Mesotelioma pleurico

CHIRURGIA TORACICA: MESOTELIOMA PLEURICO Prof. Luetti

Il mesotelioma pleurico è una patologia relativamente frequente, dico relativamente perché è una

malattia strettamente collegata, purtroppo, con determinate zone, perchè c’è un’esposizione diretta

non tanto con cancerogeni ambientali, quanto con cancerogeni legati ad attività lavorative

industriali. Il caso più eclatante ultimamente è stato quello dell’Ilva, ma in Italia ci sono stati

numerosissimi casi, numerosissime esperienze di “fabbriche di tumore”, il Porto Marghera,

Civitanova Marche, ora c’è l’Ilva , ma dove c’è un petrolchimico, dove si lavora l’amianto c’è un

aumento di incidenza di questo tipo di malattia. Tra l’altro bisogna dire che questa malattia è

ancora in fase evolutiva, in crescita nella popolazione, cioè, nonostante le forme di prevenzione,

non siamo ancora arrivati al picco della manifestazione patologica della malattia stessa. Si calcola

che il picco d’incidenza in Italia avverrà orientativamente nel 2020, ora le ultime stime dicono

intorno al 2030, quindi, questo tumore è ancora in crescita per arrivare al picco e poi iniziare piano

piano a decrescere. E’ una malattia che dimostra direttamente un’esposizione e quindi una sua

insorgenza, è una malattia che fondamentalmente tende ad insorgere dopo circa 30-40 anni di

esposizione con le fibre di asbesto.

Il cancerogeno principale per il mesotelioma pleurico è l’asbesto, poi tutti gli altri agenti patogeni

che possono essere l’inquinamento, il fumo di sigaretta, l’argon, il radon, ma fondamentalmente la

prima causa di insorgenza del mesotelioma pleurico è l’asbesto. L’asbesto è costituito da fibre

particolarmente sottili, dette aghiformi, che per via inalatoria raggiungono gli alveoli e poi, tramite i

linfatici, vanno a depositarsi sulla pleura viscerale e parietale; da qui, se si è fortunati, si sviluppa

una patologia benigna, che è quella dell’asbestosi. L’asbestosi è una patologia benigna, dove c’è

una reazione che porta ad una reazione fibrotica e non c’è una reazione neoplastica, mentre se si

è più sfortunati c’è un’attivazione del mesotelio che porta alla cancerizzazione e quindi alla

formazione del cosiddetto mesotelioma pleurico.

Nel 98’ c’erano 5000 nuovi casi/anno, nel 2018 ci saranno 9000 nuovi casi/anno in Europa, queste

stime sono state riviste a rialzo e si calcola a 12000 casi/anno nel 2028-2030. Quindi, come vi ho

detto prima, è una malattia che sta ancora crescendo come incidenza, nonostante sia una malattia

relativamente rara. È ovvio che ci sono delle zone di incidenza maggiori. Se voi pensate alla zona

vicino a Taranto, l’incidenza è elevatissima rispetto a zone dove la produzione di amianto non c’è

stata per nulla. È rarissimo il mesotelioma pleurico in natura. A questo picco seguirà un plateau e

quindi la fase decrescente della malattia, tuttavia essendo una fibra che è stata utilizzata

largamente, ed è purtroppo ancora utilizzata nei paesi in via di sviluppo, pensate all’India, alla Cina

(non conclude la frase). La nostra legislatura dice che l’amianto è assolutamente da vietare. Sono

state fatte numerose campagne di bonifica, prima l’amianto veniva utilizzato pure per isolare i

finestrini degli aerei oppure utilizzato nelle trombe degli ascensori perché ignifugo, insomma per

tanti motivi, quando era stato scoperto, l’amianto era un materiale rivoluzionario, dopo 10-15 anni

si è iniziato a vedere che però chi era esposto all’amianto iniziava ad avere dei seri problemi e

quindi sono state fatte partire delle campagne epidemiologiche di bonifica che hanno fatto togliere

l’amianto dall’ambiente e, ancora oggi, se voi pensate l’eternit è ancora molto presente nelle case

vecchie, nei vecchi capannoni abbandonati, dismessi, è ancora molto presente. Ci sono delle fibre

aghiformi di asbesto che si depositano negli alveoli, passano nei linfatici, sono naturalmente delle

fibre molto piccole per essere assorbite dai linfatici e andarsi poi a deporre all’interno delle pleure

dove si attiverà la reazione cancerogena. Tuttavia vi sono anche degli altri elementi patogeni: uno

particolare è quello del virus SV40, perché era utilizzato come vettore del virus anti-poliomelitico e

in particolare nelle scimmie aveva fatto sviluppare il mesotelioma pleurico, però fondamentalmente

siamo davanti a qualcosa che è ancora qualcosa da dimostrare e sono delle inezie, non è che

siano cause vere e proprie di insorgenza del mesotelioma pleurico.

Generalmente il mesotelioma pleurico si presenta:

• Macroscopicamente : nelle fasi iniziali come un lieve ispessimento pleurico. E’ ovvio che

l’ispessimento pleurico non viene evidenziato, non viene riconosciuto fin da subito. Molte

volte è importante raccogliere l’anamnesi lavorativa del paziente, né tanto meno con la

radiografia del torace si riesce ad evidenziare l’ispessimento pleurico stesso. A volte la

comparsa di un lieve e sottile versamento costo frenico o l’obliterazione del seno costo

frenico possono far sospettare la presenza di una patologia pleurica. Inizialmente abbiamo

un’alterazione della pleura, dapprima viscerale poi parietale, che inizia ad ispessirsi e pian

piano inizia ad aumentare nelle dimensioni e nel volume. Quindi inizia a manifestarsi con

delle placche, a “macchie di cera”, e alla fine si mostra come se fossero delle cotenne

fortemente lardacee, bianche strettamente aderenti alle strutture circostanti. Ovviamente

questa è una malattia che non si va a localizzare solo ed esclusivamente sulla pleura,

perchè la pleura riveste non solo il polmone ma anche la gabbia toracica, il pericardio, il

diaframma, quindi le pleure sono a stretto contatto con tutti gli organi endotoracici e

mediastinici. Quindi molte volte si viene a determinare infiltrazione e interessamento di

strutture mediastiniche come il vago, il pericardio, il diaframma, c’è una diffusione nelle

strutture circostanti.

• Microscopicamente invece distinguiamo tre tipi di mesotelioma pleurico:

1) epiteliale

2) sarcomatoide

3) misto, desmoplastico o bifasico.

È fondamentale distinguere i tre differenti aspetti istologici, perchè mentre nella forma

epiteliale si ha un atteggiamento molto più aggressivo dal punto di vista terapeutico, su quello

sarcomatoso da un punto di vista chirurgico c’è ben poco da fare. In altre parole la forma meno

aggressiva è l’epiteliale. La sarcomatosa è la più aggressiva. La forma mista è ovvio che ricalca un

andamento che si pone tra le due. Questo è molto importante perchè nella forma epiteliale vi può

essere un atteggiamento terapeutico di tipo chirurgico, nella forma mista bisogna valutare bene

l’estensione della malattia ma può essere suscettibile di terapia chirurgica, la forma sarcomatosa

prende in considerazione la chirurgica solo esclusivamente per la tipizzazione della malattia, vuol

dire identificare la malattia e avere una certezza diagnostica di tipo istologico. Fortunatamente la

forma più frequente è quella epiteliale con quasi più della metà dei casi dei pazienti.

COME SI FA LA DIAGNOSI? La diagnosi viene posta con il prelievo bioptico, ma dal punto di vista

microscopico parliamo di una diagnosi di immunoistochimica. L’immunoistochimica consiste

nell’utilizzazione di sonde marcate cioè autoanticorpi, delle sonde che vanno a colpire particolari

recettori, queste sonde saranno colorate con dei particolari traccianti, se si legheranno al tessuto

prelevato permettono di fare diagnosi o meno di mesotelioma. In altre parole se io ho un anticorpo

“x” che si lega al pezzo prelevato, mi fa dire in maniera specifica che quel pezzo prelevato,

bioptizzato, è mesotelioma. E’ un indicatore selettivo di malattia, di una determinata malattia,

perchè vi sono determinati recettori specifici di mesotelioma ben individuati, che rispondono a

determinate sonde.

CLINICA. Il mesotelioma pleurico si manifesta con vari quadri clinici: bisogna dire che molte volte il

quadro clinico è un quadro di difficile interpretazione, perchè abbiamo una clinica che può essere

dovuta a sintomi locali e generali, ovviamente dovuti alla presenza di una patologia neoplastica,

mentre per quanto riguarda i sintomi locali sono dovuti all’interessamento delle strutture circostanti.

Nella quasi maggioranza dei casi la sintomatologia è già tardiva, vuol dire che la clinica si rende

evidente quando ormai la malattia si trova in uno stato avanzato e quindi gli accorgimenti

terapeutici sono limitati. Il primo segno clinico è il dolore, perchè la pleura è innervata. Quindi

essendo innervata, il tumore del polmone non fa male, fa male quando infiltra la pleura o la parete

toracica altrimenti non fa male. Quindi il primo segno è il dolore che spesso è ingravescente e

refrattario agli anti-dolorifici, che porta il paziente ad avere un iniziale affaticamento e difficoltà

respiratoria, quindi dispnea. Dispnea perchè il mesotelioma può interessare tutta la pleura e

quindi, ovviamente, ogni lato dx o sx, e quindi determinerà una riduzione della forza elastica del

polmone oppure perché per il dolore il paziente tende a ipoventilare, quindi l’escursione

diaframmatica sarà minore e quindi va incontro a dispnea oppure negli stadi più avanzati il tumore

tende a infiltrare le strutture parenchimali e negli stadi ancora più avanzati la struttura bronchiale e

quindi conseguentemente a dare dispnea. Gradualmente viene esclusa quell’area di polmone. Un

altro segno che si correla con il mesotelioma pleurico è il versamento pleurico, che si determina

clinicamente con dolore toracico, dispnea e si fa diagnosi con Rx torace, perchè la pleura, che è

una sierosa, produce liquido che viene normalmente riassorbito. Quando la produzione di liquido è

particolarmente abbondante, come avviene nel mesotelioma perchè c’è un’alterazione

architetturale anche delle strutture ghiandolari, si ha un aumento della porzione liquida e il paziente

si presenta con un versamento pleurico massivo, dove tutta la pleura viene occupata da liquido.

Altro segno particolare è la tosse per irritazione pleurica diretta, a volte non è tanto il dolore,

quanto la tosse il primo segno. E poi tutti quei segni tipici di una neoplasia: astenia, anoressia e

dimagrimento. Un paziente con un cancro tende ad alimentarsi di meno e inoltre il tumore tende

ad avere una “necessità calorica”, di nutrim