Appunti Medicina

PREVENZIONE

Prevenzione lesioni acute

1) Prevenzione lesioni croniche

2) Sviluppo di nuove tecniche di trattamento

3) Salvaguardia dei soggetti in accrescimento

4)

I fattori responsabili dell’aumento del numero degli incidenti sono:

Incremento delle prestazioni sportive

- Elevato agonismo

- Precoce età d’inizio dell’attività sportiva

- Aumento soggetti sportivi adulti o in età avanzata

- 1

GINOCCHIO

Anatomia muscolare

Estensori:

Muscoli monoarticolari:

1) Vasto mediale

- Vasto intermedio

- Vasto laterale

- Muscolo biarticolare

2) Retto femorale

-

Flessori:

Muscoli ischio crurali:

1) Bicipite femorale

- Semimembranoso

- Semitendinoso

- Muscoli della zampa d’oca:

2) Sartorio

- Gracile

- Semitendinoso

- Muscolo gastrocnemio

3)

Rotatori:

Esterni:

1) Bicipite femorale

- Tensore della fascia lata

- Interni:

2) Sartorio

- Semitendinoso

- Semimembranoso

- Gracile

- Popliteo

-

Articolazione del ginocchio

Tra epifisi distale del femore, epifisi prossimale della tibia e rotula.

Tra femore e patella: artrodia

Tra femore e tibia: condiloartrosi

Risponde a due requisiti:

Stabilità per sostenere il peso corporeo

1) Movimenti ampi

2)

I menischi:

Cuscinetti fibrocartilaginei a forma di semianelli

- Spessore che si riduce alla periferia al centro

- MENISCO LATERALE: cerchio quasi completo

- MENISCO MEDIALE : forma a C

- Le estremità (o coni) dei menischi si fissano alla parte intercondiloidea della tibia

- Anteriormente sono uniti dal legamento trasverso del ginocchio

- 2

I menischi compensano le differenze morfologiche tra condili femorali e tibiali e

ammortizzano il carico trasmesso al ginocchio.

Legamenti ARTICOLARI

Contribuiscono ad assicurare la stabilità e sono distinti in legamenti capsulari e inter-

capsulari

I legamenti CROCIATI

Robusti nastri tesi tra tibia (eminenza intercondiloidea e i condili femorali. Si incrociano e

sono distinti in:

Legamento crociato anteriore : origina dal condilo laterale del femore e prende

 rapporti fon l’area intercondiloidea anteriormente

Legamento crociato posteriore : origina dal condilo mediano



Legamenti del ginocchio

Legamenti di rinforzo capsulare : legamento a anteriore o patellare

 È il tratto sotto patellare del tendine del muscolo quadricipite femorale in cui la

rotula è inclusa. Si inserisce sulla tuberosità tibiale anteriori. Sui lati il legamento

patellare si continua con i retinacoli della patella che si fissano ai condili tibiali

Legamento posteriore : è composto da fibre proprie dirette dal femore alla tibia r alla

 fibula che formano il legamento popliteo arcuato, e da fibre del tendine del muscolo

semimembranoso che formano il legamento popliteo obliquo.

Legamenti collaterali: stabilizzano il ginocchio nei movimenti riflesso-estensione.

 Legamento collaterale tibiale: sul lato mediale della capsula dal condilo mediale del

femore alla faccia mediale della tibia.

Legamento collaterale fibulare: dal condilo laterale del femore alla superficie

laterale della testa della fibula dx

Distorsione del ginocchio

I traumatismi più frequenti sono le distorsioni.

Si verificano con il completo appoggio del piede al suolo, con una componente di varo o di

valgo che può essere accentuata da un elemento esterno (il peso di un avversario, ad

esempio).

Alcuni sport predispongono a questo genere di lesioni:

Calcio

- Sci

- Sport di combattimento

- Rugby

- Pallacanestro

-

Segni e sintomi:

Senso di instabilità

- Dolore

- Perdita antalgica di funzione articolare

- Versamento articolare

- Ecchimosi

- Dolorabilità palpatoria in corrispondenza delle strutture capsulo legamentose lese

-

Tipi di distorsione: 3

Interne

- Esterne

- LCA

- LCP

- Combinate

-

Nella maggioranza dei casi il trauma si verifica a ginocchio flesso di circa 30°.

Ci sono traumi laterali che si verificano in estensione completa o anche in iperestensione.

Il calcio a vuoto può provocare una rottura isolata del LCA.

Distorsioni benigne (I-II grado)

Si parla di distorsione benigna quando c’è un allungamento delle fibre senza rottura

(soprattutto i legamenti collaterali interno o esterno).

Si tratta talvolta di un semplice movimento di lateralità.

Segni clinici delle distorsioni benigne:

Dolore lungo il tragitto del legamento stirato, più spesso nella sua parte superiore, a

- livello dell’inserzione condiloidea, ma anche in basso o nel mezzo.

Stabilire il carattere benigno della distorsione, ovvero provare che non c’è interruzione

della continuità delle fibre legamentose.

Assenza di lassità interna, ovvero assenza di divaricazione del lato interno nella

- manovra di valgo forzato, in estensione e in leggera flessione del ginocchio.

Assenza di lassità esterna nel varo forzato.

- Assenza di movimento anormale nel cassetto anteriore o posteriore.

-

Verificare l’integrità del menisco interno.

In caso di dubbio:

Ripetere l’esame a distanza dalla fase dolorosa acuta

- Artroscopia

- La RMN mostra bene i menischi, i legamenti e le cartilagini.

-

Trattamento delle distorsioni benigne

Si può prescrivere l’impiego di una ginocchiera asportabile a scopo antalgico per qualche

giorno.

I principi del trattamento:

Trattamento antalgico ed antinfiammatorio.

- Mobilizzazione rapida del ginocchio (rodaggio articolare).

- Ripresa dell'appoggio con la cessazione dei dolori.

- Rinforzo del quadricipite e degli ischio-crurali, allorchè possibile.

-

L’evoluzione è in genere favorevole in 3 settimane, con ripresa dello sport.

Distorsioni gravi (III grado)

Rottura di un legamento periferico (media gravità)

- Rottura dei crociati e di altri legamenti (distorsione grave)

- 4

Le rotture dei legamenti crociati vengono molto spesso misconosciute da chi esamina per

primo il paziente (per difficoltà dovute alla sintomatologia o talvolta per ignoranza dei test

clinici di rottura), fatto che spiega molti errori terapeutici.

All’anamnesi viene spesso riferita l’impressione di uno scricchiolio/strappo ben percepito al

momento dell’incidente e di una lussazione del ginocchio. A volte si ha la sensazione

immediata di instabilità con sensazione di "gamba matta".

Distorsioni interne

I meccanismi di solito sono:

Valgo-flessione-rotazione esterna: VALFE (sciatori)

- Valgo puro (trauma su ginocchio in estensione)

-

Distorsioni esterne

Varo-flessione-rotazione interna: VARFI

Rottura legamento crociato anteriore (LCA)

Si riscontra con una certa frequenza nello sportivo ed è dovuta a movimenti di torsione

sull’asse verticale con dislocazione anteriore. La lesione si associa spesso alla rottura del

collaterale interno e può coinvolgere anche la spina tibiale intercondiloidea, sulla quale si

inserisce. Si presenta con dolore, tumefazione (spesso notevole), emartro, impotenza

funzionale. Nella fase acuta non sempre è possibile vedere l’entità della lesione, per cui

spesso si preferisce rivedere il paziente dopo 20-30 giorni durante i quali il ginocchio verrà

immobilizzato con flessione di 25°.

Test per evidenziare una lassità anteriore:

Radiografie dinamiche

- Artrocentesi

- Test di Lachman: cassetto anteriore

-

Lussazione del ginocchio:

Anteriore

- Esterna

-

Trattamento distorsioni benigne:

Immobilizzazione breve

- Kinesiterapia precoce

-

Trattamento delle distorsioni gravi

L'immobilizzazione gessata

Permette di ottenere la cicatrizzazione dei legamenti lesionati, nella speranza di ottenere

una riparazione «termino-terminale" corretta senza lassità residua.

Questo è valido per i legamenti periferici.

Il LCA non cicatrizza quasi mai, probabilmente in ragione della cattiva vascolarizzazione

dei frammenti. Il legamento necrotizza, soprattutto se le estremità non sono a contatto.

Il LCP cicatrizza meglio.

Il gesso (o ginocchiera bloccata) deve essere tenuto per 45 giorni.

Indicazioni: Le rotture dei legamenti periferici ed anche nel soggetto anziano e nel

soggetto non sportivo (nel quale, secondo alcuni, si può sopportare una lassità residua). –

L'immobilizzazione parziale con rieducazione 5

Si cerca spesso di evitare l’immobilizzazione rigorosa per troppo tempo per i suoi

inconvenienti sulla rigidità e l’amiotrofia:

Proteggendo con una ginocchiera asportabile

- Rieducando precocemente la flessione.

-

I legamenti periferici possono così cicatrizzare e il perno centrale potrà essere ricostruito

secondariamente, in caso di instabilità. [Atteggiamento non da tutti condiviso: meglio

immobilizzazione efficace e lunga quanto serve per la riparazione sicura del legamento]

La rieducazione sarà molto importante.

Sutura semplice dei legamenti rotti

Sutura associata a rinforzi mediante tendini prelevati in sedi contigue (tendine rotuleo,

tendine quadricipitale o tendini della zampa d’oca). Indicato soprattutto negli esiti con

lassità legamentosa

Quando i legamenti sono rotti nei pressi delle inserzioni ossee, i fili di sutura

- vengono alloggiati sull’osso stesso attraverso dei fori, elemento che migliora la

solidità.

Quando i legamenti hanno avulso la loro inserzione ossea, li si reimpianta o con fili

- trans-ossei, o con viti, o con cambre avvitate, in base al volume dei frammenti

ossei.

Instabilità legamentosa cronica

In assenza di trattamento, ma anche in ginocchia trattate correttamente, può persistere

una certa lassità legamentosa e un’instabilità.

L'instabilità, legata ad una lassità legamentosa anormale, viene descritta dai pazienti

come la comparsa di cedimenti caratteristici, con impressione di lussazione

dell’articolazione.

Si tratta infatti di uno scatto antero-laterale dinamico, ben messo in evidenza con i test

all’esame obiettivo.

Lo scatto non si verifica per forza spesso o sistematicamente nella corsa, poiché può

essere controllato dal paziente, che può evitare la situazione critica che lo innesca.

Nel corso di questi cedimenti i menischi possono subire delle sollecitazioni anormali e si

determinano lacerazioni, soprattutto nella parte posteriore del menisco interno.

Ci possono essere versamenti ripetuti, che si verificano dopo sforzi o episodi di instabilità.

Anche le cartilagini femoro-tibiali possono deteriorarsi a poco a poco e a lungo termine

compare l’artrosi.

Sequele della rottura del LCA

Possibile instabilità cronica

- Frequente nei soggetti giovani e sportivi

- Scatto, evidente e riconosciuto ai test dinamici

- Valutazione della lassità e classificazione

- Indicazione alla ricostruzione chirurgica

- Evoluzione spontanea

- Verso l’artrosi

 Lesioni meniscali



Tendine rotuleo libero 6

Attualmente, i chirurghi utilizzano per lo più il tendine rotuleo ma il trapianto ha i suoi due

attacchi ossei liberi.

Sono liberi di gestire separatamente i 2 tunnel e le 2 inserzioni nel condilo esterno e nella

tibia.

Il problema principale di questa ricostruzione è di posizionare le inserzioni nei punti più

opportuni perché il trapianto possa sostituire il LCA.

Riabilitazione dopo ricostruzione LCA

Fase 1 (1 settimana)

Obiettivi:

• Riduzione della tumefazione.

• Riduzione del dolore.

• Riduzione dell’infiammazione

Consigli:

• Allettamento o deambulazione in scarico assoluto

• Ghiaccio locale, compressione

• Contrazione del mm quadricipite (esercizi isometrici)

• Mantenimento del ginocchio a 30° circa di flessione

Fase 2 (1-2 settimane)

Obiettivi:

• Recupero dei ROM.

• Riduzione del dolore.

• Riduzione dell’infiammazione.

• Ritorno alla deambulazione in scarico.

Consigli:

• Deambulazione con stampelle.

• Compressione e ghiaccio.

• Flessione passiva permessa fino ad un massimo di 120°.

• Recupero tono muscolare con flessione attiva, discesa da scalini in scarico.

Fase 3 (2-4 settimane)

Obiettivi:

• Recupero dei ROM.

• Ritorno alla deambulazione.

Consigli:

• Deambulazione con stampelle.

• Recupero graduale dell’estensione completa attiva.

• Flessione passiva permessa fino ad un massimo di 135°.

• Recupero tono muscolare con esercizi attivi di rinforzo della muscolatura di coscia e

gamba, discesa e salita da scalini in carico progressivo.

Fase 4 (1-2 mesi)

Obiettivi:

• Mantenere completa articolarità.

• Ripresa attività normale.

Consigli:

• Deambulazione in carico. 7

• Recupero graduale dell’estensione completa attiva.

• Esercizi di propriocezione.

• Recupero tono muscolare con esercizi attivi di rinforzo della muscolatura di coscia e

gamba.

Fase 5 (dal 2° mese in poi)

Obiettivi:

• Prevenzione di nuove lesioni.

• Ripresa attività agonistica.

Consigli:

• Continuare con gli esercizi di propriocezione.

• Miglioramento del tono muscolare.

• Recupero dei gesti sport-specifici.

• Corsa. 8

TESSUTO OSSEO

Connettivo presente in tutti i vertebrati

- Costituente prevalente dello scheletro, a sviluppo ultimato

- Forma il cemento del dente

- Dentina o avorio

- Tessuto più duro dell’organismo

-

Funzioni:

Meccanica di sostegno

- Protezione organi interni

- Movimento delle articolazioni

- ++ 4—

Sistema di accumulo di Ca e PO

- Omeostasi scheletrica

- Funzioni emopoietiche

-

Classificazione per forma:

Lunghe: arti inferiori e superiori

- Brevi o corte: ossa carpali o metatarsali

- Piatte: coste, sterno, volta cranica, scapola

- Irregolari: vertebre, ossa facciali

-

Ossa piatte

Formate da uno strato spugnoso che, nelle ossa della volta cranica, è denominato diploe,

compreso tra due tavolati compatti.

Ossa corte

Presentano una massa spugnosa avvolta da una corteccia compatta

Composizione del tessuto osseo

Componente organica:

Osteociti, osteoblasti, osteoclasti e cellule osteoprogenitrici

- Collagene

- Altre proteine organiche

-

Componente inorganica:

Calcio e fosfato che danno rigidità

- Rappresenta la riserva di molti minerali o ioni

-

Il tessuto osseo è costituito da una componente inorganica (sostanza intercellulare

mineralizzata) nella quale sono scavate cavità dette lacune ossee, da cui dipartono

canalicoli più o meno ramificati ed anastomizzati: contengono rispettivamente gli osteociti

e i loro prolungamenti. In altre cavità più ampie sono contenuti i vasi, nervi e midollo

osseo.

Tipi di tessuto osseo:

Tessuto osseo lamellare

- Tessuto osseo non lamellare

- 9

Tessuto osseo lamellare

Osso compatto o corticale

1) Osso spugnoso o trabecolare

2)

Nella vita post-natale è quello di gran lunga prevalente nello scheletro dei mammiferi.

Possiede elevate potenzialità meccaniche di resistenza alla pressione, torsione e trazione

col minimo aggravio ponderale. Ciò è dovuto sia alle proprietà fisiche della sostanza

intracellulare sia alla sua architettura generale: tendenza della matrice a disporsi in

lamelle.

In ogni lamella le fibre collagene hanno decorso tendenzialmente parallelo e formano con

quelle della lamella contigua un angolo di varia ampiezza. Le lamelle contigue sono

connesse da matrice mineralizzata attraversata da fibre collagene a disposizione

irregolare.

Osso compatto o corticale

1) Forma la corticale delle ossa lunghe

- In generale, forma il guscio esterno di tutte le ossa

-

Nelle sezioni trasversali sono riconoscibili tre sistemi dei lamelle:

Il sistema concentrico o di Havers (osteone)

- Il sistema delle lamelle interstiziali

- Il sistema delle lamelle circonferenziali o limitanti

-

Sistema concentrico di Havers (osteone)

L’osteone è tipico dell’osso compatto, ha forma tendenzialmente cilindrica ed altezza

compresa tra 0,9 e 1,2 mm. È attraversato nel senso della lunghezza dal canale di Havers,

il cui calibro varia (20-100 micron). Le lamelle dell’osteone possono anche essere

incomplete: forma a semiluna o a falce. L’andamento del collagene di una lamella è

ortogonale.

Nell’ambito di ogni singola lamella le fibre collagene hanno decorso tra loro parallelo. La

lamella più profonda è quella di più recente deposizione.

Dalle lacune partono canalicoli orientati in varie direzioni: sono lunghi, ramificati ed

anastomizzati con quelli che provengono da altre lacune. I canalicoli che partono dalle

lamelle più profonde e si aprono ad imbuto nel canale di Havers.

Il sistema delle lacune e dei canalicoli è ampiamente intercomunicante ed in stretto

rapporto anche con i vasi che decorrono nel canale di Havers.

Osso spugnoso o trabecolare

2)

Costituisce la maggior parte delle ossa brevi, delle epifisi delle ossa lunghe e si trova nella

diploe delle ossa piatte.

L’orientamento delle traiettorie formate dalle trabecole è tale da opporsi nei singoli

segmenti scheletrici considerati alle sollecitazioni meccaniche a cui sono prevalentemente

sottoposti.

È formato da strati di lamelle associate in trabecole più o meno spesse e variamente

anastomizzate a delimitare spazi intercomunicanti, denominati cavità midollari, in quanto

occupate da midollo osseo.

È formato da:

Lamelle

- 10

Osteociti, osteoblasti, osteoclasti e cellule osteoprogenitrici

- Endostio

-

Classificazione del tessuto osseo non l