Metodologia clinica infermieristica

METODOLOGIA CLINICA INFERMIERISTICA

MOBILITÀ’ E CAPACITÀ’ MOTORIE:

L’esercizio fisico è fondamentale per aumentare la qualità della vita.

la sedentarietà aumenta le patologie che possono insorgere portando alla morte.

CAPACITÀ’ MOTORIE: sono possibilità e modalità di movimento che ciascuna persona è in grado

di realizzare. (un paziente le ha già) Si dividono in:

-capacità coordinate: la coordinazione è funzionale al movimento e consente di eseguire un gesto

anche complesso in maniera armoniosa ed economica.

condizionali: utilizzano in un’azione motoria le caratteristiche biomediche, energetiche e

-capacità

morfologiche di un individuo. Sono per esempio la resistenza, la forza e la velocità.

ABILITÀ’ MOTORIE: sono tutte quelle azioni che, attraverso la ripetizione del gesto vengono

apprese in modo stabile da un individuo, tanto da essere ripetuto in automatico. Rappresentano il

camminare, parlare…

risultato di un apprendimento. (si apprendono) ->

MOBILITÀ’ nell’ambiente. E’ fondamentale per il

La è la capacità di muoversi liberamente

mantenimento della salute e dell’autonomia.

L’AUTONOMIA è la capacità di una persona di svolgere le attività di vita quotidiana.

L’attività fisica e motoria ha effetti positivi su tutti gli apparati

N.B corporei. quando invece vi è

un’alterazione della mobilità, ogni apparato è a rischio di alterazione.

La GRAVITÀ’ dell’ALTERAZIONE dipende:

- dallo stato di salute del paziente;

dal grado e dalla durata dell’immobilità;

- dall’età.

-

DISABILITÀ’:

restrizione o carenza della capacità di svolgere un’attività

è qualsiasi nel modo o nei limiti ritenuti

normali per un essere umano. Si riferisce alle capacità funzionali che ha la persona di espletare

autonomamente atti e comportamenti che costituiscono aspetti essenziali della vita d'ogni giorno

(es cura della propria persona).

TIPOLOGIE DI DISABILITÀ’:

- confinamento individuale: costrizione a letto o in casa;

- disabilità nelle funzioni: difficoltà a vestirsi, nel mangiare, nel lavarsi;

- disabilità nel movimento: difficoltà a camminare, nel salire le scale;

- disabilità sensoriali: difficoltà a sentire, vedere o parlare (cieco, iperacuto).

Il livello di disabilità più grave è rappresentati dal confinamento che implica la costrizione

permanente in un letto o su una carrozzina con livelli di autonomia irrisori. La costrizione o

confinamento a letto si può verificare in modo acuto come conseguenza di un trauma o una

malattia.

IMMOBILITÀ’ / ALLETTAMENTO:

riposo a letto o immobilizzazione. E’ una situazione di inattività muscoloscheletrica che viene

definita come allettamento. Può essere inevitabile o prescritta.

E’ un periodo limitato di riposo prescritto dal medico o ritenuto necessario a causa di una malattia

o di un intervento diagnostico terapeutico invasivo. Può essere:

- assoluto: persona non si alza nemmeno per svolgere attività di cura di sé;

- parziale: permette alla persona di alzarsi.

La COSTRIZIONE A LETTO O CONFINAMENTO A LETTO si può verificare in modo acuto come

conseguenza di un trauma o di una malattia.

L’IMMOBILIZZAZIONE: restrizione del movimento di una parte o dell’intero corpo tramite mezzi

fisici (es: contenzione fisica) o chimici (es: analgesia, ossia tutti quei farmaci antidolorifici), agenti

tranquillizzanti…

CAUSE PRINCIPALI ASSOCIATE ALL'IMMOBILITÀ’:

- riposo a letto per malattia o convalescenza (es: covid);

- paralisi per malattia neuromotoria centrale o periferica;

- disturbi mentali;

- perdita della sensibilità.

L'immobilità può incidere sulla qualità di vita del paziente.

L’immobilità ha effetti su molti apparati:

SULL’APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO:

1.COMPLICANZE

-debolezza muscolare (un muscolo a completo riposo perde il 10-15% della sua forza ogni

settimana);

-riduzione della resistenza muscolare: quindi senso di fatica e le cause sono la riduzione

delle forze muscolari, riduzione attività metabolica, effetti cardiocircolatori;

(dopo 10 giorni di riposo a letto): perché c’è la riduzione della sintesi di proteine

-atrofia

muscolari della massa muscolare complessiva e della forza.

-atrofia, riduzione della forza, riduzione della resistenza muscolare=influiscono sulla vita del

paziente.

-CONTRATTURA: perdita del completo movimento conseguente ad una resistenza fissa

per spasmo tonico dei muscoli o fibrosi delle strutture articolari (creazione di quantità

anomala di tessuto connettivo fibroso delle strutture periarticolari, tendine ad esempio)

CONSEGUENZE: perdita completa escursione del movimento dell’articolazione; limita il

trasferimento incrementando il rischio di lesioni; limita il riposizionamento del paziente

-CONTRATTURA PIEDE EQUINO:

-flessione del piede verso il basso;

-piede fisso in flessione plantare;

-la deambulazione è difficile. (pazienti anziani non sopportano il peso della coperta).

da INATTIVITÀ’: la causa è lo squilibrio tra l’attività degli osteoblasti

-OSTEOPOROSI

(responsabili della creazione della matrice ossea) o osteoclasti (responsabili della

distruzione della matrice ossea) e perciò ci sarà un aumento del riassorbimento di calcio

dalle ossa. (ipercalciuria).

CONSEGUENZA: aumento dell’azione degli osteoclasti, aumento transitorio del livello di

calcio sierico (già dopo la prima giornata di riposo a letto) e quindi ipercalciuria.

2.COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

ridotta tolleranza all’attività fisica:

- (poco volume): il volume circolatorio diminuisce perché c’è una

-IPOVOLEMIA

redistribuzione di liquidi dal circolo periferico a quello centrale. Diminuisce la parte

corpuscolata del sangue già nelle prime 2 settimane. Cambiamenti del volume plasmatico

(in 80 giorni la perdita può raggiungere il 21%).

-VARIAZIONI del RITMO CARDIACO: aumento della frequenza cardiaca (più degli 80

battiti al minuto per l’aumento dell’attività del sistema nervoso).

-IPOTENSIONE (pressione bassa), cause: il volume di plasma diminuisce perché il

c’è una diminuzione della massa muscolare degli

ventricolo sinistro si rimodella e perché

arti inferiori. Di conseguenza c’è una diminuzione del ritmo venoso e un aumento di stasi

venosa. tutto rallenta.

-IPOTENSIONE ORTOSTATICA (calo di pressione durante un cambio di posizione):

riduzione della pressione sistolica di 22 mmHg e diastolica di 10 mmHg nei 3 minuti

successivi all’assunzione attiva della posizione ortostatica.

-TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP): è una formazione di coaguli di sangue (trombi)

all’interno delle vene profonde, in generale delle gambe. Ci sono 3 fattori che

contribuiscono alla formazione di un trombo venoso.

TRIADE DI VIRCHOW:

1. perdita di integrità della parete vasale (es: intervento chirurgico, trauma)

2. anomalie del flusso ematico per effetto della stasi vascolare (es: allettamento quindi

il flusso ematico rallento nelle vene della coscia)

ipercoagulabilità (es: farmaci, pillola anticoncezionale, tumori, fumo…)

3.

3.COMPLICANZE RESPIRATORIE:

• Diminuisce l’espansione toracica e si riduce la capacità respiratoria dal 25% al 50% e

quindi avremo atrofia dei muscoli respiratori e aumento della frequenza respiratoria.

• Disfunzione dell’attività ciliare nelle alte vie respiratorie con rischio di aumento delle

infezioni (polmoniti) e quindi ci sarà stasi delle secrezioni.

• Predisposizione di insorgenze di atelettasia polmonare

• Diminuzione del diametro delle vie aeree in particolare dei bronchioli

4.COMPLICANZE APPARATO GASTRO-INTESTINALE

Le cause sono:

• Debolezza muscolare addominale e peripezie da atrofia muscolare e di conseguenza si ha

difficoltà a piegarsi e ad esercitare la pressione per l'evacuazione;

• Rallentamento del riempimento dell'ampliamento rettale da posizione supina e di

conseguenza si ha un'attenuazione dello stimolo della defecazione;

• Imbarazzo o discomfort

porta a un aumento di permanenza di materiale fecale nell’intestino. Aumento anche

Tutto questo

il riassorbimento di acqua arrivando alla STIPSI .

C’è il rischio di ab ingestis o reflusso gastroesofageo. Le possibili cause sono:

• decubito laterale dx che porta a una raccolta del contenuto gastrico vicino allo sfintere

cardias e quindi ci sarà un aumento del rischio di aspirazione e/o rigurgito.

• diminuisce la velocità di transito del cibo attraverso lo stomaco fino al 60%

• aumenta l’escrezione di bicarbonato a livello gastrico perciò aumenterà anche l’acidità

gastrica (effetto rebound).

• Riduzione dell’appetito con riduzione della capacità di percepire sapori e odori.

5.COMPLICANZE FUNZIONE METABOLICA:

LA RESISTENZA all'INSULINA. La causa è l'inattività dei muscoli scheletrici.

Si parla di insulino-resistenza quando le cellule dell'organismo diminuiscono la propria sensibilità

all'azione dell'insulina; ne consegue che al rilascio dell’ormone, c’è una diminuzione dell’effetto

biologico rispetto al normale/previsto portando il paziente verso un diabete mellito di tipo 2

(malattia metabolica caratterizzata da una glicemia alta) glicemia= valore di zuccheri presenti nel

sangue.

6.COMPLICANZE FUNZIONE URINARIA:

2 problematiche principali: dell’osso: Causato da alti livelli di calcio e fosfato ionico nel

1. Demineralizzazione

sangue che portano a sua volta ad un aumento di essi nelle urine e nelle feci,

causando ipercalciuria (formazione di calcoli renali= piccole aggregazioni di sali

minerali).

2. ristagno vescicale e renale: fenomeno per cui nella vescica e nei reni si ristagna

dell’urina portando di seguito alla distensione della vescica creando delle lacerazioni

a rivestimento epiteliale (lacerazione sia sulla superficie esterna che lacerazioni

diventare l’ambiente ideale per i batteri. Aumento delle infezioni.

interne), facendolo

7.COMPLICANZE FUNZIONI COGNITIVE:

• Prestazioni cognitive: aumento delle posizioni di reazione, mentre .e funzioni esecutive

come la pianificazione, l'attenzione problem solving e la memoria a breve termine

diminuiscono;

• Deprivazione sensoriale (difficoltà ad apprendere): la riduzione della stimolazione

cinestetica (apprendere facendo qualcosa praticamente), visiva, uditiva, tattile e sociale

provoca alterazioni della coscienza e della consapevolezza;

• Alterazioni del ritmo ciclo sonno-veglia. (pazienti che dormono di giorni e di notte sono

svegli)

• Disturbi psicologici come ansia, timore, tristezza, insonnia, umore depresso.

8.COMPLICANZE CUTANEE:

L'effetto della pressione a livello capillare maggiore di 32 mmHg dovuto all'immobilità è un fattore

di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione soprattutto:

-zone cutanee che ricoprono prominenze ossee

-zone sottoposte amore di frizione studi indicano che le LdP si possono sviluppare tra la

prima ora e le 4-6 ore successive ad un carico continuato.

Per ulcera da pressione o lesione/danno di pressione si intende una lesione localizzata alla cute

e/o al tessuto sottostante, solitamente localizzata su una prominenza ossea, come conseguenza

diretta di una elevata/prolungata compressione, o di forze di taglio o stiramento, che determinano

uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni. (se si sfrega la pelle si possono

pressione il sangue diminuisce)

sviluppare delle lesioni, dove c’è

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE:

insieme delle complicanze da immobilizzazione.

è lo stato in cui la persona è soggetta o è a rischio di deterioramento dei sistemi dell’organismo e

della loro funzione a causa di inattività muscolo scheletrica.

Presenza contemporanei di + problemi:

• allettamento

• rischio di lesioni da decubito

• stasi delle secrezione

• rischio TVP

• riduzione del tono dell'umore

• perdita ruolo sociale e autonomia

L’infermiere propone degli interventi (operazioni che l’infermiere compie da solo o in team), detti

interventi assistenziali, per risolvere questi problemi.

Questi sono interventi assistenziali:

• migliorare la mobilità degli arti della persona;

• adottare un piano di posizionamento e di esercizio terapeutico

• promuovere le funzionalità respiratorie

• promuovere i fattori che migliorano il ritorno venoso

• prevenire e trattare la stipsi

• promuovere le interazioni sociali e l’attività occupazionale

• favorire l’autonomia possibile, motoria e/o decisionale, sulle attività di vita quotidiane.

• mobilizzazione precoce: importante per contrastare il declino funzionale, accelerare la

ripresa dell’organismo e prevenire l’insorgenza della sindrome da allettamenti. Ci sono

diversi tipi di mobilizzazione precoce come mobilizzazione passiva (il paziente è nel letto e

il fisioterapista gli muove gli arti), paziente tenta una verticalizzazione (cambiamento di

posizione)...

ACCERTAMENTO (raccolta dati) DELLA CAPACITA’ MOTORIA:

• DELL’ACCERTAMENTO: la raccolta dei dati è orientata a comprendere la

OBIETTIVO

presenza o assenza di alterazioni o problemi della capacità motoria della persona.

• STRUMENTI/STRATEGIE: intervista al paziente, osservazione diretta, esame obiettivo, si

possono usare scale.

• la capacità di movimento è valutata accertando il grado di funzionalità motoria e il grado di

autonomia o livello di assistenza richiesto dalla persona.

ACTIVITIES DAILY LIVING (ADL): quantificare l’autonomia, soprattutto nei

Sono tutte le attività quotidiane. Servono per rilevare e

soggetti anziani o disabili, per avere un parametro per progettare e definire gli interventi

assistenziali e verificarne l’efficacia. che permettono di quantificare l’autonomia.

Esempi di attività quotidiana:

• cura del corpo (igiene personale, avere cura di sé)

• mobilizzazione (camminare, piccoli movimenti fini (allacciare i bottoni della camicia)

• alimentazione (mangiare, bere)

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLE ABILITA’ FUNZIONALI:

• attività di base BADL (fare il bagno, alimentarsi, muoversi) e la perdita di queste abilità

porta ad uno stato di dipendenza

• che indaga l’utilizzo di alcune tecnologie

attività strumentali di vita quotidiana IADL

semplici (es: uso del telefono, mezzi di trasporto, capacità di gestire i soldi) e sono

influenzate dalla tecnologia e dal contesto sociale.

• attività avanzate della vita quotidiana AADL indaga quelle attività che non sono

essenziali per la vita quotidiana

Per la valutazione delle BADL e IADL sono stati elaborati strumenti di valutazione che si dividono

in: • valutazioni soggettive in cui ci sono self report (il paziente racconta parti di se)

• quindi si chiede l’esecuzione di un compito

valutazioni oggettive o test di performance

rilevando, secondo criteri stabiliti, alcuni parametri oggettivi. La scala che si utilizzerà molto

è l’indice di Barthel.

INDICE DI BARTHEL

L’indice di barthel è una scala per la valutazione di ADL ed utilizzata da tutti i reparti. Indaga tutte

le funzionalità motorie e la capacità di cura di sé per capire quanto il paziente sia autonomo.

E’ diviso in 10 item:

1. alimentazione

2. vestirsi

3. igiene personale

4. fare il bagno

5. controllo del retto

6. controllo della vescica

7. trasferimenti in bagno

8. trasferimenti sedia/letto

9. deambulazione

10. salire le scale

E’ stato scelto dalla regione Veneto con un decreto all’interno di una procedura regionale per la

valutazione funzionale della persona assistita. Per valutare la funzione motoria si utilizzerà questa

persona assistita si utilizzerà un’altra

scala. Per la valutazione delle lesioni da pressione della

scala, quella di Braden.

è

Lo SCOPO di stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi tipo di aiuto (fisico o verbale), al di là se

sia minimo o dovuto a motivazioni occasionali

Si indaga gli esiti sensibili delle cure infermieristiche definiti come i cambiamenti misurabili nello

stato di salute, nel comportamento o nella percezione del paziente, attribuibili all’assistenza

infermieristica.

C’è un tempo di rilevazione: deve essere effettuata entro 8 ore e non oltre le 12 ore

dall’ammissione in ospedale.

Deve essere compilato tenendo conto:

• di ciò che la persona assistita è effettivamente in grado di svolgere, considerando anche

eventuali prescrizioni terapeutiche. (quello che un paziente fa realmente e non quello che

potrebbe fare)

• che la necessità di supervisione nello svolgimento delle ADL descritte rende la persona

assistita parzialmente dipendente.

• che la valutazione nella persona candidata ad intervento chirurgico deve essere riferita alla

all’ingresso ed antecedente l’intervento chirurgico.

condizione esistente

• che il grado di dipendenza o indipendenza funzionale della persona assistita deve essere

riferito al momento della sua valutazione ed espresso utilizzando l’osservazione diretta,

domande poste alla persona assistita, al famigliare/persona di riferimento e/o ad altro

personale sanitario.

• dell’impiego di ausili, nel caso sia presente ed influenzano il grado di dipend