Modulo di Medicina Interna

INTERPRETAZIONE DEL RITMO

Obiettivi del corso:

• Riconoscere il ritmo normale del cuore (ritmo normale sinusale)
• Riconoscere i 13 più comuni disturbi del ritmo
• Riconoscere l’infarto del miocardio acuto sulle 12 derivazioni

Impulso di conduzione normale e ECG:

L’impulso elettrico parte dal nodo seno – atriale e percorre i punti seguenti: nodo atrio – ventricolare, fascio di His, branche del fascio, fibre di Purkinje. Ad ogni step corrisponde una parte dell’onda dell’ECG.

• Onda P = depolarizzazione atriale
• Complesso QRS = depolarizzazione ventricolare
• Onda T = ripolarizzazione ventricolare
• Intervallo PR = depolarizzazione atriale più ritardo nella giunzione AV/fascio di His (il ritardo provocato dal nodo AV dà il tempo agli atri di contrarsi prima dei ventricoli)

Quando il nodo SA non funziona ci sono altre fibre che possono fare da pacemaker di backup. Si tratta del nodo AV ma anche delle fibre di...

conduzione del fascio di His e delle branche e anche dalle fibre di Purkinje. Vediamo nel dettaglio i valori:

• Nodo SA: pacemaker dominante, con una frequenza intrinseca di 60 – 100 battiti/min
• Nodo AV: pacemaker di backup con una frequenza intrinseca di 40 – 60 battiti/min. Se batte questo, non c'è l'onda P
• Cellule ventricolari: pacemaker di backup con frequenza intrinseca di 20 – 45 battiti/min. Anche qui non c'è l'onda P

La carta dell'ECG

• Orizzontalmente:
  • Un quadratino piccolo = 0,04 s
  • Un quadratino grande = 0,20 s
• Verticalmente:
  • Un quadratino grande = 0,5 mV

Ogni 3 secondi (15 quadratini grandi) la carta è marcata con una riga evidente. Questo facilita il calcolo della frequenza cardiaca.

Come analizzare il ritmo

Quanto segue è lo specchietto più importante da tenere a mente per iniziare ad interpretare il ritmo cardiaco dall'analisi dei tracciati ECG:

STEP 1:

calcolare la frequenza cardiaca (regola dei 300 o dei 10 secondi)

STEP 2: determinarne la regolarità o meno

STEP 3: valutare la presenza dell'onda P

STEP 4: determinare l'intervallo PR (normale: 0,12 s ≤ PR ≤ 0,20 s 3 – 5 quadratini piccoli)

STEP 5: determinare la durata del complesso QRS (normale: 0,04 s ≤ QRS ≤ 0,12 s 1 – 3 quadratini piccoli)

Ritmo sinusale significa che l'impulso parte dal nodo SA, quindi è presente l'onda P nel grafico. L'assenza di onda P significa battito ventricolare.

Se l'intervallo PR > 0,2 s c'è un blocco atrio – ventricolare.

Una FC < 60 battiti/min = bradicardia (se c'è l'onda P è bradicardia sinusale).

FC > 100 battiti/min = tachicardia (se c'è l'onda P è tachicardia sinusale).

La fibrillazione è una contrazione casuale delle singole cellule, quindi l'impulso non parte dal

nodo SA.RITMO N° 01. FC = 90 – 95 battiti/min

ritmo: regolare

onda P: normale

intervallo PR = 0,12 s

durata QRS = 0,08 s

tratto ST normale

Interpretazione: ritmo normale sinusale

Eziologia: l’impulso elettrico si forma nel nodo SA e viene condotto regolarmente.

Il nodo SA può dare impulsi troppo lenti (bradicardia sinusale) o troppo veloci (tachicardia sinusale). La tachicardia sinusale può essere anche una risposta appropriata ad eventi stressogeni.

Le cellule atriali possono dare impulsi occasionali da un punto, provocando una “contrazione atriale prematura” (extrasistole). Le cellule atriali possono anche dare impulsi continui a causa di un circuito a loop che rientra (flutter atriale); un percorso a circolo vizioso si viene a formare tra le cellule atriali e l’impulso continua a formarsi nell’atrio prima del nodo AV. Le cellule atriali possono anche mandare impulsi continui da punti diversi o contrarsi a caso ripetutamente.

impulsi continui e casuali da punti diversi fibrillazione ventricolare• →Contrarsi continuamente a causa di un circolo vizioso tachicardia ventricolare

RITMO N° 11. FC = 30 battiti/min
ritmo: regolare
onda P: normale
intervallo PR = 0,12 s
durata QRS = 0,10 s

Interpretazione: bradicardia sinusale
Deviazione dal ritmo normale sinusale: FC < 60 battiti/min.
Eziologia: il nodo SA si depolarizza più lentamente del normale, l’impulso è condotto normalmente (PR e QRS sono normali).

RITMO N° 21. FC = 130 battiti/min
ritmo: regolare
onda P: normale
intervallo PR = 0,16 s
durata QRS = 0,08 s

Interpretazione: tachicardia sinusale
Deviazione dal ritmo normale sinusale: FC > 100 battiti/min.
Eziologia: il nodo SA si depolarizza più rapidamente del normale. La tachicardia sinusale non è un’aritmia primaria ma una risposta a eventi di stress fisici o psicologici.

RITMO N° 31. FC = 70 battiti/min
ritmo: occasionalmente irregolare

Ritmo normale sinusale con extrasistole atriale (contrazione atriale prematura).

Deviazione dal ritmo normale sinusale: questi battiti prematuri (ectopic beats) originano sì dagli atri ma non dal nodo SA; pertanto la forma delle onde P, l'intervallo PR e il timing sono differenti da un impulso normale generato dal nodo SA.

Eziologia: l'eccitazione di una cellula atriale forma un impulso che viene poi condotto normalmente attraverso il nodo AV e i ventricoli.

Nota: quando un impulso parte in qualsiasi punto dell'atrio (nodo SA, cellule atriali, nodo AV, fascio di His) e viene condotto normalmente ai ventricoli, il QRS è stretto (0,08 - 0,12 s).

RITMO N° 41. FC = 60 battiti/min

Ritmo occasionalmente irregolare

Nessuna onda P nel 7° impulso

Intervallo PR = 0,14 s

Durata QRS = 0,08 s (il 7° è più ampio)

ritmo sinusale con un battito ventricolare prematuro (PVC)

Deviazione dal ritmo normale sinusale: il battito prematuro origina a livello dei ventricoli risultando un complesso QRS largo e bizzarro in corrispondenza dell'anomalia. Se i battiti prematuri sono più di uno e si assomigliano si parla, come già visto, di battiti prematuri ventricolari multifocali (vedi grafico a destra).

Eziologia: una o più cellule ventricolari si depolarizzano e gli impulsi sono condotti attraverso i ventricoli in maniera anormale.

Nota: quando un impulso origina in un ventricolo, la conduzione attraverso i ventricoli può risultare inefficiente e il QRS diventerà largo e bizzarro.

Sono più pericolose, a differenza delle extrasistoli atriali che sono benigne

RITMO N° 51. FC = 100 battiti/min

ritmo: irregolarmente irregolare

onda P: nessuna

intervallo PR: nessuno

durata QRS = 0,06 s

Interpretazione: fibrillazione atriale

Deviazione dal ritmo normale sinusale:

1. RITMO N° 61. FC = 70 battiti/min
2. ritmo: regolare
3. onda P:

onde di flutter

intervallo PR: nessuno

durata QRS = 0,06 s

Interpretazione: flutter atriale (4:1)

Deviazione dal ritmo normale sinusale: non ci sono onde P. Invece le onde di flutter (che hanno una configurazione "adente di sega") sono formate con una frequenza di 250 - 350 battiti/min. solo alcuni impulsi vengono condotti attraverso il nodo AV verso i ventricoli.

Eziologia: percorsi rientranti nell'atrio destro con ogni II, III o IV impulso che genera un complesso QRS (gli altri sono bloccati nel nodo AV mentre questo si ripolarizza).

Note: si formano onde P multiple (nell'esempio ce ne sono 4 ravvicinate). Questo non si sente misurando il polso. Il flutter atriale si misura con quante onde P si genera un QRS, nell'esempio illustrato il flutter atriale è di 4 a 1 (4 onde P per 1 QRS). Il rapporto può essere anche diverso, per questo la definizione di flutter è accompagnata anche dal rapporto che hanno le onde di flutter con la