Metodologia clinica infermieristica

CAPELLI E PELI

Il capello normale è resistente e uniformemente distribuito. Deficit di proteine, farmaci o disfunzioni ormonali, patologie infiammatorie croniche del tessuto connettivo, patologie autoimmuni possono causare problemi.

OCCHI ORECCHIE E NASO

Gli occhi hanno sclere biancastre, congiuntive chiara lucida. Le orecchie non provocano dolore e il canale uditivo è pulito. Il naso ha narici pulite, con un'integrità cutanea e la cute rosea e chiara. È necessario non dimenticarsi di chiedere al paziente se indossa occhiali, lenti a contatto o apparecchi acustici.

EDEMA

Accumulo abnorme di liquido trasudato dalle pareti vasali, nel connettivo interstiziale dei tessuti. La cute appare tesa, lucente, con scomparsa delle pieghe naturali. Possibili cause:

• Rallentamento della velocità della corrente nel circolo venoso periferico per insufficienza cardiocircolatorie a respiratoria
• Occlusione della vena di natura trombo flebitica
• Riduzione della pressione

oncotica per alterazione plasmatica di proteine (albumina)- Localizzato in corrispondenza della sede del processo infiammatorio

EDEMA CON FOVEA: si comprime la cute con il polpastrello di un dito, se lascia una depressione dell'area edematosa si parla di edema con fovea. La profondità in millimetri indica il grado di edema.

Gli edemi non visivi possono essere quantificati con la rilevazione del peso corporeo.

MODIFICAZIONI DELLA CUTE: dermatite da pannolone o incontinenza

Infiammazione della cute che si manifesta con l'arrossamento, con o senza formazione di vescicole, erosione o perdita della funzione barriera della cute.

Causa: prolungato contatto con le urine e feci, aumento dell'umidità e della frizione con la superficie del pannolone.

- In caso di incontinenza, l'urina si decompone sulla pelle sottoforma di idrossido di ammonio, una sostanza alcalina che aumenta il pH della pelle e favorisce la profilazione batterica

- Le feci contengono enzimi, tra cui

protesi e lipasi, che degradano la funzione batterica della pelle- La dermatite può aggravarsi con una sovrainfezione funginea (candida), o batterica(Corynebacterium)CANDIDOSI- Infezione fungina causata da lieviti appartenenti al medesimo gruppo le cui manifestazioni possono essere limitate alla cute o diffuse nell’organismo- Agente eziologico: Candida Abicans, ma anche C. tropicalis, C. parapsilosis e C. Krusei (saprofiti apparato digerente)- Possono contaminare cute, mucose e cavo orale diventando patogeni in diverse sediLa saliva è un lubrificante naturale,battericida, fa effetto tampone,facilità fonazione, senso del gusto e deglutizione/digestioneL’alito non presenta alcun odore.

VALUTAZIONE IGIENE CAVO ORALE

Obiettivo: accertare la necessità di aiuto, le condizioni di salute del cavo orale, gli stili di vita e le abitudini del paziente.

Necessità di aiuto:

• Disfagia
• Capacità di esecuzione
• Intervento chirurgico (intubazione)

Gram- e Candida- Da utilizzare nel breve periodo- Prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione meccanica

BENZIDAMINA IDROCKORIDRATO 0,15%- Agente non steroideo ad azione combinata con proprietà analgesiche, anestetiche, antinfiammatorie e antimicrobiche- Riduce la mucosite del cavo orale post trattamento radioterapico e alcuni chemioterapici (es. 5-Fluorouracile) nelle patologie capo-collo

SODIO BICARBONATO- Utilizzo per rimuovere le secrezioni e il muco vischioso- Sconsigliato per igiene quotidiana poiché aumento pH e la proliferazione batterica (micosi)- Da utilizzare diluito

PEROSSIDO DI IDROGENO- Distrugge chimicamente i batteri e pulisce meccanicamente la superficie orale- A contatto con sangue, pus, siero, essudato o batteri rilascia ossigeno, si crea una schiuma che scioglie il tessuto degenerato e rimuove la patina e i detriti dalla lingua→- Sconsigliato per l'igiene di routine alterazione della microflora promuovendo la crescita di miceti- Se

tessuto con recente granulazione NON utilizzare poiché la rimuove

SOLUZIONE FISIOLOGICA 0,9%- Utilizzata quando sono sconsigliati i colluttori medicati o lesioni della mucosa- Ben tollerata dal paziente- Sembra faciliti la formazione di tessuto di granulazione, quindi migliora la guarigione- Economica- Efficace nel dare sollievo alla sensazione di dolore

SCOPO: limitare la crescita di patogeni nelle secrezioni orofaringe

L'igiene orale si pratica 20-30 minuti dopo i pasti principali, almeno due volte al giorno e la sera prima di coricarsi.

La pulizia del cavo orale è una pratica raccomandata non solo per il comfort del paziente, ma anche per prevenire le infezioni; poiché la maggior parte dei pazienti, qualora siano intubati o sedati, hanno una riduzione delle secrezioni salivari e i normali meccanismi fisiologici atti a mantenere in salute il cavo orale, si alterano. Nei pazienti incoscienti o intubati dovrebbero ricevere una cura orale ogni 2-4 ore e ogni

1. Indossare i guanti
2. Lavaggio delle mani, indossare DPI
3. Identificazione paziente, informare il paziente delle procedure che verranno messe in atto
4. Posizionare il letto ad un'altezza appropriata per l'infermiere
5. Aiutare il paziente ad assumere una posizione semi-seduta oppure in decubito laterale (per prevenire il soffocamento)
6. Togliere eventuali protesi dentarie e procedere alla pulizia di esse
7. Posizionare un telo sotto al viso del paziente e valutare il grado di collaborazione di quest'ultimo
8. Con l'aiuto dell'abbassalingua (se necessario), procede con la pulizia della bocca utilizzando lo spazzolino bagnato e piccole quantità di dentifricio (procedere dall'interno verso l'esterno pulendo le varie parti)
9. Ripetere l'operazione fino a quando le parti interne ed esterne della bocca appaiono pulite (denti, gengive,...)
10. Spazzolare delicatamente la lingua senza provocare il vomito
11. Usare il

filo interdentale (eventuale)

Far sciacquare la bocca al paziente se autosufficiente, dandogli il bicchiere d'acqua e ponendogli vicino l'arcella per permettergli di sputare

Lubrificare le labbra

Rimettere la protesi dentaria pulita se presente

Riposizionare il paziente in posizione comoda

Pulire il materiale e smaltire i rifiuti togliere e gettare i guanti

Lavarsi le mani

Documentare le caratteristiche del cavo orale

IGIENE CAVO ORALE PAZIENTI PORTATORI DI PROTESI DENTALI

La pulizia delle protesi dentarie va fatta con le stesse modalità e con la stessa tempistica con cui si effettua la pulizia della bocca impiegando bacinella, spazzolino e dentifricio

La conservazione della protesi dentaria si effettua in appositi contenitori chiusi contenenti soluzioni antisettiche, esistono delle compresse da sciogliere in acqua, e al sicuro da smarrimenti

Chi maneggia le protesi deve prestare particolare attenzione perché trattasi di oggetti molto delicati e con costi rilevanti.

Lingua sana, disidratata, mucosite, stomatite, afte e candidosi

BAGNO E SPUGNATURA A LETTO- Modalità di bagno che si effettua nei pazienti allettati, terminali, con declino cognitivo o con problemi ossei che impediscono la mobilità- Materiale: carrello per appoggiare il materiale, manopole monouso, guanti monouso, catino, bricco con acqua, padella, detergente, shampoo, lenzuola pulite, contenitore per i rifiuti urbani e per la biancheria usata

PREPARARE LA PERSONA E L'AMBIENTE- Togliere i monili e l'orologio- Preparare tutto il materiale occorrente e mantenerlo a portata di mano per non abbandonare il paziente- Salutare la persona e presentarsi- Identificare la persona- Garantire il rispetto dell'intimità e della riservatezza della persona- Fornire alla persona le informazioni necessarie e raccoglierne il consenso- Chiedere le sue preferenze rispetto alle modalità e prodotti- Valutare l'autonomia, la tolleranza allo sforzo, le capacità