Medicina interna Completo

Medicina interna: semeiotica

Rilievo di sintomi e segni

• Sintomi (soggettivi)
• Segni (obiettivi)
• Esame fisico
• Esame strumentale
• Esami di laboratorio

Esempio: il dolore si può riconoscere dalla faccia (sintoma), segni (ittero, pallore).

Anamnesi generale

Anamnesi (storia clinica) generale:

• Dati biografici (dati di cartella)
• Anamnesi familiare
• Anamnesi personale
• Fisiopatologica
• Patologia remota
• Patologia prossima

Modalità di raccolta dell’anamnesi

1. Motivo della visita o del ricovero
2. Anamnesi patologica prossima
3. Anamnesi patologica remota
4. Anamnesi familiare e fisiologica
5. Riconsiderare i diversi punti con il paziente

Cartelle cliniche

1. Motivo del ricovero
2. Anamnesi familiare
3. Anamnesi fisiologica
4. Anamnesi patologica remota
5. Anamnesi patologica prossima
• Elementi di identificazione (età)
• Tempo (data)

Anamnesi deve essere:

• Ordinata
• Esauriente
• Sintetica

Elementi contrastanti durante il colloquio

Facilitare l’intervista vs Controllare l’intervista

Ascoltare senza fretta vs Raccogliere tutti i dati importanti nel minor tempo possibile

Evitare di inibire il paziente vs Sollecitare il paziente ad approfondire il problema

Ricercare accurate informazioni vs Tollerare la vaghezza, specie dei pazienti anziani e ansiosi

Sforzarsi di seguire uno schema diagnostico vs Essere pronti a modificare e a rispondere alle rivelazioni e ai segnali del paziente

Tenere un’accurata documentazione dell’intervista vs Non permettere che penna e carta (o PC) inibiscano una comunicazione libera

Anamnesi familiare

• Ascendenti e collaterali: malattie o cause di morte (età)
• Figli
• Malattie ereditarie o con predisposizione ereditaria:
  • Cardiovascolari (cardiopatia ischemica e altre MCV, ipertensione)
  • Metaboliche (diabete, dislipidemie, obesità)
  • Neoplastiche
  • Allergiche
  • Anemie (talassemia etc)
• Situazioni di contagio
• Condizioni ambientali

Più specifica se vi sono chiari riferimenti nell’anamnesi personale.

Anamnesi fisiologica

• Nascita: prematuri <36 sett., immaturi <2500g
• Mestruazioni: oligomenorrea >37gg, polimenorrea <21gg, amenorrea >90gg ipermenorrea, menorragia, metrorragia, dismenorrea, sindrome premestruale
• Menopausa
• Abitudini alimentari
• Cibo quantità e qualità
• Attività fisica
• Hobbies (o II° lavoro)
• Alvo: emissione di feci formate una volta al giorno
• Diuresi: anuria, oliguria, poliuria, pollacchiuria, nicturia
• Minzione: disuria, stranguria, tenesmo vescicale
• Ritenzione acuta, ischiuria, minzione per rigurgito
• Incontinenza: vera (alterazione del tono dello sfintere esterno dell’uretra) falsa (globo vescicale)
• Variazione portata del mitto
• Vescica neurologica: ritenzione acuta per paralisi di nervi del muscolo sfintere

Anamnesi farmacologica

• Allergie
• Abuso di farmaci

Anamnesi patologica

• Remota: condizioni cliniche insorte e risoltesi in passato
• Prossima: condizioni morbose che hanno condotto il paziente all’attuale osservazione (nuova patologia o riacutizzazione di pregressa)

Esame obiettivo

• Segni vitali (polso, pressione, respiro, temperatura)
• Psiche e sensorio (stato di coscienza): integro, irritato, depresso

Sensorio irritato: DELIRIO

Caratterizzato da: false impressioni sensoriali: ILLUSIONE = falsa percezione sensoriale di stimoli esistenti, ALLUCINAZIONE: percezioni sensoriali di stimoli inesistenti. Tranquillo: solo parole e suoni senza senso. Delirio rumoroso, violento.

Sensorio depresso:

Sonnolenza: stimolazione porta a coscienza piena.

Sopore: stimolazione porta a coscienza incompleta.

Stupore: pazienti svegli, ma non completamente coscienti.

Coma: perdita completa della coscienza resistente a stimoli.

• Atteggiamento (stazione eretta o seduta) e decubito (a letto)
• Espressione del volto (facies)
• Mani
• Esame cute:
  • Carattere della cute: colorito, integrità, umidità, temperatura, spessore, elasticità
  • Annessi cutanei: sistema pilifero, unghie, ghiandole sebacee e sudorifere
  • Mucose visibili e cavità orale
  • Tessuto sottocutaneo
  • Linfoghiandole superficiali
  • Apparato muscolare
  • Stato nutrizionale e peso corporeo
  • Carattere morfologico
  • Costituzione e portamento

Uso di:

• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Ascoltazione

Condizioni cliniche comuni

• Dolore (sede, irradiazione, caratteri)
• Dispnea
• Cefalea
• Dolore osseo e muscolare e articolare, riposo e da sforzo
• Dolore toracico, inspiratoria ed espiratoria
• Dolore addominale

Cianosi

Hb ridotta > 5 gr/dL

• Centrale: Hb ridotta (non ossigenata): saturazione O₂ arteriosa ridotta, mescolanza sangue venoso-arterioso, insufficiente ossigenazione a livello polmonare, policitemia, emoglobina anomale
• Periferica: Hb < 5g/dl: bassa portata cardiocircolatoria, ostruzione arteriose e venose, vasocostrizione, saturazione O₂ arteriosa normale
• Sedi (estremità, labbra, lingua, dita) centrale o periferica ridotto afflusso cutaneo e parte dal cuore meno ossigenato

Altri segni e condizioni

• Cardiopalmo (tachicardia/aritmie)
• Edemi: localizzati e generalizzati, emottisi, ematemesi (vomito col sangue), melena (sangue digerito nelle feci)
• Febbre: continua, remittente e intermittente (nella giornata), ricorrente e ondulante (in più giorni)
• Condizioni cliniche di più frequente riscontro– Sincope: improvvisa transitoria perdita di coscienza con incapacità a mantenere la stazione eretta per riduzione generalizzata della forza muscolare e del tono posturale (per breve e brusca anossia cerebrale)
• Lipotimia (presincope): improvvisa sensazione di mancamento, di vuoto alla testa, che non comporta perdita di coscienza
• Pruito

Obiettivi generali del clinico

1. Identificare la malattia
2. Spiegare i fenomeni riscontrabili nel malato
3. Prevedere quale sarà il decorso futuro del processo morboso
4. Modificare il decorso previsto

Diagnosi nosografica

Classificazione: il paziente presenta o presenterà le caratteristiche della malattia e l’evoluzione.

Diagnosi fisiopatologica

Mira a ricostruire la sequenza causale dei fenomeni morbosi e dunque a spiegare della malattia.

Contribuiscono alle prime due:

• Diagnosi eziologica
• Diagnosi morfologica
• Diagnosi istopatologia

Diagnosi puramente descrittiva: rappresenta l’incapacità di giungere ad una soddisfacente comprensione dei fenomeni che si vanno svolgendo nel paziente (è diagnosi provvisoria).

Quadro clinico

Il quadro clinico descritto nei resoconti diagnostici e nelle relazioni cliniche è costituito da:

• Elementi fattuali
• Proposizioni teoriche

La diagnosi definitiva è il risultato di argomentazioni complesse nelle quali, il clinico, partendo da una o più osservazioni avanza una serie di congetture che poi mette alla prova sottoponendole a controlli sperimentali (indagini). Tutto questo può essere formulato in termini di flow chart.

Fasi del procedimento clinico

• Osservazioni iniziali: Anamnesi e EO
• Prima interpretazione dei reperti osservativi
• Necessità di nuovi reperti osservativi
• Nuovi reperti osservativi
• Seconda interpretazione dei reperti osservativi
• Valutazione probabilistica
• Formulazione delle ipotesi diagnostiche nosografiche
• Necessità di nuovi reperti osservativi
• Realizzazione nuove osservazioni
• Diagnosi differenziale
• Ipotesi diagnostica operativa
• Previsione del futuro andamento spontaneo
• Valutazione delle possibilità terapeutiche
• Previsione degli effetti di ciascuna terapia
• Analisi costi/benefici
• Scelta della condotta terapeutica
• Esecuzione della terapia
• Valutazione degli effetti della terapia
• Diagnosi definitiva

Apparato cardio-circolatorio

Principali sintomi e segni delle malattie dell’apparato cardio-circolatorio

Sintomi

• Astenia e affaticabilità: mancanza di forza, facile stanchezza, necessità di un riposo più lungo della norma. È un sintomo comune a molte altre malattie e pertanto non specifico di malattie cardiovascolari. In queste ultime compare soprattutto nei casi in cui è presente riduzione della portata cardiaca, specialmente se cronica.
• Tosse: usualmente secca, stizzosa e persistente. È una manifestazione di aumentata pressione di riempimento del cuore sinistro.
• Cardiopalmo (palpitazioni): percezione del battito cardiaco, extrasistolia e fibrillazione atriale benigna (la persona a volte lo percepisce se molto ansiosa) dovuta a modificazione del ritmo e/o frequenza cardiaca, o aumento della forza contrattile.
• Emottisi: emissione di sangue dalle vie respiratorie tramite escreato o tosse, ma se la quantità minima si preferisce definirlo emoftoe. Attenzione a non scambiarlo con ematemesi e con pseudoemottisi.
• Sincope (svenimento): consiste in una debolezza generalizzata, con perdita di tono posturale, incapacità di mantenere la posizione ortostatica e perdita di coscienza. Lipotimia = pre-sincope.
• Lipotimia: perdita di forza con sensazione imminente di perdita di coscienza (presincope). La differenza tra le due forme si può ritenere soltanto di ordine quantitativo.
• Generalmente la perdita di coscienza è preceduta da una sensazione di "malessere", con senso di vertigine e di "movimento del pavimento o degli oggetti circostanti". Il sensorio è confuso, il soggetto può sbadigliare, possono avere alterazioni del visus (macchie scure, visione che si oscura) e acufeni; spesso si associa nausea e, talora, vomito. Il paziente è pallido e spesso viso e corpo sono bagnati da sudore freddo.

Cause

• Cardiocircolatorie (riduzione del flusso ematico cerebrale): meccanismi vasocostrittori, ipovolemia, riduzione meccanica del ritorno venoso, riduzione della gittata cardiaca, aritmie.
• Alterazione composizione chimica del sangue
• Cerebrali

Oliguria e nicturia

• L'oliguria è la riduzione della diuresi. Si verifica spesso nell'insufficienza cardiaca congestizia per ridotto flusso renale e aumentato riassorbimento di sodio; nicturia: frequente minzione notturna dovuta a parziale riassorbimento dell’edema durante la notte.

Dispnea

• È un sintomo, si vede. La sensazione di un respiro faticoso, difficoltoso o inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività respiratoria (tachipnea o bradipnea). La dispnea può essere da sforzo o da riposo, inizia come da sforzo e nel tempo si ha anche da riposo. Sono evoluzioni controllabili e modificabili.
• Dispnea cardiaca: cause insufficienza cardiaca dx e sx (ventricolo), versamento pericardico, pericardite ostruttiva, tamponamento cardiaco.
• Dispnea polmonare: può essere di origine ventilatoria o dovuta a blocco alveolo capillare o da forme miste. Il paziente respira ma si ha problemi agli alveoli e non si ossigena, la dispnea polmonare si distingue dalla cardiaca perché da seduti si sta meglio (ortopnea).
• Dispnea dismetabolica: cause: iper-ventilazione, acidosi metabolica, tireotossicosi, distiroidismo, anemia.
• Dispnea psicogena: cause: reazioni psico-neurotiche, e astenia neurocircolatoria.
• Dispnea espiratoria ed inspiratoria.

Dolore toracico

Il più comune sintomo di presentazione delle malattie cardiovascolari, può essere di origine cardiaca (miocardica o pericardica) e non cardiaca.

• Angina pectoris: viene descritta come senso di peso di oppressione, di costrizione retrosternale con irradiazione caratteristica a braccio sinistro (si può irradiare anche a collo, petto, mandibola, denti e spalle). Scatenata da uno sforzo, un'emozione, o da un pasto pesante, ma si possono anche avere a riposo o durante il sonno. Il dolore tra l’angina pectoris e l’infarto si differenzia per la durata, dove nell'infarto maggiore (>30 min.) ed è più intenso. Inoltre nel caso di infarto l'uso di nitroderivati non diminuisce il dolore.
• Ischemia miocardica: il dolore è di tipo viscerale ed è causato da un insufficiente apporto di ossigeno ad una determinata area del cuore, se prolungato può provocare l’infarto del miocardio con conseguente necrosi cellulare.
• Infarto del miocardio: ha una durata di oltre 30 min., è più intenso dell’angina pectoris, non è alleviato dal riposo o dall’assunzione di nitroglicerina.
• Pericardite acuta: Il suo dolore è prolungato da ore fino ad alcuni giorni: costante, opprimente e retrosternale. Nel caso di pericardite il dolore può durare delle ore ed è costante, ma sempre retrosternale con aggiunta di una componente pleuritica aggravata dalla tosse o dalla posizione supina, ed alleviata dalla posizione seduta. Altro dolore da prolasso valvolare mitralico.
• Dissezione aortica: tendenza allo slaminamento della parete in cui si infiltra il sangue, e si occlude l’aorta, si scollano i tessuti, si può rompere l’aorta. Il dolore è intenso e lacerante, localizzato al centro del torace ed irradiato. Può associarsi ad assenza dei polsi periferici.
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Stenosi aortica
• Ipertensione polmonare

Cause

• Cause polmonari (pneumotorace, polmonite, pleurite, tracheobronchite, neoplasie)
• Cause vascolari: dissezione aorta, embolia polmonare, ipertensione polmonare, sovraccarico ventricolare destro
• Cause gastrointestinali: reflusso gastro-esofageo, ulcera peptica, spasmo esofageo, malattie biliari, esofagite
• Cause malattie muscolo-scheletriche: discopatie cervicali, artrite spalla, costocondrite, crampi muscoli intercostali, sindrome scaleno o iperabduzione, borsite
• Altre cause: malattie mammarie, tumori della parete toracica, herpes zoster

Segni

• Pressione arteriosa usualmente elevata
• Polipnea: respiro frequente che si alterna tra apnea e iperpnea
• Alterazione della frequenza e ritmicità del polso radiale che fornisce i primi dati sullo stato della circolazione
• Prolasso valvola mitrale: dolore simile a quello ischemico
• Edema: aumento del volume del liquido interstiziale che per imbizione provoca tumefazione dei tessuti molli. Affinché si verifichi è necessaria una ritenzione idrosodica da parte dei reni, delle estremità inferiori spesso un sintomo di insufficienza ventricolare destra
• Ascite e idrotorace. L’ascite è un versamento libero nel cavo peritoneale mentre l’idrotorace è un versamento libero nel cavo pleurico
• Cianosi: concentrazione di Hb ridotta supera i 5g/dl, prima vanno le estremità. L’emoglobina nei maschi è tra 14-18 g/dl, nelle donne 12-16 g/dl. È un colorito bluastro della cute e delle mucose derivante da un aumento della quantità di emoglobina ridotta presente nel sangue che circola nei piccoli vasi. È evidente nelle parti distali: labbra, dita, letto ungueale. Si può anche notare un ippocratismo digitale e l’emogasanalisi può essere utile a confermare la diagnosi.
• Cianosi Periferica: aumento della estrazione di ossigeno e quindi della quantità di sangue venoso presente nei tessuti (cianosi fredda). Cause: ridotta gittata cardiaca (scompenso congestizio) cui segue vasocostrizione; ostruzione arteriosa o venosa; esposizione al freddo.
• Cianosi centrale: minor saturazione di O₂ nel sangue capillare <85% (cianosi calda). Cause: shunt dalle cavità cardiache dx a quelle sx; alterata funzione polmonare; polmonite; edema polmonare; ridotta concentrazione di O₂ nell’aria; ridotta pressione atmosferica (altitudine)

Esame obiettivo

• Ispezione (aspetto affaticato, tachipnea, cianosi, edemi, ecc.)
• Valutazione frequenza cardiaca e pressione arteriosa
• Valutazione dei polsi arteriosi periferici e dei polsi giugulari (la pulsatilità delle vene del collo con paziente posto a 45° indica aumento della pressione venosa per insufficienza del ventricolo destro o alterato riempimento del ventricolo destro, ad es. vizi tricuspidali, pericardite costrittiva o tamponamento cardiaco)

Caratteri polso

• Frequenza
• Ritmo
• Ampiezza o volume
• Celerità
• Sincronismo

Polsi arteriosi periferici da valutare

• Carotideo
• Brachiale
• Radiale
• Femorale
• Popliteo
• Tibiale posteriore
• Pedidio

Alterazioni possono essere dovute a aterosclerosi, dissezione o coartazione dell'aorta, embolie.

Auscultazione cardiaca

• Toni cardiaci: in genere sono due tra cui c'è una piccola pausa che corrisponde alla sistole, dopo il secondo, inizia la grande pausa che corrisponde alla diastole. In condizioni patologiche i toni o sono ridotti o compaiono suoni extra.
• Soffi cardiaci: sono rumori vibranti, di maggior durata dei toni, provocati dal flusso turbolento del sangue attraverso valvole cardiache anomale, vasi alterati o le pareti del cuore. Vengono definiti in base alla sede (mesocardio, punta, focolaio aortico o polmonare), alla irradiazione, alla durata, alla intensità.

Si distinguono:

• Soffi sistolici e diastolici
• Sfregamenti pericardiaci

Strumenti di diagnosi

Elettrocardiogramma: la rilevazione registrata su grafico dell'attività cardiaca. Si rileva utilizzando elettrodi posti agli arti.