorio notturno.

Durante la notte, in particolare, la PA si riduce fisiologicamente [dipping];

Il profilo pressorio notturno consente di dividere i pazienti in quattro categorie:

• Gli extreme dipper, in cui la PA media notturna è più bassa rispetto alla diurna di più del 20%;
• I dipper, in cui la PA media notturna è inferiore del 10 - 20% rispetto alla media diurna;
• I non-dipper, in cui la PA media notturna è inferiore a quella diurna di meno del 10%;
• I reverse dipper, in cui la PA media notturna è superiore a quella diurna.

I pazienti in cui la pressione arteriosa, durante il sonno, si riduce meno del previsto dimostrano un'alterazione al ritmo circadiano della regolazione della PA; questo sembra predisporre a un maggiore danno d'organo (tra cui l'ipertrofia ventricolare sinistra) e a una prognosi più sfavorevole nell'iperteso.

Al primo esame del paziente è opportuno misurare la pressione arteriosa su entrambe le braccia: differenze importanti (PAS > 20mmHg, PAD > 10 mmHg) possono essere

arteriosa normale dipende da diversi fattori, tra cui l'età, il sesso e la condizione fisica dell'individuo. Tuttavia, in generale, i valori considerati normali per la pressione arteriosa sono: - Pressione sistolica: tra 90 e 120 mmHg - Pressione diastolica: tra 60 e 80 mmHg È importante sottolineare che questi sono solo valori di riferimento e che la pressione arteriosa può variare da persona a persona. Inoltre, è fondamentale tenere conto di eventuali fattori di rischio o condizioni mediche preesistenti che potrebbero richiedere valori di pressione arteriosa diversi. Per monitorare la pressione arteriosa in modo accurato, è consigliabile utilizzare un apparecchio apposito, come un misuratore di pressione sanguigna. In caso di valori anomali o di persistente ipertensione, è importante consultare un medico per una valutazione più approfondita e per eventuali interventi terapeutici.