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Metodologia e Organizzazione dei Processi assistenziali

Appunti di infermieristica applicata ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Pietrini dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica applicata ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali docente Prof. L. Pietrini

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Raccomandazioni terapia, farmaci antineoplastici

- PSP centralizzazione antiblastici (il sistema di gestione dei chemioterapici antiblastici

- è centralizzato)

Continuità e informazione

- Attivazione cure palliative

-

Il nuovo processo emergenza- urgenza comprende:

Criteri invio ambulanza

- Tempestività invio ambulanza

- Rivalutazione in PS

- Gestione del codice rosso

- Tracciabilità somministrazioni

- Raccomandazioni ministeriali sul triage

- Tempi di percorso per i codici verdi

- Gestione dell’attesa

- Rispetto dei tempi di attesa

- Percorsi per patologie tempo dipendenti

- Rispetto degli accordi con i servizi di supporto sanitario

- Tassi di abbandoni

- Osservazione breve

- Reingressi

- Applicazione delle pratiche di sicurezza del paziente

-

(NON LO HA SPIEGATO MA C’ERA NELLE SLIDE)

Audit: processo sistematico, indipendente e documentato per ottenere evidenze della

verifica ispettiva e valutarle con obiettività al fine di stabilire in quale misura i criteri della

verifica ispettiva sono stati soddisfatti. Il termine latino significa “ascoltare” e nel campo

della qualità, l’audit rappresenta un esame ufficiale e sistematico di tutte le funzioni

aziendali. L’attività di audit fa riferimento a un certo numero di principi che rappresentano

un prerequisito per fornire conclusioni pertinenti e sufficienti e per assicurare che auditor

diversi, operando indipendentemente l’uno dall’altro, pervengano a conclusioni simili in

circostanze simili. I principi degli auditor sono:

Comportamento etico: fondamento della professionalità

- Presentazione imparziale: obbligo di riportare fedelmente e con precisione.

- Adeguata professionalità: l’applicazione di accuratezza e discernimento nell’attività

- di audit (gli auditor pongono un’ attenzione di livello adeguato all’importanza del

compito che essi svolgono e alla fiducia riposta in loro dai committenti dell’audit e

dalle altre parti interessate).

Indipendenza: base per l’imparzialità dell’audit e l’obiettività delle conclusioni

- dell’audit (gli auditor sono indipendenti dall’attività oggetto dell’audit e sono liberi

dai pregiudizi e conflitto di interesse)

Il metodo razionale per raggiungere conclusioni dell’audit affidabili e riproducibili in un

processo di sudit sistematico è un approccio basato sull’evidenza. Utilizzando

correttamente un programma di audit si è in grado di determinare in qualsiasi momento

quale è lo status attuale dal punto di vista della qualità, ad esempio : efficacia di un

programma, qualità dei prodotti e dei processi, problemi specifici esistenti, andamento

qualitativo generale. La base del cambiamento è il passaggio dalla logica del confronto

(ispezione), tendenzialmente individualista e conflittuale, alla logica di collaborazione

(audit), più rivolta al sistema e meno alle singole parti di esso. Gli scopi dell’ audit sono:

1. Effettuare una verifica completa e comprensiva del “sistema qualità” riferito ai

servizi e ai processi

2. Definire una serie di azioni specifiche basate sui risultati della verifiche, che siano in

grado di fare raggiungere all’azienda gli obiettivi qualitativi prefissati

3. Permettere alla direzione aziendale di svolgere il suo ruolo di supervisione del sistema

qualità

4. Permettere alla funzione qualità di assicurare l’adeguatezza e la corretta

applicazione di tutte le prescrizioni nel campo della qualità

5. Verificare risultati

6. Migliorare continuamente il sistema aziendale

Le responsabilità dell’audit sono quelle di garantire una efficacia dell’audit, una esattezza

e completezza delle informazioni e dei reporting (verbale di audit), metodi e canali di

diffusione dei dati, riservatezza delle informazioni, follow up. Gli audit possono essere:

Audit di si sistema, quelli effettuati sugli elementi del sistema come gli aspetti

- gestionali e organizzativi (senza approfondire troppo gli aspetti operativi). Nella

pratica i documenti fondamentali di riferimento per un audit di sistema sono il

manuale di qualità e le procedure gestionali della qualità.

Audit di conformità o di processo: quelli effettuati sempre sugli elementi del sistema,

- approfondendo però gli aspetti operativi. In pratica i documenti fondamentali di

riferimento per un audit di conformità sono le procedure gestionali e/o organizzative

e le procedure operative.

L’efficacia degli audit è sempre collegata alla capacità del gruppo, al tempo degli

auditors al tempo della organizzazione e attività pre e post audit.

24/03/17

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Il rischio clinico è anch’essa una funzione del governo clinico. È un sistema organizzativo

fondato su una metodologia logica e sistematica che consente di valutare, contenere,

eliminare i rischi connessi alle attività clinico-assistenziali al fine di aumentare la sicurezza

del paziente, migliorare gli outcome e indirettamente, ridurre i costi, riducendo gli eventi

avversi prevedibili. Si deve adottare una metodologia che mi vada in maniera sistematica

a tenere sotto controllo i rischi, tutto questo in funzione degli scopi precedentemente

descritti. Una buona gestione e rischio clinico significa sviluppare organizzazioni e strutture

sanitarie sicure ed efficienti, ma anche promuovere la crescita di una cultura della salute

più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, e contribuire indirettamente ad una

diminuzione dei costi delle prestazioni. La cultura del rischio è quella legata a un approccio

che tiene presente quelli che possono essere i rischi, le entità di ogni nostra azione,

procedura o intervento e quindi bisogna identificare, valutare e ridurre il nostro rischio. Il

rischio cambia al variare del setting e del tipo di farmaco. L’evento sentinella è un evento

avverso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche o il rischio di esse, è un indicatore

sanitario la cui soglia di allarme è 1: basta che ce ne sia uno che tutti gli operatori

subiscono gravissime conseguenze e che si avvii un’indagine immediata per accertare

quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito

(segnalazione al ministero della salute entro 5 giorni) e l’implementazione delle adeguate

misure correttive (entro 45 giorni) . L’evento sentinella per eccellenza è il decesso. L’evento

avverso è l’accadimento che ha causato danno o aveva le potenzialità di causare danno

a carico di un paziente, operatore o visitatore; è l’evento inatteso correlato al processo

assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli

eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Il rischio è la probabilità di

incorrere in un errore umano e quindi in un possibile evento avverso o evento sentinella.

Poiché gli errori attivi non sono mai totalmente eliminabili (To err is human), secondo il

modello di Reason, per aumentare la sicurezza di un’organizzazione, è necessario lavorare

principalmente sulle criticità latenti (modello centrato sul sistema in cui l’errore è come un

difetto di sistema e non del singolo professionista. E’ necessario abbandonare la “cultura

della colpa” e modelli di gestione del rischio centrati sulla persona caratterizzati da un

focus sull’incidente e sulla persona, errore come fallimento individuale, adozione di

provvedimenti disciplinari, nascondere l’errore quando possibile e nel caso non sia possibile

attribuirne ad altri la colpa, ignorare completamente i mancati incidenti). Tutto questo a

favore di modelli centrati sul sistema, basati su una nuova concezione dell’errore (origine

dell’errore in fattori sistemici; errore come occasione di miglioramento per l’intera

organizzazione). La finalità della gestione del rischio è individuare le insufficienze nel

sistema che possono contribuire allo scatenarsi di un evento avverso e individuare e

progettare le idonee barriere protettive. L’evento sentinella rappresenta il punto da cui

nasce poi un percorso di gestione e prevenzione. Incident reporting: è una modalità

strutturata di raccolta di segnalazioni di eventi avversi che ha lo scopo di fornire una base

di analisi, per la predisposizione di strategie di azioni di correzione e di miglioramento per

prevenire che tali eventi possano accadere di nuovo in futuro. E’ fondamentale che si

instauri un clima di fiducia e confidenzialità, che favorisca la condivisione degli eventi critici

e che si parta dall’idea che l’errore è un’occasione di apprendimento. Le barriere che

possono presentarsi consistono ad esempio nella mancanza di feedback, idee confuse

sugli eventi da segnalare, aumento dei carichi di lavoro e delle preoccupazione per azioni

disciplinari.

Approccio sistemico: nelle organizzazioni complesse la maggior parte degli incidenti è

generata dall’interazione fra le diverse componenti del sistema come la tecnologia,

componente umana e organizzativa. All’inizio degli anni 90 lo psicologo REASON ha fornito

un modello soprannominato del “formaggio svizzero” per illustrare il problema degli errori in

tale ambito, utile per la comprensione delle complessità e delle disomogeneità intrinseche

del sistema. I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono

presenti nei processi sanitari. Quando si modificano più fattori che normalmente agiscono

come barriere protettive i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle

condizioni che portano al verificarsi dell’ errore. Le modalità di prevenzione sono ad

esempio: i controlli crociati nel processo della trasfusione di emocomponenti che sono fatti

a letto del paziente, in laboratorio ecc.. rimettendo in fila questo preciso processo di

emotrasfusione:

1. Si parte dalla richiesta e necessità di emotrasfusione! fase di processo che mi può

indurre ad errore come il confondere prelievo o paziente.

2. Doppio prelievo e controllo in doppio, braccialetto identificativo e “sparo” sia il

braccialetto che l’ etichetta. In caso di evento avverso si ripercorre il processo al

contrario e si vede se sono state prese in considerazione queste fasi. La provetta va

insieme al foglio in laboratorio.

3. Primo e secondo riscontro in laboratorio (prova crociata)

4. Il laboratorio manda le sacche che hanno dei barcode che identificano sacca,

emocomponente, il gruppo e il nome. Gli errori possibili sono di provenienza in

questo step

5. Doppio controllo con il medico, tracciabilità e si controlla che i dati siano giusti e

che quella sacca sia per quel paziente (se il paziente ha il braccialetto si spara

braccialetto e sacca)

6. Rilevamento dei parametri del paziente all’inizio, durante e dopo trasfusione.

7. Si registra l’ inizio della trasfusione

8. Si registra la fine della trasfusione e se ci sono state alterazioni

L’approccio per la gestione del rischio può essere di tipo

Reattivo: imparare dagli errori, rimuovere gli errori di sistema. Studio a posteriori degli

- incidenti che mira ad analizzare e risolvere gli errori che li hanno provocati (errori

attivi ed errori latenti) al fine di impostare azioni di miglioramento da intraprendere

sul piano umano, organizzativo e tecnologico per ogni criticità rilevata. Prevede un

analisi che parte da un evento avverso e ricostruisce a ritroso la sequenza di

avvenimenti con lo scopo di identificare i fattori che hanno causato o che hanno

contribuito al verificarsi dell’evento.

Proattivo: Individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’errore

- si verifichi. Prevede un analisi dei processi e delle procedure esistenti, identificando,

nelle diverse fasi, i punti di criticità. Questo approccio può essere utilizzato anche

nella ideazione e progettazione di nuove procedure, di processi e tecnologie per

realizzare barriere protettive che impediscano l’errore umano/attivo

Per assicurare un efficace sistema di promozione della sicurezza del paziente nella

organizzazione è necessario avvalersi di entrambi gli approcci.

Approccio reattivo:

Tale approccio prevede l’utilizzo di fonti informative e strumenti quali:

Incident reporting: sistema di segnalazione spontanea di eventi avversi, “near miss”

- o disfunzioni organizzative; l’evento verrà accuratamente valutato e potrà essere

oggetto di un approfondita revisione mediante audit clinico

Segnalazioni di utenti: attraverso reclami

- Revisione della documentazione clinica

- Sistemi di sorveglianza (infezioni cadute, lesioni da compressione)

-

Si parla di eventi sentinella ed eventi che devono essere segnalati, non secondo una

cultura di colpevolizzazione ma per migliorare il sistema. Gli audit sono considerati degli

strumenti di conduzione di analisi.

Approccio proattivo:

Questo approccio prevede:

Identificazione dell’oggetto di analisi

- Scomposizione del singolo processo in macroattività e poi in compiti

- Identificazione delle modalità di errore per singolo compito

- Identificazione delle possibili cause

- Identificazione delle azioni correttive, migliorative, preventive sia a livello umano che

- di sistema

Riassumendo gli aspetti innovativi, passiamo dalla considerazione dell’errore individuale

all’errore di sistema; da un sistema punitivo a un sistema che impara dall’errore e si passa

infine da un sistema reattivo/correttivo a un tipo di sistema proattivo/preventivo. La

regione Toscana prevede per il livello aziendale:

Istituzione di un Clinical Risk Manager che ha il compito di organizzare e coordinare il

- piano aziendale di gestione del rischio clinico

Costituzione di un Gruppo di lavoro aziendale per la gestione del rischio clinico,

- coordinato dal Clinical Risk Manager (equipe multiprofessionale)

Costituzione del Comitato aziendale per la sicurezza del paziente (rappresentanti

- qualità, medicina legale, affari generali e legali, prevenzione e protezione,

responsabili di strutture cliniche e del Servizio Infermieristico)

Nomina di facilitatori - delegati alla sicurezza del paziente dopo apposita

- formazione

Il GRC in Toscana promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il

coinvolgimento di tutti gli operatori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del

paziente. Dobbiamo eseguire una implementazione di azioni che noi sappiamo debbano

essere correttive e si monitorano. Per quanto riguarda Il GRC a medio termine ogni

Azienda Sanitaria del SSR deve impegnarsi nel costruire un sistema di GRC basato sulla

segnalazione volontaria degli eventi avversi! Clinical Audit e M&M Review come

strumento di GRC e deve esserci un sistema di GRC in ogni azienda. Nella GRC a breve

termine si eseguono campagne per la sicurezza del paziente che prevedono: buone

pratiche e raccomandazioni ministeriali. Le violazioni sono deviazioni dalle procedure,

dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole. Si distinguono prevalentemente in

violazioni di routine che consistono nel prendere scorciatoie ogni qual volta sia possibile e

violazioni eccezionali: prendere l’unica strada che sembra possibile per far fronte a

situazioni eccezionali ed impreviste.

Errori: Errori attivi: Sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea, i loro effetti

- sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili

Errori latenti: Sono associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo)

- dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le

conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo

tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di

rompere le difese del sistema stesso.

Near-misses o “quasi eventi ”: si tratta di situazioni in cui un errore stava per essere

- commesso, ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è

verificato. (Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato, ci si è

accorti del problema e lo si è corretto).

Se può essere semplice individuare l’errore attivo può risultare piuttosto complesso

individuare tutte le insufficienze latenti presenti nel sistema. Handover! significa passaggio,

si è visto che c’è un rischio di passaggio di comunicazioni per alterazione nei tempi e nella

qualità delle comunicazioni. L’orientamento delle linee guida è dato dal fatto che prima

bastava che ci fosse una procedura scritta, adesso hanno messo livelli diversi di procedure.

C’è un area, uno standard che dice che ci deve essere una comunicazione strutturale al

moment del passaggio di consegne; e una pratica per la sicurezza del paziente-

HANDOVER- .

(NON LO HA SPIEGATO MA C’è NELLE SLIDE)

Dal 1° gennaio 2010 le aziende sanitarie toscane provvedono in via diretta alla gestione

del rischio e organizzano comitati per la gestione dei sinistri, si interessano della tempistica,

gestione e liquidazione dei risarcimenti, provvedono al pagamento dei sinistri, promuovono

formazione. In ogni azienda sanitaria deve esserci una organizzazione interna costituita da

3 Soggetti fondamentali a livello aziendale:

Referente per la gestione del rischio clinico

- Gruppo di lavoro aziendale per la gestione del rischio clinico

- Comitato aziendale per la sicurezza del paziente

-

In ogni azienda sanitaria, l’organizzazione aziendale per la gestione del rischio prevede 2

soggetti fondamentali a livello di unità operativa:

Facilitatore: viene nominato dalla direzione aziendale ed è tenuto a seguire un

- corso di formazione specifico, ha un ruolo di raccolta delle segnalazioni di eventi

avversi ed organizzazione dei momenti di analisi mediante audit clinico GRC o

rassegna di mortalità e morbilità.

Utente interno: può essere ricoperto da ogni operatore sanitario, ha il compito di

- segnalare gli eventi avversi, di partecipare alle iniziative di analisi, revisione dei rischi

e di attivarsi per migliorare la sicurezza del paziente.

Le attività fondamentali del sistema di gestione del rischio clinico sono: l’identificazione del

rischio e l’analisi del rischio. Per quanto riguarda l’identificazione è il primo passo per

attuare il sistema GRC, e per fare ciò è necessario fare emergere l’errore e considerarlo

come una fonte di crescita organizzativa e non come elemento di punibilità. Il facilitatore,

con l’eventuale collaborazione di uno o più membri del gruppo di lavoro, valuta la

segnalazione con il supporto della scheda di analisi. La valutazione può dar luogo a 3

azioni differenti: archiviazione; discussione in una rassegna di mortalità e morbilità e

all’analisi approfondita del caso tramite un audit clinico. Riassumendo quindi,

principalmente:

L’identificazione dei rischi avviene attraverso molti mezzi come “l’incident

- reporting”, i reclami e le denunce, dati amministrativi, media e pubblico

L’analisi dei rischi viene eseguita attraverso Audit, M&M review e RCA

- La prevenzione dei rischi viene eseguita per mezzo della riprogettazione

- organizzativa e valutazione e feedback

Un “audit clinico”, richiede la presenza di un facilitatore in grado di preparare e gestire

tutte le fasi e le persone che vi prendono parte al fine di preparare e condurre l’incontro e

produrre un “alert report”. Il Ministero della Salute!Istituisce nel Dicembre 2006 il Centro di

riferimento nazionale sulla sicurezza dei pazienti, monitora e analizza gli eventi avversi

attraverso l’attivazione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità

(SIMES), promuove le Raccomandazioni per fornire indicazioni necessarie a prevenire il

verificarsi di eventi avversi, promulga una legge per definire la responsabilità professionale

e per l’assicurazione obbligatoria di Asl e Ospedali. Le Raccomandazioni ministeriali fornite

dal ministero della salute per offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni

particolarmente pericolose che possono causare gravi e fatali conseguenze per i pazienti,

si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi,

indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi.

27/03/17

LA COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE:

(il processo di assistenza del paziente è unico, nonostante ogni setting abbia delle

prerogative e delle fasi uniche. Quello che viene fatto nel servizio trasversale è sempre

assicurato e se accade un evento, questi aspetti vengono rianalizzati uno ad uno.)

La complessità assistenziale analizza le variabili che concorrono a definire la tipologia

assistenziale dei pazienti e quindi il fabbisogno (espresso da un punto di vista di quantità)

di personale infermieristico e di supporto sia all’interno di ospedali sia in contesti territoriali.

Il fabbisogno espresso in quantità ovviamente non è esaustiva in quanto è definito in

particolare dalla qualità (competenza e conoscenza) delle persone che mettono in atto

azioni per questo fabbisogno. All’interno dei setting dovrei avere una programmazione e

controllo delle risorse e una flessibilità e capacità di utilizzo di queste risorse

nell’organizzazione del lavoro in termini di assicurazione di continuità. L’assegnazione di

risorse quali-quantitative alle unità sono differenziate in funzione della complessità e della

intensità media o prevalente. Alla misurazione del “peso” dell’assistenza del paziente

concorrono:

Gravità della patologia

- Acuità della patologia

- Instabilità della patologia

- Livello di dipendenza nel soddisfacimento delle attività di vita quotidiana

- Prestazioni infermieristiche necessarie

- Tecnologia necessaria per erogare l’assistenza

- Competenze professionali-livello di formazione richiesto

-

La complessità deve essere vista da un punto di vista infermieristico e non clinico. È

necessaria una misurazione e valutazione della complessità anche dal punto di vista

infermieristico, non solo clinico, inoltre mancano definizioni univoche del concetto di

complessità Assistenziale e il modello che definisce la complessità assistenziale deve tener

conto delle specificità dell’approccio infermieristico, orientato ai bisogni e all’autonomia,

oltre che alla patologia. Quello che è stato espresso dal collegio IPASVI e quindi valutato e

studiato, è la definizione del modello della complessità assistenziale in cui secondo tale

modello, i bisogni di assistenza infermieristica della persona possono essere analizzati ed

interpretati sulla base di 3 variabili o dimensioni, strettamente interrelate in un rapporto di

reciproca influenza. A queste tre dimensioni, che determinano i bisogni di assistenza della

persona, corrispondono diverse aree di competenze e quindi di responsabilità

infermieristica:

1° Dimensione: condizione di salute/ malattia della persona assistita, è intesa in

- termini di stabilità/instabilità clinica. In questa prima dimensione il paziente è un

paziente instabile dal punto di vista clinico e presenta condizioni molto critiche

quindi necessita di supporto vitale e di monitoraggio continuo e di specifica

competenza infermieristica. In questo caso la clinica ha un minore spazio di

autonomia nella capacità di espressione e l’infermiere in questo caso agisce quasi

esclusivamente su prescrizioni, con una bassa discrezionalità decisoria. Deve

comunque avere conoscenze e una significativa competenza clinica perché le

variabili della persona sono elevate e deve avere una alta capacità di integrazione

con alti tipi di professionisti responsabili del processo diagnostico e terapeutico. Si

può avere una situazione oscillatoria in cui una alta instabilità clinica mi permette

una bassa capacità decisionale sul processo diagnostico terapeutico, ma una alta

capacità di interpretare segni e sintomi, alta capacità di prevedere problemi

inattesi ed alta capacità di attivare le risorse. In una situazione di degenza ordinaria

in cui non ho questa condizione di supporto tecnologico, quale è la componente

che mi può aiutare a cogliere il mutamento della condizione clinica del paziente?

La scala MEWS.

2° Dimensione fa riferimento alla “competenza” della persona assistita rispetto alla

- sua condizione di salute/malattia. Fa riferimento alla “competenza” da parte del

paziente: capacità di comprendere la situazione, scegliere e mettere in atto i

comportamenti più adeguati per ristabilire, mantenere la propria salute o

riprogettare la propria vita in funzione di una condizione patologica di difficile

accettazione e gestione. Ad una bassa comprensione/scelta dell’assistito,

corrisponde un’elevata e specifica competenza educativo-relazionale

dell’infermiere, finalizzata a mobilizzare e sviluppare le risorse della persona assistita e

dei suoi care givers, attraverso l’informazione e l’educazione. In questo caso

avremo una necessità di accompagnare il caregiver in un processo di

automatizzazione del processo di cura e della persona che gli è accanto, una alta

discrezionalità decisoria dell’infermiere, alta autonomia professionale, alta e

specifica competenza educativa.

3° Dimensione: autonomia/dipendenza della persona assistita nel soddisfacimento

- dei suoi bisogni di base. Prende in considerazione la possibilità di agire

autonomamente ed efficacemente nel soddisfacimento dei propri bisogni di base/

attività di vita quotidiana. Ad una diminuita possibilità di azione autonoma del

paziente (dipendenza) corrisponde un elevata discrezionalità dell’infermiere che

decide se effettuare direttamente gli interventi per il soddisfacimento dei bisogni

della persona assistita oppure per demandarli a personale di supporto. In questa

dimensione abbiamo alta discrezionalità decisoria da parte dell’infermiere nella

pianificazione e messa in atto delle prestazioni volte al soddisfacimento dei bisogni

di base. Altre figure come l’oss collaborano e hanno capacità di agire autonoma

ma dipende tutto dalla complessità della persona che ha davanti. In questa

dimensione L’Autonomia/Dipendenza connota l’area della “specificità/autonomia

infermieristica”; l’infermiere mantiene la responsabilità di pianificare, supervisionare

l’andamento del processo assistenziale e verificare quanto effettuato dal personale

di supporto che lo coadiuva.

Il modello individua e declina alcune variabili che, rilevando lo stato della persona, ne

definiscono il livello di complessità assistenziale e il relativo impatto sull’assistenza

infermieristica. La complessità assistenziale, correlata al bisogno di competenza

infermieristica, è articolata su 4 livelli: complessità bassa, media, alta/semintensiva,

intensiva. Per quanto riguarda la complessità assistenziale BASSA in un paziente stabile dal

punto di vista clinico e cognitivo, abbiamo delle prescrizioni mediche di competenza

infermieristica molto contenute. In caso di una complessità MEDIA avremo un paziente

stabile sia dal punto di vista clinico che cognitivo ma ho necessità di interventi inerenti il

processo diagnostico e terapeutico di competenza infermieristica ripetuti più volte

nell’arco della giornata. Nella complessità assistenziale ALTA/SEMINTENSIVA il paziente è

instabile sia dal punto di vista clinico che cognitivo e si necessita di un monitoraggio

continuo sia per attuare interventi assistenziali di competenza infermieristica sia per la

ridefinizione del piano assistenziale e del programma diagnostico-terapeutico, in rapporto

all’evoluzione del quadro clinico; frequenti controlli ed informazioni/istruzioni, anche ai care

givers. Nella complessità assistenziale di tipo INTENSIVO il paziente sarà in condizioni cliniche

molto gravi o suscettibili di aggravamento e necessiterà di supporto vitale e di

monitoraggio continuo di specifica competenza infermieristica. In relazione al fatto che la

dipendenza della persona assistita non è sempre connessa al bisogno di assistenza

infermieristica, sono definiti tre livelli di necessità assistenziale a cui danno risposta, se pur

sulla base del piano di assistenza predisposto dall’infermiere, gli operatori socio-sanitari.

Pertanto, ad ogni livello di complessità possono corrispondere diversi livelli di necessità

assistenziale: a) Necessità assistenziale BASSA b) Necessità assistenziale MEDIA c) Necessità

assistenziale ALTA.

Il nuovo Ospedale Paradigma del futuro della sanità Regionale prevede: una riduzione dei

posti letto, una

limitazione dell’ospedalizzazione all’alta specialità e all’alta complessità, una riduzione dei

reparti specialistici, una tendenza ai reparti funzionali/Dipartimenti dove gli specialisti

ruotano intorno al paziente. Tutto questo in una struttura fisica organizzata per intensità di

cure che detiene una organizzazione della degenza per aree di intensità di cure o

complessità assistenziale dei pazienti, una erogazione dell’assistenza per assegnazione di

pazienti (moduli/settori) ad infermieri supportati dagli operatori sociosanitari, una

differenziazione dei ruoli degli infermieri che hanno responsabilità di gestione clinica e d

pianificazione assistenziale e responsabilità del percorso. L’ organizzazione della degenza

per aree di intensità di cure o complessità assistenziale dei pazienti prevede:

Diverso rapporto numerico tra infermieri e pazienti (rapporto 1:4 infermiere –paziente

- nelle intensità medio alte)

Diverso skill mix (utilizzo operatori di supporto)

- Adozione di strumenti per la misurazione della complessità assistenziale dei pazienti

- Valutazione quotidiana della complessità e spostamento

- Funzionale non fisico da un settore all’altro

-

La differenziazione dei ruoli degli infermieri per livelli di responsabilità di gestione clinica/

pianificazione e

responsabilità del percorso prevede un infermiere di settore/modulo (infermiere turnista) e

infermiere di

percorso e flusso (giornaliero). Un infermiere di percorso che ha una funzione nuova è il

case manager

perché è quello che garantisce una pianificazione del percorso. L’organizzazione non può

prescindere

dall’inquadrare la casistica in relazione ai parametri dell’intensità e della complessità. Le

prestazioni non

possono essere giudicate solo dal punto di vista quantitativo, ma anche qualitativo, la mia

competenza è

frutto anche della funzione di tutti i programmi di formazione, tutoraggio,

accompagnamento che

devono essere fatti all’interno dei reparti. Ad ogni infermiere è assegnato un certo numero

di pazienti: più alto nell'area a medio-bassa intensità, più basso nell'area a intensità medio-

alta. Esso è il responsabile del processo assistenziale dei pazienti ad esso assegnati per quel

turno e provvede, in collaborazione con l’OSS a quanto previsto nel piano assistenziale.

L'assegnazione dei casi viene fatta utilizzando strumenti per monitorare il livello di

complessità assistenziale dei pazienti presenti nel setting.

29/03/17

MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ASSISTENZA NFERMEIRISTICA.

Si prendono in considerazione i modelli dell’assistenza che fanno parte di ogni setting

andando a valutare i pro e i contro sulla base dell’assicurazione della continuazione

dell’assistenza e valutazione del rischio clinico. Il modello assistenziale atteso deve

assicurare la massima sinergia tra il modello organizzativo che va a garantire che ci sia

sempre qualcuno che copra sempre quei turni e quelle ore e quindi un utilizzo ottimale

della risorsa infermieristica, e il modello professionale che prevedere che ci siano le migliori

conoscenze e competenze caratteristiche di quel setting che garantiscano una assistenza

personalizzata. L’unità assistenziale è quel luogo dove si realizza l’interazione tra l’infermiere

e i pazienti affidati, sui quali completando il ciclo di assistenza si produce valore utilizzando

in maniera ottimale le risorse. Se si parla di interazione si parla di una presa in carico,

mentre parlando di affidamento si ha una idea di quello che dobbiamo fare e quindi uno

standard di riferimento. Parlando invece di valore si intendono gli esiti della pianificazione.

Le componenti dei modelli organizzativi:

Modalità di erogazione dell’assistenza (care delivery): persone che si muovono

- secondo un livello di riferimento. Consiste nella presa di decisioni assistenziali,

suddivisione dei compiti assistenziali, flussi delle informazioni assistenziali, gestione e

supervisione del lavoro (ad esempi nel momento in cui decido il riassetto del letto

come il giro letti, è un momento di valutazione del paziente e dello stato di integrità

della sua cute).

Distinzione di diversi livelli di responsabilità clinica/competenza clinica tra gli

- infermieri. Prevede diversi livelli di preparazione, diverse funzioni nel processo di cura

e diverse responsabilità decisionali.

Distinzione di livelli di intensità-complessità assistenziale: indica quali possono essere i

- migliori modelli organizzativi da applicare. Prevede sistemi di rilevazione/

monitoraggio della intensità di cura o della complessità assistenziale, una

assegnazione alle unità di risorse qualitativamente e/o quantitativamente

differenziate in funzione della complessità/intensità media o prevalente.

Strumenti della pianificazione e a valutazione: devo pensare a quali strumenti devo

- usare. Sono i metodi e i mezzi attraverso cui noi eroghiamo la nostra assistenza,

ovvero le modalità di impostazione e programmazione del lavoro assistenziale,

modalità di trasmissione delle informazioni relative all’assistenza e le modalità di

valutazione dell’efficacia.

Modalità di utilizzo di figure non infermieristiche (skill mix): previsione di figure non

- infermieristiche nell’assistenza, varie possibili modalità di utilizzo in funzione dei

precedenti 3 aspetti.

Modelli di erogazione centrati sul paziente:

Modello funzionale o per compiti: si compone di una assistenza frammentata, con

- una temporalizzazione delle attività, responsabilità solo sui compiti, valutazione

dell’assistito in base al compito svolti, giri letto. L’assistenza per compiti permette un

controllo dei tempi per ogni singola attività, definisce delle fasce orarie in cui vi è

una maggiore concentrazione di attività e una divisione delle mansioni per classi di

attività e ognuno è responsabile del singolo atto che gli è stato assegnato. Il

modello del nursing funzionale prevede che all’operatore siano richieste

competenze tecniche in un ruolo esecutivo e che ogni operatore sia responsabile

solo di una piccola parte del processo assistenziale. Questo modello prevede anche

la scomposizione del processo lavorativo per compiti chiari e precisi eseguiti a orari

fissi, il compito mi diventa un risultato. Non esiste una documentazione

infermieristica individuale, ma solo una trasmissione di “consegne” sulle azioni

compiute e quelle da compiere. I vantaggi del modello del nursing funzionale sono

che garantisce una certa efficienza , elevato grado di abilità e rapidità

nell’eseguire attività/compiti ripetitivi, una assegnazione di compiti ben definiti e

quindi certezza su quello che è da eseguire, un controllo diretto delle attività svolte,

una assenza di sovrapposizione di attività, una gratificazione per l’operatore se ha

eseguito per intero i compiti affidati e infine una “Limitatezza” di risorse umane e

materiali. Tra gli svantaggi invece abbiamo che provoca una estrema

frammentazione delle cure (visione parziale della persona assistita con conseguente

insoddisfazione del paziente), una de-responsabilizzazione rispetto al risultato

d’insieme (outcome), un approccio impersonale; la continuità delle cure è limitata

alla corretta “consegna” al turno successivo; non applicazione del processo di

assistenza infermieristica; un lavoro ripetitivo, de-professionalizzazione degli operatori

(operatore = “esecutore”) e una impossibilità di valutare i risultati dell’assistenza

infermieristica

Team nursing (PICCOLA EQUIPE): Si tratta di piccole equipe in cui ci sono comunque

- delle assegnazioni di responsabilità soprattutto nel processo ed è importante che

nella equipe ci sia un buon affiatamento. Questa equipe è un gruppo di non meno

3 persone diretto da un infermiere che comprende più operatori con minore

qualificazione (OTA;OSS..). In questo Team Nursing le responsabilità del processo

sono solo del team leader, si richiede un buon coordinamento nel team e si

stabiliscono compiti all’interno dell’equipe. Il coordinatore suddivide gli operatori

presenti in gruppi e assegna il leader. In questo modello uno o più operatori

(infermieri e OSS), coordinati da un team leader, forniscono assistenza ad un

determinato gruppo di pazienti, in uno specifico turno di servizio. Il team leder

pianifica, supervisiona le attività degli operatori e valuta l’assistenza fornita. In

questo Team Nursing abbiamo una ripartizione dell’Area di Attività in due o più

settori secondo il numero dei pazienti e il loro livello di complessità assistenziale e

una costituzione di équipe assistenziali per ciascun settore in ciascun turno di

servizio. Il team leader valuta i bisogni assistenziali dei pazienti del proprio settore,

pianifica l’assistenza ed assegna le attività agli altri operatori dell’equipe in relazione

ai loro diversi livelli di competenza (infermiere/OSS), inoltre coordina l’équipe e si ha

una adozione di documentazione infermieristica orientata al paziente. I vantaggi

consistono nella valorizzazione delle competenze e della professionalità di ogni

componente del gruppo (in particolare del team leader), nello sviluppo di un buon

livello di collaborazione, comunicazione e integrazione fra gli operatori dell’équipe,

ma anche in una conoscenza più approfondita dei pazienti (verso un’assistenza

personalizzata); si ha una distribuzione del carico di lavoro all’interno dell’ equipe e

una soddisfazione delle persone assistite e del personale. Tra gli svantaggi abbiamo

il rischio di riprodurre un assistenza per compiti da parte dell’equipe all’interno del

settore, una necessità di maggiori risorse materiali (ad esempio carrelli e

apparecchiature) ed umane, e infine le assenza impreviste del personale che

gravano maggiormente sull’organizzazione. Gli elementi base di questo modello

sono quindi la suddivisione del setting in settori/ moduli che vedono la presenza di

un infermiere (responsabile del processo assistenziale) in un turno specifico.

Primary nursing: consiste in un modello nel quale posso individuare la responsabilità

- dell’assistenza dell’infermiere. È un sistema di erogazione dell’assistenza

infermieristica in cui un infermiere (primary nurse) pianifica e implementa l’assistenza

al paziente, dal momento dell’accettazione a quello della dimissione, delegando, in

sua assenza, l’erogazione dell’assistenza agli altri operatori. Si ha una autonomia

professionale maggiore, una maggiore competenza , una maggiore responsabilità

sul singolo paziente, dei risultati assistenziali precisi e una assistenza centrata sul

paziente. Il Primary Nurse raccoglie informazioni sul paziente, pianifica l’assistenza

sanitaria complessiva, pianifica con gli infermieri l’assistenza infermieristica per i

bisogni del paziente, coinvolge ed educa l’assistito e definisce il piano assistenziale,

quindi pianifica, coordina, valuta ed è responsabile del piano assistenziale di un

numero limitato di pazienti per tutta la durata della degenza. In questo modello

abbiamo una presa in carico+ pianificazione. Gli altri operatori della struttura

operativa, durante il loro turno di lavoro attuano il piano assistenziale stabilito

dall’infermiere primario anche in sua assenza, a meno che non intervengano

mutamenti dello stato clinico del paziente. Tra i vantaggi abbiamo che l’infermiere

primario lavora al massimo delle sue capacità professionali e dà una elevata

soddisfazione alle persone assistite (chiara identificazione del proprio infermiere di

riferimento). Ha un approccio olistico, personalizzato e persegue la continuità delle

cure. Tra gli svantaggi invece abbiamo che le indicazioni lasciate in consegna dal

primary nurse sono seguite dagli altri infermieri durante la sua assenza, a meno che

non si verifichino alterazioni delle condizioni cliniche del paziente (in questo caso le

indicazioni del primary nurse possono essere modificate e adeguate alla nuova

situazione, informandolo). Ci sono quindi necessità di maggiori risorse umane e

materiali (alti costi), ma anche possibili conflitti fra l’infermiere primario e gli altri

infermieri nel caso in cui vi siano divergenze sugli interventi assistenziali pianificati

dall’PN.

Patient focused care: prevede una semplificazione dei processi, servizi vicini ai

- pazienti, un raggruppamento omogeneo dei pazienti e un allargamento delle

competenze dello staff. Comporta dei cambiamenti nelle infrastrutture (farmacia,

laboratorio), delle postazioni infermieristiche vicine ai pazienti, migliorare i sistemi

informativi, sviluppare abilità diversificate nello staff e un case manager nei processi

di lavoro. questo modello assicura una presa in carico+ continuità assistenziale.

Assistenza modulare: prevede una responsabilità su un gruppo di pazienti e consiste

- in una combinazione tra Team e Primary Nursing e inoltre l’infermiere eroga

assistenza diretta. In questo modello si ha una divisione in gruppi/modulo/settori/

cellule di 10-15 pazienti e un infermiere responsabile risulta affiancato da una figura

di supporto. In questo modello si ha una buona continuità assistenziale (ma credo

minore rispetto all’altro modello) e una presa in carico.

(NON LO HA SPIEGATO MA C’ERA SULLE SLIDE)

Modelli organizzativi professionali centrati sul professionista:

Ospedali Magnete: prevedono un trattenimento degli infermieri creando

- attrazione(?) attraverso: caratteristiche organizzative come un elevato livello di

supporto organizzativo al nursing care, autonomia infermieristica, controllo

infermieristico sulla pratica, buona comunicazione tra infermieri e medici; forte,

visibile, e supportiva leadership infermieristica

Case management (gestione dei casi): Considera il paziente come entità che sta

- vivendo un percorso di malattia, e non come oggetto di cure previste ed erogate in

modo frammentario ed episodico. È un processo basato sulla collaborazione di

professionisti afferenti ad aree diverse, teso alla valutazione, pianificazione,

implementazione, coordinamento, monitoraggio e selezione delle opzioni e dei

servizi che possono soddisfare i bisogni individuali. Questo modello ha una modalità

di gestione clinico-organizzativa ad elevata complessità, centrata sul singolo caso.

Risponde ai principi della migliore assistenza possibile per il minor costo e con la

maggiore efficacia. Meccanismo autonomo di miglioramento dell’efficacia e delle

risorse da utilizzare per la specifica patologia di un paziente attraverso le diverse

strutture e organizzazioni del Sistema Sanitario. Le componenti fondamentali del

Case Management sono:

Conoscenza clinica ed economica del percorso di una malattia articolato

• sulla base di linee guida in grado di rispondere alle modalità di intervento di

ogni fase del processo di intervento

Un sistema sanitario senza le tradizionali separazioni di struttura e specialità

• Un processo in evoluzione capace di sviluppare le conoscenze cliniche, di

• ridefinire le linee guida e di modificare il sistema di cure

I compiti principali del case manger consistono nella gestione del contatto con

utente e familiari (visite domiciliari e disponibilità ambulatoriale), e la gestione

dell’agenda degli appuntamenti, controllo terapie, inserimento riabilitazione e

controllo della spesa.

Case management:

La presa in carico della persona è affidata ad un unico infermiere, responsabile del caso,

(case manager) che progetta il percorso assistenziale del paziente in collaborazione con

altri professionisti (medico, terapista della riabilitazione, dietista, etc..). Il case manager

(CM) è l’infermiere di riferimento per qualsiasi problematica relativa alla degenza,

all’assistenza e ai rapporti con i servizi territoriali. Il CM coordina l’assistenza dei pazienti

nell’ambito del gruppo interdisciplinare dall’ammissione, alla dimissione, al follow up al

domicilio del paziente dopo la dimissione (continuità delle cure). Il CM deve avere le

seguenti capacità:


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engyfro

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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher engyfro di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica applicata ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Pietrini Luca.

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