Medicina materno-infantile - Ginecologia ed ostetricia

Ginecologia ed Ostetricia

Anatomia dell'apparato genitale femminile

Nell’ambito dell’apparato genitale femminile distinguiamo:

• Organi deputati alla funzione riproduttiva: ovaie, tube o salpingi, utero, vagina e vulva
• Apparati di sospensione e di sostegno degli organi pelvici: pelvi ossea o piccolo bacino, sistema fasciale e legamentoso e strutture muscolo-aponeurotiche di sostegno del pavimento pelvico

L’ovaio è un organo pari e simmetrico, parenchimatoso, posizionato nel piccolo bacino e rappresenta la gonade femminile. Possiede una duplice funzione, riproduttiva in quanto contiene le cellule uovo (ovociti) ed endocrina poiché è deputato alla produzione di ormoni come progesterone, estrogeni ed androgeni. L’ovaio ha la forma di una mandorla ed un colorito bianco, una lunghezza di 2-4 cm, una larghezza di 1,5-3 cm con spessore di circa 1 cm. Le dimensioni ovariche subiscono delle variazioni durante il ciclo mestruale, durante il primo trimestre di gravidanza e dopo la menopausa.

Nella nullipara (donna che non ha mai partorito) l’ovaio occupa la fossetta ovarica ricoperta dal peritoneo e limitata indietro dall’uretere e dai vasi ipogastrici, davanti dalla parte posteriore del legamento largo, in alto dai vasi iliaci esterni e in basso dall’arteria uterina. Nella pluripara (donna che ha già partorito) l’ovaio è spesso spostato da questa sede e tende a prolassare in basso nel cavo di Douglas.

I mezzi di fissità dell’ovaio sono:

• Legamento utero-ovarico
• Legamento sospensore o infundibolo pelvico
• Legamento tubo-ovarico (mesoovaio)

Microscopicamente l’ovaio è formato da:

• Epitelio superficiale: riveste l’organo ed è formato da cellule cubiche
• Albuginea: tessuto connettivo
• Corticale: nella quale si trovano i follicoli. Dai resti dei follicoli andato in deiscenza si forma il corpo luteo la cui durata è di circa 14 giorni. La superficie dell’ovaio dopo la pubertà si ricopre di piccoli solchi biancastri che rappresentano l’esito cicatriziale del corpo luteo e corrispondono ai corpi albicanti.
• Midollare: costituita da vasi e connettivo
• Ilo ovarico: punto di penetrazione dei vasi e dei nervi

Le tube sono dei canali pari e simmetrici, definite anche salpingi o trombe, hanno la funzione di captare l’ovocita dopo l’ovulazione e di trasportarlo verso l’utero. Sono fondamentali per la migrazione degli spermatozoi e la loro capacitazione, per la fecondazione ed il transito tubarico dell’embrione in direzione dell’utero e per le prime fasi dello sviluppo embrionario (segmentazione). Le tube si portano lateralmente dalla cavità uterina fino alla parete pelvica, la lunghezza è di circa 12-18 cm con un diametro di 8-15 cm a livello dell’estremità ampollare e di 1 mm a livello dell’inserzione uterina. Lo spessore della parete è di 1-3 mm e la fissità delle tube viene mantenuta grazie alla sua continuità con l’utero.

La tuba è costituita da 4 segmenti:

• Padiglione o infundibolo: con forma ad imbuto, lungo 1-2 cm e termina con le fimbrie, estroflessioni che si dispongono intorno all’ostio addominale della tuba (parte che delimita la tuba dalla cavità peritoneale). Una di queste fimbrie è più lunga rispetto alle altre ed è definita fimbria ovarica, mentre molto spesso si nota una piccola formazione chiamata idatide di Morgagni, derivata dal dotto di Wolf.
• Parte ampollare: lunga 6-7 cm
• Parte istmica: lunga 2-3 cm
• Parte intramurale o interstiziale: rappresenta il tratto che la tuba percorre nel miometrio dell’utero, con il quale comunica per mezzo dell’ostio uterino della tuba.

Microscopicamente la tuba è costituita da 3 strati:

• Mucosa tubarica: riveste l’interno della tuba ed è formata da cilia vibratili e da cellule che hanno attività secernente
• Muscolatura tubarica: formata da due strati, uno longitudinale esterno o sottosieroso ed uno circolare o sottomucoso
• Sierosa tubarica: rappresenta lo strato più esterno o peritoneale

L’utero è un organo cavo impari e mediano, in stato di quiescenza la lunghezza è di 6-9 cm, la larghezza di 3-5 cm, lo spessore di 2-3 cm e il peso di 30-80 grammi. Rappresenta l’organo da cui origina la mestruazione, che accoglie la gravidanza e che esplica un ruolo di assoluto rilievo nell’espulsione del feto. L’utero ha la forma di una pera con la base in alto e si distinguono 3 parti:

• Corpo: parte superiore del viscere che presenta ai due estremi gli angoli tubarici, a livello dei quali l’utero si continua con le tube
• Istmo: lungo 5-8 mm
• Collo: si congiunge alla cupola vaginale ed è attraversato dal canale cervicale. Sul collo uterino si possono distinguere una parte sopravaginale e una intravaginale o portio che sporge nel canale vaginale

I mezzi di fissità dell’utero sono:

• I legamenti rotondi
• I legamenti utero-sacrali
• I legamenti utero-vescico-pubici
• I legamenti larghi
• Il legamento di Mackenrodt o cardinale

Microscopicamente l’utero è costituito da 3 strati che dall’interno verso l’esterno sono:

• Strato mucoso o endometrio: nel corpo è formato da cellule secretorie e ciliate, nell’istmo si individuano delle cellule di passaggio fra le caratteristiche del corpo e quelle del collo, nel collo è formato da cellule cilindriche
• Strato muscolare o miometrio: è formato da 3 strati, esterno o sottosieroso, medio e interno o sottomucoso, a livello del collo è costituito da connettivo e collagene
• Strato sieroso o perimetrio: riveste in parte anche vescica, vagina e retto, formando due fornici, una anteriore fra utero e vescica e una posteriore tra utero e retto (cavo del Douglas).

La vagina è un organo fibro-muscolare impari, cavo e mediano, ha una lunghezza di 7-8 cm e rappresenta l’organo della copula. È costituita da:

• Parete anteriore: in rapporto con utero e vescica
• Parete posteriore: in rapporto con il retto ed il peritoneo
• Margini destro e sinistro: in rapporto con il diaframma urogenitale ed il muscolo elevatore dell’ano
• Cupola vaginale: che rappresenta il punto d’inserzione del canale vaginale intorno al collo dell’utero

Microscopicamente la vagina appare costituita da 3 strati che dall’esterno all’interno sono:

• Strato fibroso formato da connettivo ricco di grasso e fibre elastiche
• Strato muscolare
• Strato mucoso

I genitali esterni comprendono:

• Monte di Venere: solitamente ricoperta di peli
• Grandi labbra: due pliche cutanee che dal monte di Venere si dirigono verso il basso, contengono ghiandole sebacee e sudoripare, le estremità si uniscono anteriormente formando la commessura vulvare anteriore e posteriormente formando la commessura vulvare posteriore
• Piccole labbra: sono situate internamente alle grandi labbra, si sdoppiano nella parte superiore formando 4 pliche, le cui due anteriori formano il prepuzio del clitoride, mentre le due posteriori formano il frenulo del clitoride
• Clitoride: è un organo erettile dotato di sensibilità e ricco di vasi e nervi
• Vestibolo: a forma di triangolo è delimitato in avanti dal clitoride e indietro dal meato uretrale
• Bulbo del vestibolo: è costituito da due masse di tessuto erettile
• Meato uretrale: è posto a 2 cm sotto il clitoride
• Ghiandole del Bartolini: sono ghiandole secernenti muco vischioso e sono poste lateralmente sotto il vestibolo
• Ghiandole vestibolari minori: sono l’equivalente femminile delle ghiandole prostatiche del maschio
• Imene: è una membrana mucosa che nella donna vergine occlude l’ingresso alla vagina, è costituito da una lamina connettivale e può essere di varie forme (anulare, sepimentata o cribrosa), dopo il parto rimangono solo i resti definiti caruncole imenali.

Tutte queste strutture sono tenute in sospensione da una struttura ossea (la pelvi o piccolo bacino), dai legamenti sopracitati e dal perineo. Il perineo è formato dalla fascia pelvica (connettivo), dal diaframma pelvico e dal diaframma urogenitale e dal perineo superficiale.

La vascolarizzazione arteriosa dell’apparato genitale femminile è formata da:

• Arteria ovarica
• Arteria uterina
• Arteria del legamento rotondo
• Arterie pudende interne ed esterne
• Arterie vescicali superiori ed inferiori
• Arterie labiali anteriori e posteriori
• Arteria del clitoride

La vascolarizzazione venosa è invece formata da:

• Vene del monte di Venere
• Vene delle grandi labbra
• Vene del clitoride e del vestibolo
• Vene vaginali
• Vene delle ghiandole vestibolari maggiori
• Vena pudenda

Le principali stazioni linfatiche degli organi genitali interni sono:

• Otturatori superficiali e profondi
• Presacrali
• Iliaci interni ed esterni
• Interiliaci
• Iliaci comuni
• Intercavo-aortici
• Pre e retro aortici
• Renali

Tutti i linfatici provenienti dalla sfera genitale esterna si portano invece ai linfonodi inguinali superficiali, solo i linfatici del clitoride fanno capo anche agli inguinali profondi. L’innervazione della sfera genitale interna è solo vegetativa (SNA) ed è secondaria ai seguenti plessi principali:

• Plesso ipogastrico superiore
• Plesso ipogastrico medio
• Plessi ipogastrici inferiori
• Plessi ovarici

La muscolatura e la cute perineale sono innervati dal nervo pudendo che si divide in 3 rami: emorroidario inferiore, perineale e dorsale del clitoride.

Lo screening prenatale

Circa il 3% dei neonati è affetto da una malattia o anomalia congenita, in molti casi questa può essere prevista, diagnosticata, trattata o prevenuta attraverso la diagnosi prenatale. La diagnosi prenatale comprende l’insieme delle procedure che permettono di riconoscere o escludere la presenza nel feto di anomalie congenite.

Esistono 4 gruppi principali di patologie fetali per le quali è possibile lo screening prenatale:

• Anomalie cromosomiche: sono causate da alterazioni del numero o della struttura dei cromosomi, possono essere in linea pura (presenti in tutte le cellule dell’individuo) o in mosaico (solo in una percentuale variabile di cellule). Le più comuni sono le anomalie numeriche e in particolare le trisomie (un cromosoma in più in una coppia), che non sono trasmesse ereditariamente ma insorgono per fenomeni di non disgiunzione (invecchiamento dell’ovocita legato all’età materna). Le anomalie strutturali come delezione o traslocazione sono molto più rare, ma possono essere trasmesse da un genitore portatore sano.
• Malattie geniche: sono legate a più di 7000 malattie conosciute e si possono dividere in malattie autosomiche dominanti (interessano generalmente le proteine strutturali e si traducono in malformazioni scheletriche o in malattie insorgenti in età adulta, uno dei genitori ne è affetto ed ha una probabilità del 50% di trasmetterla alla prole) e in malattie autosomiche recessive (nelle quali, perché si manifesti la malattia alla prole, che entrambi i genitori siano portatori sani dello stesso gene, in questo caso il rischio di trasmissione è del 25%, in questo gruppo rientrano gli errori del metabolismo e delle malattie genetiche). Sono spesso diagnosticabili con l’amniocentesi o con il prelievo di villi coriali.
• Malformazioni congenite: circa il 2% dei neonati è affetto da un difetto morfologico che può interessare un singolo organo o in associazione ad altre malformazioni. Le cause di tali problematiche possono essere molteplici e comprendono anomalie cromosomiche, difetti genetici, esposizione a farmaci, virus, radiazioni, diabete, ecc. Molte di queste malattie come spina bifida, cardiopatie congenite, ecc. sono dovute ad una combinazione di fattori genetici predisponenti ed ambientali scatenanti.