Ostetricia e ginecologia

INDAGINI DIAGNOSTICHE IN GINECOLOGIA

Abbiamo la visita ginecologica, con una mano in vagina fino al collo dell’utero e una sulla

pancia, anche se è una valutazione molto grossolana, che non può percepire determinati

elementi di piccola dimensione o ricoperti da adipe. In altre situazioni riesce a riconoscere

precocemente alterazioni e per questo rimane il primo approccio con cui orientarsi, sebbene

l’ecografia permetta di approfondire la situazione. Essa è trasvaginale, permettendo un

osservazione completa, che sarebbe ridotta a livello transaddominale.

Molto importanti sono il pap test e l’HPV test, per eseguire lo screening del tumore della

cervice, del quale, al contrario della maggior parte dei tumori, si conosce la causa nel 90%

dei casi, cioè l’HPV. Si può utilizzare anche lo speculum, divaricatore varinale, e in generale

si fanno analizzare sul vetrino citologico le cellule prelevate con una spatolina. La

colposcopia è un esame di secondo livello che si esegue a seguito del pap test una volta

evidenziata l'alterazione, per questo non vanno eseguiti nello stesso momento. Si esegue

con un microscopio di ingrandimento dopo aver colorato con una sostanza la zona

dell’utero, mettendo in evidenza le aree alterate, sulle quali potrà essere eseguita una

biopsia. Abbiamo poi i dosaggi ormonali, da attenzionare è la prolattina che risente dello

stress da ago, cioè dopo un foro può essere

alterata e in questi casi si eseguono ulteriori

prelievi, perché se abbiamo effettivamente

uno stress da ago e non altro col tempo i

valori dovrebbero regredire. Infine abbiamo la

laparoscopia diagnostica, che permette di

approfondire una diagnosi in casi come

l’infertilità ad esempio per osservare pervietà

delle tube, endometriosi, o studiare la

diffusione di un tumore ovarico.

Nonostante l'utero sia una cavità virtuale può

essere sfruttata con l’isteroscopia, tramite la

quale si dilata la stessa meccanicamente o

con della CO2 col fine osservazionale o di

rimuovere delle lesioni a livello ambulatoriale.

METODI CONTRACCETTIVI

L'efficacia di un contraccettivo si misura in base all’indice di Pearl (efficacia massima

R<1%, molto efficace R 1-5%, fino a molto poco efficace R>30%), anche se nessun metodo

è efficace al 100%. Il counseling contraccettivo prevede un’accurata anamnesi,

un’informazione sulle possibilità contraccettive e una contraccezione personalizzata in base

alla paziente.

Ci sono metodi non efficaci come l'Ogino-knaus, con astensione dai rapporti tra 18 e 11

giorni prima del flusso mestruale, il metodo della temperatura basale, che aumenta in

ovulazione ma può dipendere da più fattori, e il metodo di valutazione del muco prodotto.

I dispositivi intrauterini, le spirali, non sono metodi di prima scelta per l’incidenza di

infezioni ovariche che possono dare infiammazione e quindi addirittura infertilità, possono

essere inerti, a rame o a rilascio di progesterone. Non agiscono sulla fecondazione ma

creano un ostacolo all’annidamento. Altre problematiche possono essere la perforazione

uterina, l’espulsione involontaria del dispositivo, dolori pelvici, menometrorragie, gravidanze

extrauterine cioè impiantate nella tuba. Questi tipi di dispositivi vengono posizionati dal

ginecologo con controllo ecografico e hanno una certa durata di utilizzo.

I contraccettivi ormonali combinati (estroprogestinici) contengono estrogeno

(estradiolo) e progestinico con numerosi differenti combinazioni. Controindicata all’utilizzo è

la persona con precedenti eventi tromboembolici, vasculopatie, neoplasie maligne, diabete,

nefropatie e iperlipidemie.

I metodi estroprogestinici regolarizzano maggiormente il ciclo, ma esistono anche metodi

solo progestinici, che invece possono dare sanguinamenti anomali e hanno una tolleranza

ridotta in relazione alla dimenticata assunzione.

Ciò che viene assunto oralmente ha la differenza di essere metabolizzato dal fegato, questo

non avviene e l’azione è maggiormente locale con gli altri metodi.

L’impianto sottocutaneo nexplanon, viene posizionato con una piccola incisione e ha una

durata di 3 anni.

STERILITÀ

Parliamo di sterilità primaria se non si è mai verificato un concepimento mentre di sterilità

secondaria se è successo qualcosa che impedisce di avere una seconda gravidanza. Il

fattore maschile è responsabile del 25-40% dei casi di sterilità con causa l’azoospermia, e la

sterilità femminile può avere come cause l’anovulatorietà e l’occlusione tubarica. La

procreazione medicalmente assistita riguarda metodiche messe in atto per aumentare le

capacità di concepire, può essere fatta con induzione dell’ovulazione, inseminazione

artificiale (fecondazione intracorporea), FIVET, cioè la fusione dell'ovulo con lo spermatozoo

effettuata in laboratorio con l'obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire

nell'utero materno, o ICSI (intra cytoplasmic sperm injection), con la quale invece non si

lascia agire semplicemente il processo naturale seppur in laboratorio ma lo spermatozzo è

iniettato meccanicamente nell’ovocita.

L’induzione dell’ovulazione avviene tramite farmaci come l’FSH ricombinante, quando si

raggiunge un certo numero di follicoli si induce la maturazione e se ne aspira il contenuto

con l’ago della sonda ecografica attraverso i fornici vaginali. In laboratorio verranno

selezionati gli ovociti.

ENDOMETRIOSI

L’epitelio dell’utero si rinnova continuamente in

modo da essere una struttura nutriente e non

soggetta all’invecchiamento favorendo la

riproduttività. L'endometriosi riguarda un

endometrio al di fuori dell’utero, che può trovarsi

in posizioni anche inaspettate, sebbene spesso

non sia sintomatica. I sintomatici però lo sono a

livello estremo con episodi acuti di dolore pelvico

che compromettono la qualità di vita. La

formazione di fibrosi data dall’infiammazione può

anche alterare strutture come quelle urinarie

oppure possono esserci sanguinamenti anomali in

quanto l’endometrio all’esterno reagisce come quello interno agli stimoli ormonali. Alcuni

esempi sono l'endometriosi ovarica, quella uterina, quella del cavo del Douglas, quella del

sigma-retto, e quella delle tube uterine.

La patogenesi degli endometriomi, cisti ovariche che compaiono in caso di endometriosi,

non è riuscita a spiegare tutte le sedi possibili dell’endometriosi. Questa patologia è

caratteristica delle donne in età fertile. Si vanno a creare aderenze e cisti, gli endometriomi

di color cioccolato, che possono rompersi senza causare particolari danni ulteriori e

rigenerarsi.

A livello clinico è caratteristico forte dolore, molto superiore a quello di una normale

mestruazione, ma possono esserci anche dismenorrea, dispareunia, dolore intermestruale,

e conseguente infertilità. L’endometriosi all’interno del muscolo uterino è detta adenomiosi,

qui ci sarà menometrorragia. Possiamo avere poi tenesmo con evacuazione dolorosa per la

stenosi che può crearsi a livello vescicale, ma anche costipazione o ematuria.

La diagnosi di endometriosi viene effettuata con una latenza media di addirittura 9 anni,

perché parliamo di una patologia subdola con sintomi aspecifici come il dolore o dimensioni

delle lesioni non visibili in tutti i test diagnostici. Solitamente si effettua l’anamnesi, l’esame

ginecologico per dolorabilità, flessità dei genitali, palpazione di noduli, tumefazioni, ma

anche l’ecografia, che permette di vedere noduli ed endometriomi di buone dimensioni,

infatti la ginecologia è una delle poche branche nelle quali l’ecografo si trova nell’ambulatorio

del ginecologo, il quale è lo stesso che poi lo utilizza. Un’altra caratteristica è l’analisi

dell’aumento del marcatore tumorale Ca 125, che però non è diagnosticamente precisa in

quanto può fluttuare normalmente o essere elevato anche nel tumore ovarico. Spesso ci si

ritrova a fare diagnosi mentre si esegue una laparoscopia esplorativa.

Come il cancro l’endometriosi ha 4 stadi di gravità, ma l’endometrioma in generale è

composto da una cisti avascolare. La stadiazione è in base alla posizione delle lesioni

(superficiale, profonda), alla dimensione, alla presenza di aderenze, alla possibile

obliterazione del cavo del Douglas.

Non esiste una terapia specifica per l’endometriosi, si possono prendere farmaci per ridurre

il dolore o diminuire la componente estrogena causando un’atrofia dell’endometrio e

bloccando quindi il meccanismo di proliferazione, maturazione e sanguinamento,

meccanismo che mantiene l'endometriosi. Si utilizza quindi la pillola progestinica o metodi

di rimozione degli ormoni che però devono essere bilanciati in quanto parliamo di donne

giovani che potrebbero essere danneggiate dalla diminuzione indotta di questi processi.

Nelle forme severe si ricorre alla terapia chirurgica, che però deve essere effettuata solo in

alcuni casi specifici in quanto si potrebbe andare a danneggiare l’ovaio portando

precocemente a menopausa. Si cerca di operare così donne che hanno la volontà di avere

una gravidanza oppure effettuare interventi più radicali come rimozione dell’utero o delle

ovaie in donne a ridosso della menopausa.

FLOGOSI PELVICHE (PID)

Attraverso la vagina i batteri possono risalire la cavità uterina, passare le tube e arrivare

all’ovaio infiammando differenti strutture (vaginite, salpingite ecc…). Nei casi più gravi

questa situazione può arrivare all’interno del peritoneo, in generale con flogosi si intendono

infezioni delle salpingi o delle ovaie eventualmente estese al peritoneo. Le tube si

infiammano producendo eventualmente pus con possibile chiusura delle fimbrie e accumulo

del liquido nella tuba formando idrosalpinge. Parliamo di annessiti per infezioni di utero e

ovaio, salpingiti, oppure di ovarite quando è colpita la tuba o l’ovaio. Possono esserci forme

acute e croniche.

Le manifestazioni cliniche possono riguardare dolore, secrezioni vaginali anomale,

irregolarità mestruali e febbre. La diagnosi coinvolge “l’urlo del Douglas”, quando all’esame

obiettivo si va a toccare il cavo la donna salta dal dolore provocato, abbiamo poi esami

laboratoriali, ecografia o laparoscopia. La diagnosi deve essere differenziale con altri tipi di

dolore pelvico, che può riguardare anche endometriosi, appendicite ecc…

La terapia varia in funzione della gravità con antibiot