Appunti di metodologia di organizzazione dei processi assistenziali

Metodologie di organizzazione dei processi assistenziali

Safety

La sicurezza dei pazienti è un aspetto fondamentale nella cura del paziente e una delle dimensioni che determinano la qualità della cura. È uno degli obiettivi prioritari del servizio sanitario nazionale italiano. Sicurezza riguarda i luoghi di lavoro e invece la safety riguarda i pazienti.

Legge Gelli-Blanco

(2004) Legge Gelli-Blanco: va a vedere in un ospedale se sono state stilate delle procedure e se il professionista si è attenuto ad esse. La sicurezza è una delle dimensioni che determinano la qualità della cura.

Patient safety

Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l’identificazione, l’analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l’implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti. La qualità dell’assistenza è determinata dalla corretta esecuzione e valutazione degli interventi. La promozione della sicurezza e del paziente richiede un approccio di sistema e l’adozione di metodi e strumenti diversificati, in relazione agli scopi specifici, al contesto socio-culturale e organizzativo, allo stato di avanzamento della cultura della sicurezza.

La nostra propensione a commettere alcuni tipi di errore è il prezzo che paghiamo per la straordinaria abilità della mente di pensare e agire intuitivamente (J. Reason). Non esiste un mondo senza errori perché gli uomini trascorrono buona parte della loro vita in organizzazioni e quindi la maggior parte dei casi di errore possono essere correlati a dinamiche organizzative.

Ospedale come sistema ad alto rischio

L’ospedale può essere definito un sistema ad alto rischio, quindi di un’organizzazione ad alta affidabilità, caratterizzata da interazioni complesse e da una mente collettiva, con la capacità di gestire l’inatteso. Le prestazioni sanitarie vengono erogate in un ambiente complesso all’interno del quale, la procedura più semplice è il risultato della sommatoria di numerose e diverse fasi e processi e di molteplici interazioni umane, inoltre frequentemente richiedono l’uso di tecnologie all’avanguardia.

Sistema sanitario ad alta complessità

Il sistema sanitario è definito come un sistema ad alta complessità con:

• Numerosi elementi umani e tecnologici
• Rapidi cambiamenti che intervengono
• Elevati standard di qualità
• Aspettative dei pazienti
• Contesto socio-culturale
• Risorse disponibili
• Valutazione critica dei vari sistemi
• Diffusione di buone pratiche
• Aumento di conoscenze e sinergie
• Identificazione di aree di miglioramento
• Necessità di linguaggi comuni

Obiettivi di politica sanitaria nazionale

La qualità è determinata da:

• Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico
• Promozione del governo clinico
• Riduzione delle disparità dello stato di salute e di accesso alle cure
• Educazione continua in medicina

L’obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile, in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento, con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente. L’approccio al paziente deve essere multidisciplinare con azione di formazione e monitoraggio.

Il patto per la salute

Nell’infermieristica è insita la gestione del rischio: Florence Nightingale nel 1863 scriveva “il primo requisito di un ospedale è che non si rechi danno al malato”.

Primum non nocere vs sicurezza

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso ovvero un: “Danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure sanitarie prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di ricovero, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (IOM).

Classificazione dei rischi organizzativi

• Errori attivi: danno conseguenze immediate provocate da azioni errate
• Errori latenti: si verificano lontani nel tempo e nello spazio dovuti a carenze organizzative

Errori attivi o latenti si manifestano all’interno dell’attività operative e processi clinici in cui intervengono una molteplicità di operatori e mezzi tecnici.

L’errore come fattore sistemico

Flussi informativi (cartacei, orali, digitali) Criteri, regole e obiettivi di controllo delle performance Il rischio clinico lo si può affrontare adeguatamente solo all’interno di una visione integrata per processi.

Anatomia dei rischi organizzativi - Il modello Reason (1990)

Carenze organizzative: mansioni/procedure, comunicazione, gestione tecnologie Azioni errate: errori di esecuzione, violazioni procedure, diagnosi/decisione Il fattore umano Un nuovo modo di pensare identifica l’errore umano solo come un sintomo di una più ampia problematica, all’interno di un sistema più complesso, che contiene problematiche organizzative oppure fisicamente correlate con l’ambiente di lavoro.

Events avversi in sanità

Gli eventi avversi in sanità causano un aumento del contenzioso da gestire, identificano la responsabilità professionale e i modi di prevenzione. Gli errori avversi Gli errori nella somministrazione dei farmaci sono stati identificati come gli errori più comuni nella sicurezza del paziente e la causa più prevenibile di eventi avversi. Anche se molti episodi di errore di trasfusione non vengono riconosciuti e non dichiarati, la trasfusione di sangue AB0 incompatibile avviene in un caso ogni 38.000 unità di globuli rossi somministrati e sono la causa di 12-13 morti ogni anno negli Stati Uniti. La somministrazione di sangue è una risorsa estremamente importante, ma allo stesso tempo, potenzialmente un problema che può mettere i pazienti a rischio elevato in ambito clinico. Nonostante la supervisione regolamentata e l’accreditamento da parte del governo, FDA, e di organizzazioni sanitarie professionali (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) errori ed eventi avversi in medicina trasfusionale sono un problema significativo, e molti problemi possono essere incompresi e probabilmente sottostimati.

Safety culture

La sicurezza può essere definita come la risultante di un percorso articolato dipendente dal governo di strumenti di gestione di rischio adottati in ogni singola fase.

Eventi sentinella – definizione

Nel contesto del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il ministero definisce evento sentinella un: evento avverso di particolare gravità potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

Taylor e fordismo

Taylor (1856-1915) fu il fondatore dello “scientific management” secondo il quale bisognava scomporre le operazioni, separare la produzione dalla progettazione e ridurre, le competenze (deskilling). Le organizzazioni sanitarie sono organizzazioni complesse, esse erogano prestazioni che comportano la processazione di requisiti del cliente e requisiti dell’attore.

Perché è necessaria una metodologia?

Perché quando un evento avverso accade, l’attenzione è spesso concentrata sulle conseguenze che questo ha causato (come ad esempio un errore di terapia che comporti un danno al paziente) piuttosto che sull’analisi completa dell’evento al fine di cercare le cause determinanti. L’approccio alla safety è un approccio sistemico e “no blame”. Esso identifica una modalità di analisi globale che non si ferma a ciò che è tangibile ma ripensa a tutti i processi che hanno impattato con ciò che accaduto e ne analizza vulnerabilità e cedimenti strutturali.

Rischio clinico

Obiettivi specifici da perseguire a livello aziendale:

• Prevenire dove già è possibile (linee guida, procedure istruzioni operative, PDTA, buone pratiche)
• Apprendere dall’esperienza (analisi eventi)
• Rispondere a incidenti clinici maggiori (gestione del caso)
• Migliorare le modalità di informazione/comunicazione con i pazienti (consenso, ascolto)
• Migliorare la gestione di tutta la documentazione sanitaria
• Investire sull’addestramento la formazione e il mantenimento della competenza del personale
• Migliorare o monitorare aspetti significativi dell’assistenza (infezioni, sangue, emergenza dimissioni protette)
• Integrare le informazioni da terminali diversi, per conoscere i punti critici del sistema locale e individuare priorità di miglioramento (piano programma e report)

L’approccio al fattore umano

Lo strumento messo a punto dall’NCPS, prende in considerazione i seguenti fattori:

• La comunicazione, l’addestramento, la stanchezza e l’organizzazione del lavoro
• Il rapporto infermiere/paziente è alla base della tutela della sicurezza del paziente

Fattori di rischio di errore

• Aumento carichi di lavoro
• Aumento dello stress
• Burnout
• Turni più lunghi – straordinario
• Interruzione delle attività

Nursing and patient safety

• Adeguato numero di infermieri
• Stretto coordinamento tra la gestione e l’assistenza infermieristica
• Disponibilità di personale di supporto
• Fatturato
• Altri fattori
• Gravità del paziente

Analisi degli errori metodologie e tecniche

Teoria degli errori latenti - approccio sistemico allo studio degli errori

Il principio su cui è fondato questo approccio è il ritenere che gli incidenti siano solo la punta dell’iceberg. Reason ritiene che per ogni incidente avvenuto ce ne siano molti altri che non si sono verificati perché l’operatore o un controllo hanno impedito che accadesse. Si tratta dei near miss events (quasi evento, Nashef 2003). Reason sostiene che l’operatore è dotato di meccanismi cognitivi per essere in grado di processare numerosi input, di gestire molteplici e simultanee situazioni e può escludere anche al di fuori di un consapevole controllo. Secondo Reason potrebbero verificarsi una miriade di eventi.

Le procedure sono quelle barriere che permettono di bloccare l’evento prima che questo si verifichi. In questo modello, ciascuna fetta di formaggio rappresenta uno strato difensivo dell’organizzazione. Nelle organizzazioni ognuno di questi strati dovrebbe idealmente essere privo di buchi. Ma come una fetta di formaggio svizzero, in ognuno di questi strati organizzativi ci sono una serie di buchi che sono in grado di aprirsi, chiudersi, spostarsi, al variare delle prospettive adottate in quella determinata parte del sistema. I buchi rappresentano le falle del sistema, le condizioni latenti di inadeguatezza, quando i buchi si allineano si crea la possibilità di una traiettoria, ostacolata o no da successivi strati di formaggio. La semplice presenza di questi buchi non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, ma ci deve essere la traiettoria delle opportunità.

Evento avverso può essere con danno o senza danno (danno: caduta paziente che provoca un risvolto clinico sulla sua salute). Abbiamo una maggiore sofferenza del paziente e un prolungamento della degenza, correlate al danno.

Classificazione degli errori

Se i buchi fossero sempre allineati avremmo un sistema cieco. Nelle organizzazioni i buchi sono disposti in modo casuale. I buchi possono essere causati sia dagli errori attivi che non possono mai essere totalmente eliminati (provocati dagli operatori “slips e lapsus”) e sia da errori latenti (errori lontani nel tempo e legati a decisioni di progettazione del sistema) e errori di pianificazione (mistakes). Le problematiche e le cause degli errori terapeutici sono in genere di origine multifattoriale e si verificano a causa di una mancanza di procedure o adozione di procedure non idonee, di dimenticanze o difetti organizzativi del sistema.

Il fattore umano

Un nuovo modo di pensare identifica l’errore umano solo come un sintomo di una più ampia problematica, all’interno di un sistema più complesso, che contiene problematiche organizzative oppure fisicamente correlate con l’ambiente di lavoro.

Analisi dei rischi – metodologie/strumenti/tecniche

• Incident reporting
• FMEA
• RCA
• Audit clinico
• Mortality e morbidity review
• Safety walkaround

Analisi reattiva: si applica dopo un incidente per analizzare e risolvere gli errori che l’hanno provocato. Analisi proattiva: si applica per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro. Le metodiche di analisi dei rischi devono coinvolgere tutti i professionisti e sviluppare una cultura della “responsabilità”.

Tecnologie informatiche e sicurezza del paziente

Le tecnologie informatiche sono aree di sicurezza per il paziente, esse ci permettono di prevenire gli eventi avversi, hanno la capacità di fornire feedback rapidi in caso di eventi avversi e ci danno la possibilità di mappare e comprendere gli eventi avversi.

Meccanismi di segnalazione degli errori

• Segnalazione spontanea anonima
• Segnalazione di incidente
• Approccio reattivo: incident reporting, indizi, review oppure tecnica dell’incidente critico, dell’osservazione dedicato e audit
• Approccio proattivo

Incident reporting

Questo sistema è istituito con l’obiettivo di raccogliere le segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari relativamente ai quasi incidenti o incidenti senza danno al paziente nei quali sono stati direttamente coinvolti. È necessario permettere che l’intero processo di gestione della segnalazione degli eventi, deve essere utilizzato con il supporto di tutte le figure professionali presenti all’interno di ciascuna struttura operativa. È importante che il direttore di U.O. e il coordinatore infermieristico si facciano promotori dell’attività, impegnandosi attivamente nella creazione di un clima di collaborazione interno che favorisca la segnalazione spontanea da parte degli operatori.

A supporto della comunicazione fra operatore che segnala e facilitatore che raccoglie le segnalazioni è la: scheda di segnalazione. Essa deve intendersi come uno degli strumenti che possono essere utilizzati per la comunicazione dell’evento. Ogni report fornisce informazioni per identificare e gestire i rischi a livello locale, ovviamente mantenendo alto il livello di attenzione e il “no blame”: confidenziale, non punitiva, volontaria.

Cosa non fa il sistema di incidente reporting

• Garantire di per sé una gestione del rischio tout court
• Confrontare le diverse realtà locali in termini di livelli di rischiosità
• Garantire di per sé la segnalazione degli eventi da parte degli operatori
• Proteggere chi deve essere giustamente punito

Principi del incidente reporting

Migliorare la sicurezza del paziente attraverso l’apprendimento degli errori. Le persone che riportano non devono essere punite. Riportare ciò che accade ha un valore quando segue una risposta costruttiva. L’apprendimento diffuso delle lezioni apprese richiede competenze e risorse umane/economiche. Sistemi di segnalazione:

• Sistemi di Learning: volontari
• Sistemi di accountability: si basano sul principio della responsabilità, sono obbligatori e spesso si limitano ad una lista di eventi predefinita (es. eventi sentinella).

Modalità di analisi tramite FMEA

Può essere utilizzata in due modalità:

• Reattiva: si applica dopo un incidente per analizzare e risolvere gli errori che lo hanno provocato
• Proattiva: si applica FMEA per validare delle procedure o monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro

Strumenti: Linee guida, protocolli, procedure, raccomandazioni, istruzioni operative, la cartella clinica e la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) raccolgono la documentazione in riferimento all’evento ricovero del paziente.

Time out

Ultima pausa di riflessione e controllo di sicurezza prima dell’incisione della cute.

Check list per la sicurezza in sala operatoria

Uso della check: previene gli errori avversi e i conseguenti costi, permette di identificare le criticità del paziente. Favorisce il rispetto degli standard assistenziali all’interno della struttura

1. Sign in permette di identificare il paziente e le sue criticità. Precede l’anestesia del paziente.
2. Time out prima di tagliare la cute, in sala operatoria.
3. Sign out precede la dimissione del paziente dalla sala operatoria.

È fondamentale sapere la descrizione dell’intervento chirurgico per l’infermiere, per pianificare l’assistenza infermieristica nel post-operatorio (sapere il tipo ed ecc.) per individuare all’esordio le possibili complicanze del paziente, per fornirgli un’assistenza ottimale.

Obiettivi emanati dal ministero della salute: raccomandazioni

• Operare il paziente corretto ed il sito corretto