Metodologia clinica – Glaucoma

TONOMETRIA

La tonometria è la valutazione della pressione intraoculare che può essere eseguita sfruttando due metodiche:

• Applanazione: valuta la pressione in base all'appianamento che subisce la cornea a contatto con un tronco di cono (di materiale plastico, annesso al biomicroscopio, deputato alla rilevazione della pressione).
• Indentazione: valuta la pressione con uno strumento che schiaccia di più la cornea.

Si tratta di un esame rapido ed indolore: in entrambe le metodiche si preparano gli occhi instillando una goccia di anestetico e applicando un colorante fluorescente (fluoresceina). Nella metodica dell'applanazione, quando il tronco di cono tocca la cornea, l'osservatore vede due semicerchi verdi che non si toccano (per sdoppiamento attraverso un prisma). Facendo variare la pressione esercitata sulla cornea registrando una vite micrometrica, i due semicerchi si avvicinano e quando la pressione esterna uguaglia quella intraoculare i.

Due semicerchi si toccano formando una curva sigmoide (secondo la legge di Jubert e Fick?). A questo basterà andare a leggere il valore evidenziato dalla luce blu per stabilire la pressione in questione. Per ottenere una curva tonometrica giornaliera è prevista questa misurazione ripetuta varie volte nell'arco di una giornata per permettere di rilevare le variazioni.

Prima della registrazione

Dopo la registrazione (a questo punto leggiamo il valore della pressione)

TEST DI PROVOCAZIONE

Si effettuano in casi sospetti, ad esempio nelle alterazioni della papilla ottica. Ne esistono di vari tipi, ma i più frequentemente eseguiti sono:

• Test all'ibopamina
• Test da carico idrico + buio

Entrambi sfruttano il meccanismo per cui la midriasi, variando l'angolo irido-corneale (che si valuta con la gonioscopia che utilizza la lampada a fessura e una sorta di lente a contatto), produce un ostacolo al deflusso dell'umor acqueo.

conseguente incremento dei valori pressori intraoculari. Il procedimento seguito in questo tipo di esami è sempre lo stesso: - Valutazione della pressione di base - Stimolo provocativo - Rivalutazione della pressione Se la variazione pressoria risulta maggiore ai 7 mmHg si pone diagnosi di glaucoma. Meccanismo d'azione: - Test all'ibopamina: semplicemente la sostanza stimola il simpatico e induce così midriasi. - Test da carico idrico + buio: si benda il paziente e lo si trattiene per un'ora in una stanza buia; successivamente, quando è ancora bendato, gli si fa bere un litro di acqua in pochi minuti e infine lo si trattiene al buio ancora per 30 minuti. In questo caso è il buio che induce midriasi. Valutazione del Campo Visivo Il campo visivo è il settore spazio percepito da un occhio fisso in avanti entro il quale riusciamo a vedere senza necessità di deviare la direzione dello sguardo. Al centro (dove

Troviamo la fovea, la capacità discriminante è molto alta perché c'è un rapporto univoco tra le cellule sensoriali (coni) e quelle gangliari: proprio qui infatti valutiamo l'acuità visiva. In periferia invece (dove vi sono i bastoncelli) la sensibilità è minore perché tali rapporti non sono più univoci. Infine esiste una zona a sensibilità nulla che è quella della papilla ottica (detta macchia cieca).

Le metodiche per valutare il campo visivo sono due:

• Metodica Cinetica e Manuale: si mandano stimoli luminosi a varia distanza, in direzione centripeta al campo visivo del paziente; quest'ultimo appena vede la luce suona un campanello. Si costruiscono così le isoptere, ossia le linee di uguale sensibilità, ottenute dal congiungimento di tutti i punti trovati.
• Per valutare invece l'estensione della fovea si inviano stimoli a mira e luminosità ridotte.

direzione centrifuga.·

Metodica Statica Computerizzata: viene anche detta CAMPIMETRIA o PERIMETRIA; in questo caso il computer invia, in punti fissi ma in modo randomizzato, degli stimoli con mira e luminosità progressivamente diminuite per determinare le isoptere (ed anche in questo caso il paziente suona il campanello non appena percepisce lo stimolo). Tale metodica permette di utilizzare stimoli sopraliminali che il paziente non può non vedere: se questi non suona, allora l'esame non è attendibile e quindi il campo visivo determinato non è quello reale del paziente.

La PERIMETRIA viene utilizzata nello studio di varie patologie:

• Glaucoma: valutazione delle alterazioni iniziali e finali
• Malattie degenerative retiniche: retinite pigmentosa
• Malattie neurooftalmologiche:
  1. Neuriti ottiche
  2. Patologie a livello del chiasma ottico (sella turcica) ® emianopsia bitemporale
  3. Lesioni del corpo genicolato e della corteccia ®

emianopsia bitemporaleo binatale ( difetto congruo se della stessa morfologia in entrambi gli occhi,altrimenti incongruo )

Questi esami possono anche dare esiti falsi negativi, più che altro se il paziente è un simulatore o se muove l'occhio. Gli stimoli indirizzati nella zona dellamacchia cieca sono utili per seguire i movimenti oculari. Un ulteriore vantaggio della metodica computerizzata sta nel fatto che permette di confrontare la sensibilità misurata con quella del metodo manuale: i punti che risultano maggiormente neri sono quelli con una probabilità maggiore del 90% per scotomi.