Metodologia e Organizzazione dei Processi assistenziali

Metodologia e organizzazione dei processi assistenziali

Governo clinico

Governo clinico: È una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili dei miglioramenti continui e della qualità dei servizi, nonché del raggiungimento e mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l'eccellenza professionale. Quando si parla di governo clinico, questo è messo in atto da tutte le figure a partire dalla direzione generale fino alle figure base di front office.

Governo clinico vuol dire quindi andare a definire e mantenere la capacità di rispondere ai bisogni clinico-assistenziali, avere chiaro chi fa che cosa e le fasi di processo. Si intende l'organizzazione che risponde a un bisogno e che bilancerà le competenze necessarie al soddisfacimento di quel bisogno. Il concetto di governo clinico può quindi essere riferito a:

• Definizione e mantenimento e verifica della qualità clinica
• Meccanismi di responsabilizzazione, gestione e governo dei processi assistenziali

Quando si parla di misurare l'assistenza dobbiamo sapere con cosa confrontarci, quindi l'elemento di confronto è definito da degli standard (elemento che misura qualcosa, un determinato processo). L'efficacia è condizionata dalla sua capacità di permeare tutti i livelli dell'organizzazione sanitaria per consentire ai professionisti di raggiungere e mantenere:

• Elevati standard assistenziali
• Strutture e processi organizzativi
• Meccanismi di valutazione e finanziamento
• Performance e qualità assistenziali
• Formazione continua e valutazione professionale

Definizione degli standard assistenziali

Per la definizione degli standard assistenziali dobbiamo considerare tutto il contesto e quindi i professionisti all’interno di un determinato contesto che elaborano e valutano ciò che è stato prodotto all’interno anche attraverso linee guida (standard) e in seguito considerare anche le norme e i doveri istituzionali a cui bisogna rispondere. Tutte queste cose devono essere condivise attraverso la compartecipazione dei processi.

Il governo clinico ci permette un diverso orientamento della struttura organizzativa delle aziende sanitarie chiamate ad un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità che devono essere definiti, mantenuti e verificati dalla componente professionale. La mission principale delle aziende è fornire livelli standard assistenziali di eccellenza e tutti i professionisti sono coinvolti nel processo di "governance" dell'organizzazione.

Azioni di governo clinico

Le azioni messe in atto al fine di migliorare e far rientrare negli standard determinati processi si chiamano azioni di governo: misurare, conoscere, organizzare.

Il governo clinico non è

• Il governo dei clinici
• Il governo dei manager
• Un nuovo modello di "autoreferenzialità" (sistema facciata) o di "autodifesa" del sistema o dei servizi. L'autoreferenzialità significa essere supportata da evidenze e capacità di condivisione rispetto ai test di validità e prove.
• L'ennesima "ghettizzazione" della qualità assistenziale all'interno di uffici dedicati

Obiettivi del governo clinico

Gli obiettivi del governo clinico sono quelli di governare l'estrema complessità delle organizzazioni sanitarie, avendo come duplice obiettivo la promozione integrata della qualità assistenziale e l'efficienza in relazione alla sostenibilità economica. Altri obiettivi sono quelli di ridurre, nella percezione della qualità assistenziale, il gap che esiste tra professionisti (libertà professionale incondizionata) e manager (bilancio aziendale); mettere a punto un sistema multidimensionale di indicatori per monitorare la qualità dell'assistenza sanitaria, in termini di sicurezza, efficacia, appropriatezza, partecipazione degli utenti, equità ed efficienza.

Strumenti del governo clinico e abilità

• Evidence Based Practice: dichiarazioni che si basano su qualcosa di provato che ha dimostrato degli esiti e dei risultati
• Linee guida
• Clinical Pathways
• Informazioni e dati relativi al Management: propri di un controllo di gestione dell'azienda e sono propri a livello di regione o area vasta per vedere le risposte
• HTA (Health Technology Assessment), come ArchiMed, strumenti informatizzati, ma anche strumenti tecnologici utilizzati nella pratica clinica come operazioni in robotica, ECMO
• Audit clinico
• Audit organizzativo
• Risk Management
• Formazione
• Ricerca e sviluppo
• Staff Management
• Coinvolgimento utenza
• Stakeholders

Il governo clinico è attuabile a ogni livello del sistema

A livello macro (apice), in ambito aziendale troviamo il modello direzionale in cui posso rintracciare una direzione e uno staff di direzione aziendale. A livello meso (intermedio) ci sono dei dipartimenti o presidi con un comitato di dipartimento (organo con cui si prendono le decisioni). A livello micro (basso) troviamo le unità operative, strutture operative e aree di attività assistenziale che entrano in gioco e mettono in atto il processo assistenziale.

Questo sistema a livelli consiste in un sistema molto complesso in cui ci possono essere interruzioni. Ad esempio: quando ci diamo consegne sull'aspetto clinico di un paziente, se non vengono fornite nella maniera corretta si ha una specie di stop, e questo rappresenta solo un piccolo tassello all'interno di un processo assistenziale. Tutte le strutture e i livelli sono interconnessi.

Struttura dell'organizzazione

Nella struttura dell'organizzazione abbiamo una direzione (all'apice) e a seguire due processi organizzativi che concorrono al supporto e alla conoscenza di quello che accade all'interno dell'azienda, ovvero il controllo di gestione che si occupa di sapere quali sono i percorsi e processi erogati all'interno dei dipartimenti (sa quante sono le risorse a disposizione in termini di personale, tecnologia, liste di attesa) e il sistema qualità e sicurezza/ambiente che rappresenta un'interfaccia verso l'alto rispetto a tutte le norme, e verso il basso a tutti i dipartimenti in merito a tutte le applicazioni che si devono mettere in atto.

Al di sotto ci sono:

• Livelli di produzione: entità fisica delle unità operative e degli ambienti
• Amministrazione: processi di management o decisionali, processo di sviluppo dei nuovi prodotti o operativo
• Marketing

Tutto questo al fine di produrre degli output, cioè degli esiti e prodotti per cui poi vengono stimate le azioni di miglioramento di questi prodotti. Questi esiti rappresentano un valore aggiunto sia per il cliente interno che per il cliente esterno (utente). In questo sistema complesso, quando devo fare un'analisi devo sempre domandarmi da che punto di vista lo sto guardando e da quale livello di osservazione e prospettiva viene preso in considerazione. Il punto di vista della complessità dipende dal livello in cui lo sto guardando. I punti di vista variano a seconda del:

1. Livello di osservazione
2. Prospettive diverse
3. Complessità delle organizzazioni

Un esempio: in ambito chirurgico sono andati a ridurre i tempi di ingresso in ospedale in modo da avvicinare l'ingresso del paziente al momento dell'operazione. Il controllo di gestione, se questo è l'obiettivo dato, mi impatterà sulla pre-ospedalizzazione. Se ci sono invece obiettivi di diminuire i giorni di ospedalizzazione, può darsi che all'interno del reparto mettano sotto monitoraggio le infezioni. Quindi all'interno del processo si ha una reportistica che mi dice che si ha un picco di infezioni da un qualche agente e per quel periodo mi ha inciso molto sull'aumento dei tempi di degenza. Cosa può fare rispetto a questo la parte operativa? Potrebbe fare una revisione delle modalità di approccio rispetto a quel problema come un controllo e una revisione delle modalità di cura e approccio della ferita, ambientale e logistica; vedere se ho trattato con isolamento la persona affetta o l'ho trattata diversamente.

Quindi da un obiettivo principale siamo andati ad analizzare fino in fondo per andare a definire e mettere in atto gli obiettivi rispetto ad un obiettivo che può anche non essere solo di budget, ma riguardare anche le prestazioni di una unità operativa, poi ha a livello di tutti i responsabili che entrano in gioco nel processo, una revisione e considerazione linee guida e procedure utilizzate affinché questo problema venga contenuto.

I contesti organizzativi

I contesti organizzativi prevedono un'interfaccia con l'esterno, una valutazione delle risorse, una definizione dei processi e un'analisi dei risultati. Si ha la necessità di valutare le risorse umane sia da un punto di vista numerico ma anche delle competenze, conoscenze, esperienze e attività. Si ha anche necessità di documentare, scrivere e rendere evidente quello che stiamo facendo e quindi di una documentazione per la qualità, per le risorse economiche ecc.

L'interfaccia abbiamo detto che è anche col mondo esterno e di conseguenza ci sono molte situazioni che influiscono nel contesto organizzativo come:

• Condizioni demografiche della popolazione
• Condizioni epidemiologiche delle malattie
• Evoluzione della domanda di salute e sviluppo scientifico, tecnologico e delle biotecnologie
• Popolazione anziana e patologie cronico-degenerative
• Variabilità sociale e antropologica della popolazione, comorbilità multiple e complessità dei casi
• Attesa differenziata alla domanda di salute, aspettative di prestazioni di alto livello
• Cambiamenti legislativi e organizzativi
• Riduzione dei tempi di degenza

Ad esempio cosa è successo alla maternità di Prato o di Careggi? In questi luoghi abbiamo avuto un ingente aumento di extracomunitari, quindi aumento dei cambiamenti come del sangue diverso, necessità di mediatori ecc., ma anche la necessità di adeguarsi a percorsi diversi.

Tra i principi cardine del Piano Sanitario Nazionale ci sono gli elementi di contesto riferiti alla situazione economica, demografica, epidemiologica del paese, ma anche elementi relativi allo sviluppo scientifico e tecnologico e volontà di riaffermare il principio di uniformità sul territorio nazionale. Importanti principi sono le competenze di ciascun livello di responsabilità del sistema; il cittadino deve essere l'attore centrale del sistema e deve essere garantito il suo stato di salute; la domanda e l'offerta devono essere in relazione a differenze di struttura demografica, sociale ed economica di ciascuna regione; la scelta degli obiettivi deve essere in relazione alla garanzia dei diritti e dei LEA (prestazioni e servizi da erogare ai cittadini): livelli assistenziali che rispondono al livello di uniformità e garanzia che si possa erogare a livello nazionale in maniera omogenea. Si garantisce a tutti un minimo di livelli assistenziali.

Ogni volta che mi impatto in una situazione che cambia rispetto a tipologie di utenza (di pazienti diversi che hanno malattie diverse), è normale che si necessiti di variazioni nella tipologia di assistenza. Le priorità della nostra organizzazione sono:

• Il potenziamento della promozione della salute e della prevenzione e quindi potenziare servizi e strutture di conseguenza
• Le cure primarie: è fondamentale un buon collegamento tra ospedale e territorio (si intende tutte le cure che poi avvengono nel territorio compreso MMG)
• Rafforzamento tra ospedale e territorio (ruolo primario dalle cure a domicilio all'assistenza ai malati terminali)
• Promozione del governo clinico
• Potenziamento dei sistemi integrati di reti a vari livelli: forte coinvolgimento delle associazioni che diventano parte integrante
• Promozione della ricerca e innovazione
• Partecipazione del cittadino alla gestione del SSN
• Politica della qualificazione delle risorse umane: capacità per valutare e valorizzare i percorsi

Detto ciò, la sfida delle aziende consiste nel mettere in atto una soluzione che risponda contemporaneamente a migliorare la qualità, riorganizzare le attività, aumentare la produttività, allocare le risorse al meglio, motivare i dipendenti, tenere il bilancio "in ordine". Ad esempio nello screening mammografico, il rischio che posso correre affinché non sia uno screening di qualità sono i falsi negativi e positivi e il meccanismo che posso mettere in atto al fine di prevenire ciò è organizzare un controllo seriato da parte di tecnici di ciò che avviene in laboratorio. I tecnici in questo caso monitorizzano la qualità e sicurezza di questo percorso.

Alcune domande che le organizzazioni si pongono

1. Quali sono i principali problemi del presidio ospedaliero?
2. Quanto dura il percorso dall'inizio alla fine e quanto potrebbe durare?
3. I pazienti passano attraverso tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche simili? Quindi valutazione delle risorse diagnostico-terapeutiche
4. Qual è la domanda in ingresso e quali sono le attese? Le attese non sono solo legate alla lista di attesa, ma potrebbe anche essere visto anche da un punto di vista di errore di gestione: io faccio venire tutti i pazienti alle 8 di mattina e non ho i letti, quindi devo capire come posso ridurre i tempi di attesa. Analisi di percorso
5. Qual è il modo per eliminare le attese?
6. Qual è la domanda in uscita dall'ospedale?
7. Come possono essere gestite visivamente le attività per evidenziare lo stato di avanzamento e per trovare le soluzioni ai problemi e ai ritardi? Anche qui è importante la documentazione e avere un raffronto e capire lo scostamento di quella che dovrebbe essere la migliore
8. Chi ha la responsabilità di trasformare il percorso del paziente all'interno dell'ospedale? TUTTI.

Il governo clinico abbiamo detto essere la capacità di condurre, amministrare un sistema attraverso l'interpretazione di norme di riferimento e di operare in maniera congruente in relazione alle condizioni che si determinano. Questo approccio aiuta a coinvolgere tutti i soggetti del sistema sanitario (manager e professionisti) verso il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza sanitaria e la salvaguardia di elevati standard assistenziali. Tutto questo a garantire un miglioramento continuo della qualità di assistenza sanitaria, perseguimento dell'efficacia, efficienza, appropriatezza, equità di accesso e partecipazione degli utenti.

Gli obiettivi sono quelli di sviluppare una cultura che adotti strumenti e metodi elaborati con l'approccio evidence-based e una continua e sistematica valutazione dei processi clinico-assistenziali al fine di garantire un'assistenza sanitaria di buona qualità sia clinica che organizzativa. È fondamentale una responsabilizzazione di tutti i professionisti nella gestione e governo dei processi assistenziali attraverso una partecipazione organizzativa e un coinvolgimento delle professioni del SSN attraverso la multidisciplinarietà. Il governo clinico è caratterizzato da:

• Riflessione sulla pratica/supervisione clinica, al fine di basare la pratica su prove di efficacia
• Implementazione di linee guida, procedure, protocolli, percorsi clinico-assistenziali (strumenti della standardizzazione, ovvero processo finalizzato ad uniformare attività e prodotti sulla base di norme e modelli di riferimento): hanno come scopo principale quello di standardizzare, rendere nota la modalità con quale metto in atto i miei processi. Standardizzare mi serve anche a rendere più omogeneo il mio lavoro. Nella pratica infermieristica costruire e adottare standard significa:
• Assicurare prestazioni che hanno già dimostrato in situazioni cliniche analoghe, reale efficacia, minimizzando variabilità di comportamenti
• Offrire prestazioni con caratteristiche appropriate e ottimali senza rinunciare all'aspetto relazionale e comunicativo che rappresenta il core della nostra professione
• Il processo di standardizzazione può applicarsi, secondo la logica dei sistemi di qualità, ad un consistente numero di situazioni, ad esempio nell'ambito della pianificazione e organizzazione dell'assistenza in risposta ai bisogni della persona assistita (piani standard)
• Audit clinico
• Clinical risk management
• Formazione continua
• Lavoro in equipe multidisciplinare
• Coinvolgimento dei pazienti

Questo entra in gioco nel momento in cui applico i consensi informati ad esempio. Rendono attivamente partecipe e cosciente il paziente verso il suo percorso. Si richiede la perfetta consapevolezza di quello che è il trattamento, intervento, terapia a cui il paziente è sottoposto, si evidenziano i rischi e benefici di tale processo a cui prenderà parte il paziente. Non tutto può essere supportato dall'evidenza, ma le zone grigie che rimangono sono quelle che dovranno poi essere sottoposte a ricerca.

Linee guida: sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate in modo sistematico (basate su prove scientifiche esistenti a favore o contro un determinato intervento) per sostenere professionisti e pazienti nel decision making (presa di decisioni) in relazione alla scelta delle modalità di diagnosi, cura e assistenza più appropriate.

Costruzione di una linea guida

1. Scelta dell'argomento/problema clinico
2. Previsione delle modalità di intervento e dei possibili benefici clinici sulla base di opinioni di esperti (metodo meno attendibile); consensus conference (accordo tra esperti partendo dai dati disponibili in letteratura)
3. Revisioni sistematiche: combinazione statistica dei risultati di singoli studi scientifici