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Poi sempre da un punto di vista di diagnostica strumentale è la broncoscopia. La broncoscopia

per il mesotelioma pleurico viene indicata nei casi in cui vi sia il sospetto di infiltrazione, di

compressione dell’albero tracheobronchiale. Questo può essere considerato naturalmente per i

mesoteliomi pleurici, che sono in uno stadio particolarmente avanzato, quindi dalla pleura deve

arrivare quasi a livello ilare per infiltrare un grosso bronco evidenziabile alla broncoscopia, ma

serve soprattutto nello studio pre-operatorio del paziente: per valutare se c’è la compressione di un

bronco da parte di queste masse pleuriche.

La diagnosi poi di mesotelioma pleurico viene posta tramite un esame del tessuto prelevato. La

toracentesi è una manovra medica che consiste nel prelevare in maniera sterile del liquido

pleurico, si fa con un ago e anestetico locale. Questo liquido viene poi fatto esaminare, l’analisi di

questo liquido ci dirà se è un essudato, un trasudato, se si ritrovano delle cellule neoplastiche.

Tuttavia bisogna dire che per quanto riguarda il mesotelioma pleurico la diagnostica deve essere

istologica e non citologica, quindi non può essere usato del liquido per fare diagnosi, ma deve

essere utilizzato un pezzetto di tessuto, l’esame quindi meno invasivo è senza dubbio la

toracoscopia che è un vero e proprio intervento chirurgico, che consiste nell’andare a prelevare

un pezzo di pleura e permettere poi di fare la colorazione immunoistochimica del pezzo e quindi

valutare se il mesotelioma è epiteliale, sarcomatoso o misto.

ESAMI COMPLEMENTARI. Poniamo il caso che un paziente debba essere sottoposto ad

intervento chirurgico, noi abbiamo un mesotelioma pleurico, fatto l’esame clinico, quindi

l’anamnesi, l’esame obiettivo, l’anamnesi lavorativa, la radiografia, la tac, la PET, la toracoscopia,

questo ha un mesotelioma al primo stadio, cioè poco avanzato, di tipo epiteliale e quindi io posso

dirgli: ”Caro signore, lei ha purtroppo un mesotelioma. Si deve operare”. Ci sono degli esami

complementari a questi che pongono l’indicazione chirurgica o meno. Questi esami non possono

prescindere dalla stadiazione del tumore, che mi fanno identificare il tipo e l’estensione della

malattia, sono esami che valutano il performance status del paziente. Sono rappresentanti dalla

spirometria, la pletismografia corporea e dalla DLCO (diffusione alveolare dell’anidride

carbonica). (in realtà è monossido di carbonio, ma il prof. ha detto anidride carbonica). In altre

parole, se il paziente non è funzionalmente permettente al trattamento chirurgico, è chiaro che non

posso operarlo. È un tumore operabile, ma io non posso operare perchè magari il cuore potrebbe

non reggere o perchè la sua funzionalità respiratoria non sarebbe sufficientemente adeguata a

sostenere un intervento chirurgico. Questi esami sono rappresentati dalle prove di funzionalità

respiratoria. Noi dobbiamo andare chirurgicamente parlando ad avere dei particolari parametri, che

mi permettono di dire il paziente è operabile. I parametri utili fondamentali sono rappresentati dal:

FEV1 (VEMS), quando io ho un paziente con il mesotelioma pleurico il VEMS dev’essere superiore

ai 2 litri, perché potrebbe essere necessario asportare l’intero polmone, questo fortunatamente non

si fa più, quindi la sopravvivenza del paziente se io gli tolgo un polmone e quello ventilava 2 litri,

rimarrà grossolanamente con 1 litro di FEV1, che è difficilmente compatibile con la vita o quanto

meno è invalidante per il paziente. Altro esame molto importante è la DLCO, cioè la diffusione a

livello alveolare dell’anidride carbonica, che mi permette di dire come scambia la membrana

alveolare del paziente. È ovvio che un ventenne, che non fuma, dedito sportivo, ventilerà meglio

del 60enne ex fumatore che ha lavorato in un ambiente esposto alle polveri, perchè ci sarà un

sacco di zozzerie che si saranno disposte lungo gli alveoli.

Altro esame molto importante è senza dubbio la scintigrafia polmonare perfusionale, cioè la

valutazione di quanto viene perfuso quel polmone. Se io ho un polmone che normalmente è

perfuso con il 50% a dx e il 50% a sx, problemi non ce ne sono. Così come non ci sono problemi

nel momento in cui la perfusione è alterata e cioè, vi faccio un esempio: il tumore che infiltra la

vena polmonare oppure infiltra il parenchima polmonare o un’arteria polmonare e impedisce una

normale perfusione del polmone, quindi io posso avere una percentuale di diffusione che è

dell’80% a dx e del 20% a sx, ora se io il mesotelioma ce l’ho a sx e ho un FEV1 di 2 litri, io vado a

perdere il 20% di 2 litri, quindi posso fare l’intervento a cuor leggero, se io invece ho una

perfusione del 50% a dx e del 50% a sx e ho un FEV1 di 2 litri, gli tolgo il polmone di sx perchè mi

tocca togliere il polmone di sx , a me rimane un litro di FEV1, che è compatibile ma che porta ad

avere degli enormi rischi intra e post operatori per il paziente. Quindi la scintigrafia polmonare

perfusionale è un esame fondamentale, che permette poi di calcolare la predittività nel post

operatorio del FEV1, a seconda del numero dei segmenti polmonari di dx o di sx. E’ una formuletta

matematica.

Un altro esame, che è molto importante per il chirurgo toracico, per valutare il paziente è

l’ecocardio , perché oltre a valutare la frazione di eiezione e cioè la capacità sistolica, è importante

perchè permette di valutare la PAP, cioè la pressione dell’arteria polmonare. Se io ho un cuore che

normalmente butta fuori diciamo 1 litro di sangue, ok? Ho una pressione polmonare che

normalmente è < 20 mmhg , tolgo un polmone. Se il cuore butta fuori un litro e perfonde il 50%, io

vado a togliere il 50% di perfusione, che cosa succede? Il cuore butterà sempre un litro in sistole,

però il polmone di sx ha un letto circolatorio ridotto, praticamente vado a dare un terreno di

irrorazione che è la metà. Quindi che succede? La pressione polmonare aumenterà. Non c’avete

capito una cippa! Ve lo rispiego: la pressione dell’arteria polmonare è molto importante, facciamo

questa premessa, perchè la pressione polmonare dev’essere valutata dal chirurgo? Perchè se

aumenta, andiamo incontro all’ipertensione polmonare che non è compatibile con la vita: il

paziente muore per insufficienza respiratoria, per cuore polmonare acuto. Se io ho che la

perfusione normale è 50 e 50, cioè perfondo un litro di sangue tra polmone di dx e polmone di

sx,ok? Tolgo il polmone di dx. Io non perfondo più 50 a dx e 50 a sx, ma perfondo 100 a sx, ok?

Perché non ho più altri tessuti da poter irrorare e quindi cosa succede? A monte la pressione

polmonare aumenta. Non dico che tende a raddoppiare perchè ci sono dei meccanismi di

compenso, ma creo un’ipertensione polmonare e un paziente che presenti ipertensione polmonare

acuta, non cronica lo condanno alla morte in un bruttissimo modo nell’arco di 7-10 giorni.

Domanda dal posto: “ il paziente comunque l’ipertensione polmonare o acuta o cronica è destinata

ad averla?” Risposta: Non è detto, perchè nel caso in cui io tolgo un polmone, posso avere dei

meccanismi di compenso fisiologici del paziente, che mi permettono di compensare l’ipertensione

polmonare. È ovvio che, il paziente che toglie un polmone è condannato ad avere l’ipertensione

polmonare dopo 3 o 4 anni, ok? Però un paziente che parte con ipertensione polmonare,

sicuramente ne avrà di più e i suoi circoli, i suoi meccanismi di compenso possono compensare

fino ad un certo punto, ok? Quindi il cuore lavora già “affaticato” , lo affatichiamo ancora di più. Non

ci sono più meccanismi di compenso. L’ipertensione polmonare è il motivo per il quale è stato

scoperto il viagra, perché l’NO serviva a dilatare il circolo polmonare. Il viagra viene dato nei

pazienti che hanno un’ipertensione polmonare acuta nelle terapie intensive.

Altro esame molto importante, che è un esame di base in previsione di un intervento chirurgico, è

l’emogasanalisi che mi permette di valutare la saturazione dell’ossigeno la P O , la P CO e il pH.

a 2 a 2

Un paziente che è tendenzialmente ipercapnico, cioè che accumula anidride carbonica di base, è

ovvio che, se gli vado a fare un intervento di chirurgia toracica maggiore, aumenta la sua

ipercapnia e conseguentemente posso portarlo ad essere un insufficiente respiratorio cronico e se

acuto mettere a repentaglio la sua vita. Della broncoscopia abbiamo già parlato serve per valutare

l’anatomia del paziente, valutare se ci sono o meno sorprese intraoperatorie. E’ ovvio che se ho

l’infiltrazione di un bronco, è difficilissimo, io il paziente non posso più sottoporlo ad intervento

chirurgico canonico, ma devo fare degli interventi chirurgici. Si chiama “sleeve” resezione o

anastomosi o di asportazione dell’intero polmone, quindi questi sono gli esami che si fanno prima

di un intervento chirurgico normalmente, per arrivare poi alla stadiazione.

STADIAZIONE. La stadiazione consiste nella valutazione in maniera universale, di standardizzare

al meglio l’estensione della malattia. È ovvio che se dico T1N3M1 a Chieti, devo dire T1N3M1 a

Hong Kong, dev’essere la stessa cosa. Perchè bisogna standardizzare la diagnosi e la terapia per

questo paziente. Allora abbiamo un T1 e un T4.

• Il T1 è un tumore che si trova solo sulla pleura parietale o mediastinica o diaframmatica, a

seconda di dove nasce, di dove insorge questo tipo di malattia. Quando viene infiltrata la

pleura viscerale parliamo di T1b.

• il T2 invece è un tumore che infiltra qualsiasi superficie pleurica, ma che infiltra anche o il

diaframma o la pleura viscerale con il polmone.

• Il T3, invece, va ad infiltrare più profondamente la parete toracica, quindi la fascia

endotoracica, il grasso mediastinico, i muscoli della parte toracica, oppure il pericardio,

senza aggettare dentro il pericardio stesso.

• Il T4, invece, prende in considerazione un’ infiltrazione a tutto spessore del diaframma con

interessamento extratoracico quindi sconfina in addome, oppure può interessare, infiltrare

gli organi mediastinici: vena cava, aorta, nervo frenico, cuore.

È ovvio che T1 è operabile, T4 parliamo oggi nel 2013 già di intervento chemio-radioterapico. Poi

altro elemento da valutare nella stadiazione è senza dubbio l’interessamento linfonodale.

• N0 è naturalmente l’assenza di metastasi linfonodali.

• N1 l’interessamento delle metastasi regionali ilari omolaterali.

• N2 sono quelli mediastinici o della catena dell’arteria mammaria interna (si trova nel

secondo- terzo spazio intercostale).

• N3, invece, linfonodi mediastinici controlaterali oppure sovraclaveari o addominali, quindi la

presenza di linfonodi extratoracici.

La presenza di metastasi è variabile, nel senso che il mesotelioma tende a metastatizzare sia per

via ematica, che per via linfonodale come appena detto. Per via ematica gli organi

prevalentemente colpiti sono il fegato, le ossa e il cervello. Il tipo di mesotelioma che tende a dare

più frequentemente le metastasi è ovviamente il mesotelioma sarcomatoso, le metastasi

ematogene sono più frequenti. Mentre nella forma epiteliale sono più frequenti le metastasi

linfonodali. La forma sarcomatosa non ha indicazione all’intervento chirurgico.

CHE COSA DEVO FARE IO A UNO CHE HA IL MESOTELIOMA PLEURICO? (il prof. commenta

delle immagini che purtroppo non ho, ma scrivo comunque quello che ha detto perché descrive il

mesotelioma) Prima di dirvi questo vi faccio vedere delle immagini…Questa è l’immagine di una

toracoscopia, guardate il tipico aspetto radiologico del mesotelioma definito (ditelo all’esame) “a

macchia di cera” e macroscopicamente si evidenziano le cosiddette “mammellonature” della

pleura. Normalmente la pleura è un foglietto liscio, rosa, trasparente, quasi bello da vedere.

Quando invece c’è interessamento neoplastico da mesotelioma diventa tutto mammellonato,

bozzoluto, brutto, carnoso, facilmente sanguinante a contatto con lo strumento. Alla risonanza

vedete che sconquasso crea il mesotelioma, c’è un interessamento quasi diaframmatico, il

diaframma, il polmone quasi carnificato, qui c’è l’estrinsecazione della malattia in addome. Questa

è una PET, che vi fa vedere dove si accumula il tracciante nelle varie scansioni e poi è ovvio che

qui ci sono degli interessamenti anche linfonodali. Si fa un intervento che consiste nella

toracotomia, questo è il polmone e vedete qui, questo bianco qua, questo è il cancro che ha

infiltrato in parte il polmone, la base del polmone, qui giù c’è il diaframma. Questo è mesotelioma

bianco, lardaceo, duro. Questa è pleura parietale, strettamente aderente al polmone. Poi qua c’è la

viscerale che è verosimilmente infiltrata e qui si passa piano piano a scollare tutto il polmone.

Prima gli interventi erano epici. Questo è il caso di una decorticazione, che attualmente è ritenuto

come intervento gold standard e qui era stato fatto probabilmente perchè il paziente all’epoca non

aveva un performance status capace di farlo sottoporre a pleuropneumonectomia. Questa è tutta

pleura parietale infiltrata dal cancro, bisogna toglierla tutta, perchè la possibilità di recidiva è

altissima. È come se ci fosse un guscio che riveste il polmone, che viene tolto. Quando si facevano

questi interventi all’epoca, erano considerati interventi palliativi. Questo è il torace post operatorio

dove è stata fatta la decorticazione. Questo era uno di quegli interventi che per il chirurgo toracico

era come scalare l’Everest. La pleuropneumonectomia la prossima volta viene il professore e ve la

spiegherà lui. Io non vi spiego l’intervento, vi voglio far capire, far rendere conto di come è fatto il

mesotelioma. Questa è pleura viscerale, vedete come è tutta nodosa, nodulare, ci stanno i bozzi

sopra, fa schifo! Questo è, tanto per farvi rendere conto, il muscolo diaframma. Questo che si

intravede qua è il peritoneo e sotto c’è il fegato, questo è diaframma e questo è mesotelioma.

Vedete come è biancastro, schifoso. Pezzo: guardate la particolarità, prima vi ho detto all’esame

obiettivo che le coste tendono a ridursi, gli spazi intercostali, perchè il tumore invade la pleura e

infiltra, quindi lo spazio intercostale si riduce. Guardate: questo è mesotelioma e queste sono le

impronte delle coste sul tumore, cioè in altre parole è il tumore che ha infiltrato la parete toracica.

Qua sotto c’è il polmone, questo è l’ilo polmonare e questa è la parte di pleura diaframmatica, poi

fatto questo, si passava alla fase ricostruttiva con protesi.

Il mesotelioma pleurico dal punto di vista di approccio terapeutico prende in considerazione

molteplici aspetti rappresentati dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia pre e post-

operatoria, il che significa neo-adiuvante o adiuvante, l’immunoterapia, la radioterapia

endocavitaria, la terapia fotodinamica, l’ipertermia oppure talcaggio o drenaggio. La cosa

importante da dire nel mesotelioma è che il trattamento è un trattamento multimodale, cioè non è

una malattia che deve essere di esclusivo appannaggio del chirurgo o dell’oncologo, del

radioterapista , ma tutte queste figure devono collaborare strettamente. Vi dirò di più, il radiologo,

l’anatomopatologo devono entrare in un team dove in taluni centri specializzati, uno massimo 2

centri a seconda della densità della popolazione, devono essere presenti all’interno di una regione.

E’ ovvio che il mesotelioma pleurico non viene trattato da tutte le chirurgie toraciche, perchè è una

patologia particolarmente difficile da trattare , che prevede un impegno scientifico e non solo, ma

proprio lavorativo, importante. Da un punto di vista chirurgico il trattamento che può essere preso

in considerazione, prima, ve lo dico perchè è storia, si prendeva in considerazione la possibilità di

fare la pleuropneumonectomia, che è un intervento estremamente demolitivo, estremamente

invalidante che consiste nell’andare ad asportare l’intera pleura viscerale, parietale l’intero

polmone. Si passava poi all’asportazione del pericardio e del diaframma e poi si passava alla fase

ricostruttiva utilizzando particolari elementi protesici che ricostruivano il pericardio, il diaframma, le

coste (se sono infiltrate possono essere asportate con mezzi di sintesi). Questo tipo di intervento è

stato ulteriormente aggravato in un determinato periodo storico, perchè fondamentalmente il

discorso è questo: del mesotelioma si sa veramente poco e di come combatterlo si sa ancora di

meno. Si è passati in un periodo storico, ve lo dico perchè lo sappiate, a quello che era l’HITOC,

cioè la chemioterapia intracavitaria ipertermica. Si smontava come vi ho detto il paziente, cioè si


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dr_rambo

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DETTAGLI
Esame: Sistematica 1
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher dr_rambo di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Sistematica 1 e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Luetti Riccardo.

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