Medicina materno-infantile - scienze infermieristiche e ostetrico ginecologiche

Scienze infermieristiche ostetrico ginecologiche

La gravidanza

Fisiologia in gravidanza

La fisiologia in gravidanza presenta:

• Un processo dinamico
• Una ciclicità
• Un movimento diverso nei tre trimestri

La conoscenza di questo processo permette all'operatore (ostetrica) e alla donna di comprendere lo stato di salute.

Il profilo professionale dell'ostetrica

Il profilo professionale dell'ostetrica è regolato dal DM n. 740 del 1994 (assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio).

Accoglienza e counselling

L'accoglienza costituisce una prima tappa per giungere ad una relazione terapeutica correttamente impostata e consolidata. Alla base di una vera accoglienza c'è l'ascolto (dedicare tempo all'altro, dove è molto importante il silenzio) e il counselling.

Il counselling è un processo in cui gli individui sono aiutati a definire obiettivi, prendere decisioni e risolvere problemi, in rapporto a difficoltà personali, sociali e di lavoro. È una forma di relazione d'aiuto che favorisce la crescita della persona assistita che gli permette di ampliare il proprio orizzonte ed uscire dai limiti dettati dall'ansia e dallo stress, ed ha come obiettivo fondamentale di aiutare i pazienti ad individuare le proprie capacità e i punti di forza.

Fecondazione

Per fecondazione si intende il processo di interazione e fusione dei gameti maschili e femminili con conseguente formazione di una cellula diploide avente un patrimonio genetico derivante dalla fusione dei patrimoni genetici materno e paterno.

Una cellula aploide possiede un solo cromosoma per ogni tipo, la cellula diploide invece ha cromosomi presenti in doppia copia nel nucleo cellulare, quindi ha due copie per ognuno dei 23 cromosomi (46). Durante il rapporto sessuale l'uomo libera milioni di spermatozoi con il liquido (sperma), dal pene in vagina. Gli spermatozoi in vagina subiscono la capacitazione che attiva la funzione fecondante attraverso modificazioni biochimiche e strutturali. Gli spermatozoi salgono fino alle tube fino alla ricerca di un uovo maturo dove solo uno riuscirà a penetrare nell'ovulo.

Nel citoplasma dell'ovocita, il nucleo dello spermatozoo cambia aspetto e viene detto pronucleo maschile, allo stesso modo il nucleo dell'ovocita viene detto pronucleo femminile. Dalla fusione dei due pronuclei ha origine lo zigote o prima cellula dell'embrione.

Dallo zigote all'embrione

Lo zigote rimane per 2-3 giorni nella tuba dove subisce le prime divisioni mitotiche, successivamente dopo 4-5 giorni dalla fecondazione raggiunge l'utero allo stadio di blastomeri (o morula). Dallo stadio di morula si passa a quello di blastula, differenziandosi in uno strato esterno detto trofoblasto e uno strato interno detto globo embrionale. Il trofoblasto produce la gonadotropina corionica (HCG) che può essere dosata nel siero e nelle urine materne. Contemporaneamente all'evoluzione dell'ovulo, la mucosa dell'utero si trasforma in decidua (mucosa uterina trasformata).

L'annidamento o impianto è un processo attraverso il quale il trofoblasto aderisce alla parete uterina e vi penetra sino a raggiungere la struttura vascolare materna. L'embriogenesi è un processo molto rapido (primi 2 mesi) che si manifesta in modo molto omogeneo in tutte le gravidanze, ma durante questo periodo il prodotto di concepimento è molto vulnerabile all'azione di teratogeni (sostanza che può provocare delle malformazioni se la madre viene esposta ad essi).

Teratogeni e sviluppo dell'embrione

Le sostanze teratogene conosciute sono molte come ad esempio la talidomide (farmaco sedativo oggi fuori commercio), l'agente arancio (ha come sottoprodotti delle diossine tossiche), l'abuso di alcool, il fumo, alcuni farmaci, ecc. Lo sviluppo dell'embrione avviene così:

• 7 settimane: abbozzo arti, cordone ombelicale, BCF
• 10 settimane: abbozzi ossa, muscoli, nervi e grossi vasi
• 12 settimane: si formano gli occhi e gli arti si muovono, si differenziano i genitali interni
• 16 settimane: differenziazione dei genitali esterni
• 20 settimane: il rene inizia la sua funzione escretrice
• 24 settimane: si formano i primi depositi adiposi e i bronchioli
• 28 settimane: si formano gli alveoli e il surfactante
• 36 settimane: il corpo assume forme tondeggianti per la disposizione del grasso sottocutaneo
• 40 settimana: ha raggiunto la maturità

Annessi ovulari

Gli annessi ovulari sono:

• Il funicolo ombelicale: due arterie ed una vena
• Le membrane ovulari: corion e amnios che racchiudono la cavità amniotica, la rottura delle membrane è il fattore scatenante il parto
• Il liquido amniotico: protegge il feto da urti, garantisce la temperatura costante, agevola i movimenti e partecipa a molti processi metabolici
• La placenta: è un organo che serve per gli scambi materno fetali, la nutrizione del feto e presenta anche un'attività endocrina importante (HCG, HPL, estrogeni, progesterone). Origina dal tessuto trofoblastico dei blastomeri e l'unità funzionale della placenta è il villo.

Ormoni in gravidanza

Gli ormoni presenti in gravidanza sono:

• HCG o gonadotropina corionica umana: L'HCG è prodotta dal trofoblasto e viene utilizzata per la diagnosi di gravidanza normale o ectopica, minaccia d'aborto, monitoraggio di alcune neoplasie, ecc. Il dosaggio delle HCG può essere effettuato sulle urine (test di gravidanza o beta HCG urinaria) o sul sangue (beta HCG plasmatica). Un test di gravidanza dosato su urine o sangue è positivo se il valore di beta HCG è superiore a 10 ui/l e la sua produzione cresce fino al terzo mese per poi rimanere costante fino alla fine della gravidanza. È un ormone fondamentale per lo sviluppo del feto perché stimola il corpo luteo a produrre grandi quantità di progesterone.
• HPL o ormone lattogeno placentare: è prodotto dalla placenta ed è importante nella regolazione del metabolismo degli zuccheri e delle proteine. I suoi valori crescono fino al momento del parto, quindi una caduta dei valori può stare ad indicare una sofferenza della placenta.
• HCT o tireotropina corionica: è prodotta dalla placenta e determina un aumento della secrezione dell'ormone tiroideo che stimola i processi di sviluppo, crescita e movimento dell'organismo.
• Progesterone: ha la funzione di agire sulla muscolatura dell'utero, sviluppare con gli estrogeni le pareti dell'utero, aiutare la formazione della placenta, ecc. Tuttavia la sua funzione essenziale è quella di inibire la risposta dei linfociti T cellulo-mediata, poiché il feto verrebbe riconosciuto come un prodotto estraneo e quindi attaccato dal sistema immunitario.
• Estrogeni: durante la fase iniziale vengono prodotti dal corpo luteo, durante la gestazione dalla placenta. Provocano lo sviluppo dell'utero e dei dotti che produce il latte nelle mammelle.
• FSH-LH o gonadotropine ipofisarie: sono due ormoni prodotti dall'ipofisi che provvedono alla stimolazione delle gonadi. L'FSH (ormone follicolo stimolante) fa maturare il follicolo e stimola la produzione di estrogeni, mentre l'LH (ormone luteinizzante) promuove l'ovulazione e mantiene la secrezione di estradiolo e progesterone.
• PRL o prolattina: ormone prodotto dall'ipofisi che dà inizio alla produzione di latte dopo il parto.
• Relaxina: è un ormone prodotto da ovaie, decidua e placenta. Agisce come antagonista dell'ossitocina (contrattilità uterina) e regola i cambiamenti nel tessuto connettivo cervicale favorendo la maturazione prima del travaglio.

Datazione della gravidanza

Una precisa datazione della gravidanza è importante perché:

• Parto pretermine (tra 26^o e 37^o settimana) e parto post termine (dopo 42^o settimana) comportano un aumento di rischio per il feto
• Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è difficile senza una datazione precisa
• Le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (morfologica, amniocentesi, ecc.)

Metodi di datazione

La datazione può essere effettuata con i seguenti metodi:

• Regola di Naegele: 1^o giorno ultima mestruazione + 7 giorni – 3 mesi
• Ruota ostetrica o regolo
• Esame obiettivo: in base all'altezza della pancia in base alle varie settimane
• Ecografia: permette di studiare il feto e non è nociva

Terminologie usate in gravidanza

Le terminologie più usate in gravidanza sono:

• Età concezionale: durata della gravidanza dal momento dell'ovulazione
• Età gestazionale: durata della gravidanza dal primo giorno dell'ultima mestruazione
• Durata gravidanza fisiologica: 40 settimane età gestazionale, 38 settimane età concezionale
• Embrione: prodotto del concepimento a partire dalla fecondazione fino all'ottava settimana
• Feto: dall'ottava settimana fino al termine

Diagnosi di gravidanza

La diagnosi di gravidanza può essere effettuata in 3 modi:

• Segni di presunzione: 5 o 6 settimane di amenorrea, nausea, vomito, gastralgie, stipsi, aumento di volume dell'addome (dovuto al meteorismo), iperpigmentazione, ecc.
• Segni di probabilità: amenorrea, modificazioni del corpo