Appunti Medicina

Prevenzione

Prevenzione delle lesioni acute

1) Prevenzione delle lesioni croniche

2) Sviluppo di nuove tecniche di trattamento

3) Salvaguardia dei soggetti in accrescimento

Fattori responsabili dell'aumento degli incidenti

• Incremento delle prestazioni sportive
• Elevato agonismo
• Precoce età d'inizio dell'attività sportiva
• Aumento soggetti sportivi adulti o in età avanzata

Ginocchio

Anatomia muscolare

Estensori

• Muscoli monoarticolari:
  • Vasto mediale
  • Vasto intermedio
  • Vasto laterale
• Muscolo biarticolare:
  • Retto femorale

Flessori

• Muscoli ischio crurali:
  • Bicipite femorale
  • Semimembranoso
  • Semitendinoso
• Muscoli della zampa d'oca:
  • Sartorio
  • Gracile
  • Semitendinoso
• Muscolo gastrocnemio

Rotatori

• Esterni:
  • Bicipite femorale
  • Tensore della fascia lata
• Interni:
  • Sartorio
  • Semitendinoso
  • Semimembranoso
  • Gracile
  • Popliteo

Articolazione del ginocchio

Tra epifisi distale del femore, epifisi prossimale della tibia e rotula. Tra femore e patella: artrodia. Tra femore e tibia: condiloartrosi. Risponde a due requisiti: stabilità per sostenere il peso corporeo e movimenti ampi.

I menischi

Cuscinetti fibrocartilaginei a forma di semianelli, con spessore che si riduce dalla periferia al centro.

• Menisco laterale: cerchio quasi completo
• Menisco mediale: forma a C

Le estremità (o coni) dei menischi si fissano alla parte intercondiloidea della tibia. Anteriormente sono uniti dal legamento trasverso del ginocchio. I menischi compensano le differenze morfologiche tra condili femorali e tibiali e ammortizzano il carico trasmesso al ginocchio.

Legamenti articolari

Contribuiscono ad assicurare la stabilità e sono distinti in legamenti capsulari e inter-capsulari.

I legamenti crociati

Robusti nastri tesi tra tibia (eminenza intercondiloidea e i condili femorali). Si incrociano e sono distinti in:

• Legamento crociato anteriore: origina dal condilo laterale del femore e prende rapporti con l’area intercondiloidea anteriormente.
• Legamento crociato posteriore: origina dal condilo mediano.

Legamenti del ginocchio

Legamenti di rinforzo capsulare: legamento anteriore o patellare. È il tratto sotto patellare del tendine del muscolo quadricipite femorale in cui la rotula è inclusa. Si inserisce sulla tuberosità tibiale anteriori. Sui lati il legamento patellare si continua con i retinacoli della patella che si fissano ai condili tibiali.

Legamento posteriore: è composto da fibre proprie dirette dal femore alla tibia e alla fibula che formano il legamento popliteo arcuato, e da fibre del tendine del muscolo semimembranoso che formano il legamento popliteo obliquo.

Legamenti collaterali: stabilizzano il ginocchio nei movimenti riflesso-estensione.

• Legamento collaterale tibiale: sul lato mediale della capsula dal condilo mediale del femore alla faccia mediale della tibia.
• Legamento collaterale fibulare: dal condilo laterale del femore alla superficie laterale della testa della fibula.

Distorsione del ginocchio

I traumatismi più frequenti sono le distorsioni. Si verificano con il completo appoggio del piede al suolo, con una componente di varo o di valgo che può essere accentuata da un elemento esterno (il peso di un avversario, ad esempio). Alcuni sport predispongono a questo genere di lesioni:

• Calcio
• Sci
• Sport di combattimento
• Rugby
• Pallacanestro

Segni e sintomi

• Senso di instabilità
• Dolore
• Perdita antalgica di funzione articolare
• Versamento articolare
• Ecchimosi
• Dolorabilità palpatoria in corrispondenza delle strutture capsulo legamentose lese

Tipi di distorsione

• Interne
• Esterne
• LCA
• LCP
• Combinate

Nella maggioranza dei casi il trauma si verifica a ginocchio flesso di circa 30°. Ci sono traumi laterali che si verificano in estensione completa o anche in iperestensione. Il calcio a vuoto può provocare una rottura isolata del LCA.

Distorsioni benigne (I-II grado)

Si parla di distorsione benigna quando c'è un allungamento delle fibre senza rottura (soprattutto i legamenti collaterali interno o esterno). Si tratta talvolta di un semplice movimento di lateralità.

Segni clinici delle distorsioni benigne

• Dolore lungo il tragitto del legamento stirato, più spesso nella sua parte superiore, a livello dell'inserzione condiloidea, ma anche in basso o nel mezzo.
• Stabilire il carattere benigno della distorsione, ovvero provare che non c'è interruzione della continuità delle fibre legamentose.
• Assenza di lassità interna, ovvero assenza di divaricazione del lato interno nella manovra di valgo forzato, in estensione e in leggera flessione del ginocchio.
• Assenza di lassità esterna nel varo forzato.
• Assenza di movimento anormale nel cassetto anteriore o posteriore.
• Verificare l'integrità del menisco interno.

In caso di dubbio:

• Ripetere l'esame a distanza dalla fase dolorosa acuta
• Artroscopia
• La RMN mostra bene i menischi, i legamenti e le cartilagini

Trattamento delle distorsioni benigne

Si può prescrivere l'impiego di una ginocchiera asportabile a scopo antalgico per qualche giorno.

I principi del trattamento

• Trattamento antalgico ed antinfiammatorio
• Mobilizzazione rapida del ginocchio (rodaggio articolare)
• Ripresa dell'appoggio con la cessazione dei dolori
• Rinforzo del quadricipite e degli ischio-crurali, allorché possibile

L'evoluzione è in genere favorevole in 3 settimane, con ripresa dello sport.

Distorsioni gravi (III grado)

• Rottura di un legamento periferico (media gravità)
• Rottura dei crociati e di altri legamenti (distorsione grave)

Le rotture dei legamenti crociati vengono molto spesso misconosciute da chi esamina per primo il paziente (per difficoltà dovute alla sintomatologia o talvolta per ignoranza dei test clinici di rottura), fatto che spiega molti errori terapeutici. All’anamnesi viene spesso riferita l’impressione di uno scricchiolio/strappo ben percepito al momento dell’incidente e di una lussazione del ginocchio. A volte si ha la sensazione immediata di instabilità con sensazione di "gamba matta".

Distorsioni interne

• Valgo-flessione-rotazione esterna: VALFE (sciatori)
• Valgo puro (trauma su ginocchio in estensione)

Distorsioni esterne

• Varo-flessione-rotazione interna: VARFI

Rottura legamento crociato anteriore (LCA)

Si riscontra con una certa frequenza nello sportivo ed è dovuta a movimenti di torsione sull’asse verticale con dislocazione anteriore. La lesione si associa spesso alla rottura del collaterale interno e può coinvolgere anche la spina tibiale intercondiloidea, sulla quale si inserisce. Si presenta con dolore, tumefazione (spesso notevole), emartro, impotenza funzionale. Nella fase acuta non sempre è possibile vedere l’entità della lesione, per cui spesso si preferisce rivedere il paziente dopo 20-30 giorni durante i quali il ginocchio verrà immobilizzato con flessione di 25°.

Test per evidenziare una lassità anteriore

• Radiografie dinamiche
• Artrocentesi
• Test di Lachman: cassetto anteriore

Lussazione del ginocchio

• Anteriore
• Esterna

Trattamento distorsioni benigne

• Immobilizzazione breve
• Kinesiterapia precoce

Trattamento delle distorsioni gravi

L'immobilizzazione gessata permette di ottenere la cicatrizzazione dei legamenti lesionati, nella speranza di ottenere una riparazione «termino-terminale" corretta senza lassità residua. Questo è valido per i legamenti periferici. Il LCA non cicatrizza quasi mai, probabilmente in ragione della cattiva vascolarizzazione dei frammenti. Il legamento necrotizza, soprattutto se le estremità non sono a contatto. Il LCP cicatrizza meglio. Il gesso (o ginocchiera bloccata) deve essere tenuto per 45 giorni.

Indicazioni

• Le rotture dei legamenti periferici ed anche nel soggetto anziano e nel soggetto non sportivo (nel quale, secondo alcuni, si può sopportare una lassità residua).

Immobilizzazione parziale con rieducazione

Si cerca spesso di evitare l’immobilizzazione rigorosa per troppo tempo per i suoi inconvenienti sulla rigidità e l’amiotrofia:

• Proteggendo con una ginocchiera asportabile
• Rieducando precocemente la flessione

I legamenti periferici possono così cicatrizzare e il perno centrale potrà essere ricostruito secondariamente, in caso di instabilità. [Atteggiamento non da tutti condiviso: meglio immobilizzazione efficace e lunga quanto serve per la riparazione sicura del legamento] La rieducazione sarà molto importante.

Sutura semplice dei legamenti rotti

Sutura associata a rinforzi mediante tendini prelevati in sedi contigue (tendine rotuleo, tendine quadricipitale o tendini della zampa d’oca). Indicato soprattutto negli esiti con lassità legamentosa.

• Quando i legamenti sono rotti nei pressi delle inserzioni ossee, i fili di sutura vengono alloggiati sull’osso stesso attraverso dei fori, elemento che migliora la solidità.
• Quando i legamenti hanno avulso la loro inserzione ossea, li si reimpianta o con fili trans-ossei, o con viti, o con cambre avvitate, in base al volume dei frammenti ossei.

Instabilità legamentosa cronica

In assenza di trattamento, ma anche in ginocchia trattate correttamente, può persistere una certa lassità legamentosa e un’instabilità. L'instabilità, legata ad una lassità legamentosa anormale, viene descritta dai pazienti come la comparsa di cedimenti caratteristici, con impressione di lussazione dell’articolazione. Si tratta infatti di uno scatto antero-laterale dinamico, ben messo in evidenza con i test all’esame obiettivo. Lo scatto non si verifica per forza spesso o sistematicamente nella corsa, poiché può essere controllato dal paziente, che può evitare la situazione critica che lo innesca. Nel corso di questi cedimenti i menischi possono subire delle sollecitazioni anormali e si determinano lacerazioni, soprattutto nella parte posteriore del menisco interno. Ci possono essere versamenti ripetuti, che si verificano dopo sforzi o episodi di instabilità. Anche le cartilagini femoro-tibiali possono deteriorarsi a poco a poco e a lungo termine compare l’artrosi.

Sequele della rottura del LCA

• Possibile instabilità cronica
• Frequente nei soggetti giovani e sportivi
• Scatto, evidente e riconosciuto ai test dinamici
• Valutazione della lassità e classificazione
• Indicazione alla ricostruzione chirurgica
• Evoluzione spontanea
• Verso l’artrosi
• Lesioni meniscali

Tendine rotuleo libero

Attualmente, i chirurghi utilizzano per lo più il tendine rotuleo ma il trapianto ha i suoi due attacchi ossei liberi. Sono liberi di gestire separatamente i 2 tunnel e le 2 inserzioni nel condilo esterno e nella tibia. Il problema principale di questa ricostruzione è di posizionare le inserzioni nei punti più opportuni perché il trapianto possa sostituire il LCA.

Riabilitazione dopo ricostruzione LCA

Fase 1 (1 settimana)

Obiettivi:

• Riduzione della tumefazione.
• Riduzione del dolore.
• Riduzione dell’infiammazione

Consigli:

• Allettamento o deambulazione in scarico assoluto
• Ghiaccio locale, compressione
• Contrazione del mm quadricipite (esercizi isometrici)
• Mantenimento del ginocchio a 30° circa di flessione

Fase 2 (1-2 settimane)

Obiettivi:

• Recupero dei ROM.
• Riduzione del dolore.
• Riduzione dell’infiammazione.
• Ritorno alla deambulazione in scarico.

Consigli:

• Deambulazione con stampelle.
• Compressione e ghiaccio.
• Flessione passiva permessa fino ad un massimo di 120°.
• Recupero tono muscolare con flessione attiva, discesa da scalini in scarico.

Fase 3 (2-4 settimane)

Obiettivi:

• Recupero dei ROM.
• Ritorno alla deambulazione.

Consigli:

• Deambulazione con stampelle.
• Recupero graduale dell’estensione completa attiva.
• Flessione passiva permessa fino ad un massimo di 135°.
• Recupero tono muscolare con esercizi attivi di rinforzo della muscolatura di coscia e gamba, discesa e salita da scalini in carico progressivo.

Fase 4 (1-2 mesi)

Obiettivi:

• Mantenere completa articolità.
• Ripresa attività normale.

Consigli:

• Deambulazione in carico.
• Recupero graduale dell’estensione completa attiva.
• Esercizi di propriocezione.
• Recupero tono muscolare con esercizi attivi di rinforzo della muscolatura di coscia e gamba.

Fase 5 (dal 2° mese in poi)

Obiettivi:

• Prevenzione di nuove lesioni.
• Ripresa attività agonistica.

Consigli:

• Continuare con gli esercizi di propriocezione.
• Miglioramento del tono muscolare.
• Recupero dei gesti sport-specifici.
• Corsa.

Tessuto osseo

Connettivo presente in tutti i vertebrati e costituente prevalente dello scheletro, a sviluppo ultimato. Forma il cemento del dente, dentina o avorio. È il tessuto più duro dell’organismo.

Funzioni

• Meccanica di sostegno
• Protezione organi interni
• Movimento delle articolazioni
• Sistema di accumulo di Ca e PO
• Omeostasi scheletrica
• Funzioni emopoietiche

Classificazione per forma

• Lunghe: arti inferiori e superiori
• Brevi o corte: ossa carpali o metatarsali
• Piatte: coste, sterno, volta cranica, scapola
• Irregolari: vertebre, ossa facciali

Ossa piatte

Formate da uno strato spugnoso che, nelle ossa della volta cranica, è denominato diploe, compreso tra due tavolati compatti.

Ossa corte

Presentano una massa spugnosa avvolta da una corteccia compatta.

Composizione del tessuto osseo

Componente organica

• Osteociti, osteoblasti, osteoclasti e cellule osteoprogenitrici
• Collagene
• Altre proteine organiche

Componente inorganica

• Calcio e fosfato che danno rigidità
• Rappresenta la riserva di molti minerali o ioni

Il tessuto osseo è costituito da una componente inorganica (sostanza intercellulare mineralizzata) nella quale sono scavate cavità dette lacune ossee, da cui dipartono canalicoli più o meno ramificati ed anastomizzati: contengono rispettivamente gli osteociti e i loro prolungamenti. In altre cavità più ampie sono contenuti i vasi, nervi e midollo osseo.

Tipi di tessuto osseo

• Tessuto osseo lamellare
• Tessuto osseo non lamellare

Tessuto osseo lamellare

1. Osso compatto o corticale
2. Osso spugnoso o trabecolare

Nella vita post-natale è quello di gran lunga prevalente nello scheletro dei mammiferi. Possiede elevate potenzialità meccaniche di resistenza alla pressione, torsione e trazione col minimo aggravio ponderale. Ciò è dovuto sia alle proprietà fisiche della sostanza intracellulare sia alla sua architettura generale: tendenza della matrice a disporsi in lamelle. In ogni lamella le fibre collagene hanno decorso tendenzialmente parallelo e formano con quelle della lamella contigua un angolo di varia ampiezza. Le lamelle contigue sono connesse da matrice mineralizzata attraversata da fibre collagene a disposizione irregolare.

Osso compatto o corticale

• Forma la corticale delle ossa lunghe
• In generale, forma il guscio esterno di tutte le ossa

Nelle sezioni trasversali sono riconoscibili tre sistemi di lamelle:

• Il sistema concentrico o di Havers (osteone)
• Il sistema delle lamelle interstiziali
• Il sistema delle lamelle circonferenziali o limitanti

Sistema concentrico di Havers (osteone)

L’osteone è tipico dell’osso compatto, ha forma tendenzialmente cilindrica ed altezza compresa tra 0,9 e 1,2 mm. È attraversato nel senso della lunghezza dal canale di Havers, il cui calibro varia (20-100 micron). Le lamelle dell’osteone possono anche essere incomplete: forma a semiluna o a falce. L’andamento del collagene di una lamella è ortogonale. Nell’ambito di ogni singola lamella le fibre collagene hanno decorso tra loro parallelo. La lamella più profonda è quella di più recente deposizione. Dalle lacune partono canalicoli orientati in varie direzioni: sono lunghi, ramificati ed anastomizzati con quelli che provengono da altre lacune. I canalicoli che partono dalle lamelle più profonde e si aprono ad imbuto nel canale di Havers. Il sistema delle lacune e dei canalicoli è ampiamente intercomunicante ed in stretto rapporto anche con i vasi che decorrono nel canale di Havers.

Osso spugnoso o trabecolare

Costituisce la maggior parte delle ossa brevi, delle epifisi delle ossa lunghe e si trova nella diploe delle ossa piatte. L’orientamento delle traiettorie formate dalle trabecole è tale da opporsi nei singoli segmenti scheletrici considerati alle sollecitazioni meccaniche a cui sono prevalentemente sottoposti. È formato da strati di lamelle associate in trabecole più o meno spesse e variamente anastomizzate a delimitare spazi intercomunicanti, denominati cavità midollari, in quanto occupate da midollo osseo. È formato da:

• Lamelle
• Osteociti, osteoblasti, osteoclasti e cellule osteoprogenitrici
• Endostio