Medicina interna, infermieristica in medicina interna, pediatria, infermieristica in pediatria, ginecologia, ostetricia

PATOLOGIA DEL PUERPERIO

Il puerperio è il periodo di tempo compreso tra ilparto e la 6^SG in cui il tratto riproduttivo ritorna allo stato

pregravidico. Durante la degenza ospedaliera vengono verificati alcuni aspetti clinici e controlli da effettuare

come

• controllo della temperatura corporea (montata lattea)

• involuzione uterina e morsi uterini

• controllo lochiazioni (eritrociti, decidua, epitelio e batteri) che da ematiche diventano sierose

• controllo della minzione, della diuresi e dell'alvo

• controllo del calo ponderale

• controllo dell'utero e dell'addome (tipo di parto)

• controllo della vulva (eventuale ferita)

• controllo emocromo (anemia e leucocitosi)

• cura delle mammelle

• attenzione all'immunizzazione

INFEZIONE PUERPERALE:

si verifica quando la T°>=38°C per 2 giorni durante i prima 10 giorni dal parto, escluse le prime 24h.

Può essere causata da agenti microbici come lo streptococco beta-emolitico, E. Coli e il bacteroides

dovuti da IVU (infezioni delle vie urinarie), infezioni del tratto genitale, mastite, tromboflebite,

infezioni del tratto respiratorio. Le indagini diagnostiche previste sono l'urinocoltura, i tamponi

genitali e l'emocoltura.

Le infezioni posso essere dovute anche dall'episiotomia (taglio vagino-rettale per facilitare il parto) se

questa presenta ematomi e può causare diastasi (dolore pelvico). La terapia, in genere, consiste in

un'igiene accurata, una disinfezione locale e l'uso di antibiotici.

Se le infezioni sono uterine sono interessanti l'endometrio e il miometrio e causano malessere,

anoressia, dolore addominale, dolorabilità uterina e febbre (intermittente con brividi). La terapia

prevista è il riposo, l'idratazione e l'uso di antibiotici.

MASTITE:

infiammazione a uno dei seni o parte di esso, nel 95% dei casi è causata da Staphilococco aureus e può evolvere

in ascesso. Clinicamente si osserva febbre con brividi, mammella eritematosa, dolente, calda, palpabile zona

di indurimento e linfangite. La terapia assunta comprende antibiotici e si consiglia di proseguire l'allattamento.

Se è presente un ascesso si praticherà un'incisione e si farà un drenaggio.

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE:

sono interessate soprattutto le vene degli arti inferiori. E' importante educare la prevenzione nei casi a rischio.

Clinicamente si osserverà indolenzimento, dolore, arrossamento e indurimento. La terapia da assumere

comprende ASA, impacchi caldi, calze elastiche, fasciature, antibiotici ed Eparina.

TROMBOFLEBITE PROFONDA:

interessa le vene degli arti inferiori e le pelvi. Clinicamente si osserverà un dolore aggravato da stazione eretta

e deambulazione, la T° sarà elevata, presenterà edema e cianosi al 3° inferiore arto o piede, aumenterà la

circonferenza del polpaccio, presenterà indolenzimento al polpaccio alla compressione digitale e alla

percussione della tibia e dolore nella dorsiflessione del piede. Se è presente TVP pelvica ci sarà dolore alla

palpazione dell'addome e delle pelvi. La terapia da assumere comprenderà eparina e altre misure di supporto.

E' molto importante perchè questa complicanza può portare al rischio di embolia polmonare.

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COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA

Le principali condizioni di rischio in gravidanza sono:

• parto pretermine

• preeclampsia e ritardi di crescita intrauterino

• morte fetale

• diabete gestazionale

• anomalie fetali

• infezioni

• emorragie

Aborto spontaneo:

interruzione della gravidanza o espulsione del feto prima che esso possa sopravvivere o prima del giorno x di

amenorrea (per la legge italiana entro il 180°giorno, 25,5settimane) il 15% delle gravidanze sono colpite da

aborto spontaneo soprattutto tra l'8^-12^SG (60%). Le cause possono essere molte

▪ anomalie di sviluppo dello zigote (congenite: genetiche e cromosomiche [60%]; acquisite:

impianto, infezioni, agenti teratogeni)

▪ fattori materni (patologie sistemiche o endocrine, autoimmunità, traumi, abuso di sostanze o

farmaci e carenze nutrizionali)

▪ fattori materni locali (malformazioni dell'utero, insufficienza cervicale, insufficienza luteale)

▪ cause placentari (degenerazione molare del trofoblasto)

La minaccia di aborto si verifica con perdite ematiche vaginali con o senza contrazioni uterine, dolore,

eventuali distacchi o ematomi retrocoriali. Ha una sintomatologia variabile e la diagnosi viene fatta in presenza

di amenorrea, test di gravidanza+, visita ed ecografia seriata. Le diagnosi differenziali (DD) possono riferirsi

a una gravidanza ectopica, a polipi o neoformazioni cervicali e a mola vescicolare. L'aborto è inevitabile e si

presenta con un sanguinamento di origine uterina con progressiva dilatazione del collo (rottura delle membrane,

espulsione). L'aborto può essere completo, quando viene espulso tutto il materiale ovulare, incompleto, quando

si verifica l'espulsione completa del concepimento o interno, quando la gravidanza si interrompe senza

l'espulsione del prodotto del concepimento. Vi è una possibilità di intervento terapeutico sulla donna a rischio

che però non sempre porta esiti positivi e parliamo del riposo, assumere progesterone,astenersi dai rapporti

sessuali, assumere liquidi e sostanze uterotoniche come l'ossitocina e la metilergometrina.

Gravidanza extrauterina:

chiamata anche gravidanza ectopica, prevede l'impianto della blastocisti in sede anomala, diversa

dall'endometrio e dalla cavità uterina. Nel 95% dei casi è tubarica mentre più raramente è ovarica o addominale.

L'incidenza è in aumento, anche se la stima è difficile, e si pensa a 1/200. Può essere causa di morte materna.

Alcuni fattori di rischio possono essere lesioni tubariche da pregresse infiammazioni, IUD, aderenze, anomalie

o precedenti interventi sulla tuba, precedente GEU* (12%), fecondazione assistita e precedente chirurgia

addominale. *[GEU tubarica: il trifoblasto si impianta tra le pliche mucose tubariche, erode i vasi e la parete.

Può causare aborto tubarico, ematocele tubarico ed emoperitoneo, quindi può evolvere in aborto o in rottura

tubarica]. Alcuni segni e sintomi possono essere il sanguinamento similmestruale o spotting, dolore nella fossa

iliaca, amenorrea, test di gravidanza positivo, sintomi di gravidanza, massa pelvica e lipotimia. La diagnosi

viene effettuata sulla base della clinica, sull'ecografia, sul dosaggio seriato beta-HCG, LPS e laparotomia. Le

DD possono riferirsi a una gravidanza inutero, salpingite, torsione ovarica, rottura del copro luteo e appendicite.

Il trattamento deve essere precoce prima della rottura tubarica. E' molto importante l'osservazione e la

somministrazione di methotrexate e LPS (conservativa o no) ma generalmente la terapia si basa anche molto

sulla clinica.

Malattia trofoblastica gestazionale:

IPERTENSIONE GESTAZIONALE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

è un alterato processo di adattamento istologico, emodinamico e metabolico dell'organismo materno alla

gravidanza. L'eziologia è sconosciuta ed incide il 10% delle gravidanze. Consiste in una patologia multi-organo

e multi-sistemica e rappresenta una delle maggiori cause di morte materna nei paesi sviluppati (oltre

all'embolismo). Compare dopo la 20^SG e alcuni fattori di rischio possono essere l'ipertensione, le nefropatie,

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precedente PE, nulliparità, familiarità, diabete, malnutrizione, gravidanza multipla, idrope e mola, malattie

autoimmuni, età, basse condizioni socioeconomiche e fattori razziali. Etimologicamente, la definizione

classica di preeclampsia è IPERTENSIONE + PROTEINURIA ma la nuova definizione, dopo attenti studi, è

IPERTENSIONE +/- PROTEINURIA+ DANNO MULTIORGANO (soprattutto rene, cervello e fegato).

▪ Ipertensione: PA maggiore o uguale di 140/90 mmHg in due rilevazioni a distanza di almeno

4h. E' lieve quando PA è minore di 160/110, severa se PA è maggiore o uguale di 160/110

anche con rilevazioni a distanza di pochi minuti.

▪ Proteinuria: presenza maggiore o uguale a 300mg/24h di proteine nell'urina.

I meccanismi chiave della patogenesi della preeclampsia sono una mancata invasione trofoblastica delle arterie

spirali nella porzione miometriale e una disfunzione delle cellule endoteliali. Questo si verifica in quanto le

cellule trofoblastiche, nelle prime settimane, migrano nella decidue e successivamente nel miometrio dove

incontrano le arterie spirali rimpiazzando il loro endotelio e invadendo ,a tonaca media distruggono il tessuto

elastico, muscolare ne nervoso. Il trofoblasto viene incorporato nella parete vascolare e ricostituisce,

sostituendo, l'endotelio. Si crea in questo modo un letto vascolare a bassa resistenza privo di controllo

vasatomotorio materno che permette l'aumento di nutrimento al feto. Come accennato prima, gli organi

coinvolti sono: • Rene: proteinuria, oliguria, insufficienza renale

• Fegato: dolore epigastrico, ematoma sottocapsulare e HELLP S

• Placenta e feto: danno vascolare, ipoperfusione, ipossia e distacco di placenta

• Vasi: ipertensione, deposizione trombi, emolisi, piastrinopenia, aumentata permeabilità

capillare, ascite e DIC (coagulazione intravascolare disseminata)

• Sistema nervoso centrale: cefalea disturbi visivi ed eclampsia

• Altri distretti: cuore, occhio, ecc...

Quindi, l'ipoperfusione placentare provoca l'attivazione delle piastrine (PLT) in seguito a un danno alle cellule

endoteliali in situ e in questo modo:

• all'esame di laboratorio, la madre presenterà basse PLT, emolisi e DIC

• i test al fegato sono anormali e si presenta disteso

• la retina può subire distaccamento e danni alle turbe visive

• il cervello provoca cefalea ed episodi convulsivi

• il rene porta proteinuria e oliguria

I

L SISTEMA VASCOLARE È AL CENTRO DI TUTTE QUESTE PATOLOGE CONSEGUENTI CHE COSTITUISCONO QUELLA

’ -

CHE È L IPERTENSIONE GESTAZIONALE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

In caso di preeclampsia severa, gli esami di laboratorio mostreranno un'anemia emolitica microangiopatica

(con alta bilirubina, alto LDH, striscio periferico con schistociti), piastrinopenia (<100000/microL), alta

creatinina (>1,1mg/dL) e alta transaminasi (oltre il doppio del valore normale).

In generale i controlli e gli esami ematochimici da fare in questi casi sono: PA, peso, diuresi, riflessi OT,

sensorio, indagare i disturbi tipici, esame delle urine, Ht, PLT, creatininemia, tests epatici, uricemia e tests della

coagulazione.

L'ipertensione gestazionale preeclampsia-eclampisa viene trattata con l'epletamento dal parto, consigliando

una terapia sintomatica e di supporto come il riposo, l'idratazione, i farmaci