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portatori di un determinato genotipo esprimono la stessa

 penetranza completa (100%): i

malattia screening genetico nei parenti di I grado

, ecco perchè è importante lo .

a parità di genotipo malattia si manifesta con un quadro clinico diverso

 espressività variabile: la

in vari membri della stessa famiglia e generazioni successive pz può presentare il

, cioè un

fenotipo clinico completo altro pz presenta solo alcune caratteristiche della sindrome

, un .

MEN tipo 1 o sindrome di Wermer prevalenza nella popolazione generale di 2-20

La ha una

casi/100.000 persone frequenza simile nei due sessi MEN1 si manifesta dopo i

, , in genere la

primi 10 anni di vita dopo i 30 anni nelle donne dopo i 40 anni negli uomini

, in particolare e (5-

forma familiare forma sporadica

80 anni). La MEN-1 viene distinta in una (90%) e una (10%).

mutazione inattivante il gene

Le forme familiari in oltre il 95% dei casi sono dovute ad una

oncosoppressore MEN1 o MENIN localizzato sul braccio q del cromosoma 11 (11q12-13) che

codifica per una proteina nucleare normalmente controlla la

detta menina o menin che

proliferazione cellulare agendo da soppressore tumorale interagendo con il fattore di

, ,

JunD

trascrizione famiglia dei fattori di trascrizione AP1

che fa parte della .

piccole delezioni mutazioni nonsense inserzioni

Nel 45% dei casi si tratta di , nel 25% di , raramente

mutazioni missense mancata produzione alterata produzione della menina

o responsabili della o

iperproliferazione cellulare

con conseguente .

uno dei genitori durante la gametogenesi mutazione

Nelle forme familiari in , , si verifica una

germinale genitore non esprime il fenotipo clinico momento della fecondazione

ma il : al il

bambino eredita un allele mutato su un cromosoma allele normale sul cromosoma

e un seconda mutazione somatica

omologo

, per cui la sindrome si manifesta solo in caso di una

dell’allele normale delezione perdita del gene MEN1

, in genere una che provoca la con

iperplasia cellulare trasformazione neoplastica

conseguente e .

entrambe le mutazioni sono somatiche bambino nasce

Invece, nelle forme sporadiche , cioè il

sano non eredita alleli difettosi 2 mutazioni alleliche si verificano successivamente

, , e le , per

meno probabile che si abbia lo sviluppo della sindrome in questi soggetti rispetto a quelli

cui è

che ereditano già un allele difettoso da uno dei genitori .

Clinico

Dal punto di vista la MEN tipo 1 è caratterizzata da:

iperparatiroidismo primitivo iperplasia diffusa o adenomi multipli di tutte e 4 le paratiroidi

 da (90-

prima manifestazione clinica della sindrome esordendo nella fascia

95%); spesso rappresenta la ,

di età 20-25 anni , rispetto alle forme sporadiche che non colpiscono tutte e 4 le paratiroidi ed

ipersecrezione di PTH ipercalcemia

esordiscono in età avanzata; caratterizzata da con ,

ipofosforemia miastenia poliuria polidipsia

, spesso asintomatiche, raramente sintomatiche con , , ,

dolori epigastrici nefrocalcinosi nefrolitiasi osteite fibroso-cistica osteoporosi

fino all’

, , , .

neoplasie benigne o maligne del pancreas endocrino neoplasie

 (30-75%): spesso si tratta di

gastrinoma

funzionanti secernenti ormoni sindrome ipersecretiva

, cioè con , come il (40%) con

insulinoma

ipergastrinemia ulcere peptiche steatorrea iperinsulinemia sindrome

, e , (25%) con e

VIPoma glucagonoma PPoma somatostatinoma

ipoglicemica rari

, mentre , , e sono (< 5%).

adenoma dell’ipofisi microadenomi non funzionanti

 (20-30%): in genere si tratta di , altre volte di

GH-secernenti ACTH-secernenti

adenomi funzionanti acromegalia malattia di

, cioè con , con

PRL-secernenti

Cushing iperprolattinemia sintomi da compressione da parte

, cioè , associati ai

del tumore sulle strutture adiacenti cefalea frontale disturbi visivi

, in particolare e .

indicato nei parenti di I

E’ molto importante la Screening Genetico

mediante

Prevenzione

grado dei pz affetti da sindrome di MEN per identificare i portatori del gene mutato , oppure

pz affetti da patologie a rischio maggiore di insorgenza di MEN ZES

nei , come la . test

Lo screening genetico deve essere iniziato precocemente, nei primi anni di vita (5-8 anni): se il

genetico è non sono necessari altri controlli test + soggetto è portatore

, mentre il indica che il

del gene mutato rischio di sviluppare la sindrome col passare degli anni

per cui è a e deve

ai 45 anni di età

Screening Biochimico almeno 1 volta/anno

essere sottoposto a fino , dato che si

malattie a penetranza completa penetranza > con l’età vicina a zero prima

tratta di e la , cioè è

dei 5 anni raggiunge il 50% intorno ai 20 anni 95% intorno ai 45 anni

, e , valutando:

 calcemia fosforemia calciuria fosfaturia PTH

, , , e per la diagnosi precoce di iperparatiroidismo.

 gastrinemia basale e dopo stimolo con secretina per la diagnosi precoce del gastrinoma.

 diagnosi precoce dell’insulinoma.

glicemia a digiuno e insulinemia per la

 ormoni ipofisari TC/RM

(ACTH, PRL, GH, TSH), per la diagnosi di adenoma ipofisario.

stessi protocolli delle forme sporadiche

Terapia

La nei pz sintomatici si basa sugli .

MEN tipo 2 MEN 2A MEN 2B

La viene distinta in e . dall’associazione

La rappresenta il 75% dei casi ed è caratterizzata tra:

MEN 2A o s. di Sipple

carcinoma midollare della tiroide

 (80-100%).

feocromocitoma

 (40%).

iperparatiroidismo da iperplasia o adenoma delle paratiroidi

 (20-30%).

tumori di origine neuroectodermica originano da cellule della cresta neurale

Si tratta di che ,

cellule parafollicolari C della tiroide cellule principali ed ossifile delle paratiroidi cellule

cioè , ,

cromaffini della midollare del surrene . caratterizzata dall’associazione

La rappresenta il 25% dei casi ed è tra:

MEN 2B

carcinoma midollare della tiroide

 (100%).

neurinomi mucosi multipli

 (100%).

feocromocitoma

 (50%).

Habitus marfanoide

 (75%). CMT familiare non associato alle

La è una variante della MEN tipo 2 caratterizzata solo dal

FMTC

altre malattie tipiche della MEN-2 meno aggressivo e con prognosi migliore

, per cui è .

forma sporadica forma familiare

La MEN tipo 2 viene distinta in una e una .

trasmissione AD alta penetranza espressività

La MEN 2 familiare e la FMTC sono a , ad ed

variabile mutazione puntiforme attivante il protooncogene RET localizzato sul

, causate da una recettore di membrana ad attività tirosin-chinasica

braccio q del cr. 10 codifica

che per un .

iperplasia cellulare

Si ha prima la mutazione germinale con , poi la mutazione somatica con

trasformazione neoplastica delle cellule forme sporadiche entrambe le mutazioni

, mentre nelle

sono somatiche . indicato parenti di

Screening Genetico

Per cui è molto importante la mediante nei

Prevenzione

I grado del pz identificare i soggetti portatori della mutazione germinale del gene RET

per che

può essere trasmessa alla progenie intervenire tempestivamente con terapia

, in modo da

adeguata prima dello sviluppo della neoplasia (paratiroidectomia subtotale).

Se il test è non sono necessari ulteriori controlli, mentre in caso di test + il soggetto deve essere

esame clinico ecografico della tiroide

sottoposto a cioè ed ,

screening clinico e biochimico diagnosi di CMT

dosaggio CT basale dopo test di stimolo con pentagastrina dosaggio

e per la ,

diagnosi di feocromocitoma

escrezione urinaria delle catecolamine delle 24h dosaggio

per la ,

diagnosi di iperparatiroidismo

calcemia e PTH per la .

CMT forme familiari

1^ manifestazione della sindrome esordiscono

Il spesso rappresenta la : le

intorno ai 15-35 anni multicentriche interessamento di entrambi i lobi tiroidei

, sono con ,

iperplasia delle cellule C adiacenti ai focolai tumorali a lenta evoluzione

e (decenni), mentre le

forme sporadiche insorgono in età avanzata (50-60 anni) monolaterali non si ha

, sono ,

l’iperplasia delle cellule C adiacenti al tumore evoluzione più rapida

e sono ad (mesi).

tumore secerne calcitonina

Il in genere che raramente determina una sindrome ipersecretoria,

massa tiroidea di consistenza aumentata sintomi da

mentre in genere si apprezza la , fino ai

compressione delle strutture adiacenti disfonia disfagia dispnea diarrea

, cioè , , , alcune volte ,

vampate di calore metastasi ai linfonodi latero-cervicali e mediastinici metastasi

…, associati a ,

alle ossa, polmoni, fegato …

conferma di CMT

Diagnosi

La di avviene mediante:

 livelli sierici >> di CT condizioni basali dopo stimolo

Indagini di Laboratorio : in e con

pentagastrina test combinato gluconato di calcio/pentagastrina valori plasmatici di CT > 300

o con

pg/ml

.

 calcificazioni dense e irregolari

Ecografia tiroidea + esame citologico con agoaspirato : .

 99 metastasi di dimensioni > 0,8 cm

Scintigrafia con Tc(V)-acido dimercaptosuccinico : .

 metastasi a livello dei polmoni e fegato

TC : evidenzia le (angiografia).

Terapia

La del CMT si basa sulla + seguita da

tiroidectomia totale linfoadenectomia L-T4

. I pz che presentano sia il CMT che il feocromocitoma devono essere sottoposti prima a

sostitutiva

surrenectomia, poi a tiroidectomia per evitare una crisi surrenale acuta intraoperatoria.

E’ stato dimostrato che la prognosi è migliore nei bambini sottoposti a terapia chirurgica prima

degli 8 anni con minore incidenza di persistenza o recidiva della malattia.

peggiore MEN 2B CMT è più aggressivo mortalità prima

Prognosi

La è nei pz con in cui il con

dei 30 anni forme MEN 2A hanno una sopravvivenza a 10 anni pari al 95% dei casi

, mentre le .

Feocromocitoma 40% dei casi di MEN 2A 50% dei casi di MEN2B

Il si manifesta nel e .

multifocali bilaterali maligne nel 25% dei casi

Le forme familiari in genere sono e , , mentre le forme

monolaterali maligne solo nel 10% dei casi

sporadiche sono e .

iperplasia multifocale della midollare surrenale

si ha prima l’

Istologico

Dal punto di vista , poi

iperplasia nodulare o diffusa delle cellule cromaffini

l’ (feocromocitoma).

feocromocitoma nel 50% dei casi è asintomatico

Clinico

Dal punto di vista il mentre nel 50% dei

ipersecrezione delle catecolamine cefalea palpitazioni tachicardia sudorazione

l’

casi determina , , ,

eccessiva pallore ipertensione arteriosa episodica raramente persistente

, , , .

Diagnosi

La del feocromocitoma familiare si basa su:

 dosaggio dell’acido vanilmandelico urinario (AVM), catecolamine e metanefrine urinarie

nelle 24 h risultano >>

catecolamine plasmatiche

o , che .

 TC o RM localizzare il feocromocitoma in fase preoperatoria

: consentono di ; a tal proposito è

Scintigrafia con I-metaiodobenzilguanidina struttura simile alla

131

utile anche la che ha una

noradrenalina tende a concentrarsi solo nel tessuto adrenergico iperfunzionante

per cui ; inoltre

centri specializzati PET con 18-fluorodopamina

nei è disponibile la .

Terapia

La del feocromocitoma familiare è identica a quella delle forme sporadiche.

Neurinomi Mucosi Diffusi si osservano nel 100% dei pz con MEN 2B

I , caratterizzati dalla

noduli emisferici, rosa o biancastri lingua, commessura

di

presenza localizzati a livello della

orolabiale, lobi auricolari, palpebre e nervi corneali (esame oftalmoscopico e lampada a fessura) ,

laringe faringe, esofago, stomaco, tenue, colon

(esame laringoscopico) (ganglioneuromatosi

, megacolon congenito notevole

intestinale), (malattia di Hirschsprung)

alcune volte si ha con

dilatazione del colon stipsi alternata a diarrea… (Rx e/o TC addome; colectomia totale)

, e

compromissione neuromuscolare miastenia localizzata diffusa,

(muscoli peroneali)

con o

deficit sensoriali.

eventualmente associata a

Habitus Marfanoide manifesta nel 75% dei pz con MEN-2B

L’ si , cosiddetto perché è

magro alto

quadro simile alla sindrome di Marfan

caratterizzato da un , cioè il pz si presenta , , con

guance escavate arti eccessivamente lunghi articolazioni lasse asimmetria scheletrica scoliosi

, , , , ,

cifosi piede cavo o piatto petto carenato scarso sviluppo muscolare assenti le

, , , , mentre sono

anomalie cardiovascolari cataratta omocistinuria anomalie dei mucopolisaccaridi

, , e .

Sindromi Poliendocrine autoimmuni (PAS)

Sindromi Poliendocrine Autoimmuni ipofunzione o

Le (PAS) sono caratterizzate da

iperfunzione di 2 o più ghiandole endocrine natura autoimmunitaria eziopatogenesi

di , ad

multifattoriale fattori genetici ambientali malattie autoimmuni non

, dovute a e , spesso associate a

endocrine distruzione delle ghiandole avviene lentamente

. La , caratterizzata da una lunga fase

presenza in circolo di Ab organo-specifici infiltrazione

preclinica, prodromica con e

linfomonocitaria delle ghiandole insufficienza ghiandolare

e da una fase clinica, conclamata con .

4 varianti associazione tra malattie autoimmuni di vario tipo

caratterizzate dall’

Esistono :

candidosi mucocutanea cronica ipoparatiroidismo autoimmune malattia di Addison o

 : , ,

PAS tipo 1

insufficienza surrenale primaria autoimmune .

malattia di Addison tireopatia autoimmune diabete di tipo 1

 : (sempre presente), , .

PAS tipo 2 tireopatia autoimmune altre malattie autoimmuni

 : associata ad , distinta in PAS 3a se

PAS tipo 3 diabete tipo 1 gastrite atrofica

tireopatia autoimmune

la si associa al , PAS 3b se si associa a e

anemia perniciosa vitiligine alopecia miastenia gravis

, PAS 3c se si associa alla o o .

associazione di 2 o più malattie autoimmuni organo-specifiche non comprese nelle

 :

PAS tipo 4

precedenti categorie

, ad es. gastrite atrofica e vitiligine, celicachia e alopecia, m. di Addison ed

alopecia...

Sindrome Poliendocrina Autoimmune tipo 1 rara Italia sono stati

La (PAS tipo 1) è : in

registrati diversi casi in Sardegna prevalenza di 1/25.000 abitanti malattia insorge

con ; la

nell’infanzia-adolescenza picco intorno ai 12 anni rapporto M/F = 1/4

con e .

più frequente finlandesi ebrei iraniani

E' nei ed .

forma sporadica forma familiare trasmissione AR genitori

Viene distinta in una e una a , cioè i

sono portatori sani malattia si manifesta nei figli

, mentre la (trasmissione orizzontale),

monogenica mutazione puntiforme del gene AIRE

, dovuta ad una (autoimmune regulator) cioè un

gene soppressore dell'autoimmunità localizzato sul braccio del cromosoma 21

, q (21q22.3)

espresso a livello del timo, linfonodi e fegato fetale coinvolto nella maturazione del sistema

,

immunitario meccanismi di tolleranza immunitaria

e , per cui il suo deficit determina la

immunodeficienza

comparsa di .

Considerando che il gene AIRE è localizzato sul cromosoma 21 è chiaro che le mutazioni di questo

gene si osservano frequentemente nei soggetti con sindrome di Down (trisomia 21) che sono

predisposti allo sviluppo delle malattie autoimmuni.

non è stata dimostrata alcuna correlazione con il sistema HLA

Inoltre, .

fattori ambientali somministrazione di IFNα comparsa di Ab organo-

Tra i abbiamo la con

specifici gravidanza può indurre la comparsa tiroidite autoimmune post-

, mentre la di una

partum donne con diabete tipo 1 Ab anti-GAD nel siero

specie nelle e presenza di .

candidosi muco-

Clinico

Dal punto di vista la PAS tipo 1 è caratterizzata dalla comparsa della

cutanea cronica ipoparatiroidismo autoimmune malattia di Addison autoimmune

, e che in genere

compaiono progressivamente nei primi 15 anni di vita : osserva nell'83% dei casi

 la candidosi mucocutanea cronica (Candida albicans) si , spesso

rappresenta la prima manifestazione clinica della sindrome compare prima dei 5 anni di

e

vita localizzata diffusa mucosa orofaringea esofagea

; può essere o con interessamento della , ,

vaginale regione periungueale unghie mani piedi a rischio di cancro orale

, , , e , .

ipocalcemia

compare prima dei 10 anni

 l’ipoparatiroidismo autoimmune (90%) con .

compare prima

 la malattia di Addison autoimmune con insufficienza corticosurrenale (74%)

dei 15 anni di età preceduta dalla comparsa in circolo degli Ab anti-21-idrossilasi

, .

altre malattie autoimmuni endocrine e non endocrine

Col passare degli anni possono manifestarsi

correlate sempre alle mutazioni del gene AIRE:

ipogonadismo ipergonadotropo tiroidite

 endocrinopatie autoimmuni: (insufficienza gonadica),

cronica di Hashimoto diabete mellito tipo 1 ipofisite linfocitaria

(ipotiroidismo), , (rara).

gastrite cronica atrofica anemia perniciosa morbo

 malattie non endocrine autoimmuni: , ,

celiaco sindrome da malassorbimento epatite cronica attiva colelitiasi vitiligine alopecia

, , e , , ,

sindrome di Sjögren asplenia vasculite

, , .

Diagnosi di PAS 1

La si basa sulla dimostrazione di almeno 2 delle 3 componenti maggiori della

candidosi mucocutanea cronica ipoparatiroidismo malattia di Addison

sindrome, cioè , e , o di 1 sola

parente di I grado in cui sia stata già posta la diagnosi

componente in caso di un :

 presenza di auto-Ab indice di predittività della

Dosaggio Ab organo-specifici

: la è un

malattia, Ab precedono la comparsa della malattia,

infatti gli spesso ecco perché è importante lo

Screening in tutti i parenti di I grado del pz affetto dalla PAS:

 malattia di Addison

Ab anticorteccia surrenale ACA e/o Ab anti-21-idrossilasi: .

 tiroidite autoimmune

Ab anti-Tg e anti-TPO: .

 gastrite cronica atrofica anemia perniciosa

Ab anti-parete gastrica e anti-fattore intrinseco: , .

 dell’acido glutammico

Ab anti-GAD o anti-decarbossilasi e/o anti-insulina (IAA) o

diabete tipo 1

anticellule insulari (ICA): .

 celiachia

Ab anti-endomisio e anti-transglutaminasi (mucosa intestinale): .

 sindrome da malassorbimento

Ab anti-triptofano idrossilasi: .

 vitiligine

Ab anti-tirosinasi: .

Poichè gli Ab possono comparire a qualsiasi età, in caso di esito negativo, bisogna ripetere

periodicamente il dosaggio.

 esame emocromocitometrico elettroforesi sieroproteica calcio fosforo

, , , .

 dosaggio ormoni tiroidei e TSH .

 alterazioni della funzione epatica

dosaggio bilirubinemia, transaminasi, fosfatasi alcalina : in

epatite cronica attiva

caso di .

Terapia

La si basa sull'uso di farmaci adatti per ogni singola condizione clinica presente, ma nei pz

con ipotiroidismo e malattia di Addison si inizia con la e poi con quella

terapia corticosteroidea

se si ripristina prima l'eutiroidismo scatenare una crisi

perchè si può

ormonale tiroidea

surrenalica azione della tiroxina sul metabolismo epatico del cortisolo

a causa dell' .

candidosi mucocutanea cronica

La si basa sul (antimicotico) ma sospendendo la

ketoconazolo carcinoma orale

terapia si hanno le recidive, invece i soggetti non trattati sono a rischio di . Contro

celiachia

la bisogna .

eliminare il glutine dalla dieta

Sindrome Poliendocrina Autoimmune tipo 2 o Sindrome di Schimdt

La (PAS tipo 2) è

rara prevalenza nella popolazione generale di 1-2/100.000 abitanti più frequente nelle

, ha una ,

F rapporto M/F = 1/10 picco nel 3° decennio di vita può manifestarsi nella

con , con , anche se

fascia di età 20-60 anni .

multifattoriale fattori genetici e ambientali

dovuta all’associazione

Patogenesi

La è tra .

aplotipi HLA DR3, DR4 e DQ

I fattori genetici sono dimostrati dalla associazione con gli che

predisposizione familiare malattia poligenica a trasmissione AD

responsabili della . Si tratta di una

con penetranza completa (multigenerazionale).

autoimmunità iodio tireopatie

responsabili dell’

I fattori ambientali sono lo per le (amiodarone), la

rosolia gliadina

diabete mellito tipo 1 celiachia

per il e la per la .

malattia di Addison autoimmune

caratterizzata dall’associazione

Clinico

Dal punto di vista è tra che

tireopatia autoimmune malattia di Basedow-Graves

è sempre presente (100%), (70-80%) come la diabete mellito tipo 1

con ipertiroidismo tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo

o , e/o t

(30-50%). In genere il diabete mellito tipo 1 compare prima della malattia di Addison, la ireopatia

autoimmune può comparire prima, contemporaneamente o dopo la malattia di Addison, anche se le

manifestazioni cliniche malattia di Addison 75% dei casi

dipendono soprattutto dalla che nel

compare nei primi di 10 anni di vita (ipotensione arteriosa).

malattie autoimmuni endocrine non

Inoltre, col passare degli anni possono manifestarsi altre e

endocrine ipogonadismo ipergonadotropo vitiligine alopecia miastenia grave gastrite

, come l’ , , , ,

cronica atrofica anemia perniciosa celiachia

, e .

precoce prima della forma conclamata

Diagnosi

La deve essere , , mediante:

 dosaggio autoAb

:

 Ab anti ACA anti-21-OH malattia di Addison

e : (ACTH e cortisolo, basale e dopo stimolo).

 Ab anti-endomisio e anti-transglutaminasi celiachia

: .

 Ab anti-GAD anti-insula pancreatica diabete tipo 1

e/o : (glicemia...).

 Ab anti-tiroide tireopatia autoimmune

(anti-TPO, anti-Tg…): (TSH, FT , FT ).

4 3

insufficienza surrenalica tiroidite diabete di

Si fa diagnosi di PAS-2 se sono presenti l' e la o il

tipo 1 presenza degli Ab in circolo

, associati alla . insufficienza surrenale e ipotiroidismo inizia

Terapia

La è : in presenza di si

ormonale sostitutiva

si continua evitare una crisi surrenale

con i e con per .

glucocorticoidi LT 4

pz con morbo celiaco

Nei è .

necessario rimuovere completamente il glutine dalla dieta

Sindromi Poliendocrine

Infine, esistono delle particolari:

Sindrome di Schmidt malattia di Addison autoimmune tiroidite cronica di

La con associazione tra e

Hashimoto tiroidite diabete

50% dei pz senza malattia surrenale

; nel si osserva la presenza di o , che

insufficienza ovarica anemia perniciosa

potrebbe comparire dopo molti anni, e .

Sindrome POEMS colpisce soggetti di sesso M con età di 40-50 anni

La con associazione tra:

progressiva sensoriale e motoria

 Polineuropatia (polyneuropathy): , (100%).

epato-splenomegalia linfoadenopatia

 Organomegalia (Organomegaly) (50-70%), (65%).

amenorrea ginecomastia disfunzione erettile

 Endocrinopatia (Endocrinopathy): (100%), (70%),

diabete mellito tipo 1 ipotiroidismo

(65%), (50%), (10%).

 IgM (M protein). iperpigmentazione irsutismo

 Modificazioni della cute (Skin changes): (98%), (78%).

Si ricorre a o .

radioterapia sulle lesioni ossee trapianto di midollo osseo autologo

Sindrome XPID rara

La (X-linked Polyendocrinopathy Immune Disfunction and Diarrhea) è una

malattia colpisce i neonati comparsa improvvisa

che con di poliendocrinopatie X-linked, come

diabete tipo 1A spesso fatale

il , disfunzioni autoimmuni sistemiche e diarrea, .

FOX P3 regola la risposta dei linfociti T sviluppo delle T-cells CD4

Il gene coinvolto è il che e lo

trapianto di midollo osseo

e CD25+ essenziali per il mantenimento della self-tolerance

, . Il può

favorire la remissione della malattia importante la diagnosi precoce

, per cui è .

FEBBRE

Febbre disturbo della regolazione termica corporea > produzione di calore <

La è un con e

dispersione di calore, dovuta a: batteri e virus,

 stimolazione dei centri termoregolatori da sostanze piretogene esogene, come o

traumi, emolisi acuta IMA,

endogene ad es. da (trasfusioni di sangue), con liberazione di mediatori

chimici da parte dei monociti circolanti e macrofagi tissutali, soprattutto IL-1 che stimola la liberazione di

PG che modulano la fx dei centri ipotalamici.

 deficit dei meccanismi periferici della termoregolazione da:

difficoltà nella dispersione del calore

─ in un ambiente troppo caldo o per uso eccessivo di vestiti.

ostacolo alla sudorazione

─ in soggetti che lavorano in ambienti caldo-umidi (minatori, fuochisti).

eccessiva produzione di calore da contratture muscolari

─ come in caso di tetano.

trauma cranico, emorragie cerebrali, encefaliti.

 interessamento diretto dei centri ipotalamici: brividi

preceduta da

La febbre può avere un esordio subacuto o acuto, brusco spesso in seguito a

tremori muscolari, sensazione di

intensa attività muscolare tentativo di produrre calore

nel con

freddo, cute pallida pelle d’oca.

con Dopo 10-30 min. la sensazione di freddo si attenua, compare un

intenso calore, cute diventa rosea, rossa, calda al termotatto intensa

la poi soprattutto al volto, con

sudorazione, tachicardia con > della frequenza del polso di 10 b/min per ogni °C di temperatura, anche

se ci sono dei casi particolari: nell’influenza spesso si ha un modesto > della frequenza cardiaca rispetto

all’> della T°C, nelle sepsi puerperali e nelle flebiti l’accelerazione del polso è precoce rispetto al picco

febbrile e nettamente superiore alla norma, fino a 120 b/min a 38°C, nelle miocarditi si ha un > del polso

nettamente sproporzionato rispetto alla T°C, dato l’interessamento diretto del cuore.

delirio

Inoltre, si può avere in caso di iperpiressie nei bambini e alcolisti, da meningite, encefalite.

Risoluzione della febbre

La può avvenire:

per crisi

─ cioè per brusca caduta della T°C in seguito all’uso di antipiretici e antibiotici.

per lisi

─ cioè per lenta e progressiva < della T°C.

Per la valutazione clinica della febbre possiamo considerare la Curva Termica cioè si riporta su un grafico la

T°C misurata ogni 3-4 h durante il giorno e la notte: sulle ascisse (x) riportiamo le h e i giorni, sulle ordinate

(y) riportiamo le T°C; ogni misurazione è segnata con un punto e la successione dei punti viene unita con

una linea. In base alla curva termica possiamo distinguere:

 T°C si mantiene costantemente elevata nelle 24 h oscillazioni termiche

febbre continua: la con

non > 1°C, polmonite.

come in caso di

 oscillazione termica nelle 24h > 1°C, senza mai scendere a valori normali.

febbre remittente:

 T°C oscilla ampiamente nelle 24h setticemie, ad

febbre intermittente: la come succede nelle

insorgenza brusca brivido, sudorazione profusa rapida caduta della T°C.

con e

Poi si fa una distinzione tra alcuni sottotipi:

 febbre ricorrente: febbre ad esordio brusco, continua per 3-4 gg, scompare improvvisamente, con

apiressia per 3-4 gg (spirochetosi).

 febbre intermittente biquotidiana: 2 accessi febbrili e 2 cadute della T°C per crisi nelle 24h (sepsi

gonococciche, leishmaniosi viscerale).

 febbre intermittente terzana: accessi febbrili a giorni alterni (malaria da Plasmodium vivax).

 febbre intermittente quaternana: accessi febbrili separati da 2 gg di apiressia (P. malariae).

 febbre intermittente quintana: accessi febbrili separati da 3 gg di apiressia (Rickettsie).

 febbre intermittente erratica: insorge in maniera brusca, in pieno benessere, dura ~ 24h (cistite).

 febbre ondulante: fasi di progressivo incremento e decremento della T°C della durata di 1 o più

settimane. I periodi febbrili sono separati da fasi di apiressia (brucellosi, linfoma di Hodgkin).

Risoluzione della febbre

La può avvenire:

per crisi

─ cioè per brusca caduta della T°C in seguito all’uso di antipiretici e antibiotici.

per lisi

─ cioè per lenta e progressiva < della T°C.

Sintomi

I che in genere si accompagnano alla febbre sono:

brivido:

─ spiccato in caso di sepsi, processi suppurativi, polmonite, malaria, emolisi acute o dopo

iniezione e.v. di sostanze piretogene come in seguito a vaccinazione.

sudorazione

─ di entità proporzionale alla febbre, rappresenta il principale meccanismo di dispersione del

calore. La sudorazione è profusa in caso di brucellosi, TBC, setticemie…

tachicardia

─ con > della frequenza del polso di 10 b/min per ogni °C di temperatura, anche se ci sono dei

casi particolari: nell’influenza spesso si ha un modesto > della frequenza cardiaca rispetto all’> della T°C,

nelle sepsi puerperali e nelle flebiti l’accelerazione del polso è precoce rispetto al picco febbrile e

nettamente superiore alla norma, fino a 120 b/min a 38°C, nelle miocarditi si ha un > del polso nettamente

sproporzionato rispetto alla T°C, dato l’interessamento diretto del cuore.

delirio:

─ tipico delle iperpiressie nei bambini e alcolisti, meningiti ed encefaliti.

Febbricola febbre intermittente che non supera i 37,5°-37,8°C persistere anche

La è una ma può

per lunghi periodi di tempo. Può manifestarsi in caso di:

periodo periovulatorio

 (ciclo mestruale).

neoplasie.

 TBC, pleurite, pericardite.

 febbricola di origine psicogena o ipertiroidea.

L’Ipotermia è un abbassamento della T°C corporea al di sotto dei valori normali, dovuta a:

 assideramento con T°C corporea che scende fino a 20-25°C con < del polso, fino ad alterazioni dello stato

di coscienza, coma e morte del pz nel giro di poco tempo. pallore, cute fredda

 algidismo cioè ipotermia di origine endogena da collasso cardiocircolatorio con e

sudata, spiccata < T°C alle estremità (mani e piedi).

 ipotermia da rallentamento dei processi metabolici e ridotta produzione endogena di calore, come

succede in caso di ipotiroidismo (mixedema), insufficienza surrenalica (morbo di Addison)…

Ricordiamo che in alcune situazioni si hanno variazioni distrettuali della T°C corporea apprezzabili al

termotatto confrontando la zona interessata con quella simmetrica controlaterale oppure mediante

termometri termoelettrici sensibili e precisi. Possiamo avere ipotermie e ipertermie distrettuali:

─ ipotermie distrettuali: da occlusione embolica o trombotica di un’arteria di un arto, morbo di Raynaud

con ipotermia alle mani, piedi, punta del naso, lobi auricolari da crisi acroasfittiche, ipotermia da

acrocianosi da ristagno locale di sangue venoso con colore bluastro alle estremità.

─ ipertermie distrettuali: da iperafflusso di sangue arterioso nei tessuti superficiali o in distretti contigui,

come in caso di adenoma tossico della tiroide o gozzo di Basedow con ipertermia al collo, erisipela con

infiammazione dermo-epidermica, sinusite, ipertermia rettale da processi infiammatori del piccolo bacino,

vampate di calore tipiche della menopausa.

Dolore Toracico e Dolore Addominale

tipo somatico, parietale viscerale difficile

DOLORE TORACICO

Il può essere di o anche se è

stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il

torace e che sono ospitate nella cavità toracica.

dolore somatico o parietale patologie della parete toracica pleura

Il può essere dovuto a o della

dolore viscerale

parietale, patologie cuore, pericardio, grossi vasi esofago,

il a che interessano il ed

strutture prive di fibre sensitive algogene non generano dolore

mentre ci sono per cui come il

parenchima polmonare, pleura viscerale parte periferica dell’albero respiratorio.

e

Dolore Toracico Somatico Parietale dolore superficiale, ben localizzato o puntorio,

Il è un

veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici, evocato dalla digito-pressione

può essere e

influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare, dovuto a varie cause:

nevralgie intercostali reumatismi, malattia influenzale, metastasi tumorali, fratture costali.

 da

nevralgie radicolari toraciche

 da:

herpes zoster.

– compressione delle radici spinali

– all’uscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di

neoplasie vertebrali, traumi, osteoporosi, osteomalacia, morbo di Paget, spondiloartrosi, ernia

del disco intervertebrale (discopatie).

dolori muscolari alle basi emitoraciche bronchite acuta, pertosse, asma

 da con uso eccessivo dei

muscoli respiratori.

Dolore Toracico Viscerale dolore difficile da localizzare, profondo, diffuso, irradiato in varie

Il è un

sedi, dovuto a varie cause, in particolare:

pleurite: dolore toracico dovuto all’irritazione delle fibre nervose della pleura parietale

 con

dolore puntorio, urente, trafittivo, esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse, molto

intenso e tale da impedire l’espansione della gabbia toracica blocco della

(respiro obliquo) con

ventilazione dispnea, si attenua con la comparsa del versamento pleurico,

e detto dolore

pleurite

localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico.

quando è In caso di

epicritico

diaframmatica dolore riferito di tipo radicolare dermatomeri cervico-

si ha un in corrispondenza di

toracici specifici, parte centrale del diaframma è innervata dal nervo frenico invia

infatti, la che

fibre della sensibilità alle radici C4-C5 parte periferica del diaframma è innervata dai

mentre la

nervi intercostali che inviano fibre della sensibilità alle radici T8-T11.

broncopolmonite dolore toracico lieve- moderato, discontinuo tende ad irradiarsi verso

 con che

la mandibola e braccio, polmonite

spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di il dolore si manifesta

della pleura parietale.

solo in seguito all’interessamento

carcinoma polmonare dolore sordo, profondo, continuo astenia dimagrimento.

 con associato ad e

embolia polmonare: dolore improvviso acuto, retrosternale, accompagnato da febbricola,

 emoftoe

dispnea, tachicardia presenza di sangue nell’espettorato.

e soprattutto cioè

dolore di origine cardiaca: angina pectoris IMA, pericarditi, aneurisma dell’aorta,

 in genere da e

(dolore riferito di tipo radicolare).

Pectoris insufficienza coronarica ischemia miocardica acuta transitoria

L’Angina si deve a con da

maggior consumo di O a livello miocardico pasto abbondante, forte emozione, sforzi,

dopo un e

2 improvvisa < dell’apporto di O al miocardio spasmo dei vasi

si parla di angina da sforzo, o da per

2

coronarici, dolore insorge a riposo,

e si parla di angina spontanea, raramente il e si parla di angina da

dolore insorge all’improvviso,

decubito. Nell’angina il è di tipo o

costrittivo, oppressivo urente,

sensazione di compressione o costrizione marcata in sede retrosternale

sottoforma di (morsa) a

manubrio-corpo dello sterno spalla sx, lato ulnare dell’arto superiore

livello del che si irradia alla

sx ultime 2 dita della mano sx, irradia al lato sx del collo, mandibola regione

fino alle inoltre si e

mastoidea, posteriormente in regione interscapolare a livello delle vertebre T2,

talvolta si irradia

T3 e T4. dolore pallore, pelle fredda sudata, agitazione, durata variabile

Il è associato a e ha una

da 1 a 15-20 min, scompare spontaneamente dopo la somministrazione di nitroglicerina

o che

dilata le arterie coronarie. insufficienza coronarica ischemia acuta del miocardio lunga

dolore

Nell’IMA il è dovuto a con di

durata necrosi dei miocardociti: dolore insorge a riposo, in modo brusco, intenso,

fino a in genere, il

persiste per molte h, costrizione retrosternale, irradia ai dermatomeri cervicali e toracici

con si

polarizzato a sx, raramente a dx, bilaterale, irradiarsi

(C3-C4, T1-T5), in genere ma può essere può

all’epigastrio simulando patologie dell’apparato gastro-enterico, con diagnosi di addome acuto che

dolore dell’IMA non è influenzato da farmaci coronaro-

induce il chirurgo ad intervenire d’urgenza. Il

dilatatori (nitroglicerina).

pericarditi acute senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre

Le si manifestano con un

aneurisma dissecante dell’aorta ascendente o toracica

sedi, fissurazione della

mentre in caso di con

parete dell’aorta, dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca, trafittivo,

si ha un

parossistico, irradiato alla base del collo regione interscapolare, ipotensione

e associato a

arteriosa insufficienza cardiocircolatoria shock ipovolemico.

e da emorragia fino a

esofagite da RGE dolore urente, oppressivo, in sede retrosternale si irradia alla base

 con che

del collo si esacerba durante la notte in clinostasi in decubito supino reflusso del

e cioè per il

succo acido gastrico nell’esofago. dolore durante il passaggio del bolo alimentare

Se il si manifesta

odinofagia.

nel faringe si parla di caratteristiche del dolore: esordio acuto o lento, sede di

Clinico

Dal punto di vista bisogna valutare le

insorgenza e irradiazione, intensità, durata, rapporto con respiro, tosse, attività fisiche e

decubito, associato a febbre, dispnea, sfregamenti.

se è dolore parietale o somatico dolore viscerale

Dolore Addominale

Il viene distinto in e mentre ci

strutture addominali prive di afferenze sensitive algogene milza peritoneo

sono delle come la e il

viscerale stimolazione non provoca dolore.

la cui

Dolore Addominale Parietale o Somatico peritoneo parietale, mesocolon,

Il origina dal

nervi somatici nervi spinali T5-L1

mesentere omento, stimolazione

e in seguito a dei cioè dei e dei

nervi frenici C3-C5, recettori algogeni

oppure di (corpuscoli di Pacini, Ruffini...).

peritonite acuta perforazione di un viscere cavo dolore

In caso di ad esempio da il pz presenta un

addominale acutissimo, diffuso a tutta la parete addominale o circoscritto, reazione

associato a

di difesa alla palpazione superficiale contrattura di tipo lignea della parete addominale

con

pz immobile nel letto febbre

(addome non trattabile), perché qualsiasi movimento esacerba il dolore,

alta di tipo settica preceduta da brividi respiro superficiale, piccolo e frequente, tachicardia,

con

ipotensione arteriosa, pallore, pelle fredda e sudata...

Dolore Addominale Viscerale stimolazione di recettori dolorifici specifici

Il può essere dovuto a in

stimolazione dei plessi nervosi

spasmo distensione, plesso celiaco, ipogastrico,

caso di o a come il

stimolazione dei tronchi nervosi

pelvico, nervi splancnici e nervi vaghi.

a come i

sordo, difficile da localizzare riflessi viscero-viscerali,

Il dolore viscerale spesso è con può essere

continuo o a crisi, tipo spastico/colico.

di

Clinico

Dal punto di vista esistono delle Sedi di Elezione del dolore addominale viscerale associati a

specifici Punti Dolorosi Addominali:

appendicite acuta: dolore acuto in fossa iliaca dx nausea, vomito, reazione di

 associato a

difesa addominale contrattura muscolare circoscritta o diffusa in caso di peritonite, febbre,

con

leucocitosi neutrofila, alvo chiuso a feci e gas da ileo paralitico pz immobile nel letto

con

punti appendicolari

palpazione

(peritonite acuta). La dei conferma la diagnosi:

metà della linea unisce l’ombelico alla spina iliaca antero-super. dx.

− punto di Mc Burney a che

corrisponde alla sede anatomica dell’appendice, punto di unione

− punto di Lanz: localizzato nel

tra 3° laterale e 3° medio della linea bisiliaca.

esercitando una pressione sulla fossa iliaca sx, paradossalmente si genera un

− segno di Rovsing:

dolore nella fossa iliaca dx per lo spostamento dei gas colici.

palpazione lenta e profonda nella fossa

− segno di Blumberg o dolore da rimbalzo: eseguendo una

iliaca dx staccando la mano dalla parete addominale, si genera un dolore acuto, molto intenso

e del peritoneo

dovuto all’irritazione (peritonite acuta).

Ricordiamo che in condizioni normali l’appendice si trova in in

fossa iliaca dx posizione discendente,

altre volte si trova nella in caso di o in cioè in

fossa iliaca sx situs viscerum inversus sede ectopica,

dolore all’ipocondrio dx simulare una colecistite acuta,

con tale da in

posizione sottoepatica dolore lombare,

con in verso il punto di

posizione retro-ciecale posizione mediale o mesoceliaca

a 4 cm dall’ombelico lungo la linea che unisce l’ombelico alla spina iliaca antero-

Morris

superiore dx, dolore all’esplorazione digito-rettale tasca

oppure si trova con della

dietro la vescica,

di Douglas o sfondato retto-uterino. annessiti torsione di una cisti

La diagnosi differenziale è tra appendicite acuta e (salpingiti, ovariti),

ovarica o testicolare, ileite terminale di Crohn, rottura di gravidanza extrauterina...

ulcera peptica gastrica: dolore epigastrico crampiforme o puntorio, postprandiale precoce

 bruciore o pirosi, dura ~ 1-2 h,

perché si manifesta nel giro di 30 min. dopo i pasti associato a per cui il

pz si trova in uno stato di benessere a stomaco vuoto.

ulcera peptica duodenale: dolore epigastrico urente, sordo o costrittivo dopo ~ 2-

 che insorge

3 h dai pasti dolore postprandiale tardivo dolore da fame

per cui è un o perchè si manifesta a

durante la notte,

stomaco vuoto, specie con stato di benessere a stomaco pieno.

pancreatite acuta: dolore epigastrico trafittivo, a colpo di pugnale,

 detto a sbarra o a cintura

si irradia ai fianchi, vertebre lombari regione sottoscapolare sx, post-

perché e in genere

prandiale pasto abbondante abuso di alcool, alleviato dalla posizione seduta o dalla

da o viene

posizione fetale nausea, vomito, subittero o

(gambe e tronco piegati verso il bacino), associato a

ittero, febbricola, addome trattabile con lieve resistenza muscolare, comparsa di chiazze di

ecchimosi in sede periombelicale o sede lombare o

e in

segno di Grey-Turner segno di Cullen.

colica epatica o biliare: migrazione del calcolo dalla colecisti nel dotto cistico o

 dovuto alla

coledoco dolore violento ad insorgenza brusca, dopo un pasto ricco di grassi,

con talvolta

dx, irradiato all’epigastrio, regione sottoscapolare e spalla dx,

localizzato a livello dell’ipocondrio

esacerbato dalla respirazione profonda, pz immobile nel letto, subittero.

con

punto colecistico corrisponde al fondo della colecisti,

In tal caso è importante la palpazione del che

localizzato nel punto di incrocio tra arcata costale dx a livello della 9^-10^ costa linea che

e la

passa lungo il margine esterno del muscolo retto dell’addome. punto colecistico

Il è

colecistite acuta

estremamente doloroso affonda la mano

in caso di con segno di Murphy +, cioè se si

nel punto colecistico si invita il pz ad eseguire una inspirazione profonda scatena un dolore

e si

vivo in seguito all’urto della colecisti contro le dita affondate al di sotto dell’arcata costale con conseguente

blocco della respirazione. ostruzione del coledoco o

ristagno della bile

La colecisti può essere palpata in caso di in seguito a

dotto cistico da calcolo carcinoma della colecisti. ittero ingravescente

(idrope colecisti) In caso di e

colecisti palpabile del coledoco

si parla di segno di Courvoisier-Terrier tipica dell’ostruzione

intrapancreatico carcinoma della testa del pancreas

da (tumori periampollari).

colica renale migrazione di un calcolo dal bacinetto renale nell’uretere

 in seguito alla con

dolore acuto in regione lombare omolaterale, irradiato all’inguine, pube, genitali esterni,

ingravescente, pz è irrequieto, agitato tentativo di trovare una posizione antalgica,

il nel il segno

nausea,

punti ureterali e renali, associato a cioè

di Giordano +, dolenzia dei manifestazioni vegetative

vomito, sudorazione e tachicardia ematuria, stranguria, disuria,

e a cioè

disturbi della minzione

anuria

talora (ostruzioni bilaterali).

dolore di origine intestinale: iperperistalsi distensione

 in genere di da e

tipo crampiforme

spastica, meteorismo intestinale, enterocoliti acute, morbo celiaco, morbo di Crohn,

dovuto a

retto-colite ulcerosa, occlusione intestinale, sindrome del colon irritabile, ischemia infarto

e

intestinale occlusione trombo-embolica dell’a.m.s dolore addominale atroce.

da con

dolore di origine splenica splenomegalie congestizie, infarto splenico…

sx

 all’ipocondrio da

dolore di origine genitale: mestruale, salpingite, ovarite, torsione di una cisti ovarica,

 flusso

prostatite... dolore profondo, in sede ipogastrica, regione lombare, inguine,

con può interessare la

regione supero-interna della coscia dolorabilità

(esplorazione rettale e vaginale), inoltre, del punto

metà della linea che unisce l’ombelico al centro dell’arcata crurale,

ovarico situato a oppure del

linea mediana, sopra la sinfisi pubica.

punto uterino situato sulla

rottura aneurisma aorta addominale: dolore violento sede epigastrica e mesogastrica,

 in

irradiato al dorso, shock emorragico, massa pulsazione espansiva palpazione

associato a con alla

soffio vascolare

e all’auscultazione.

fistola

in caso di .

chirurgica

Tiroidite Subacuta di De Quervain tiroidite granulomatosa, migrante malattia

La o è una

infiammatoria della tiroide infezione virale

da un’

probabilmente causata dato che nel 50% dei casi la

coxsackievirus virus

tiroidite compare dopo un’infezione delle vie respiratorie superiori dovuta a ,

dell’influenza morbillo parotite EBV adenovirus > dei titoli Ab nel sangue

, , , e , confermata dall'

durante l'infezione biopsia tiroidea

e dalla .

colpisce soprattutto soggetti di sesso F fascia di età 30-50 anni

La tiroidite subacuta nella ,

predisposti geneticamente

rapporto M/F = 1/3-4 picco in primavera/autunno

con , con presenza di

Ag HLA Bw35

. modesto ingrossamento della tiroide

Anatomo Patologico

Dal punto di vista si ha un e una

modesta reazione infiammatoria che interessa la capsula , mentre dal punto di vista

distruzione delle cellule follicolari tiroidee infiltrazione di PMN e

Istopatologico si ha la ,

cellule giganti multinucleate microascessi fibrosi flogosi

, e . La può avere un andamento

migratorio da un lobo all’altro zona all’altra dello stesso lobo.

o da una esordio improvviso sintomi generali

Clinico

Dal punto di vista la tiroidite subacuta ha un con cioè

febbre fino a 40°C astenia mialgie artralgie cefalea irritabilità nausea lieve < di peso

, , , , , , e , associati

tumefazione della tiroide diffusa localizzata ad un lobo dolore lieve o molto

sintomi locali

a cioè o ,

intenso collo si irradia all’orecchio, mandibola o occipite linfadenopatia latero-cervicale

che dal , ; con

noduli prima in un lobo poi in un altro zone

il passare del tempo si possono formare , oppure in

diverse dello stesso lobo regrediscono nel giro di qualche settimana

, che .

tiroidite subacuta decorso funzionalmente bipolare

La ha un caratterizzata da:

immissione in circolo di ormoni

 dovuta all’

(1-2 mesi)

fase tireotossica con ipertiroidismo

tiroidei follicoli tiroidei danneggiati palpitazioni tremori nervosismo

da parte dei con , , ,

sudorazione lieve < del peso corporeo > FT TSH soppresso scarsa captazione

iperriflessia, e , , e

4

tiroidea dello iodio radioattivo laboratorio notevole > VES e PCR

. Inoltre, il evidenzia un ,

leucocitosi Ab anti-Tg e anti-TPO assenti o lievemente >

, .

> TSH > FT < FT esaurimento della Tg

 (3-4 mesi) con , e per

fase di ipotiroidismo transitorio 3 4

preformata cellule follicolari tiroidee non sono ancora in grado di sintetizzare la Tg

poiché le .

cellule follicolari tiroidee si rigenerano ripristino

 perchè le e si ha il

fase di eutiroidismo

dell’ormonogenesi tiroidea ripristino dei parametri di laboratorio > della captazione dello

con e

iodio radioattivo malattia ha una durata di 3-6 mesi persiste periodi

. Per cui la , raramente con

di remissioni e recidive per 12-18 mesi .

aree ipoecogene o miste

Ecografia tiroidea

Inoltre, l' evidenzia che variano durante le fasi della

reazione granulomatosa distruzione delle

Esame citologico evidenzia la

malattia, mentre l' con

cellule follicolari presenza di cellule giganti e PMN

e .

sintomatica

Terapia

La in genere è con (aspirina) e (tachipirina).

antiinfiammatori antipiretici

Nei casi gravi o nei pz che non rispondono ai FANS si ricorre ai , come il

corticosteroidi prednisone

.

alla dose di 20 mg × 3 volte/die × 7-10 gg β-bloccanti

Nella fase di tireotossicosi con ipertiroidismo si possono usare i , come il o

propanololo

il , mentre nella fase di ipotiroidismo si può somministrare .

verapamil LT alla dose di 0,1-0,15 mg

4

controllo clinico dosaggio FT , FT e TSH ogni 6 mesi per il primo anno

Follow-up

Il si basa sul , ,

4 3

e l’

1 volta/anno Ab antitiroidei Ecografia

poi aggiungendo anche gli .

favorevole in oltre il 90% dei pz risoluzione spontanea nell'arco di alcune

Prognosi

La è con

settimane o mesi 5-10% dei casi si instaura un ipotiroidismo permanente

(3-6), mentre nel che

richiede l’ .

LT a vita

4

Tiroidite Cronica Autoimmune di Hashimoto tiroidite cronica linfocitaria

La o è

infiammazione cronica della tiroide patogenesi autoimmunitaria diffusa nelle aree con

un’ a ,

maggiore apporto di iodio causa più frequente di ipotiroidismo

dove rappresenta la , con prevalenza

1-2% nei soggetti con età di 20-30 anni 3-4% nella

l’età, pari all’

che > progressivamente con e

fascia di età 50-60 anni rapporto M/F = 1/4

, con . malattia autoimmunitaria Ab

Eziopatogenetico

Dal punto di vista si tratta di una con produzione di

antitiroidei Ab anti-tireoglobulina o anti-Tg anti-tireoperossidasi o anti-TPO

, cioè (70%) e (> 80%),

soggetti predisposti geneticamente anamnesi familiare +

più frequente sesso

in con , soprattutto di

F rischio più alto nei soggetti che esprimono

, e con gli , e .

alleli HLA-DR5 DR3 DQw7

Istologico

Dal punto di vista la forma più frequente è la forma tipica linfocitaria o tiroidite

infiltrazione linfocitaria follicoli linfatici o

cronica ipertrofica caratterizzata da con formazione di

centri linfoidi germinali metaplasia ossifila cellule di Hürthle citoplasma

, cioè comparsa delle con

iperplasia delle cellule follicolari

chiaro, eosinofilo scarsa colloide chiara nel lume

, con .

fibrosi ipotiroidismo atrofia

Successivamente si ha la con , fino alla nei pz anziani. gozzo di

Clinico

Dal punto di vista la tiroidite di Hashimoto si manifesta con la comparsa di un

modeste dimensioni consistenza parenchimatosa, gommosa a superficie lobulata

che presenta una , ,

non provoca dolore

e , infatti spesso la diagnosi avviene solo quando il gozzo diventa più grande

sintomi da compressione tracheo-esofagea

determinando .

stato di eutiroidismo ipotiroidismo subclinico o

decorso variabile , all’

La malattia ha un da uno

manifesto breve durata

al quadro dell’Hashitossicosi

, fino (fase iperfunzionante) di che va

ipotiroidismo franco

remissione spontanea

incontro a ma con il passare del tempo evolve verso l'

ghiandola piccola dura atrofica

con , e (mixedema idiopatico: anziani), che rappresenta la

linfoma tiroideo

complicanza principale della tiroidite di Hashimoto, mentre raramente si ha un con

rapido ingrossamento della ghiandola nonostante la terapia medica (diagnosi di conferma con

biopsia). morbo di Graves

Inoltre, nei pz con tiroidite di Hashimoto si può sviluppare un vero e proprio

oftalmopatia severa dermatopatia senza tireotossicosi evidente

spesso con e , perchè viene attenuata

dalla tiroidite cronica (morbo di Graves tiroideo). carcinoma tiroideo

In alcuni pz si osserva la coesistenza tra tiroidite cronica e , anche se non è stata

nodo solitario o una massa

dimostrata alcuna correlazione, e deve essere sospettato quando un

tiroidea cresce o non regredisce dopo terapia con LT FNAB

e che viene confermato mediante l' .

4

tiroidite cronica autoimmune associarsi ad altre malattie endocrine e non

Infine, spesso la può malattia di Addison

endocrine autoimmuni , configurando il quadro della con ,

PAS tipo 2

tireopatia autoimmune diabete di tipo 1 tireopatia autoimmune diabete tipo 1

, , e con , ,

PAS tipo 3

gastrite atrofica anemia perniciosa vitiligine alopecia miastenia gravis

, , o o .

Diagnosi

La si basa su:

 familiarità associazione con altre malattie autoimmuni sintomi e segni

Esame Clinico

: , , .

 titoli elevati di Ab

Indagini di Laboratorio : in genere nelle fasi iniziali della malattia si osservano

anti-Tg > lieve-moderato degli Ab anti-TPO Ab anti-Tg possono

e un , successivamente gli

scomparire Ab anti-TPO persistono per molti anni

, mentre gli .

eutiroidismo ipotiroidismo subclinico FT e FT normali lieve

Nelle fasi iniziali il pz presenta o con e

4 3

> del TSH ipotiroidismo

(valori < 10 mU/L), mentre nella fase distruttiva della ghiandola si ha

franco < FT e FT > TSH livelli di Ab anti-tiroide si mantengono elevati

con e , specie se i .

4 3

 > delle dimensioni della tiroide <

Ecografia tiroidea : nella variante ipertrofica, nella variante

struttura ghiandolare è ipoecogena

atrofica ma in entrambi i casi la .

 infiltrazione di linfociti presenza di cellule di Hürthle

Biopsia mediante agoaspirato : e .

 normale, elevata o bassa a seconda della fase della malattia

Captazione del radioiodio : .

Terapia

La è indicata solo in presenza di gozzo e ipotiroidismo, mentre nei pz che presentano solo

non necessitano di alcuna terapia controllati ogni 6-12 mesi

un > dei titoli Ab ma devono essere .

Nei pz con ipotiroidismo subclinico o manifesto si ricorre a terapia ormonale sostitutiva con LT 4

normalizzare il TSH regredire il gozzo

che consente di e spesso di far , ma dobbiamo ricordare che

il livello degli Ab antitiroidei è indipendente dal ripristino della fx tiroidea, per cui le variazioni dei

livelli Ab durante la terapia non hanno alcun valore clinico, anche se alcuni studi recenti hanno

tiroidite cronica autoimmune sin dalla fase

dimostrato che la somministrazione di LT nei pz con

4

eutiroidea è associata ad una < degli Ab anti-TPO e linfociti B nei centri linfoidi, rallentando

probabilmente la progressione del processo autoimmune. livelli sierici di

In caso di Hashitossicosi si ricorre agli , cioè o , controllando i

antitiroidei PTU MMI ogni 6 mesi

l’eutiroidismo,

FT , FT e TSH ogni mese fino a quando non si ripristina poi .

4 3

La con è indicata solo quando il gozzo non regredisce ma

terapia chirurgica tiroidectomia subtotale

continua a crescere fino a provocare disturbi da compressione e deve essere seguita da terapia

.

sostitutiva con LT a vita

4 controllo clinico, dosaggio FT e TSH dopo 2 mesi dall’inizio della

Follow-up

Il si basa sul 4

terapia in modo da stabilire se modificare il dosaggio della LT . Dopo aver stabilito la terapia di

4

controllo clinico e dosaggio FT e TSH ogni 6 mesi dosaggio Ab

mantenimento si effettua un ,

4

antitiroidei ed Ecografia tiroidea ogni 1-2 anni per valutare le dimensioni del gozzo.

favorevole diagnosi e terapia precoce evitando l’evoluzione verso

Prognosi

La è in caso di ,

l’ipotiroidismo manifesto mixedema coma mixedematoso

, fino al e al nei casi più gravi.

Tiroidite post-partum Tiroidite silente, indolore stessa entità clinica

La e la rappresentano la

tiroidite post-partum

manifesta in periodi diversi insorge 3-4 mesi dopo il parto

che si , infatti la ,

tiroidite silente 5% di tutte le tireotossicosi rapporto M/F = 1/4

mentre la rappresenta il con .

Eziopatogenetico

Dal punto di vista si tratta di di associate a

forme atipiche tireopatia autoimmune

fattori di rischio genetici e ambientali tiroidite postpartum 30-50% delle donne

: la si manifesta nel

che nel I trimestre di gravidanza presentano titoli elevati di Ab antitiroidei diabete 1

o con .

HLA-DR3 HLA-DR5

tiroidite silente tiroidite postpartum

all’Ag all’

La è associata , la .

Clinico

Dal punto di vista la tiroidite silente e postpartum in 1/3 dei casi presentano un decorso con

fase di ipertiroidismo transitorio tachicardia tremori cute umida gozzo diffuso di I grado

con , , ,

fase di ipotiroidismo transitorio

non dolente iperstimolazione da parte del

, seguita da una con eutiroidismo

TSH ulteriore > del volume della tiroide dell’

e , seguita dal ripristino .

recidive successive gravidanze persistenza di Ab anti-

Sono possibili nelle (70%) dovute alla

ipotiroidismo conclamato

tiroidei dopo il parto , fino all’ .

Diagnosi

La si basa su:

 > FT e FT TSH soppresso < FT > TSH

Indagini di Laboratorio : , nella fase ipertiroidea, e

3 4 4

> Ab anti-Tg e anti-TPO

nella fase ipotiroidea, che si normalizzano entro 3-6 mesi.

 l’allattamento.

< Captazione tiroidea del radioiodio ; non deve essere effettuata mai durante

Terapia β-bloccante

La nella fase ipertiroidea si basa sulla somministrazione di un , come il

propanololo , mentre nella fase ipotiroidea si somministra la .

L-tiroxina

controllo clinico dosaggio FT , TSH, Ab anti-Tg e anti-TPO ogni 6 mesi

Follow-up

Il si basa sul e 4

escludere un ipotiroidismo permanente

nei primi 2 anni 1 volta/anno per tutta la vita

, poi , per .

screening per la tiroidite postpartum donne anamnesi + per tiroidite

E’ importante lo nelle con

post-partum anamnesi + per malattie autoimmuni o aborti ripetuti nel I trimestre dosando il TSH

,

e gli Ab anti-tiroidei nel I trimestre di gravidanza 3 mesi dopo il parto donne che

, e nelle

pianificano una gravidanza .

favorevole evoluzione verso l’ipotiroidismo permanente

Prognosi

La è tranne in caso di .

Tiroidite di Riedel infiammazione cronica della tiroide piuttosto rara

è un’

La , , infatti sono stati

descritti ~ 200 casi picco di incidenza intorno ai 50 anni di età rapporto M/F = 1/8

, con e .

malattia autoimmunitaria Ab

Probabilmente si tratta di una dato che nel 70% dei pz sono presenti

antitiroidei Istologico

. Dal punto di vista è caratterizzata da:

 fibrosi diffusa dei follicoli infiltrazione di linfociti, plasmacellule, PMN ed eosinofili

con ,

follicoli scarsi o assenti ipotiroidismo

con conseguente .

 fibrosi extratiroidea interessamento di trachea, esofago, paratiroidi, muscoli del collo

con , fino

mediastino retroperitoneo dotti biliari

al , , ...

sintomi sono correlati alla compressione delle strutture del collo

Clinico

Dal punto di vista i ,

disfagia dispnea disfonia raucedine massa diffusa di

, all’ esame obiettivo

con , , o si osserva una

consistenza duro-lignea senza linfadenopatia latero-cervicale

.

esame istologico

Il pz viene sottoposto a con per la diagnosi di certezza e

tiroidectomia LT a vita

4

terapia dell’ipotiroidismo post-operatorio

per la .

SARCOIDOSI

Sarcoidosi

La (morbo di Besnier-Boeck-Schaumann) è un’interstiziopatia granulomatosa cronica,

multisistemica, più frequente nel Nord Europa mentre in Italia l’incidenza è < all’1%/100.000 abitanti, con

rapporto M/F pari a 1/3 con età compresa tra 20-40 anni.

Patogenesi

L’Eziologia non è chiara mentre la è di natura immunitaria cellulo-mediata: inizialmente si ha

fase flogistica alveolite

la o con attivazione dei linfociti Th1 da parte di un Ag esogeno o endogeno, con

attivazione dei linfociti T CD4+ che passano dal sangue nei tessuti con intervento dei macrofagi alveolari

che processano l’Ag e producono le citochine IL-16, TNF-α, IFN-γ che stimolano la proliferazione dei

linfociti T che producono linfochine che favoriscono l’attivazione policlonale dei linfociti B con

granulomi sarcoidei

ipergammaglobulinemia policlonale. Si formano così i con distruzione del

fibronectina

parenchima polmonare e nel tentativo di riparare le lesioni i macrofagi alveolari rilasciano la

che stimola la proliferazione fibroblastica con iperproduzione di fibre collagene con fibrosi interstiziale

diffusa. Anatomo Patologico

Dal punto di vista il granuloma sarcoideo non caseoso si forma soprattutto a livello

dei polmoni e linfonodi ilo-mediastinici oppure a livello extratoracico in organi diversi, formato da un

nucleo centrale di cellule epitelioidi, macrofagi e cellule giganti, circondato da un mantello periferico di

+

linfociti (CD4 ), plasmacellule e fibroblasti. All’interno delle cellule giganti possono essere presenti

inclusioni: corpi di Schaumann cioè stratificazioni di lipoproteine e mucopolisaccaridi e corpi asteroidi di

Wolbech cioè fibrille collagene intrecciate con aspetto stellato. I granulomi sarcoidei sono piccoli ma

possono unirsi fino a raggiungere dimensioni di 3-4 cm, con assenza di necrosi caseosa, a differenza del

granuloma tubercolare. 3 forme di sarcoidosi:

In base alle dimensioni e disposizione dei granulomi abbiamo

- micronodulare: noduli piccoli non confluenti.

- macronodulare: noduli più voluminosi ed abbondanti nelle regioni parailari.

- reticolonodulare: noduli disposti in catene lungo il connettivo peribronchiale e perivascolare.

Sintomi

I in 1/3 dei casi insorgono all’improvviso e si parla di sarcoidosi acuta o subacuta, negli altri casi i

sintomi sono assenti e la diagnosi avviene casualmente mediante un Rx Torace o per la presenza di lesioni

in altre sedi, essendo la sarcoidosi una malattia multisistemica.

3 stadi:

Possiamo distinguere

linfoadenopatia linfonodi ilo-mediastinici bilaterali

 I stadio: dei (broncopolmonari, tracheobronchiali,

senza infiltrazioni del parenchima polmonare, tosse secca e stizzosa,

paratracheali) il pz presenta

astenia, malessere generale, febbricola, calo ponderale.

slargamento dell’ombra mediastinica

del Torace

L’Rx evidenzia lo per l’interessamento dei linfonodi

TAC.

ilo-mediastinici che viene valutato con alta precisione mediante la

Le adenopatie possono provocare una dislocazione dei bronchi e altre strutture mediastiniche.

prevalenza di linfociti Th

BAL

Il evidenzia una fino al 70% di tutta la popolazione cellulare, soprattutto

rapporto Th/Ts > 4.

con captazione dei linfonodi ilo-mediastinici

Scintigrafia con Ga radioattivo

La evidenzia un’intensa e

ghiandole parotidi, salivari lacrimali.

l’eventuale interessamento delle e

linfoadenopatia ilare bilaterale con infiltrazione del parenchima polmonare

 II stadio: con ostacolo

dispnea da sforzo tosse.

alla diffusione dei gas e si manifesta con e

opacità nodulare o reticolo-nodulare

del Torace

L’Rx evidenzia una a livello delle parti medio-basali,

adenopatie ilari meno voluminose rispetto al I stadio. ipossiemia.

L’emogasanalisi evidenzia le alterazioni degli scambi gassosi con

linfocitosi spiccata

BAL Scintigrafia con Gallio radioattivo

Il evidenzia mentre la mostra la

captazione da parte del parenchima polmonare e del mediastino.

evoluzione verso la fibrosi polmonare

 III stadio: mentre le adenopatie sono completamente regredite.

dispnea intensa a riposo, tosse produttiva, segni di insufficienza respiratoria

Il pz presenza con

cianosi ippocratismo digitale.

e opacità reticolonodulari diffuse aree di enfisema parafibrotico

Torace

L’Rx evidenzia e con

aspetto del polmone ad alveare, Scintigrafia con Gallio

mentre la è –. > dei PMN

BAL

Il evidenzia una < delle cellule con linfociti che ritornano a valori normali ma si ha un da

sovrainfezioni broncopolmonari e cuore polmonare con esito infausto, oppure da insufficienza respiratoria

ipercapnica o scompenso cardiaco congestizio.

La sarcoidosi è una malattia multisistemica, per cui può interessare vari organi e apparati:

 cute: eritema nodoso, con noduli bilaterali, dolenti e violacei sulle gambe; placche purpuree indolenti,

spesso rilevate a livello del viso, glutei ed estremità; papule maculari al viso, agli occhi e intorno al naso;

noduli sottocutanei alle estremità e al tronco.

 midollo osseo e milza (30%): anemia e splenomegalia.

 fegato: epatomegalia, raramente evoluzione cirrotica.

 occhio: uveite granulomatosa con fotofobia, offuscamento del visus e lacrimazione, fino alla cecità nei

casi più gravi; congiuntivite con noduli giallastri, cheratocongiuntivite secca per interessamento delle

ghiandole lacrimali.

 cuore: interessamento del ventricolo sx con alterazioni della conduzione e aritmie.

 reni: sindrome nefrosica da glomerulonefrite membranosa.

 SNC: paralisi del nervo facciale, disfunzioni ipotalamo-ipofisarie (diabete insipido).

 apparato muscolo-scheletrico: aree di osteolisi situate nelle diafisi e zone periarticolari delle falangi

delle mani e piedi oppure cranio, ossa lunghe e vertebre a rischio di fratture patologiche; artralgie diffuse e

artrite poliarticolare, simmetrica, migrante, transitoria a livello delle grandi articolazioni degli arti inferiori

che si risolve in un paio di settimane senza lasciare reliquati, raramente cronica fino allo sviluppo di

deformità. biopsia della

Raramente si ha versamento articolare di tipo infiammatorio con prevalenza di PMN. La

granulomi non caseosi.

membrana sinoviale dimostra la presenza dei

A livello muscolare si ha un modesto dolore, noduli palpabili alla superficie muscolare, raramente una

miosite acuta con mialgie, affaticabilità muscolare, > enzimi muscolari, alterazioni elettromiografiche,

simile alla polimiosite.

diagnosi di certezza biopsia con esame istologico

La avviene mediante la che può essere eseguita a

mediastinoscopia,

livello dei linfonodi superficiali o profondi mediante a livello della mucosa bronchiale

broncoscopia, per via transbronchiale

durante una a livello del parenchima polmonare mediante

broncoscopia a fibre ottiche per via toracotomica puntura transtoracica,

oppure o a livello di

tonsille, noduli cutanei, fegato.

Prognosi

La è buona nel I e II stadio se si interviene tempestivamente con terapia corretta, mentre nel III

stadio la prognosi è meno favorevole, progressivamente infausta.

Terapia

La si basa sull’uso di (Prednisone) o nei pz non responders al

corticosteroidi immunosoppressori

cortisone con L’idrossiclorochina è efficace nelle forme

methotrexate, azatioprina, ciclofosfamide.

cutanee e nelle complicanze neurologiche della malattia.

Connettiviti o Malattie Reumatiche Sistemiche

Connettiviti

Le sono malattie infiammatorie croniche a patogenesi autoimmunitaria, che interessano i

tessuti connettivi di vari organi e apparati, per cui si parla di malattie reumatiche sistemiche.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Lupus Eritematoso Sistemico (LES)

Il è una connettivite nota sin dagli inizi dell’800 ma il termine

"lupus" apparve per la prima volta negli scritti di medicina medievale, forse per indicare la somiglianza tra le

lesioni al volto provocate dalla malattia e il lupo oppure per la capacità della malattia di divorare le carni,

come fa il lupo con la preda.

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista è più frequente rispetto al passato perché c’è stato un reale > dei

casi e perché le indagini usate per la diagnosi della malattia sono più sensibili e specifiche. Il LES è più

frequente e grave nelle popolazioni del Sud-Est asiatico, afro-americane e afro-caraibiche, soprattutto nei

soggetti di sesso F con rapporto M/F = 1/9 con età media di 25-40 anni ed incidenza pari a 5-7 nuovi

casi/100000 abitanti/anno. Patogenesi

L’Eziologia è sconosciuta mentre la è di natura autoimmune, infatti il LES si sviluppa in

soggetti predisposti geneticamente anamnesi familiare +

con nel 10-16% dei casi, colpendo diversi

membri della stessa famiglia, soprattutto mamme, figlie e sorelle ed è più frequente nei gemelli omozigoti

(15-58%) rispetto agli eterozigoti. geni MHC-HLA di classe II DR2, DR3 e DQ

Il LES è strettamente associato ai che probabilmente regolano

alleli HLA di classe

la produzione di autoAb specifici, anziché conferire la predisposizione alla malattia, agli

III LES da deficit congenito delle frazioni C1q, C2 e C4 del

coinvolti nella patogenesi del

complemento alterazione dei

e alterazioni dei geni deputati alla regolazione dell’apoptosi, con

meccanismi di eliminazione di cloni cellulari autoreattivi nel processo della tolleranza

gene Bcl-2

immunitaria, responsabili della produzione di autoAb, come il che inibisce l’apoptosi e il

gene Fas che promuove l’apoptosi. dei linfociti B e T alterazioni della regolazione della

La produzione di autoAb è favorita dall’iperattività e

risposta immunitaria, tra cui abbiamo:

Ab anti-DNA nativo o a doppia elica anti-dsDNA,

Ab antinucleo ANA:

 specifici del LES,

presenti nel 50-70% dei casi, usati come marker sierologici per monitorare l’evoluzione della malattia e la

risposta alla terapia.

Ab anti-DNA denaturato o a singola elica anti-ssDNA Ab anti-istone

 e di tipo H2A, H2B,

H3 e H4, aspecifici perché si riscontrano nel LES da farmaci e altre malattie reumatiche. Ab

Ab anti ENA

 diretti contro Ag nucleari estraibili in soluzione salina (Extractable Nuclear Antigens):

anti-Sm Ab anti-nRNP

altamente specifico e presente nel 20-40% dei pz con LES; presente nel 25-40%

dei pz ma quando è l’unico Ab riscontrato ed è ad alto titolo è considerato marker della connettivite mista;

Ab anti-Ro/SSA Ab anti-La/SSB

(30-40%), (10-15%) tipici della Sindrome di Sjögren ma l’anti-Ro/SSA

caratterizza anche il lupus da deficit congenito del complemento, lupus neonatale, lupus eritematoso cutaneo

subacuto. P ribosomiale.

Ab anticitoplasmatici

 come l’antiproteina antieritrociti, antilinfociti, antipiastrine, antineuroni.

Ab antimolecole di superficie cellulare:

 Ab antifosfolipidi aPL: sindrome da Ab

 possono riscontrarsi nel LES ma sono specifici della

lupico anticoagulant o La,

antifosfolipidi, tra cui abbiamo l’anticoagulante (Lupus 10-20%) che

anticardiolipina IgG IgM

inibisce i meccanismi della coagulazione del sangue e l’Ab cioè (60-70%) e

(30%). IC

Gli autoAb si legano con i rispettivi Ag formando gli che si depositano a livello della parete dei vasi con

conseguente infiammazione di vari organi, (reazione immunitaria di tipo III mediata da IC).

dei linfociti T

L’iperproduzione di autoAb nel LES è legata all’iperattività in particolare dei linfociti Th2 che

policlonale dei linfociti B

producono l’IL-4, 6 e 10 responsabili dell’iperattività che producono autoAb

dei linfociti NK

oppure si ha l’intervento (natural killer) che attivano direttamente i linfociti B

deficit dei linfociti Ts

eventualmente associata ad un che non riescono a inibire la sintesi di autoAb da

parte dei linfociti B stessi. + +

linfociti CD4 CD25 regolano la produzione di

Recentemente è stato dimostrato che nei soggetti sani i

autoAb mediante la secrezione ed espressione sulla membrana cellulare di TGFβ: LES si ha una

nel

< produzione di TGFβ conseguente > della produzione di autoAb,

con per cui questa citochina

potrebbe essere importante nella patogenesi del LES.

Probabilmente il LES è favorito anche da altri fattori cioè:

Fattori ormonali:

 gli estrogeni sono immunostimolanti cioè favoriscono la produzione di Ab anti-DNA

mentre gli androgeni sono immunosoppressori, ecco perché il LES è più frequente nei soggetti di sesso F, in

età fertile.

Fattori ambientali o estrinseci:

agenti infettivi:

 l’ipotesi infettiva non è stata dimostrata (Micoplasmi, Streptococchi, Virus).

agenti fisici:

 nel topo si è visto che l’esposizione ai raggi UV solari induce la produzione di Ab anti-DNA.

agenti chimici:

 cosmetici, additivi, coloranti, alimenti.

farmaci:

 cloropromazina, idralazina, isoniazide, alfametildopa, penicillamina, estroprogestinici..

CLINICO

Dal punto di vista il LES può interessare vari organi ed apparati essendo una malattia sistemica:

Manifestazioni Cutanee:

 ipercheratosi, edema, degenerazioni epidermiche profonde e si fa una

lupus eritematoso cutaneo cronico, subacuto e acuto.

distinzione tra lupus discoide localizzato o diffuso, papule

Il LE cutaneo cronico è rappresentato dal caratterizzato da

eritematose rilevate che si espandono in maniera centrifuga, localizzate al viso, collo, arti, torace, cuoio

capelluto, palmo delle mani e pianta dei piedi, ispessimenti, cicatrici e atrofia della cute.

Il LE cutaneo subacuto è caratterizzato dalle stesse lesioni del lupus discoide che però non evolvono in

cicatrici e atrofia, e spesso si manifesta con sintomi sistemici: febbre, artromialgie, artrite, sindrome di

lupus neonatale lupus da deficit

Sjögren. Il quadro del lupus cutaneo subacuto caratterizza anche il e il

congenito della frazione C2 del C. eritema a farfalla

Il LE cutaneo acuto è caratterizzato da localizzato simmetricamente al dorso del naso e

alle guance (zigomi), spesso si riscontra anche nella forma sistemica.

M. mucose: petecchie chiazze eritematose

 e a livello delle labbra, mucosa orale e congiuntiva,

ulcerazioni alle mucose vaginali, anali e perianali.

M. articolari e muscolari:

 costituiscono l’esordio della malattia in oltre il 70% dei casi e sono le

artralgia diffusa artrite oligoarticolare o

manifestazioni più frequenti e costanti del LES. Il pz presenta e

poliarticolare, simmetrica,

spesso soprattutto a carico delle piccole articolazioni (IFP), polsi, ginocchia,

caviglie, gomiti e spalle. Può essere migrante, non erosiva con completa restitutio ad integrum simile al RAA,

mialgia, astenia muscolare, miosite

raramente si hanno manifestazioni simili all’AR. Inoltre, con > enzimi

miopatia iatrogena da cortisone.

muscolari,

M. Cardiache:

 riscontrate nei 2/3 dei pz in sede autoptica, sono rappresentate da:

dolore retrosternale o

─ pericardite sierofibrinosa: è la forma più frequente, si manifesta con

precordiale, sfregamenti

esacerbato dai movimenti e dal respiro, e alcune volte versamento modesto.

All’ECG si osserva il sopraslivellamento del tratto ST con onde T appuntite o negative, mentre

l’Ecocardiogramma evidenzia il versamento e gli ispessimenti dei foglietti pericardici in oltre il 50% dei pz

anche asintomatici.

tachicardia, aritmie, dilatazione cardiaca scompenso cardiaco.

─ miocardite con e Raramente si ha

una cardiopatia ischemica con angina pectoris o IMA, lesioni coronariche aterosclerotiche, soprattutto in

caso di sindrome da Ab antifosfolipidi con formazione di trombi.

─ endocardite verrucosa atipica di Libman e Sacks caratterizzata da verruche di 3-4 mm di Ø, spesso a

livello della valvola mitrale o dell’endocardio parietale, in genere asintomatica perché le verruche non

provocano vizi valvolari, ecco perché la diagnosi avviene casulamente mediante un’ecografia richiesta per

endocardite batterica

altri motivi o in sede autoptica. Inoltre, possiamo avere un da verruche

preesistenti, terapia cortisonica e immunosoppressiva.

─ vasculite dei vasi di piccolo Ø spesso a carico dei vasi renali.

M. Pleuro-polmonari: pleurite sierofibrinosa

 nel 50% dei pz si ha una che talvolta rappresenta la

senza versamento dolore sfregamenti pleurici

manifestazione d’esordio della malattia, con e oppure

lieve versamento essudativo, dolore in sede costodiaframmatica ottusità alla percussione

con con

(linea di Damoiseau-Ellis).

polmonite batterica o virale polmonare fibrosi

Raramente si ha una oppure un’interstiziopatia con

alle basi polmonari insufficienza respiratoria di tipo

con tipico aspetto a nido d’ape all’Rx torace, con

restrittivo, ipertensione polmonare

fino a con dispnea, tosse, dolore toracico, rinforzo e sdoppiamento

cuore polmonare

del II tono e soffio sistolico sul focolaio di ascoltazione dell’arteria polmonare, fino al

cronico scompenso ventricolare dx

e con turgore delle giugulari, fegato da stasi con epatomegalia ed

edemi declivi agli arti inferiori.

scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale

Per la diagnosi si ricorre alla che evidenzia aree di

ridotta perfusione in aree dove la ventilazione è conservata.

M. apparato digerente: gastrite ulcera gastrica iatrogene disfagia <

 e da cortisonici, FANS; e

peristalsi esofagea entero-coliti, pancreatite

soprattutto del 3° inferiore come nella sclerodermia;

severa, epatomegalia > transaminasi epatite lupica in fase attiva epatopatia iatrogena

e da o da

da FANS, immunosoppressori e antimalarici.

M. renali:

 nel 50% dei casi si sviluppa una nefropatia lupica che interessa tutte le strutture renali cioè

glomeruli, tubuli, vasi e interstizio ma le glomerulonefriti sono le forme più frequenti e gravi e mediante il

MO, ME e IF sono state identificate 6 classi immunoistologiche:

glomeruli sono normali

▬ Classe I: sottoclasse A dove tutti i al MO, ME, IF, e sottoclasse B con depositi di IC

all’IF e ME. Non ci sono segni clinici di nefropatia.

glomerulonefrite mesangiale

▬ Classe II: con depositi di IgG e frazione C3 a livello mesangiale. Abbiamo la

sottoclasse A con ispessimento mesangiale o lieve ipercellularità, presenza di Ab anti-dsDNA e sottoclasse B

con proliferazione cellulare mesangiale. Il pz presenta proteinuria lieve o moderata, microematuria, la fx

renale è normale.

glomerulonefrite proliferativa segmentaria e focale

▬ Classe III: detta segmentaria perché le lesioni

interessano una parte del glomerulo e focale perché le lesioni interessano meno del 50% dei glomeruli.

MO

Mediante il si fa una distinzione tra sottoclasse A con lesioni necrotizzanti attive, sottoclasse B con lesioni

attive e sclerosanti e sottoclasse C con lesioni sclerosanti.

Al ME e IF si osservano depositi di Ig, frazioni del C, Ag correlati alla fibrina e infiltrati interstiziali a livello

mesangiale, sottoepiteliale, nelle pareti dei tubuli e dei vasi.

Il pz presenta proteinuria, microematuria, insufficienza renale modesta. Il decorso è variabile con remissione,

recidive o evoluzione verso la forma diffusa con insufficienza renale grave.

glomerulonefrite proliferativa diffusa

▬ Classe IV: è una che presenta le stesse lesioni istologiche della clas-

se III ma l’interessamento dei glomeruli è diffuso cioè > al 50%, con quadro clinico grave con sindrome

nefritica e nefrosica cioè ematuria, proteinuria, ipodisprotidemia, edema da ritenzione idroelettrolitica,

insufficienza renale, ipertensione arteriosa, fino all’uremia conclamata.

glomerulonefrite membranosa

▬ Classe V: con ispessimento diffuso e irregolare della membrana basale

glomerulare e rigidità delle anse capillari al MO, mentre al ME e IF si osservano depositi mesangiali,

subepiteliali e intermembranosi.

Il pz presenta costantemente proteinuria, ematuria, lieve insufficienza renale e ipertensione arteriosa che

tende a peggiorare col passare del tempo.

glomerulonefrite sclerosante in fase avanzata

▬ Classe VI: con lesioni scleroialine dei glomeruli, atrofia

tubulare e fibrosi interstiziale. Il pz presenta insufficienza renale, ipertensione e proteinuria irreversibili, con

evoluzione verso l’insufficienza renale terminale.

Per la diagnosi e monitoraggio sono utili: creatininemia, azotemia, clearance della creatina, esame delle

urine per evidenziare l’ematuria, cilindri ialini, granulari e cellulari (leucociti, eritrociti).

M. Neurologiche:

 interessano oltre il 50% dei pz affetti da LES, aggravando il decorso della

vasculite da IC

malattia, con prognosi sfavorevole e talvolta morte del pz. Abbiamo la con infarti o

emorragie oppure depositi di IC a livello dei plessi corioidei con alterazione della permeabilità della barriera

ematoencefalica.

perdita della memoria graduale o improvvisa facoltà intellettive

Il pz presenta (amnesia) e delle

psicosi

cioè cognitiva, affettiva, del giudizio e dell’orientamento; cioè depressione, ansia, schizofrenia,

attacchi di epilessia; cefalea frequente

paranoia; come l’emicrania da lesioni vascolari o da meningite

disturbi del movimento lesioni focali dei

asettica o infettiva; cioè corea, tremori parkinsoniani, atetosi;

nervi cranici cioè neurite ottica con disturbi della vista e nistagmo oculare, nevralgie del trigemino,

lesioni del midollo spinale

paralisi del facciale, disturbi dell’udito e dell’equilibrio; con paralisi e disturbi

lesioni dei nervi spinali

della sensibilità e con mononeurite multipla o neuropatia demielinizzante acuta

o cronica.

DIAGNOSI

La del LES si basa su:

 Anamnesi familiare + per LES (mamme, figlie, sorelle).

 eritema a farfalla, lupus discoide, febbre, artralgie, mialgie, calo

Esame Obiettivo: associati a

ponderale, pericardite, pleurite, glomerulonefrite..


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AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

ALTERAZIONI DEL METABOLISMO FOSFO-CALCICO

Iperparatiroidismo primario
Ipercalcemia non paratiroidea
Ipocalcemia
Patologia ossea nell’insufficienza renale
Osteoporosi primitiva e secondaria
Osteomalacia e Rachitismo
Malattie metaboliche dell’osso ereditarie, condrodisplasia, veleni scheletrici
Morbo di Paget
Calcolosi delle vie urinarie
Calcificazioni ectopiche e ossificazione

SINDROMI POLIENDOCRINE

FEBBRE

DOLORE TORACICO, DOLORE ADDOMINALE

MALATTIE AUTOIMMUNITARIE

Tiroiditi
Sarcoidosi
Connettiviti

CEFALEA


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina Interna I e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Cantatore Paolo Francesco.

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