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La terapia può essere farmacologica, chirurgica o addirittura il trapianto di

polmone.

I fattori di rischio della BPCO comprendono i fattori individuali (deficit di alfa-1

antitripsina) e gli agenti ambientali (fumo di sigaretta, polveri e vapori nocivi).

Le cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO possono essere:

• Irreversibili: fibrosi ed ostruzione bronchiale, riduzione del ritorno elastico,

distruzione del supporto alveolare

• Reversibili: accumulo bronchiale di muco ed essudato, contrazione della

muscolatura liscia, iperinsufflazione durante l’esercizio fisico

La diagnostica della BPCO è rappresentata dalla spirometria in primis, poi dagli esami

ematochimici, RX torace, saturazione, EGA, ECG, test da sforzo, HRCT, ecc.

Il trattamento della BPCO si basa soprattutto sull’eliminazione dei fattori di rischio,

mentre la terapia farmacologica (corticosteroidi inalatori, broncodilatatori, mucolitici,

vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica, ecc.) si è dimostrata poco efficace.

L’assistenza infermieristica nei malati di BPCO è fondamentale e comprende:

• Esercizi respiratori

• Nutrizione adeguata

• Ossigenoterapia

• Eliminazione del fumo

• Garantire un ambiente controllato

• Apporto di liquidi

• Evitare il rischio di infezioni

• Somministrazione della terapia (broncodilatatori)

Lo pneumotorace è la presenza di aria nel cavo pleurico che provoca collasso del

polmone.

Classificato per eziologia, lo pneumotorace può essere:

• Spontaneo (rottura di una o più bolle enfisematose)

• Traumatico (conseguenza di un trauma toracico)

• Iatrogeno (causato da alcune manovre diagnostiche)

Lo stesso può essere:

• Aperto (lesione comunicante con l’esterno, nell’inspirazione l’aria entra mentre

nell’espirazione l’aria esce)

• Chiuso (il rifornimento d’aria nella cavità pleurica cessa rapidamente)

• Iperteso (ad ogni inspirazione l’aria entra, ma ad ogni espirazione non esce)

A causa di questo si hanno lo spostamento del mediastino e della trachea con

conseguente compressione dei grossi vasi, del polmone buono e del cuore.

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Il versamento pleurico può essere:

• Idrotorace: presenza di liquido di origine plasmatica con proteine, enzimi,

glucosio, ecc.

• Emotorace: presenza di sangue a causa di traumi, neoplasie, TBC, ecc.

• Piotorace o empiema pleurico: raccolta purulenta dovuta a polmoniti,

bronchiectasie, ascessi, ecc.

• Chilotorace: versamento contenente linfa causato da lesioni del dotto linfatico o

neoplasie

• Coletorace: versamento contenente bile causato da fistola bilio-pleurica, cisti

epatiche, ecc.

Inoltre può essere:

• Trasudato: aumento del liquido dovuto ad un’alterazione della pressione

oncotica o a passaggio di liquido ascitico nella cavità pleurica, quindi le pleure

risultano sane.

Le cause più comuni sono lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica, embolia

polmonare, dialisi, ecc.

• Essudato: aumento del liquido con alti valori di proteine e cellule, può derivare

da problemi pleurici.

Le cause più comuni sono infezioni, ascessi, pancreatiti, chirurgia addominale,

embolie, infarto polmonare, ecc.

Per il drenaggio toracico il catetere più usato è il Trocar (armato o non, in PVC di varie

lunghezze, radiopaco e può essere monovia o a doppia via) oppure il Pleuromed (lume

molto piccolo, con raccordo a tre vie, ma può facilmente occludersi).

Il drenaggio in caso di pneumotorace va posizionato nella parte alta del torace per

rimuovere l’aria che va naturalmente verso l’alto, mentre in caso di emotorace deve

essere posizionato verso il basso del torace, perché il sangue tende a ristagnare nelle

cavità declivi.

Il catetere poi va connesso ad un sistema di raccolta che può essere il sifone di Bulau

o il sistema Pleurevac.

Il sistema a bottiglie con valvola ad acqua (Bulau) presenta una piccola quantità

d’acqua nella prima bottiglia in modo che durante l’inspirazione non entri di nuovo

aria nel cavo pleurico.

Il sistema Pleurevac invece presenta un filtro ad acqua con 3 cm di acqua in modo che

l’aria non rientri nello spazio pleurico, una camera d’aspirazione da riempire sino a 20

cm di acqua, e una camera di raccolta che raccoglie tutti i liquidi presenti nella cavità

pleurica.

Un altro metodo per impedire il reflusso è la valvola di Heimlich che impedisce il

ritorno di aria nei polmoni.

L’assistenza infermieristica è molto importante in caso di presenza di drenaggi

toracici, infatti l’infermiere deve:

• Verificare i livelli di liquidi nel flacone per controllare quantità e qualità

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• Verificare la tenuta stagna del sistema di connessione

• Effettuare il cambio della medicazione

• Controllare i parametri vitali

• Educare il portatore del drenaggio

La tubercolosi è una malattia infettiva provocata dal Mycobacterium Tuberculosis,

caratterizzata dalla formazione di granulomi (tubercoli) dei tessuti infetti.

La TBC si diffonde tramite l’aria per mezzo di goccioline provenienti dal tratto

respiratorio di un soggetto infetto.

I sintomi più frequenti sono tosse produttiva di durata maggiore di 3 settimane, dolore

toracico, emottisi, febbre, brividi, sudorazione, calo ponderale, linfadenopatia, ecc.

I test più diffusi per fare diagnosi di TBC sono il test della tubercolina e la reazione di

Mantoux (entrambi sottocute), oppure si effettuano un esame microscopico

sull’espettorato o il sedimento urinario.

La camera occupata da un malato di TBC deve essere segnalata con l’indicazione

“rischio biologico per via aerea”, deve avere un solo letto, un bagno annesso e una

camera filtro, deve essere sottoposta a pressione negativa e la porta deve rimanere

chiusa.

L’asma si può definire un’infiammazione cronica, ossia che perdura nel tempo, delle

vie respiratorie che si accompagna a:

episodi ricorrenti di difficoltà di respirazione (dispnea),

 oppressione toracica,

 respiro sibilante,

 tosse

 broncocostrizione

I sintomi spesso si aggravano nelle ore notturne od in ambienti contenenti stimoli più o

meno specifici.

La diagnosi si basa soprattutto su test allergenici e sulla spirometria.

Le cause scatenanti una crisi asmatica possono essere le allergie, infezioni, sostanze

chimiche, stress, freddo e addirittura il reflusso gastroesofageo.

Durante l’attacco asmatico i sintomi invece sono:

grave mancanza di respiro (dispnea) e difficoltà respiratoria,

 respiro sibilante,

 forte senso di costrizione al torace,

 talvolta tosse.

L’esordio può essere improvviso, con un senso di costrizione al torace e la respirazione

che diventa sempre più difficile. 18

La terapia si basa sull’uso di farmaci che tendono a controllare giornalmente l’asma e

sono i corticosteroidi (cortisone), mentre altri farmaci vengono usati al bisogno

durante gli attacchi d’asma (beta2 antagonisti).

Questi ultimi sono presenti sia in forma inalatoria, iniettabile o per uso orale.

IL DIABETE

Il termine diabete identifica alcune malattie caratterizzate da poliuria e polidipsia.

Si riconoscono vari tipi di diabete:

• Diabete mellito: che comprende diabete di tipo I, di tipo II e diabete

gestazionale

• Diabete insipido

Il diabete mellito e caratterizzato da urine che contengono grandi quantità di zuccheri,

mentre il diabete insipido è caratterizzato da urine in cui non sono presenti zuccheri,

ma alte quantità di acqua.

La patogenesi del diabete mellito è caratterizzata da un esaltazione della lipolisi,

aumento della produzione di corpi chetonici, iperglicemia, ecc.

Il diabete mellito di tipo 1 è caratterizzato dalla distruzione autoimmune delle cellule

beta del pancreas associata alla perdita della secrezione insulinica.

Il diabete mellito di tipo 2 varia dalla forma di insulinoresistenza alla forma con deficit

secretivo di insulina, i soggetti che sono affetti da questa malattia di solito non hanno

bisogno di terapia insulinica.

L’insulina è un ormone di natura proteica che favorisce il passaggio del glucosio dal

torrente ematico alle cellule (diminuendo così la glicemia) e fra le tante altre funzioni,

inibisce la neoglucogenesi.

La diagnosi di diabete mellito può essere fatta:

• Un valore > di 200 mg/dl della glicemia in qualsiasi arco della giornata senza

prestare attenzione all’ora dell’ultimo pasto (glicemia random)

• FPG (glicemia a digiuno) >126 mg/dl. A digiuno si intende il mancato apporto

calorico per almeno 8 ore

• 2hPG> 200 mg/dl durante un OGTT (oral glucose tollerance test). Si

somministrano 75 g di glucosio disciolto in acqua, se il valore dopo 2 ore

dall’assunzione è superiore a 200 mg/dl si ha una buona probabilità di avere il

diabete.

Se il valore è compreso tra 140 e 200 mg/dl si ha una IGT ovvero una ridotta tolleranza

al glucosio. 19

Le complicanze del diabete possono essere:

• Precoci: chetoacidosi (vengono usati i grassi anziché il glucosio per produrre

energia con conseguente formazione dei corpi chetonici)

• Tardive: vascolari e neurologiche

La dieta rappresenta il primo presidio terapeutico e si deve associare ad ogni altra

terapia.

Altri fattori influenzano la risposta glicemica come ad esempio la quantità di

carboidrati, i tipi di amidi, la cottura dei cibi, ecc.

L’IG indica di quanto aumenta la glicemia di un alimento in relazione ad un alimento

standard (glucosio o pane bianco).

Misura l’area sotto la curva della glicemia dopo un carico di 50 g di carboidrati.

IG < 55 = basso

IG 55-70 = moderato

IG > 70 = alto

Mentre il carico glicemico (GL) si ottiene moltiplicando l’IG per la quantità del

carboidrato somministrato.

Studi indicano che alimenti a basso IG migliorano il controllo della glicemia, anche se

bisogna calcolare che l’IG varia anche negli stessi alimenti, ad esempio la frutta

matura ha un maggiore IG rispetto alla frutta acerba, oppure maggiore sarà la cottura

di un cibo e maggiore sarà l’IG.

Le fibre sembrano avere un effetto positivo sulla glicemia e si trovano nella verdura,

nei legumi e nella frutta.

Alcuni dolcificanti come il sorbitolo, lo xilitolo, il mannitolo, l’aspartame, ecc. danno

una risposta glicemica ridotta quindi apportano meno calorie, anche se possono

provocare diarrea e dispepsia.

Le proteine invece possono essere degradate e convertite in glucosio (gluconeogenesi

normalmente inibita dall’insulina), nel diabete di tipo 1 se la terapia insulinica è

insufficiente questo può avvenire rapidamente peggiorando la glicemia, mentre nel

tipo 2 la gluconeogenesi è accelerata quindi porta a iperglicemia.

Le strategie per la prescrizione della dieta in un paziente affetto da diabete è la

seguente:

• Determinare il IMC

• Determinare il peso corporeo da raggiungere

• Calcolare l’apporto calorico attuale e la spesa energetica

• Programmare il regime dietetico

• Controllo periodico del peso e dei parametri glicometabolici

Il coma ipoglicemico si determina per una eccessiva diminuzione della glicemia.

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Si può verificare in seguito ad un intenso esercizio fisico, errori dietetici, errori nella

somministrazione della terapia, errata somministrazione endovena anzichè

sottocutanea dell’insulina, ecc.

Il primo organo a soffrire dell’ipoglicemia è il cervello e i segni e sintomi possibili sono:

• Tremore

• Ansia e nervosismo

• Sudorazione e pallore

• Pupille dilatate

• Nausea e vomito

• Stato mentale alterato

• Mal di testa

• Parestesia

• Confusione e delirio

La terapia consiste nella somministrazione di glucosio per endovena o di glucagone.

Se il paziente è diabetico bisogna fare molta attenzione a non somministrare una dose

eccessiva di glucosio e a non somministrare insulina.

Le tre patologie che più spesso appaiono nei diabetici sono:

• Retinopatia: è un danno a carico dei piccoli vasi sanguigni che irrorano la retina,

con perdita delle facoltà visive. Inoltre, le persone diabetiche hanno maggiori

probabilità di sviluppare malattie oculari come glaucoma e cataratta

• Neuropatia: è una delle complicazioni più frequenti e secondo l'Organizzazione

Mondiale della Sanità si manifesta a livelli diversi nel 50% dei diabetici. Può

causare perdita di sensibilità, dolore di diversa intensità e danni agli arti, con

necessità di amputazione nei casi più gravi. Può comportare disfunzioni del

cuore, degli occhi, dello stomaco ed è una delle principali cause di impotenza

maschile

• Nefropatia: si tratta di una riduzione progressiva della funzione di filtro del rene

che, se non trattata, può condurre all’insufficienza renale fino alla necessità di

dialisi e/o trapianto del rene

Una patologia molto comune nei diabetici è l’arteropatia periferica o piede diabetico.

Le arterie degli arti inferiori (prevalentemente dal ginocchio in giù) vengono occluse

molto facilmente da stenosi o placche di lipidi, anche perchè le arterie nei diabetici

sono calcifiche.

Una caratteristica dell’arteropatia periferica nei diabetici, rispetto agli altri soggetti, è

la mancanza di dolore (e quindi anche di claudicatio intermittens), proprio perché nel

diabetico ci possono essere delle neuropatie sensitive, quindi il paziente non avverte

dolore.

Nei casi più gravi, a causa del minor (o assente) apporto di sangue al piede, si andrà a

formare un’ulcera che interesserà tutti gli strati (sino alle ossa) e in alcuni casi potrà

portare alla gangrena. 21

Una delle complicanze più temibili è il possibile insorgere di infezioni, quindi in caso di

piede diabetico bisogna intervenire repentinamente poiché una scarsa cura può

portare all’amputazione dello stesso.

Per la diagnosi dell’arteropatia periferica si fa affidamento all’esame obiettivo (polsi

periferici), all’ecodoppler, all’ossimetria e all’arterografia.

La terapia può essere farmacologica (antidislipidemici e antiaggreganti), oppure può

essere l’angioplastica (PTA) o l’innesto di un bypass.

La terapia insulinica consiste nella somministrazione di quantità giornaliere di insulina

(da 3 in su), per far si che la quantità di glucosio ingerita con i cibi non superi la

quantità di insulina.

Queste somministrazioni vanno effettuate sottocute e non endovena (per evitare

ipoglicemie) previo controllo tramite degli strumenti per la misurazione della glicemia

(glucometri)

Esistono inoltre vari tipi di insulina:

• Ultrarapida: tempo di azione 15 min, picco 30-60 min, durata 4 ore

• Rapida: tempo di azione 30 min, picco 2-4 ore, durata 4-8 ore

• Lenta: tempo di azione 1-2 ore, picco 6-12 ore, durata 18-24 ore

• Ultralenta: tempo di azione 4-6 ore, picco 8-15 ore, durata 18-24 ore

La terapia insulinica si effettua tramite l’uso di siringhe monouso o penne precaricate,

inoltre oggi esistono i microinfusori che consentono un’infusione sottocute del farmaco

24 ore su 24.

NEFROPATIE

L’insufficienza renale cronica (IRC) si verifica quando le funzioni del rene si deteriorano

al punto di mettere in pericolo la vita del paziente.

Il danno può verificarsi in pochi mesi o diversi anni e può essere causata da disturbi di

un altro apparato dell’organismo (diabete, ipertensione, ecc.) oppure da condizioni che

colpiscono direttamente i reni (difetti congeniti, infezioni, tumori, ecc.).

Tutte le forme di IRC hanno in comune l’irreversibile distruzione dei nefroni che

portano al deterioramento della capacità di filtrazione e riassorbimento.

Le IRC possono essere causate da:

• Disturbi congeniti: malattia policistica dei reni

• Infezioni: pielonefrite cronica

• Malattie infiammatorie: glomerulonefriti

• Disturbi metabolici: diabete mellito, iperparatiroidismo, gotta, ecc.

• Nefropatie ostruttive: calcoli, neoplasie, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale,

ecc. 22

La stadiazione della IRC si divide in:

• Stadio 1: riduzione superiore al 50% della filtrazione glomerulare con nessun

sintomo

• Stadio 2: riduzione del 50-80% del filtrato glomerulare, acidosi renale, anemia,

diminuito utilizzo del calcio, i sintomi saranno poliuria, nicturia, decalcificazione

ossea, ecc.

• Stadio 3: riduzione del 80-90% del filtrato glomerulare, diminuzione del 90%

della funzionalità dei nefroni, i sintomi saranno nausea, vomito, dolore osseo,

edema periferico, dispnea, ecc.

• Stadio 4: diminuzione della funzionalità dei nefroni >95%, i sintomi saranno

uremia ( con aumento dell’iperkalemia fino a livelli mortali) e insufficienza

sistemica.

Gli esami di laboratorio per l’IRC sono esami ematici ed urinari e esami della

funzionalità renale.

Molto importante come esame è la clearance della creatinina che misura il filtrato

glomerulare.

In un paziente affetto da IRC avremo:

• Livelli di emoglobina ed ematocrito bassi

• Azotemia elevata ed elettroliti alterati

• Creatininemia elevata

• Calcemia bassa

Inoltre l’esame delle urine è essenziale per valutare il peso specifico (capacità dei reni

di concentrare l’urina), ematuria e proteinuria, livelli di creatinina alti e livelli di sodio

bassi.

Gli esami diagnostici invece sono radiografia dei reni e delle basse vie urinarie,

angiografia renale, TAC renale, RMN e biopsia renale.

Gli aspetti più negativi su cui l’infermiere può fare diagnosi infermieristiche nei

pazienti malati di IRC sono:

• Ansia per paura della nefropatia e della lunga terapia

• Infezioni a causa della soppressione del sistema immunitario

• Intolleranza all’attività fisica, per l’astenia secondaria all’uremia

• Eccesso di liquidi che formano ipertensione ed edemi

• Alterazione degli scambi gassosi

• Deficit del self care per l’incapacità di affrontare la dialisi

• Compromissione dell’integrità cutanea per la presenza della fistola o cateteri

per dialisi

• Disfunzione sessuale per le alterazioni neurologiche

Il trattamento di un paziente con IRC ha l’obiettivo di alleviare la sintomatologia con

misure conservative quali: 23

• Trattamento delle alterazioni biochimiche: trattare l’iperkalemia (bicarbonato di

sodio, glucosio, calcio gluconato, kayexalate, ecc.), trattare l’ipocalcemia e

l’iperfosforemia

• Trattamento dei disturbi sistemici: trattare l’ipertensione, trattare gli edemi (con

diuretici come il furosemide che aumenta l’escrezione del sodio e

dell’acqua),trattare l’anemia (carenza di eritropoietina), trattare le alterazioni

gastrointestinali, ecc.

• Mantenere uno stato nutrizionale adeguato: limitando apporto di potassio e

sodio

Cosa molto importante è proteggere i pazienti dall’esposizione a qualsiasi malattia

infettiva.

La dialisi è la terapia sostitutiva della funzionalità renale, tramite un processo chimico

fisico che elimina dal sangue le sostanze tossiche (uremia).

Gli obiettivi della dialisi sono quelli di depurare il plasma dai prodotti azotati,

riequilibrare il bilancio idroelettrolitico e prolungare la vita.

Le indicazioni principali alla dialisi sono :

• iperkalemia incontrollata

• filtrato glomerulare inferiore a 5 ml/min

• sovraccarico di liquidi

• valori di azotemia superiori a 99 mg/dl

• creatinina superiore a 10 mg/dl

Le tecniche dialitiche si dividono in:

• Dialisi extracorporea: emodiafiltrazione, emofiltrazione ed emodialisi

• Dialisi peritoneale: ambulatoriale continua, continua ciclica e intermittente

L’emodialisi è una forma di terapia che consente la rimozione di sostane tossiche dal

sangue attraverso lavaggio e filtraggio del sangue mediante l’utilizzo di un rene

artificiale.

Per eseguire la terapia occorre una fistola artero-venosa, il rene artificiale e il filtro con

le linee di connessione.

L’assistenza al paziente sottoposto ad emodialisi si divide in:

• Pre-dialisi: informare il paziente sulla gestione dell’accesso vascolare e sulla

corretta alimentazione

• Intra-dialisi: controllo delle condizioni generali, misurazione dei parametri vitali

e del peso corporeo, controllo dell’accesso vascolare, controllo dell’eventuale

presenza d’aria nelle connessioni, ecc.

• Post-dialisi: valutare se si è ottenuta la sottrazione d’acqua desiderata, se è

stata raggiunta la normalizzazione dell’equilibrio acido-base, se sono stati

prescritti farmaci da assumere al termine della dialisi, ecc.

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La dialisi peritoneale è una forma intracorporea di depurazione del sangue, che si

effettua mettendo a contatto il sangue uremico con una soluzione a composizione

nota mediante l’interposizione del peritoneo.

Un paziente viene sottoposto a dialisi peritoneale soprattutto se ha malattie

cardiovascolari, alterazioni della coagulazione, aterosclerosi oppure se è impossibile

reperire un accesso vascolare.

Per eseguire la terapia è necessario posizionare un catetere nello spazio addominale.

I vantaggi della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi sono:

• Maggiore mobilità del paziente

• Influenza favorevole su PA, anemia e uremia

• Maggiori benefici su anziani cardiopatici e diabetici

• Vantaggi economici

Mentre gli svantaggi sono:

• Problemi psichici legati alla presenza del catetere

• Problemi meccanici col catetere

• Pericolo di peritonite

• Perdita di capacità di ultrafiltrazione del peritoneo

Il trapianto di rene costituisce il modo preferenziale per il trattamento dell’IRC.

I migliori candidati ad un trapianto sono quei pazienti di età compresa fra i 10 e i 50

anni e che non hanno diabete, aterosclerosi o malattie cardiovascolari.

Le controindicazioni al trapianto sono la presenza di un cancro, una glomerulonefrite,

infezioni croniche o età avanzata.

L'Insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una rapida

riduzione della funzionalità renale che determina aumento della azotemia, di altri

metaboliti escreti dal rene, ritenzione idrica ed alterazioni elettrolitiche.

La perdita della funzionalità renale è evidenziabile con la misurazione della creatinina

nel siero che consente di stimare la funzione renale.

Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede

anatomica del danno renale.

È pertanto necessario ricordare che:

1. il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali

2. viene filtrato a livello glomerulare

3. il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte

riassorbito

4. Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale,

uretere, vescica, uretra) 25

Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un'alterazione

del primo punto, cause renali di IRA (IRA renale) quando i punti interessati sono il 2 e il

3, e di IRA postrenale (od ostruttiva) quando è interessato il 4 punto.

Avremo una insufficienza prerenale quando al rene non giunge un volume adeguato di

sangue (circa 1 litro al minuto), e questo può essere causato principalmente da 3

cause:

• Insufficiente gittata cardiaca legata a scompenso cardiaco

• Riduzione del volume di sangue circolante per emorragie

• Stenosi, compressioni o riduzioni di calibro delle arterie renali

Avremo una insufficienza renale invece in caso di:

• Danni, riduzione del calibro o aterosclerosi a carico delle arteriole dei glomeruli

renali

• Danni glomerulari

• Danno da farmaci

Avremo una insufficienza postrenale in caso di:

• Ostruzione o compressione delle strutture del sistema urinario (ureteri, pelvi,

vescica ed uretra), soprattutto se la funzionalità di un rene è compromessa o se

è presente un solo rene

NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE

La NPT è una tecnica di nutrizione artificiale e consiste nella somministrazione

endovenosa attraverso un catetere posto in un vaso venoso, delle sostanze necessarie

al fabbisogno calorico-idrico e nutritivo del paziente.

Si somministrano quindi sostanze azotate (amminoacidi e proteine) in associazione

con substrati energetici (lipidi, glucidi, elettroliti e vitamine).

La NPT si divide in:

• Periferica: è limitata poichè non è si può infondere soluzioni ipertoniche e può

portare flebiti

• Centrale: attraverso succlavia, giugulare e femorale

Le indicazioni alla NPT sono: 26

• Insufficienza intestinale cronica: incapacità dell’organismo ad assorbire i

nutrienti a livello intestinale

• In pazienti nei quali è utile sospendere l’alimentazione enterale a fini terapeutici

Alcune patologie che determinano il ricorso alla NPT sono:

• Sindrome da intestino corto

• Rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn

• IRA

• Pancreatite acuta

• Resezioni di esofago, intestino tenue e colon

• Ustioni

• Coma

• Sclerodermia

• Insufficienza epatica

La NPT può portare molte complicanze, tra cui le complicanze dovute all’infezione del

catetere (pneumotorace, lacerazione dell’arteria, emotorace, lesioni nervose,

idrotorace, TVP, ecc.).

Le sacche d’alimentazione sono vendute già preparate e premiscelate, ma la loro

preparazione va effettuata con tecnica asettica sotto cappa a flusso laminare e con

materiale e abbigliamento sterile.

• Gli elettroliti come il calcio e il fosforo possono precipitare dando origine a

fosfato di calcio

• I lipidi possono dare origine a separazione della componente grassa

Nel riempimento della sacca per NPT si aggiungono: glucosio, amminoacidi, lipidi, Sali

di fosforo, Sali di potassio, Sali di sodio, Sali di cloro, Sali di magnesio, oligoelementi,

calcio gluconato, vitamine e proteine.

La nutrizione enterale è invece più semplice, meno rischiosa e più fisiologica e viene di

solito applicata in caso di disfagie, coma, neoplasie, traumi, neurochirurgia, ecc.

La nutrizione enterale si effettua mediante l’immissione di un SNG o tramite PEG e

l’infusione è facilitata dall’utilizzo di pompe infusionali che garantiscono la costanza

del flusso con una durata che va dalle 12 alle 24 ore.

Le complicanze possono essere:

• Meccaniche: mancata progressione della miscela per ostruzione del SNG

• Complicanze intestinali: nausea, vomito e diarrea causate da eccessiva velocità

della somministrazione

• Metaboliche dovute ad iperidratazione in pazienti con scompenso cardiaco o

insufficienza renale

• Disidratazione: per episodi diarroici ripetuti

Il catetere per la somministrazione della NPT può essere un normale CVC oppure può

essere un port-a-cath (catetere totalmente impiantabile), in entrambi i casi la gestione

del catetere è molti importante. 27

Infatti per prevenire le infezioni bisogna lavare le mani, usare guanti sterili e presidi

sterili e monouso, inoltre i cateteri vanno eparinati, mentre quando si usa un port

bisogna disinfettare con betadine la zona della puntura sopra la camera.

LA TERAPIA

Un medicinale è ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà

curative o profilattiche delle malattie umane, nonché ogni sostanza o composizione da

somministrare allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o

modificare funzioni organiche dell’uomo.

La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo

l’assenza di infermità.

I medicinali subiscono vari tipi di confezionamento:

• Primario: contenitore a diretto contatto con il medicinale (blister, tubetto o

flacone)

• Secondario: scatola di cartone esterna sulla quale è indicato il nome, la data di

scadenza, ecc.

• Imballaggio: il prodotto adibito a contenere e a proteggere le merci e a

consentire la loro manipolazione e la loro consegna

La data di scadenza di un farmaco è la data entro la quale è possibile utilizzarlo, si

trova sulla confezione esterna e spesso anche sul contenitore primario.

È formata da due cifre relative al giorno, due cifre relative al mese e 2 o 4 cifre relative

all’anno e serve a garantire la sicurezza e l’efficacia di impiego, inoltre si riferisce al

medicinale correttamente conservato (non esposta a fonti di calore, direttamente alla

luce, all’umidità, ecc.) e in confezione integra (se non è danneggiata e se dopo la

prima apertura le singole dosi sono confezionate singolarmente e sigillate).

Quando un medicinale è scaduto le componenti subiscono delle trasformazioni

chimico-fisiche quindi si potrebbe andare incontro alla formazione di sostanze

tossiche.

Inoltre la corretta conservazione garantisce la stabilità del farmaco, infatti un farmaco

è considerato stabile quando le sue proprietà essenziali non cambiano, se conservato

in un recipiente adatto in condizioni definite di temperatura, umidità ed esposizione

alla luce.

Il periodo di stabilità è il tempo che intercorre dalla preparazione del farmaco al

momento in cui non soddisfa più i requisiti perché ha perso oltre il 10% della sua

attività.

Lo smaltimento dei farmaci si effettua mediante raccolta differenziata (rifiuti urbani

pericolosi), tramite termodistruzione (forni speciali ad alte temperature) o

inertizzazione (in contenitori ermetici). 28

I campioni di farmaci sono distribuiti gratuitamente dalle ditte farmaceutiche e

possono anche essere usati all’interno delle unità operative su prescrizione medica,

anche se devono essere conservati dai medici ai cui sono stati consegnati e se

conservati in frigo devono essere messi in uno scomparto separato con la scritta

“campioni gratuiti”.

I farmaci personali dei pazienti devono essere restituiti al paziente e durante la

degenza i farmaci prescritti devono essere forniti dalla farmacia ospedaliera.

Lo stoccaggio dei farmaci in reparto (collocazione in giacenza presso il reparto) deve

essere effettuata nell’armadio farmaceutico di reparto, il quale deve essere collocato

in un locale idoneo, al riparo dalla luce, lontano da fonti di calore, in un luogo non

umido e non accessibile ai pazienti.

Le tipologie dei farmaci di stoccaggio sono:

• Farmaci da conservare a temperature inferiori ai 25-30 gradi

• Farmaci da conservare in frigo a 2-8 gradi

• Farmaci stupefacenti: in armadio chiuso a chiave o in cassaforte

• Soluzioni infusionali

• Campioni di farmaci: mai insieme agli altri farmaci

• Dispositivi

• Medicazioni

Le regole generali dello stoccaggio dei farmaci sono:

• Leggere sulle confezioni le indicazioni di conservazione

• Leggere la data di scadenza e collocare secondo la regola “first in first out”

• Controllare periodicamente la data di scadenza

Le richieste di approvvigionamento di farmaci e presidi presso la farmacia ospedaliera

devono essere chiare, precise e complete per evitare errori.

Infatti bisogna:

• Scrivere in stampatello

• Non invadere gli spasi riservati alla farmacia

• Indicare il nome della specialità o il principio attivo, la forma farmaceutica e il

dosaggio o concentrazione

• Indicare la quantità specificando se in unità di dosaggio, confezionamento o

imballaggio

• Completare la richiesta con la firma del medico e del responsabile

L’uso invece di sostanze stupefacenti e psicotrope è regolato ai fini di controllo,

mediante l’imposizione di particolari norme di comportamento e di specifici mezzi di

controllo.

Infatti per la richiesta degli stupefacenti esiste un bollettario di approvvigionamento

distribuito dalla farmacia interna di cui il responsabile è il caposala.

29

Questo bollettario è identificato da un numero, è costituito da 50 fogli numerati ed

ogni modulo è formato da 3 sezioni (la prima è la matrice al reparto richiedente, la

seconda alla farmacia interna e la terza ad uso amministrativo per lo scarico).

Ogni modulo è valido per un solo medicinale, in un solo dosaggio e per il numero di

confezioni richieste.

Il bollettario deve essere scritto dal medico e deve contenere:

• Indicazione e timbro del reparto

• Data della richiesta

• Nome dello stupefacente

• Quantità richiesta

• Timbro e firma del medico

Esiste anche un bollettario per la restituzione in caso di medicinali scaduti o non più

utilizzabili, questo bollettario è identificato da un numero, contiene 30 fogli numerati e

ogni modulo è formato dalle solite 3 sezioni.

Ogni modulo è valido per un solo medicinale, in un solo dosaggio e per il numero di

confezioni restituite.

I bollettari di approvvigionamento esauriti vanno spediti in farmacia che li conserva

per due anni, i bollettari di restituzione esauriti vanno conservati in reparto per 5 anni.

Il registro di carico e scarico secondario presente in reparto invece:

• È costituito da 100 pagine

• Non lasciare righe vuote

• Nel caso di utilizzo parziale di una dose, scaricare l’intera dose e gettare la

rimanente

• Compilare con mezzi indelebili ed effettuare correzioni leggibili e controfirmate

• Il caposala conserva il registro esaurito per 2 anni

• La giacenza sul registro deve sempre corrispondere al reale

• Se accidentalmente si rompe ad esempio una fiala di morfina fare lo scarico per

rottura accidentale, se si rompono 100 fiale chiamare i carabinieri!

Le sanzioni per la tenuta del registro di carico e scarico degli stupefacenti ricadono

nell’ambito penale.

Il personale sanitario è autorizzato a consegnare a domicilio le quantità terapeutiche

di stupefacenti accompagnate dalla certificazione medica e dalla posologia, per quei

pazienti affetti da dolore severo.

La terapia è qualsiasi intervento mirato ed individualizzato, volto ad ottenere un

miglioramento della salute dell’individuo. 30

Le leggi di interesse infermieristico che regolano la somministrazione della terapia

sono:

• DM 739/94 art. 3: l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle

procedure terapeutiche

• DM 6/7/99: approvazione delle direttrici in materia di buona pratica per la

distribuzione di farmaci per uso umano

• DLgs 219/2006: disciplina dei farmaci campione

• Circolare 2 del MDS: informazioni sulla temperatura dei farmaci

• Codice penale art.443: disciplina la somministrazione di farmaci guasti o

imperfetti

• DM 3/8/2001: disciplina dei farmaci stupefacenti e psicotropi

• Raccomandazione 1 Aprile 2005: disciplina il corretto utilizzo delle soluzioni di

KCl

Il farmaco è ogni sostanza in grado di modificare o cambiare le funzioni

dell’organismo.

Ogni farmaco contiene:

• Principio attivo: costituenti che formano la struttura molecolare (es.

paracetamolo)

• Nome generico: assegnato dalla ditta produttrice prima che un farmaco diventi

ufficiale (es. tachipirina)

• Nome commerciale: nome registrato dalla ditta produttrice (es. tachipirina,

efferelgan)

I farmaci sono classificati in base:

• Alla loro composizione chimica

• All’azione clinica

• Agli effetti terapeutici

In ogni formulazione si possono individuare due componenti:

• Il principio attivo (o più principi attivi)

• Gli eccepienti: sostanze inerti aggiunte per da forma, colore, ecc.

I farmaci vengono classificati inoltre per la via di somministrazione:

• Via enterale: sospensione, elisir, emulsione, sciroppo, tintura, capsula,

compressa, cachet, confetto, perla, granuli, pastiglia, polvere

• Via topica: crema, gel, linimento, lozione, pomata, pasta, supposte, candelette,

ovuli, aerosol, collirio, colluttorio, spray, cerotto

• Via parenterale: liofilizzati, soluzioni

I principi dell’azione dei farmaci sono:

• Farmacocinetica: studio della modalità con cui i farmaci entrano nell’organismo,

raggiungono i siti d’azione, vengono metabolizzati ed eliminati.

La farmacocinetica si divide in: assorbimento del farmaco (processo attraverso il

quale le molecole passano dal sito di somministrazione al circolo sanguigno),

31

distribuzione del farmaco (processo che permette la farmaco di arrivare a

cellule e tessuti attraverso il circolo ematico), metabolismo del farmaco

(processo attraverso il quale il farmaco, viene completamente o parzialmente

inattivato per consentirne l’eliminazione) e escrezione del farmaco (processo

attraverso il quale il farmaco viene rimosso dal corpo).

• Farmacodinamica: studio del meccanismo di azione dei farmaci e di altri effetti

biochimici e fisiologici. I farmaci possono portare vari effetti: effetti terapeutici

(effetti desiderati e intenzionali di un farmaco), effetti collaterali (effetti

addizionali e indesiderati), effetti tossici (causati da accumulo nel sangue e

possono essere mortali), reazioni idiosincrasiche (risposte imprevedibili

dell’organismo ai farmaci), reazioni allergiche (reazioni immunitarie che possono

essere lievi come l’orticaria o gravi come l’anafilassi).

L’interazione fra farmaci si verifica quando un farmaco influenza o modifica l’azione di

un altro farmaco e si può avere un annullamento o un effetto sinergico.

La concentrazione terapeutica è la quantità minima di farmaco presente a livello

ematico che consente un’efficacia della terapia, il picco è la concentrazione sierica

massima di farmaco che si verifica prima dell’assorbimento dello stesso, la

concentrazione minima è la concentrazione sierica minima di farmaco che si misura

effettuando un prelievo circa 30 minuti dopo la somministrazione, mentre l’emivita

sierica è il tempo in cui la concentrazione sierica di un farmaco si dimezza (questo

principio richiede che i farmaci siano somministrati con regolarità, ad esempio gli

antibiotici).

I sistemi per il dosaggio dei farmaci sono essenzialmente 3:

• Sistema apotecario

• Sistema casalingo: cucchiaio da thè, cucchiaio da tavolo, tazza, bicchiere, ecc.

• Sistema metrico: litri per i liquidi, grammo per i solidi e metri per la lunghezza

La prescrizione è l’indicazione di un medico a preparare e a dispensare un trattamento

specifico ad una determinata persona.

La prescrizione deve contenere:

• Nome del paziente

• Nome del farmaco

• Dosaggio del farmaco

• Via di somministrazione

• Orario della somministrazione

• Periodo di somministrazione

• Firma del medico

Esistono vari tipi di prescrizione:

• Corrente: per un numero specifico di giorni o fino a che un’altra prescrizione non

la cancelli

• Secondo protocollo: solo se il protocollo è validato e condiviso

• Al bisogno: non ha un omento preciso per la somministrazione

• D’urgenza: farmaco che deve essere somministrato immediatamente

32

• Telefonica o verbale: deve essere controfirmata dal medico di solito entro 48 ore

La somministrazione sicura dei farmaci si basa sulla regola delle 7G:

• Giusto paziente

• Giusto farmaco

• Giusta dose

• Giusta via di somministrazione

• Giusta ora di somministrazione

• Giusta registrazione

• Giusta prescrizione

Le vie di somministrazione dei farmaci sono:

• Enterale: tutti i farmaci che vengono assorbiti a livello del tratto gastroenterico

(orale, sublinguale, gastrointestinale e rettale)

• Parenterale: tutti i farmaci che vengono assorbiti per via diversa da quella

enterale (intramuscolare, sottocutanea, endovenosa, intradermica, epidurale e

altre vie)

• Topica: tutti i farmaci assorbiti a livello di cute, mucose e cavità corporee

• Via inalatoria: tutti i farmaci assorbiti a livello della mucosa delle basse vie

respiratorie

La via intramuscolare h un effetto sistemico, un tempo di assorbimento mediamente

rapido (circa 30 minuti) e può dare complicanze come dolore, lesione dei nervi,

irritazioni, ematomi, shock (se per sbaglio viene fatta EV), ecc.

Prima di effettuare la terapia IM bisogna verificare la massa muscolare e l’assenza di

dolorabilità e di tumefazioni.

Può essere effettuata con la tecnica della bolla d’aria o con la tecnica del tratto Z,

inserendo l’ago a 75-90° e le sedi di somministrazione sono:

• Retto femorale

• Vasto laterale

• Deltoidea

• Dorso gluteale

• Ventro gluteale

Molto importante nella terapia IM è la scelta della siringa e dell’ago (lunghezza e

calibro), l’effettuazione della manovra di Lesser (aspirare per almeno 5 secondi

creando una pressione negativa, prima di inoculare il farmaco), la lenta

somministrazione del farmaco e l’evitare il massaggio a fine iniezione.

La via sottocutanea ha un effetto sistemico, un tempo di assorbimento lento (circa 60

minuti, ad eccezione dell’eparina) e può dare complicanze come lipodistrofia e cicatrici

tissutali.

Prima di effettuare la terapia SC bisogna verificare la massa adiposa e l’assenza di

dolorabilità e di tumefazioni o cicatrici.

Le sedi di iniezione sono: 33

• Deltoidea

• Periombelicale

• Dorsale

• Retto femorale

• Vasto laterale

• Sovraglutea

Le iniezioni SC vanno effettuate a 90° con plica cutanea e a 45° senza plica cutanea,

senza effettuare la manovra di Lesser.

La via intradermica ha un effetto locale, un tempo di assorbimento lento serve per

effettuare terapie desensibilizzanti, saggiare la sensibilità agli allergeni e valutare le

reazioni alla tubercolina.

Le sedi più frequenti di iniezione sono:

• la parte interna dell’avanbraccio

• la parte superiore del torace

• la parte superiore del braccio

• sulla scapola

Le ID si effettuano ponendo l’ago con un angolo di 10-15° senza effettuare la manovra

di Lesser e iniettando il farmaco fino a che si forma un pomfo.

La via respiratoria può avere un effetto sia sistemico che locale, ha un tempo di

assorbimento rapido circa 10 minuti) e può dare complicanze come tosse, raucedine,

candidosi, ecc.

I farmaci inalatori possono essere utilizzati per indurre l’anestesia o per trattare

patologie del tratto respiratorio e possono essere somministrati con ventilatore

meccanico, nebulizzatori o inalatore.

La via epidurale può avere un effetto sia sistemico che locale, ha un tempo di

assorbimento lento e può dare delle complicanze come infezioni, ecc.

La via enterale è l’assunzione di farmaci attraverso l’apparato gastroenterico come

cavo orale, sublinguale, stomaco (anche PEG e SNG), intestino (anche digiunostomia)

e retto.

La via orale ha un effetto sia sistemico che locale, ha un tempo di assorbimento lento

(qualche ora) e i farmaci possono essere assunti a stomaco vuoto, prima dei pasti o

dopo i pasti.

La via sublinguale ha un effetto sistemico, ha un tempo di assorbimento rapido (circa

10 minuti) e non è utilizzabile in caso di paziente non collaborante.

La via rettale ha un effetto sistemico, un tempo di assorbimento rapido (poche decine

di minuti) e la presenza di feci o della flora batterica possono ridurre l’assorbimento.

La via topica ha un effetto sia sistemico che locale e un tempo di assorbimento lento.

34

Fanno parte della via topica le somministrazioni oftalmiche, le somministrazioni

otologiche, le somministrazioni nasali e le somministrazioni vaginali.

La via endovenosa ha un effetto sistemico, un tempo di assorbimento veloce (di alcuni

minuti) e può dare complicanze come flebiti, embolia, setticemia, ecc.

Le fasi di un’iniezione endovenosa prevedono:

• Disinfettare il sito di iniezione: in un solo verso con soluzioni alcoliche

• Velocità di somministrazione: iniettare lentamente

• Scelta della sede di iniezione: scegliere con accuratezza la vena, scartando

vene sclerotiche, sottili e poco visibili.

Le sedi più frequenti di iniezioni sono: vena basilica, vena cubitale mediana, vena

cefalica, vena antibrachiale, vena radiale, vene del metacarpo, vena grande safena e

plesso venoso del tarso.

Le iniezioni endovena possono essere effettuate:

• In bolo: unica infusione direttamente in vena, che determina una

concentrazione massima plasmatica immediata

• In infusione continua: infusione protratta nel tempo, più lenta, effettuata tramite

flebo o pompe infusionali

La principale caratteristica di questa via di somministrazione è che permette di saltare

la fase di assorbimento poiché, per definizione, l’assorbimento è il passaggio del

farmaco dalla sede di somministrazione al torrente circolatorio; in questo caso il

farmaco è già iniettato nel sangue con conseguente biodisponibilità del 100%.

Inoltre si ha un effetto immediato nelle terapie d’urgenza in quanto, immettendo

direttamente il farmaco in circolo.

Le complicanze dell’infusione endovenosa possono essere molte soprattutto dovute

agli effetti indesiderati dei farmaci che avvengono velocemente soprattutto quando

iniettate in bolo, mentre nell’infusione continua può essere variata la velocità di

somministrazione e comunque si ha può tempo di agire in caso di reazioni avverse.

La scelta dell’accesso venoso dipende soprattutto dalla visibilità, dal turgore della

vena, dalla profondità della vena e dalla facilità dell’accesso.

Le infusioni endovenose possono essere effettuate tramite:

• Catetere venoso periferico o CVP: una volta inseriti possono rimanere in sede

per qualche giorno e possono essere usati per terapia EV e più raramente per

alimentazione parenterale.

Non hanno bisogno di eparinizzazione e devono essere sostituiti in caso di

stravaso, arrossamento, dolore, ecc.

• Catetere venoso centrale o CVC: vengono impiantati in una vena di grosso

calibro e possono rimanere in sede anche per mesi.

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher wallacekr di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina interna e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Magna Graecia - Unicz o del prof Sesti Giorgio.

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