Modulo di Medicina Interna

Medicina interna: dispnea, cianosi, edema

Dispnea

La dispnea è caratterizzata da respiro faticoso (fame d’aria) ed è un sintomo da valutare con attenzione. Il respiro normale è di 12-14 atti/min (20 per il bambino). Se questo numero cambia, si può avere:

• Tachipnea: aumento della frequenza respiratoria (FR)
• Iperventilazione: abbassamento della CO₂ a differenza della tachipnea
• Iperpnea: cambiamento minimo della FR, ma atti respiratori più profondi

Essendo un sintomo, bisogna valutarne le circostanze nelle quali si manifesta, come un eventuale sforzo fisico del paziente. La dispnea diventa pericolosa quando si manifesta a riposo (come nel paziente cardiopatico). La dispnea cardiogena a riposo è classificata di grado 3, il massimo è il grado 4.

La condizione di ortopnea insorge prevalentemente durante la notte, quando il paziente ha una riserva funzionale cardiaca bassa e, da disteso, il corpo non si ossigena bene. La dispnea è il principale sintomo di malattie cardiache e polmonari e può essere inspiratoria o espiratoria (il paziente fa fatica ad immettere o emettere O₂).

La dispnea acuta può essere indice di infarto miocardico o malattia polmonare. Va sempre valutata in base alle circostanze, anche se può derivare da un banale sforzo fisico. La dispnea parossistica notturna si verifica per insufficienza cardiaca severa.

Respiri periodici (come il respiro Cheyne-Stokes) possono essere indice di malattie gravi come ictus o emorragia cerebrale.

Altre cause di dispnea

• Patologie ostruttive delle vie aeree, come l’asma, che provoca dispnea espiratoria
• Cause extra toraciche: corpi estranei, angioedema
• Cause intratoraciche: asma, bronchite
• Ansia, nevrosi
• Malattie neuromuscolari o miopatie, come la sclerosi
• Malattie della gabbia toracica: cifoscoliosi, spondilite
• Malattie da ostruzione vascolare polmonare, come la tromboembolia polmonare
• Malattie del parenchima polmonare: sarcoidosi, polmonite
• Cardiopatie: scompenso cardiaco, malattie con aumento della pressione polmonare

Scale per la valutazione della dispnea

• Scala di Borg: va da 0 (assente) a 10 (intollerabile)

Cause di dispnea acuta

• Edema polmonare acuto
• Asma bronchiale
• Lesione traumatica della parete toracica
• Pneumotorace
• Embolia polmonare (molto frequente)
• Polmoniti
• Distress respiratorio
• Versamento pleurico
• Riacutizzazione di patologie polmonari croniche
• Reazioni allergiche a farmaci
• Sindromi emorragiche polmonari (rare)

Cause di dispnea cronica o progressiva

• BPCO (alterata struttura polmonare)
• Insufficienza ventricolare sinistra
• Scompenso cardiaco cronico
• Asma
• Malattie polmonari (interstiziopatie, malattie dei vasi polmonari)
• Malattie tromboemboliche
• Forme psicogene
• Anemia severa
• Stenosi tracheale
• Ipersensibilità
• Neoplasie (le metastasi portano via spazio ai polmoni non facendo passare aria o sangue)

Edema polmonare è una patologia grave miocardica da danneggiamento del ventricolo sinistro, valvulopatia o stenosi aortica. La polmonite danneggia almeno 1/3 del polmone causando dispnea ed è una patologia rara che interessa gli alveoli e l’interstizio polmonare, non permettendo gli scambi gassosi.

Nel bambino

Dispnea acuta

• Da aspirazione di un corpo estraneo (frequente anche nel paziente anziano con protesi dentaria mobile)
• Epiglottidite (Haemophilus influenzae)

Entrambe sono emergenze mediche!

Dispnea cronica

• Tumori con stenosi fibrotica

La dispnea da aspirazione di un corpo estraneo può causare respiro stridente con depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari.

Cuore polmonare cronico: insufficienza cardiaca da malattia polmonare o vasculopatia polmonare. È fondamentale per fare una diagnosi precisa insieme all’esame obiettivo.

La storia clinica

È composta da:

• Malattie conosciute come asma bronchiale, IMA, malattie coronariche, valvulopatie, ipertensione polmonare arteriosa (IPA), trombosi
• Dispnea al momento
• Ortopnea da malattia cardiaca
• Dolore probabile cardiopatia

Il dolore è un segno fondamentale per stabilire il tipo di problema, se si omette il dato è considerata omissione professionale.

Esame obiettivo

• Rantoli polmonari, auscultazione del terzo tono cardiaco, ritmo galoppante, margini del cuore dilatati, murmuri, giugulare espansa ed edemi declivi origine cardiaca
• Sfregamento pleurico (edema polmonare o polmonite pleurica)
• Crepitii, suono ottuso alla percussione (polmonite)
• Dispnea espiratoria (asma)

Gli esami strumentali sono dei definitori del giudizio diagnostico e sono:

• Radiodiagnostica: RX torace, TC, RM
• Ecocardiogramma: cause cardiache, valvulopatie, ecc.
• ECG: IMA, fibrillazione atriale (FA), ipertrofia del ventricolo sinistro, sovraccarico atriale
• Altri esami: broncoscopia, test di funzionalità respiratoria, scintigrafia polmonare, test di perfusione

Analisi del parenchima polmonare diffuse (l’ega fornisce tante informazioni sulla [pO₂] [pCO₂]). Se il paziente è tachipnoico si fa un emogastrovano con valori di pCO₂ e di pO₂ sotto la norma.

Cause

• Infezioni: COVID, virus, batteri, funghi
• Malattie professionali: silicosi, asbestosi
• Neoplasie
• Congenite
• Metaboliche
• Da agenti fisici
• Immunologiche
• Sconosciute

Tromboembolia polmonare è una causa di morte frequente. La profilassi con eparina riduce il rischio di tromboembolia ed è mandatoria!

Possibili cause di tromboembolia polmonare (PTE) sono:

• Periodo postoperatorio
• Gravidanza
• Post-parto
• Contraccettivi orali
• Cardiopatie congenite
• Malattie polmonari croniche
• Fratture
• Trombosi venosa profonda (TVP)
• Neoplasie

Ipertensioni polmonari primitive sono causate da una vasocostrizione del circolo polmonare. Il Viagra ad alte dosi riduce la pressione dei vasi polmonari.

Dispnea da malattie cardiache

• Dispnea cardiaca: elevata pressione dei capillari polmonari dovuta a una disfunzione del ventricolo sinistro. Inizialmente è da sforzo, ma peggiora fino a diventare dispnea a riposo.
• Ortopnea: dispnea in posizione distesa
• Dispnea parossistica notturna: insorge durante le ore notturne
• Respiro di Cheyne-Stokes: pattern respiratorio caratterizzato da periodi di apnea, causato da un’elevata pressione dei vasi polmonari

Edema polmonare

• Edema alveolare
• Edema interstiziale

Dispnea nello scompenso cardiaco

È un sintomo soggettivo di respirazione difficoltosa che si accompagna generalmente ad un aumento della frequenza respiratoria.

1. In fase di scompenso iniziale la dispnea è da sforzo.
2. In avanzamento dello scompenso la dispnea progredisce.
3. In fase di scompenso avanzato la dispnea si presenta anche a riposo.

Ortopnea: dispnea che scompare in posizione supina tenendo il capo sollevato. Dispnea parossistica notturna compare improvvisamente di notte, spesso quando la testa scivola dai cuscini, svegliando il paziente che è costretto a sedersi con i piedi a penzoloni.

Dispnea parossistica (diagnosi differenziale)

• Asma bronchiale: il paziente non ha storia di cardiopatia, presenta tosse secca, può averla di notte e giorno, dispnea espiratoria
• Asma cardiaca: dispnea inspiratoria, sorge prevalentemente di notte, presenta tosse, il paziente ha una storia cardiopatica e si manifesta con l’edema polmonare acuto che aumenta la pressione venosa

Scompenso acuto ventricolare sinistro: conseguente all’ingrandimento dell’atrio sinistro nel circolo polmonare, in quanto il ventricolo sinistro si danneggia causando ristagno di sangue nei polmoni.

Fisiopatologia

La dispnea da scompenso si compone di tre fasi:

• Congestione del sistema venoso polmonare: il sangue si raccoglie nelle vene polmonari
• Edema interstiziale: il corpo porta la parte liquida del sangue nell’interstizio per diminuire la pressione venosa polmonare, il paziente inizia a deossigenare
• Edema alveolare: il corpo inizia a riempire le celle alveolari, riducendo l’area di diffusione dell’O₂, il paziente peggiora la dispnea

L’edema polmonare acuto cardiogeno da scompenso ventricolare sinistro presenta all’RX un addensamento nei polmoni "ad ali di farfalla".

Quadro clinico

• Dispnea con ortopnea: il paziente per respirare meglio deve adottare la posizione seduta
• Tosse: inizialmente secca, poi con escreato schiumoso rosato
• Cardiopalmo: tachicardia sinusale o tachiaritmie
• Sintomi da iperattività simpatica: sudore freddo, pallore, cianosi, estremità fredde, agitazione

Possono coesistere sintomi di IMA e/o shock cardiogeno.

Esame obiettivo generale

• Pallore, sudorazione fredda e cianosi "a marea montante"

Esame obiettivo respiratorio

• Rantoli crepitanti bi-basali

Esame obiettivo cardiaco

• Tachicardia ritmica o aritmica, a volte con ritmo galoppante

Possono coesistere sintomi di scompenso cardiaco cronico.

Come comportarsi con un paziente dispnoico (ABC)

1. Capire la causa della dispnea (guardare in bocca per escludere un corpo estraneo)
2. Il paziente va messo seduto o con un aumento del numero dei cuscini dietro la schiena (posizione semi ortopnoica)
3. Rilevare i parametri vitali (polso, ritmo e frequenza, PA, FR, stato di coscienza)
4. Manovre di disostruzione delle vie aeree:
   • Colpi dorsali
   • Manovra di Heimlich (compressioni addominali)
5. Ripetere sino ad estrazione di corpo estraneo o perdita di coscienza

In ambiente protetto e con vie aeree pervie: eseguire ega arterioso, prendere una via venosa, somministrare ossigeno con maschera Venturi (es. 5L FiO₂ 28-35%), ECG, valori normali ega arterioso.

Cianosi

La cianosi è una colorazione bluastra da ipo-ossigenazione che riguarda le estremità, labbra, naso, orecchie e lingua.

Altri tipi di cianosi

• Rossa: policitemia (tipico del paziente con tanti globuli rossi)
• Rosso ciliegia: intossicazione da carbossiemoglobina
• Argentea: intossicazioni da sali d’argento

Clubbing: alterazione del letto ungueale da insufficienza respiratoria cronica e sintomo di cianosi cronica. Nella cianosi, il livello di Hb ridotta supera i 5g/100ml.

La cianosi può essere:

• Periferica: cianosi locale, es. laccio emostatico tenuto troppo a lungo
• Centrale: saturazione arteriosa di O₂ ridotta, arto pallido e freddo

La cianosi è il sintomo clinico di una deossigenazione importante.

Possibili cause della cianosi centrale

• Malattie polmonari: enfisema ostruttivo, embolia polmonare
• Cuore polmonare cronico: ipertrofia cardiaca da una patologia polmonare
• Edema polmonare: patologia quasi sempre acuta che richiede un intervento immediato

Il paziente va messo semi seduto con gambe a penzoloni per limitare il ritorno venoso. Si somministrano vasodilatatori (la morfina è un grande vasodilatatore ad effetto rapido con azione sul sistema simpatico, mentre il diuretico agisce lentamente). Se la morfina non fa effetto, si somministra terapia a pressione forzata (C-PAP/BiPap). Oggi ci sono diversi farmaci che possono essere impiegati in base ad ogni tipo di edema polmonare acuto.

Cardiopatie

• PDA + coartazione (dotto arterioso pervio)
• PDA
• Fallot tetralogia (malformazione congenita cardiaca)
• VSD (difetto del setto interventricolare)
• Fallot trilogia
• ASD (difetto del setto atriale, buco nel setto interatriale)
• TGA (trasposizione delle grandi arterie)

Cause possibili della cianosi periferica

• Insufficienza cardiaca
• Esposizione al freddo
• Ridistribuzione del sangue dalle estremità
• Ostruzione venosa di tipo tromboembolico (se si ostruisce un’arteria, l’arto sarà freddo e pallido, ma non cianotico)

Fenomeno di Raynaud: vasocostrizione esagerata delle estremità sotto stimolo di freddo o abbassamento della temperatura. Sindrome da vena cava superiore o cianosi a mantellina (cianosi della parte superiore del corpo).

La cianosi centrale da ridotta saturazione di O₂ può essere causata da:

• Altitudine: ridotta PO₂ nell’ambiente
• Patologie polmonari
• Patologie vascolari: fistole AV polmonari, shunt, congenite
• Patologie dell’emoglobina: globuli rossi difettosi che non attaccano bene l’ossigeno, portandone meno
• Intossicazione da monossido di carbonio (cianosi rosso ciliegia)

Per l’infermiere (ABC)

1. Capire la causa della cianosi (acuta o cronica), se associata a dispnea, se c’è un’alterazione del sensorio (livello O₂ molto basso), si è aggravata rispetto a prima?
2. Escludere la presenza di un corpo estraneo in bocca
3. Assicurarsi che l’ambiente non sia saturo di CO₂. Verificare se il paziente è in arresto cardio respiratorio
4. Capire se la cianosi è generalizzata o distrettuale
5. Sentire se la zona è calda o fredda
6. Rilevare i parametri vitali (polso, PA, FR)
7. Prendere via venosa (la più grossa possibile)
8. Eseguire un emogas analisi
9. Somministrare O₂ con venturi 5l 28% FiO₂, in attesa dell’EGA (se diamo alti flussi il paziente può peggiorare)
10. Fare ECG per escludere un IMA o embolia polmonare (si fa perché l’infarto può essere asintomatico soprattutto in pazienti con diabete mellito)

Edema

L'edema è la raccolta di liquidi che avviene quando aumenta il volume extracellulare. Il liquido può essere palpabile, visibile (soprattutto se riguarda parti del corpo esterne come faccia, arti, ecc.). Alla digitopressione, rimane la fovea (solco).

I liquidi nelle cellule sono quasi il 40% dei fluidi che compongono il corpo umano. Quelli extracellulari sono contenuti nel sistema vascolare ed interstiziale, sono il 20% del corpo umano. L’acqua extracellulare è per i 2/3 extravascolare e per 1/3 intravascolare. I 2/3 del peso corporeo sono acqua (2/3 intracellulari, 1/3 extracellulari).

La differenza di pressione tra la parte finale delle vene e delle arterie muove i fluidi nell’interstizio (10 mmHg nelle vene e 25 mmHg nelle arterie). L’aumentata pressione o l’ostruzione di un vaso, non permette al liquido nell’interstizio di essere riassorbito, creando edemi. Per essere riassorbito, la differenza di pressione dev’essere equilibrata in modo preciso, anche solo una alterazione di tale equilibrio crea edemi.

La pressione colloido-osmotica è un meccanismo del sangue formato da due proteine ioniche (sodio e albumina). L’albumina lega le molecole di sodio, e per ogni molecola di sodio si lega una molecola di H₂O, facendo in modo che nel soggetto normale ci sia un equilibrio, detto equilibrio di Donnan (non vengono trattenuti liquidi all’interno del corpo).

Quando la quantità di proteine è ridotta (come nel caso di un paziente cirrotico), il sodio non ha capacità di legarsi alla proteina, l’acqua non si lega al sodio, di conseguenza rimane nello spazio interstiziale perché non ha la pressione adeguata a rimanere nello spazio plasmatico, alterandone l’equilibrio. La normale osmolarità plasmatica è di circa 285mOsm/kg e le proteine principali che lo mantengono sono l’albumina e il sodio.

Anche il sistema linfatico svolge un ruolo importante nell’assorbire i liquidi interstiziali e rimetterli nel sistema vascolare centrale, quindi se si danneggiano/ostruiscono i vasi linfatici, i liquidi rimangono nell’interstizio/vasi linfatici e si crea un edema. Un edema si può formare quando i liquidi si muovono nello spazio interstiziale troppo velocemente per essere assorbiti dal sistema linfatico e dal sistema venoso (disequilibrio pressorio vena-arteria).

L’edema non si forma solo a causa di un disequilibrio pressorio, può essere anche una risposta infiammatoria (ad esempio flebite, vaso infiammato).

I pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca presentano edemi tipicamente agli arti inferiori, bilateralmente, dovuti all’aumento della pressione idrostatica che avviene quando il cuore non riesce a pompare tutto il sangue, impedendo il completo ritorno venoso in periferia. Con il passare del tempo, l’edema si estende ai polmoni, riempiendo l’interstizio di liquido.

Un’altra causa di edema è la troppa idratazione del paziente (ipervolemia), soprattutto se soffre di insufficienza renale, cardiaca o se la pressione colloido-osmotica cala (ad esempio per cirrosi epatica).

Sintomi di ipervolemia

• Tachicardia
• Tachipnea
• Ipertensione
• Ipotensione
• Giugulare espansa (dovuta ad un aumento della pressione dell’atrio destro)
• Crepitii
• Edema periferico
• Edema polmonare

Anche se si è disidratati o si ha un’ipoproteinemia, si può avere edema, poiché la perdita proteica riguarda soprattutto l’albumina. La sindrome nefrosica è una malattia che comporta una perdita di proteine (ipoproteinemia, 20g/L) soprattutto di albumina nelle urine (proteinuria).

Tipi di edema

• Generalizzato:
  • Origine cardiaca
  • Origine renale
  • Origine epatica
  • Ipoproteinemia (si nota nei bambini africani con l’addome edematoso, malnutriti e in carenza di proteine)
• Localizzato:
  • Infiammazione
  • Edema angioneurotico
  • Ostruzione locale della circolazione