Medicina interna - infermieristica medica

Infermieristica medica

Malattie cardiovascolari

Nel mondo costituiscono la principale causa di morte. Per malattie cardiovascolari si intendono tutte le patologie a carico del cuore e dei vasi, la più frequente è la cardiopatia coronarica o ischemica. La cardiopatia ischemica è provocata dall’accumulo sulle pareti delle arterie coronarie di colesterolo e altre sostanze che costituiscono la placca aterosclerotica.

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

• Angina pectoris: Temporanea riduzione dell’afflusso di sangue alle cellule del miocardio.
• IMA: Prolungata riduzione dell’afflusso di sangue al miocardio con morte cellulare.
• Morte improvvisa.

I fattori di rischio non modificabili sono la familiarità, il sesso e l’età, mentre i fattori di rischio modificabili sono fumo, ipercolesterolemia, sedentarietà, sovrappeso, diabete e stress.

Prevenzione delle malattie cardiovascolari

• Controllare il peso corporeo.
• Mantenersi in forma.
• Fare un’alimentazione appropriata.
• Non fumare.
• Controllare la pressione arteriosa (PA).
• Ridurre lo stress.

Angina pectoris

L’angina pectoris è un dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione, pesantezza, compressione o bruciore. Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra o al braccio, al collo e alla mandibola. In alcuni pazienti si presenta in forme atipiche con dolori simili all’eccesso di gas intestinali, fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace, fastidio a mascella denti e schiena, e dispnea.

Il dolore anginoso si ha quando la domanda miocardica di ossigeno cresce oltre i livelli che il flusso coronarico può trasportare e solitamente il flusso viene ridotto da una stenosi o da una placca. Il dolore anginoso aumenta in casi di sforzo fisico o stress emozionale e di solito comincia gradualmente e termina in pochi minuti, magari mettendosi a riposo o con la somministrazione di nitroglicerina sublinguale.

Classificazione dell'angina

• Stabile: È un dolore toracico provocato da un’ischemia miocardica ed associato ad alterazioni della funzionalità miocardica ma senza necrosi. Il dolore è percepito in seguito ad uno sforzo fisico a causa di un’alta richiesta di ossigeno e un’insufficiente disponibilità di flusso coronario. Stabile indica una costanza del disturbo nel tempo.
• Instabile: L’angina instabile può essere causata da un’aggregazione piastrinica, da una trombosi o da una vasocostrizione coronarica. Il disturbo toracico posseduto è più intenso della classica angina da sforzo, può durare oltre i 30 minuti e può risvegliare il paziente dal sonno.

Percorso diagnostico dell'angina

• ECG: Sopra o sottoslivellamento del tratto ST o presenza di onde T negative.
• Troponina: Marcatore specifico per diagnosi di sindrome coronarica acuta, compare dopo 3 o 6 ore dall’insorgenza del dolore ed ha il suo picco dopo 24-48 ore.
• CK-MB: Marcatore precoce di necrosi miocardica, compare a livello plasmatico dopo 4-6 ore dall’insorgenza del dolore e il picco si ha dopo 18-24 ore.
• Ecocardio: Valutazione accurata della frazione di eiezione, dell’anatomia delle pareti e della funzionalità delle valvole.
• Test da sforzo.
• Coronarografia: Richiede la puntura percutanea della femorale o della brachiale con l’introduzione di un catetere fino al cuore con iniezione del mezzo di contrasto, per visualizzare i ventricoli e le coronarie.

Terapia dell'angina

La terapia può essere farmacologica con la somministrazione di nitroderivati, calcioantagonisti, betabloccanti e amiodarone, oppure bisogna effettuare un’angioplastica coronarica (PTCA) o un bypass aortocoronarico (BPAC). L’angioplastica consiste nell’inserimento tramite un catetere guida all’interno della coronaria stenotica, di una sonda dotata all’estremità di un palloncino gonfiabile che dilata il vaso schiacciando la placca endoluminale, dopo questo trattamento può essere anche impiantato uno stent, ossia una protesi a maglie metalliche che mantiene il vaso pervio. Il bypass invece è una procedura eseguita mediante sternotomia mediana, il paziente viene collegato alla circolazione extracorporea e vengono installati dei segmenti di vene (safena o mammaria) per bypassare l’ostruzione.

Ruolo dell'infermiere

• Prima dell’esame prepara la documentazione e prepara e sistema il paziente.
• Durante l’esame presta sempre attenzione all’ECG, alla PA e alla FC e quando è necessario porge i cateteri.
• Dopo l’esame controlla costantemente la PA, l’accesso venoso, l’alimentazione e la mobilizzazione.
• Inoltre deve saper gestire le complicanze eventuali quali crisi vagali e sanguinamento.

Infarto miocardico acuto (IMA)

L’IMA è un processo dinamico mediante il quale una o più regioni del muscolo cardiaco subiscono una grave e prolungata riduzione del flusso di sangue coronarico, successivamente si ha necrosi. L’inizio dell’infarto può essere improvviso o progressivo e il fenomeno può avere una durata di 3 o 6 ore. Il dolore dell’IMA è molto forte e prolungato nel tempo, accompagnato generalmente da nausea e sudorazione. Il dolore però a volte può non essere presente in IMA di scarsa entità, questi tipi di infarti vengono chiamati “silenti”.

• Altri sintomi che possono comparire sono pallore, ipotensione o ipertensione, bradicardia o tachicardia, BEV, palpitazioni e ansia, confusione, nausea e vomito, dolore epigastrico, ecc.

Valutazione diagnostica dell'IMA

• ECG: Sovraslivellamento del tratto ST, inversione dell’onda T e scomparsa dell’onda R.
• Enzimi cardiaci: CK-MB, troponine, mioglobine, ecc.

Trattamento farmacologico dell'IMA

• Ossigenoterapia.
• Analgesici.
• Vasodilatatori (nitroglicerina).
• Trombolitici (streptochinasi).
• Antiaggreganti (aspirina).
• Anticoagulanti.
• Betabloccanti.
• Antiaritmici.
• Calcioantagonisti (diltiazem).

• Altri tipi di trattamento possono essere l’angioplastica o il bypass aortocoronarico.

Complicanze in caso di IMA

• Disturbi del ritmo.
• Scompenso cardiaco.
• Shock cardiogeno.
• Rottura di cuore.
• Rottura dei muscoli papillari.
• Tromboembolia.
• Aneurisma ventricolare.
• Tamponamento cardiaco.
• Pericardite.

Interventi infermieristici in caso di IMA

• Riduzione del dolore.
• Migliorare l’ansietà.
• Mantenimento della stabilità emodinamica.
• Incremento della tolleranza all’attività.
• Prevenzione delle emorragie.
• Mantenimento della perfusione dei tessuti.
• Educazione del paziente al mantenimento dello stato di salute.

Scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica dovuta all’incapacità del cuore di pompare la quantità necessaria di sangue ossigenato necessario per far fronte alle necessità metaboliche dell’organismo. Le cause strettamente cardiache di scompenso sono le anomalie valvolari, malattie pericardiche, disturbi del ritmo e IMA. Le cause extracardiache sono invece l’ipertiroidismo, ipertensione e lo shock. I sintomi dello scompenso cardiaco sono astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea ed edemi declivi.

Forme di scompenso cardiaco

• Scompenso cardiaco sinistro: Causato da cardiopatia ischemica, ipertensione, valvulopatie mitraliche o aortiche e miocardiopatie.
• Scompenso cardiaco destro: Causato da insufficienza respiratoria pericarditi e valvulopatie.

Diagnosi di scompenso cardiaco

• Esami di laboratorio: emocromo, funzione renale, funzione tiroidea, profilo epatico, elettroliti ed esame urine.
• Esami strumentali: ECG, radiografia del torace, ecografia o ecocolordoppler, ecc.

Trattamento farmacologico dello scompenso

• Diuretici.
• ACE inibitori.
• Digitalici.
• Vasodilatatori.
• Dopamina.
• Dobutamina.
• Calcioantagonisti.

Malattie cerebrovascolari

L’ictus è un’improvvisa perdita della funzione cerebrale a causa dell’interruzione del flusso ematico ad una parte del cervello. Può essere provocato da un’ischemia oppure da un’emorragia, per questo si dividono in ictus ischemici ed ictus emorragici. L’ictus si manifesta come una improvvisa comparsa di segni e sintomi riferibili a deficit focale o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o a esito infausto. Improvvisamente il paziente non muove più un braccio e/o una gamba, storce la bocca, ha disturbi della deglutizione, perde la sensibilità ad un braccio e/o ad una gamba, parla con difficoltà, presenta afasia, non vede bene da un lato e presenta un forte mal di testa. Spesso può portare al coma e addirittura alla morte.

Ictus ischemici

• Trombosi delle grosse arterie: Causati dall’aterosclerosi dei grossi vasi o dalla formazione di un trombo.
• Trombosi delle piccole arterie: Colpiscono uno o più vasi e vengono chiamati anche “lacunari”.
• Embolie di origine cardiaca: Associati ad aritmie cardiache, di solito alla fibrillazione atriale.
• Criptogenetici: A causa sconosciuta
• Altri.

Ictus emorragici

• Possono essere dovuti a malformazioni arterovenose, rottura di un aneurisma, farmaci o ipertensione.

Attacco ischemico transitorio (TIA)

L’attacco ischemico transitorio o TIA, è la comparsa improvvisa di segni e sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, conseguente ad insufficiente apporto di sangue della durata inferiore alle 24 ore. La caratteristica del TIA è quella di comparire improvvisamente e scomparire rapidamente.

Fattori di rischio dell'ictus

• Fattori demografici: Età e sesso.
• Caratteristiche fisiologiche: PA, colesterolemia e glicemia.
• Abitudini comportamentali: Fumo, alcool, dieta, contraccettivi orali ed esercizio fisico.

Prevenzione dell'ictus

Per prevenire un ictus è molto importante non fumare, mangiare sano, controllare la PA, dimagrire se il peso è eccessivo e non esagerare con gli alcolici.

Indagini diagnostiche per l'ictus

• Esami ematochimici, emocromo, glicemia, elettroliti, PT e PTT, emogas ed esame delle urine.

• Indagini strumentali: Radiografia del torace, ECG, ecocardio e TAC.

Trattamento dell'ictus

Il trattamento dell’ictus si basa molto sulla prevenzione, infatti i pazienti vanno ricoverati in rianimazione, sottoposti a terapia antiaggregante e anticoagulante per cercare di ridurre il più possibile i danni neurologici. Molto spesso si deve ricorrere alla chirurgia, con interventi di chirurgia laser e con bypass microchirurgici.

• Il primo approccio assistenziale consiste nell’assicurare la pervietà delle vie aeree, somministrare ossigeno e proteggere le estremità paralizzate per prevenire traumi durante il trasporto.

Nel piano assistenziale bisogna monitorare continuamente la compromissione della comunicazione, la compromissione della mobilità, l’incontinenza funzionale, la compromissione della deglutizione, la compromissione delle interazioni sociali e la compromissione del concetto di sé. A domicilio è indicato garantire il monitoraggio della glicemia, la diuresi (con cateterizzazione se necessario), uno stato nutrizionale adeguato, l’integrità della cute prevenendo i decubiti, la profilassi della TVP e il sostegno psicologico.

I tumori

I tumori generalmente si classificano in:

• Benigni: Sono costituiti da cellule che mantengono in parte le loro caratteristiche morfologiche e funzionali, pur esibendo autonomia moltiplicativa. Essi sono caratterizzati da un tipo di sviluppo detto espansivo, perché comprime i tessuti vicini senza distruggerli.
• Maligni: Sono invece costituiti da cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali. L'atipia morfologica, si manifesta con mancanza di uniformità nella forma e nelle dimensioni delle cellule (polimorfismo) e degli organi cellulari, in particolare del nucleo, che è frequentemente ipercromico ed in fase mitotica. I tessuti vicini al tumore maligno vengono invariabilmente infiltrati e distrutti dalle cellule tumorali che si sostituiscono a quelle normali, fenomeno questo caratteristico della malignità e noto col termine "invasività neoplastica”.
• Borderline: Tumori con un comportamento intermedio fra benignità e malignità. Generalmente hanno un decorso lento e scarse possibilità di metastasi.

Il cancro è la seconda causa di morte al mondo, quelli del polmone, colon e stomaco sono più frequenti nell’uomo, mentre quelli della mammella e dell’utero sono più frequenti fra le donne. In età pediatrica sono molto diffusi le leucemie, quelli del rene e delle ossa. Il cancro viene definito come un processo patologico che inizia quando cellule anomale vengono trasformate da mutazioni genetiche del DNA cellulare. Queste cellule formano un clone cominciano a proliferare in modo anomalo acquistando invasività e provocando modificazioni dei tessuti circostanti (metastasi).

Fattori di rischio del cancro

• Età.
• Fattori ereditari.
• Stile di vita: Fumo, sole e raggi UVA, alcool, alimentazione e sedentarietà.
• Fattori ambientali: Agenti chimici, agenti fisici e agenti infettivi.

Prevenzione del cancro

La prevenzione nel cancro è molto importante perché può significativamente diminuire la mortalità ed aumentare la qualità della vita della persona affetta da tumore. La prevenzione si divide in:

• Primaria: Riduzione del rischio e la prevenzione dello sviluppo del cancro nella persona sana.
• Secondaria: Le procedure di scoperta e di screening per giungere ad una diagnosi precoce e ad un intervento immediato per bloccare il processo cancerogeno.
• Terziaria: Assistenza e riabilitazione del paziente dopo che il cancro è stato trattato.

Diagnosi e trattamento del cancro

La diagnosi è basata sulla valutazione di modificazioni fisiologiche e funzionali e sul risultato delle indagini diagnostiche. Lo staging (stadiazione) stabilisce la dimensione del tumore e l’esistenza di metastasi (sistema TNM). Per grading invece si intende la classificazione delle cellule tumorali, per definire l’origine del tessuto tumorale ed il grado in cui le cellule mantengono le caratteristiche del tessuto di origine (valore da I a IV).

• Trattamento del cancro si basa su 3 tipi di terapia:
• Chirurgica: Escissione locale quando una massa è di piccole dimensioni e può essere asportata facilmente, escissione radicale quando invece si include la rimozione del tumore, dei tessuti circostanti e dei linfonodi. Il trattamento chirurgico può avere anche uno scopo profilattico (rimozione di lesioni che possono sviluppare il cancro), palliativo (per garantire al paziente una buona qualità della vita, ma senza risolvere il problema) e ricostruttivo (per fornire un miglior ritorno alla funzionalità o un miglior aspetto fisico).
• Radioterapia: È l’uso di radiazioni ionizzanti per interrompere la crescita cellulare. Può essere usato come terapia per alcuni tipi di tumore, per bloccare la progressione in tumori che non possono essere operati oppure come palliazione. Le radiazioni possono essere esterne o interne (brachiterapia, con impianto di aghi o cateteri). La tossicità è localizzata nella maggior parte dei casi alla zona irradiata.
• Chemioterapia: Utilizzo di agenti antineoplastici con effetto sistemico per provocare la distruzione delle cellule tumorali interferendo nella riproduzione cellulare. Può essere usata singolarmente o associata con terapia chirurgica, radioterapia o altri generi di terapia.

Altri tipi di terapia possono essere l’ormonoterapia (usata soprattutto nel cancro della mammella o della prostata) e la terapia biologica (interferone, interleuchine, anticorpi, fattori di necrosi tumorale, vaccini, ecc.).

Problemi clinici comuni derivanti dagli effetti collaterali degli agenti neoplastici

• Emopoietico: Anemia, depressione midollare, piastrinopenia, aumento del rischio d’infezione, ecc.
• Gastrointestinale: Nausea, vomito, anoressia, diarrea, stipsi, ecc.
• Genitourinario: Alterazione della funzionalità renale, cistite, alterazioni idroelettrolitiche, ecc.
• Cardiovascolare: Danno cardiaco correlato all’uso di antracicline.
• Tegumentario: Alopecia, dermatiti, danni tissutali secondario allo stravaso di farmaci, ecc.
• Neurologico: Neuropatie periferiche, tossicità sui nervi cranici, encefalopatie, ipersensibilità, ecc.
• Riproduttore: Impotenza, sintomi menopausali, diminuito conteggio spermatico, ecc.

Somministrazione dei chemioterapici

• Verificare che il medico abbia dato la conferma scritta per la somministrazione e controllare i parametri vitali (TC, PA e FC).
• Controllare l’esatta corrispondenza dei farmaci e dei loro dosaggi.
• Posizionare nel vassoio tutte le preparazioni del protocollo di terapia (antiemetici, sacche per idratazione, ecc.), lasciare queste preparazioni nel sacchetto di colore verde che ha lo scopo di proteggerle dalla luce, ispezionare i preparati affinché non presentino precipitati o modificazioni di colore.
• Mettere la persona a proprio agio sdraiato oppure per somministrazioni brevi, anche seduto in poltrona.