Medicina interna

Medicina interna

Il pancreas

Il pancreas è una ghiandola dell’apparato digerente formata da una parte esocrina (ha funzione di produrre il succo pancreatico per digerire alcune sostanze nell’intestino tenue) e una endocrina (ha funzione di produrre insulina e glucagone per controllare la concentrazione di glucosio nel sangue). Il pancreas è accolto nella concavità del duodeno, lateralmente si spinge fino all’ilo della milza, anteriormente al pancreas si trova lo stomaco, è compreso fra L1 ed L2 (le prime due vertebre lombari) ed è un organo retroperitoneale.

N.B. Il peritoneo è una grossa membrana che avvolge i visceri e tutto ciò che si trova dietro il foglietto posteriore del peritoneo è compreso dal retroperitoneo.

La pancreatite

La pancreatite è il processo infiammatorio del pancreas con coinvolgimento di tessuti pancreatici e organi a distanza pancreatica, può essere acuta o cronica. Nella maggior parte dei casi la causa del danno all'organo è l'auto-digestione dello stesso da parte degli enzimi pancreatici.

La pancreatite acuta si divide in:

• Pancreatite edematosa: forma lieve (7-10 giorni con regresso e riduzione), ha prognosi favorevole senza complicanze gravi con edema del tessuto pancreatico.
• Pancreatite necrotico-emorragica: presente perdita di tessuto e distruzione dei vasi, colorazione brunastra, la ghiandola esocrina è in necrosi. La steato necrosi è grassa, cioè data dal processo di saponificazione che uccide le cellule grasse formando ipocalcemia (ossia con formazione di palmitato di calcio). Con la saponificazione si elimina acido grasso creando molte micelle (particelle in cui il grasso si trova in una molecola grande fatta di palmitato di sodio che serve a trattenere il contenuto lipofilo).

La diagnosi della necrosi avviene grazie alla TC con mezzo di contrasto (nell’area in cui vi è necrosi il mezzo di contrasto non entra e si presenta di colore bianco).

N.B. Acido aminico grasso CH₃-OH-> esterificato con 1 molecola di glucosio. Intorno al pancreas (che è spugnoso) è presente il tessuto fibroso lasso del retroperitoneo con poco collagene e molta acqua, è una sostanza intercellulare vulnerabile a tutte le situazioni di shock (emorragico, settico ecc). Per questo in caso di pancreatite si forma intorno al pancreas un enorme deposito di acqua (edema) sottraendo acqua al circolo: si può verificare shock ipovolemico che comporta abbassamento della pressione e carenza di liquidi (che bisogna somministrare). Le cause di questa formazione sono la ridotta perfusione e le basse difese immunitarie.

Cause della pancreatite

Le cause della pancreatite sono:

• Litiasi (calcoli delle vie biliari), ostruzioni delle vie biliari (stenosi), ECPRE -> ostacolo al deflusso.
• Abuso di alcol -> alterazioni della membrana cellulare (scioglie il biofilm sulla membrana), aumento di secrezione pancreatica e diminuzione degli inibitori secretori. L’abuso di alcol porta ad autodigestione del pancreas grazie ad enzimi quali la lipasi e la tripsina che vanno ad attaccare l’organo stesso -> autodistruzione e manifestazione dei sintomi.
• Abuso di farmaci -> antiepilettici (acido valproico), immunosoppressivi (aziatoprina), corticosteroidi, diuretici ecc.
• Ipertrigliceridemia (dislipidemia) -> un valore superiore ai 150 mg/dl di trigliceridi porta a secrezione di enzimi anche pancreatici. Nella pancreatite da ipertrigliceridemia i trigliceridi >150 mg/dl causano aspetto del siero lattescente.
• Vermi (ossiuri-tenia) -> si riproducono nel duodeno e possono invadere e ostruire le vie biliari.
• Virali -> complicazioni della parotite (nei bambini) possono portare a pancreatite.
• Metaboliche

N.B. Sia l’ostacolo al deflusso che l’alterazione della membrana causano stimolo della secrezione proteica -> fusione di vacuoli di zimogeno e lisosomi (spazzini della cellula) -> i vacuoli lisosomiali vengono prodotti precocemente attivando enzimi litici che di solito sono eliminati dal dotto di Wirsung ma in questi casi portano alla pancreatite. I fattori inibitori della secrezione proteica sono alfa1 antitripsina ATIII, alfa2 macro e alfa2 inibitori plasmina.

N.B. La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (CPRE, in inglese ERCP), è la procedura endoscopica attraverso la quale si possono visualizzare le vie biliari e pancreatiche. Durante quest’esame è possibile individuare uno stato di pancreatite precoce, si fa entrare un tubo endoscopico nell’esofago fino allo stomaco, si incannula il dotto del Wirsung e lo si delinea dal punto di vista radiologico con MDC.

Processo della pancreatite

Inizialmente avviene attivazione intrapancreatica dei proenzimi (fosfolipasi, elastasi, tripsina, α-chimotripsina) -> autodigestione -> rilascio di citochine (IL6, IL2, TNF), chinine e attivazione del complemento, della coagulazione e dell’infiammazione. Questi cinque fattori portano agli effetti locali della pancreatite edematosa: danno interstiziale, edema, alterazioni vasali, necrosi periferica (anche per danno dei leucociti).

La forma più grave della pancreatite necrotica ha invece effetti peri-locali come necrosi parenchimali, steato necrosi, emorragia o peritonite. Può comportare anche effetti sistemici quali ARDS (adult respiratory distress syndrome cioè il surfattante viene prodotto e poi distrutto portando distress respiratorio), sindrome da insufficienza multiorgano (Multiple Organ Failure Syndrome detta MOFS), shock e ipovolemia.

N.B. I tensioattivi o surfactanti sono sostanze che hanno la proprietà di abbassare la tensione superficiale di un liquido, agevolando la bagnabilità delle superfici o la miscibilità tra liquidi diversi.

N.B. Il TNF passa dal pancreas al fegato (-> i macrofagi stimolati producono altre citochine), ai polmoni (distruzione della lamina di sulfactante e collasso di alveoli), nel circolo dove stimola l’endotelio a produrre l’enzima nitrossidosintetasi 2 (NOS2 che è un radicale libero che fa da mediatore biologico in attività come neurotrasmissione e attività antimicrobiche e antitumorali) -> produce ossido nitrico e di azoto -> effetto di vasodilatazione e depressione della contrattilità miocardica con insufficienza circolatoria e shock cardiocircolatorio.

L’incremento di enzimi lipolitici porta alla rottura, scissione, digestione delle guaine mieliniche del SNC (psicosi, malattie neurologiche/midollari, cecità dovuta a retinopatia) perché questi enzimi in circolo possono attaccare i vasi dell’organismo. Il coma da danno è irreversibile in questi casi.

Sintomi

• Febbre
• Dolore epigastrico irradiato a ipocondri (una regione della cavità addominale compresa tra le arcate costali, in alto, e i fianchi, in basso, che si estende all'epigastrio in posizione latero-superiore) e regione lombare. Si aggrava in posizione supina, con i pasti, poiché si comprime il retroperitoneo.
• Nausea, vomito, diarrea -> distensione ansa intestinale.
• Shock
• Insufficienza multiorgano (renale, cardiaca, respiratoria).
• Tachicardia
• Dolenzia addominale, distensione
• Addome acuto
• Ittero
• Dispnea
• Modificazioni emodinamiche
• Melena o ematemesi

Queste ultime sei sono obiettive. Compaiono in alcuni casi anche chiazze cianotiche ed ecchimosi cutanee periombelicali (segno di Cullen) e sui fianchi (segno di Grey-Turner). Questi ultimi segni peggiorano notevolmente la prognosi.

N.B. I rischi all’incirca di comparsa di pancreatite sono: calcolosi biliare (45%), alcool (35%), CPRE (4-8%) .

Esami di laboratorio

Biochimica:

• Enzimi pancreatici sierici:
  • Amilasemia: 40% pancreatica e 60% salivare, l’incremento avviene in 2-12 ore (l’amilasemia aumenta in casi di insufficienza renale o neoplasie). I livelli di amilasemia non sono indice prognostico ossia non ci dicono la gravità.
  • Lipasi: è più specifica ma più tardiva e persistente (ALT, AST, FA, BILIRUBINEMIA aumentano) >3, indici di gravità sono diminuzione del calcio, aumento della glicemia e del tripsinogeno.
• GOT >= litiasi
• PCR >150 = infiammazione sistemica
• Peptidi di attivazione -> TAP
• Markers sierici

Complicanze e prognosi

Le complicanze possono essere polmonari, cardiovascolari, renali, retinopatia e danni al SNC. La prognosi invece può essere di:

• Shock: se la pressione arteriosa è < 90 mmHg
• Insufficienza respiratoria: se PaO2 < 60 mmHg
• Insufficienza renale: se la creatinina è >2
• Sanguinamento gastrointestinale: se > di 500 ml cubi di sangue

N.B. La PaO2 è la pressione parziale arteriosa di ossigeno, è la tensione di ossigeno arterioso e la sua valutazione è essenziale per stabilire lo stato di ossigenazione generale dell’individuo. Si esprime in mmHg e i valori normali di riferimento possono variare dai 60 di un ottantenne ai 95-100 di un ragazzo. La PaO2 è misurabile solo attraverso l’emogasanalisi e quindi ad un prelievo arterioso. La SpO2 è la saturazione di ossigeno nel sangue arterioso, ovvero la percentuale di molecole di emoglobina saturate dall’ossigeno. I valori normali stanno tra 94 e 98%. Si misura attraverso apparecchi detti Saturimetri che traducono in un valore numerico (espresso in percentuale) l’assorbimento di luce a lunghezza d’onda costante da parte dell’ossiemoglobina. Il valore ovviamente varia in base alla quantità di emoglobina saturata (ossiemoglobina) del sangue arterioso (SaO2). La SaO2 esprime il rapporto tra HbO2 e tutte le altre forme di Hb presenti nel sangue e in sostanza rappresenta la percentuale di O2 legato alla frazione emica dell’emoglobina; si misura con particolari tipi di pulsossimetro (co-ossimetro) ed il suo significato è assimilabile a quello della SpO2 quando non sia presente anemia.

Indice di Ranson

• All’ingresso:
  • Età >55 anni
  • Globuli bianchi >16.000/mm cubo
  • LDH >350 U/I
  • AST >250 U/I
  • Glicemia >200 mg/dl
• Entro 48 ore:
  • Diminuzione dell’ematocrito di almeno il 10%
  • Aumento dell’azotemia >5 mg/dl
  • Calcemia >8 mg/dl
  • PaO2 <60 mmHg
  • Deficit di basi >4 mEq/l
  • Deficit di liquidi >6 l

La sincope

È la perdita transitoria della coscienza e del tono posturale (cioè lo stato di parziale contrazione muscolare che presiede alla postura) causata dalla riduzione generale della perfusione cerebrale globale.

Le caratteristiche della sincope:

• Perdita di coscienza di breve durata (<20 secondi)
• Perdita del tono muscolare con caduta (ristabilisce il flusso a livello cerebrale -> “terapia”)
• Insorgenza improvvisa (con o senza prodomi -> segni precedenti)
• Risoluzione spontanea
• Residua amnesia retrograda e/o astenia
• Rilevazione parametri vitali (FC) e osservazione della lingua
• La riduzione della perfusione è generale e globale, nella sincope non ci sono casi in cui non sia globale e il livello di conoscenza rimanga intatto

Prevalenza per fasce di età

Grazie alla studio Framingham si è scoperto che negli anziani la sincope si verifica soprattutto per l’assunzione eccessiva di farmaci ma è molto evidente anche in adulti e bambini, è stato uno studio di coorte fatto nel 1947 in USA con l’obiettivo di stabilire il rischio di malattie cardiovascolari. La sincope si può manifestare velocemente con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare transitoria (con caduta), se si ha una progressiva riduzione della pressione i sintomi compaiono lentamente con sensazione di malessere. La sincope ortostatica avviene in posizione eretta piuttosto che supina poiché il flusso non arriva al cervello.

Conseguenze sistemiche o distrettuali dell’ipoperfusione transitoria

• Cerebrali: sonnolenza, vertigini, annebbiamento del visus, perdita del tono posturale e capacità cognitiva ridotta.
• Muscolari: crampi, dolore, bruciore al cingolo scapolo-omerale perché il sangue arriva di meno nella parte superiore del corpo.
• Coronarica: con ipoperfusione del miocardio (silente o sintomatica).

N.B. Quando si hanno condizioni di sincope bisogna cedere al disturbo ponendosi in posizione rilassata sdraiati e non competere con i sintomi. Se non ci si può sdraiare porre la testa fra le ginocchia affinché così il flusso cerebrale sia più in basso del cuore. Per quanto possibile evitare le occasioni ossia gli eventi che scatenano questi riflessi.

Emodinamica cerebrale della sincope

• Ipoperfusione cerebrale transitoria della durata di 8-10 secondi
• Pressione arteriosa critica a 60 mmHg, livello di decremento del flusso cerebrale (20%) rispetto al livello basale (50-60 ml/100 g di tessuto)
• Livelli pressori superiori possono indurre eventi in caso di ridotta autoregolazione (Pressione >60 mmHg in condizioni di alcalosi respiratoria).
• Ischemia cerebrale >15 secondi comporta contrazioni tonico-cloniche e incontinenza sfinterica -> la sincope può trasformarsi in epilessia (la crisi di tipo tonico-clonico è un frequente tipo di crisi associata all'epilessia ma non solo).

Classificazione della sincope

• Sincopi cardiovascolari:
  • Cardiache (aritmiche, meccaniche)
  • Neuromediate (vasovagale, seno carotidea, situazionale)
  • Cerebrovascolari
  • Ortostatica (primitiva, secondaria, ipovolemica)
• Sincopi non cardiovascolari:
  • Metaboliche (diabete mellito, iposurrenalismo)
  • Neurologiche (epilessia, TIA -> attacco ischemico transitorio)
  • Psichiatriche (disturbi di personalità)
• Sincopi indeterminate

Riflesso di Bezold-Jarisch

È un riflesso vagale di tipo inibitorio che può essere innescato da vasodilatazione di vene periferiche ed è una delle possibili cause di sincope (sincope neuromediata). È dato dall’incremento del volume e della pressione sui barocettori ed è di tipo parasimpatico. Esso si trasmette al cuore rallentando la FC e dilatando i vasi. È utile quando la pressione nel vaso è elevata, questo riduce la FC (con effetto sul nodo del seno carotideo) e dilata i vasi, cioè modera l’effetto di ipertensione.

N.B. Con la vasodilatazione la PA diminuisce e la FC aumenta. I sintomi sono:

• >FC
• >PA
• Stimolazione simpatica percepita
• Stimolazione vagale
• Dilatazione dei vasi

In condizioni di normalità, cali pressori rilevati dai barocettori situati a livello del seno carotideo provocano una risposta caratterizzata da aumento della frequenza cardiaca e della forza di contrazione del muscolo cardiaco: ciò serve per assicurare un'adeguata perfusione agli organi. A livello ventricolare però una forte contrazione (dovuta allo stimolo primariamente evocato dai recettori del seno carotideo) su una cavità ventricolare relativamente vuota (a causa del ridotto ritorno venoso) può provocare una reazione paradossa: il riflesso in questione consiste nell'impropria eccitazione dei barocettori situati a livello del ventricolo sinistro che inducono una riduzione di fr...