Mesotelioma pleurico

Chirurgia toracica: mesotelioma pleurico

Introduzione al mesotelioma pleurico

Il mesotelioma pleurico è una patologia relativamente frequente, dico relativamente perché è una malattia strettamente collegata, purtroppo, con determinate zone, perché c'è un'esposizione diretta non tanto con cancerogeni ambientali, quanto con cancerogeni legati ad attività lavorative industriali. Il caso più eclatante ultimamente è stato quello dell'Ilva, ma in Italia ci sono stati numerosissimi casi, numerosissime esperienze di “fabbriche di tumore”, il Porto Marghera, Civitanova Marche, ora c'è l'Ilva, ma dove c'è un petrolchimico, dove si lavora l'amianto c'è un aumento di incidenza di questo tipo di malattia.

Tra l'altro bisogna dire che questa malattia è ancora in fase evolutiva, in crescita nella popolazione, cioè, nonostante le forme di prevenzione, non siamo ancora arrivati al picco della manifestazione patologica della malattia stessa. Si calcola che il picco d'incidenza in Italia avverrà orientativamente nel 2020, ora le ultime stime dicono intorno al 2030, quindi, questo tumore è ancora in crescita per arrivare al picco e poi iniziare piano piano a decrescere. È una malattia che dimostra direttamente un'esposizione e quindi una sua insorgenza, è una malattia che fondamentalmente tende ad insorgere dopo circa 30-40 anni di esposizione con le fibre di asbesto.

Cancerogeni e cause del mesotelioma pleurico

Il cancerogeno principale per il mesotelioma pleurico è l'asbesto, poi tutti gli altri agenti patogeni che possono essere l'inquinamento, il fumo di sigaretta, l'argon, il radon, ma fondamentalmente la prima causa di insorgenza del mesotelioma pleurico è l'asbesto. L'asbesto è costituito da fibre particolarmente sottili, dette aghiformi, che per via inalatoria raggiungono gli alveoli e poi, tramite i linfatici, vanno a depositarsi sulla pleura viscerale e parietale; da qui, se si è fortunati, si sviluppa una patologia benigna, che è quella dell'asbestosi.

L'asbestosi è una patologia benigna, dove c'è una reazione che porta ad una reazione fibrotica e non c'è una reazione neoplastica, mentre se si è più sfortunati c'è un'attivazione del mesotelio che porta alla cancerizzazione e quindi alla formazione del cosiddetto mesotelioma pleurico. Nel 1998 c'erano 5000 nuovi casi/anno, nel 2018 ci saranno 9000 nuovi casi/anno in Europa, queste stime sono state riviste a rialzo e si calcola a 12000 casi/anno nel 2028-2030. Quindi, come ho detto prima, è una malattia che sta ancora crescendo come incidenza, nonostante sia una malattia relativamente rara.

Zone di incidenza e legislazione

È ovvio che ci sono delle zone di incidenza maggiori. Se voi pensate alla zona vicino a Taranto, l'incidenza è elevatissima rispetto a zone dove la produzione di amianto non c'è stata per nulla. È rarissimo il mesotelioma pleurico in natura. A questo picco seguirà un plateau e quindi la fase decrescente della malattia, tuttavia essendo una fibra che è stata utilizzata largamente, ed è purtroppo ancora utilizzata nei paesi in via di sviluppo, pensate all'India, alla Cina.

La nostra legislatura dice che l'amianto è assolutamente da vietare. Sono state fatte numerose campagne di bonifica, prima l'amianto veniva utilizzato pure per isolare i finestrini degli aerei oppure utilizzato nelle trombe degli ascensori perché ignifugo, insomma per tanti motivi. Quando era stato scoperto, l'amianto era un materiale rivoluzionario, dopo 10-15 anni si è iniziato a vedere che però chi era esposto all'amianto iniziava ad avere dei seri problemi e quindi sono state fatte partire delle campagne epidemiologiche di bonifica che hanno fatto togliere l'amianto dall'ambiente e, ancora oggi, se voi pensate l'eternit è ancora molto presente nelle case vecchie, nei vecchi capannoni abbandonati, dismessi, è ancora molto presente.

Patogenesi e altri elementi patogeni

Ci sono delle fibre aghiformi di asbesto che si depositano negli alveoli, passano nei linfatici, sono naturalmente delle fibre molto piccole per essere assorbite dai linfatici e andarsi poi a deporre all'interno delle pleure dove si attiverà la reazione cancerogena. Tuttavia vi sono anche degli altri elementi patogeni: uno particolare è quello del virus SV40, perché era utilizzato come vettore del virus anti-poliomelitico e in particolare nelle scimmie aveva fatto sviluppare il mesotelioma pleurico, però fondamentalmente siamo davanti a qualcosa che è ancora qualcosa da dimostrare e sono delle inezie, non è che siano cause vere e proprie di insorgenza del mesotelioma pleurico.

Presentazione del mesotelioma pleurico

• Macroscopicamente: nelle fasi iniziali come un lieve ispessimento pleurico. È ovvio che l'ispessimento pleurico non viene evidenziato, non viene riconosciuto fin da subito. Molte volte è importante raccogliere l'anamnesi lavorativa del paziente, né tanto meno con la radiografia del torace si riesce ad evidenziare l'ispessimento pleurico stesso. A volte la comparsa di un lieve e sottile versamento costo-frenico o l'obliterazione del seno costo-frenico possono far sospettare la presenza di una patologia pleurica.
• Inizialmente abbiamo un'alterazione della pleura, dapprima viscerale poi parietale, che inizia ad ispessirsi e pian piano inizia ad aumentare nelle dimensioni e nel volume. Quindi inizia a manifestarsi con delle placche, a "macchie di cera", e alla fine si mostra come se fossero delle cotenne fortemente lardacee, bianche strettamente aderenti alle strutture circostanti. Ovviamente questa è una malattia che non si va a localizzare solo ed esclusivamente sulla pleura, perché la pleura riveste non solo il polmone ma anche la gabbia toracica, il pericardio, il diaframma, quindi le pleure sono a stretto contatto con tutti gli organi endotoracici e mediastinici. Quindi molte volte si viene a determinare infiltrazione e interessamento di strutture mediastiniche come il vago, il pericardio, il diaframma, c'è una diffusione nelle strutture circostanti.

• Microscopicamente: distinguiamo tre tipi di mesotelioma pleurico:
  1. Epiteliale
  2. Sarcomatoide
  3. Misto, desmoplastico o bifasico

È fondamentale distinguere i tre differenti aspetti istologici, perché mentre nella forma epiteliale si ha un atteggiamento molto più aggressivo dal punto di vista terapeutico, su quello sarcomatoso da un punto di vista chirurgico c'è ben poco da fare. In altre parole la forma meno aggressiva è l'epiteliale. La sarcomatosa è la più aggressiva. La forma mista è ovvio che ricalca un andamento che si pone tra le due. Questo è molto importante perché nella forma epiteliale vi può essere un atteggiamento terapeutico di tipo chirurgico, nella forma mista bisogna valutare bene l'estensione della malattia ma può essere suscettibile di terapia chirurgica, la forma sarcomatosa prende in considerazione la chirurgia solo esclusivamente per la tipizzazione della malattia, vuol dire identificare la malattia e avere una certezza diagnostica di tipo istologico. Fortunatamente la forma più frequente è quella epiteliale con quasi più della metà dei casi dei pazienti.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi viene posta con il prelievo bioptico, ma dal punto di vista microscopico parliamo di una diagnosi di immunoistochimica. L'immunoistochimica consiste nell'utilizzazione di sonde marcate cioè autoanticorpi, delle sonde che vanno a colpire particolari recettori, queste sonde saranno colorate con dei particolari traccianti, se si legheranno al tessuto prelevato permettono di fare diagnosi o meno di mesotelioma. In altre parole se io ho un anticorpo “x” che si lega al pezzo prelevato, mi fa dire in maniera specifica che quel pezzo prelevato, bioptizzato, è mesotelioma. È un indicatore selettivo di malattia, di una determinata malattia, perché vi sono determinati recettori specifici di mesotelioma ben individuati, che rispondono a determinate sonde.

Clinica del mesotelioma pleurico

Il mesotelioma pleurico si manifesta con vari quadri clinici: bisogna dire che molte volte il quadro clinico è un quadro di difficile interpretazione, perché abbiamo una clinica che può essere dovuta a sintomi locali e generali, ovviamente dovuti alla presenza di una patologia neoplastica, mentre per quanto riguarda i sintomi locali sono dovuti all'interessamento delle strutture circostanti. Nella quasi maggioranza dei casi la sintomatologia è già tardiva, vuol dire che la clinica si rende evidente quando ormai la malattia si trova in uno stato avanzato e quindi gli accorgimenti terapeutici sono limitati.

Il primo segno clinico è il dolore, perché la pleura è innervata. Quindi essendo innervata, il tumore del polmone non fa male, fa male quando infiltra la pleura o la parete toracica altrimenti non fa male. Quindi il primo segno è il dolore che spesso è ingravescente e refrattario agli antidolorifici, che porta il paziente ad avere un iniziale affaticamento e difficoltà respiratoria, quindi dispnea. Dispnea perché il mesotelioma può interessare tutta la pleura e quindi, ovviamente, ogni lato dx o sx, e quindi determinerà una riduzione della forza elastica del polmone oppure perché per il dolore il paziente tende a ipoventilare, quindi l'escursione diaframmatica sarà minore e quindi va incontro a dispnea oppure negli stadi più avanzati il tumore tende a infiltrare le strutture parenchimali e negli stadi ancora più avanzati la struttura bronchiale e quindi conseguentemente a dare dispnea. Gradualmente viene esclusa quell'area di polmone. Un altro segno che si correla con il mesotelioma pleurico è il versamento pleurico, che si determina.