Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

sintomi da ipercalcemia sono sfumati e mascherati dalla neoplasia

In genere i , ma alcune volte

ipercalcemia si manifesta in modo brusco anoressia nausea vomito dolori addominali

l’ con , , ,

crampiformi poliuria disidratazione severa letargia sonnolenza stato confusionale

, con , , , fino al

coma nefrocalcinosi nefrolitiasi osteite fibroso-cistica

, mentre sono assenti la , e .

PTH soppresso ipercalcemia

ipersecrezione di PTHrP

Laboratorio

Il evidenzia da e .

basa sull’

Terapia

La si , anche se spesso la diagnosi

asportazione chirurgica della neoplasia di base

in fase avanzata prognosi infausta

avviene (metastasi) con .

Sindromi Ipocalcemiche, Ipoparatiroidismo

Sindrome Ipocalcemica < dei livelli della calcemia

La è caratterizzata da una dovuta a:

deficit della sintesi o secrezione del PTH ridotta azione del PTH

 Ipoparatiroidismo da o da .

 Resistenza all’azione del PTH:

pseudoipoparatiroidismo

– .

farmaci che bloccano il riassorbimento osseo degli osteoclasti calcitonina bisfosfonati

– : , ...

 Deficit di 1,25(OH) D:

2

insufficiente apporto di vit. D con la dieta

– .

sindromi da malassorbimento

– .

IRC o iperparatiroidismo secondario deficit della sintesi di 1,25(OH) D

– con .

2

malattie epatobiliari colestatiche

– , specie (deficit idrossilazione epatica).

sindrome nefrosica ipercalciuria ipocalcemia

– con e .

rachitismo ereditario vitamina D-dipendente tipo I (ridotta conversione)

– .

 resistenza recettoriale all'azione della 1,25(OH) D:

2

rachitismo ereditario vitamina D-dipendente tipo II

– .

2+ 2+

 formazione acuta di complessi di Ca o di depositi di Ca :

iperfosfatemia acuta lesione da schiacciamento con necrosi muscolare lisi tumorale rapida

– da , ,

somministrazione parenterale di fosfati in eccesso antiacidi o clisteri contenenti fosfato

, .

pancreatite acuta

– (< albumina plasmatica).

trasfusioni di sangue citratato

– .

alcalosi respiratoria

– . 

sepsi Gram

– , specie da .

ustioni gravi ed estese

– .

eccessiva e rapida mineralizzazione ossea metastasi osteoblastiche hungry bone syndrome

– da ,

terapia con vit. D

(sindrome dell'osso affamato da iperattività degli osteoblasti), .

ipomagnesemia ipocalcemia ipofosforemia < PTH

– con , e .

PTH 1,25(OH) D mantenere la calcemia entro i

Ricordiamo che il e la agiscono insieme per

2

limiti della norma principale sistema di difesa dell'organismo dall'ipocalcemia

, rappresentando il .

ipocalcemia cronica insufficente secrezione di PTH alterazione della

Per cui l' spesso deriva da un' ,

ipocalcemia acuta

risposta al PTH deficit di vit. D resistenza alla vit. D

, , ..., mentre l' deriva

incapacità dell'organismo ad adattarsi alle improvvise modificazioni dell'equilibrio

dall'

metabolico rabdomiolisi grande quantità di fosfato si riversa nel

, come ad es. nella in cui una

liquido extracellulare dai muscoli scheletrici lesionati .

Ipoparatiroidismo sindrome ipocalcemica deficit della sintesi e secrezione

L’ è una dovuta ad un

di PTH deficit dell’azione del PTH a livello dei tessuti bersaglio

o dovuto a varie cause:

post-chirurgico

 : rappresenta la forma più frequente, in genere per

ipoparatiroidismo iatrogeno

asportazione accidentale delle paratiroidi durante un intervento di tiroidectomia totale , oppure

paratiroidectomia in un pz con iperparatiroidismo legatura o lesione intraoperatoria delle arterie

,

tiroidee radioterapia

si diramano le arterie paratiroidee ischemia delle paratiroidi

da cui con ,

del collo con distruzione delle paratiroidi terapia dei linfomi

nella .

ipoparatiroidismo permanente resezione o lesione di tutte le paratiroidi

L’ può essere in caso di o

transitorio almeno 1 paratiroide è sana e funzionante

quando per cui si può avere la comparsa di

tetania post-operatoria tende a recedere grazie alla capacità della paratiroide residua di

che

secernere PTH . che si osserva

complicanza

La hungry bone syndrome o sindrome dell'osso affamato è una

dopo un intervento di paratiroidectomia pz affetti da una grave osteite fibrosa cistica

nei

secondaria a iperparatiroidismo brusca caduta dei livelli di PTH eccessiva

, dovuta ad una con

neoformazione ossea da parte degli osteoblasti prevale sull'assorbimento osseo da parte

che

ipocalcemia grave ipofosfatemia

degli osteoclasti , con e . Fattori di Rischio pre-operatori

La comparsa della sindrome è favorita dalla presenza di cioè

elevati livelli di PTH, calcemia e fosfatasi alcalina adenoma paratiroideo con Ø > 5 mm osteite

, ,

fibroso-cistica età > 60 anni

, .

E’ importante la profilassi preoperatoria mediante (calcitriolo) o .

Vit. D bisfosfonati

deficit di sintesi di PTH patogenesi

 con a

ipoparatiroidismo autoimmune o idiopatico

autoimmunitaria fattori genetici sporadico familiare isolato

, correlato a , che può essere o , o

associato ad altre malattie endocrine e non endocrine autoimmuni , in particolare la PAS1 o

ipoparatiroidismo

Sindrome Autoimmune Polighiandolare tipo I con associazione tra

autoimmune candidosi mucocutanea malattia di Addison autoimmune

, e (insufficienza surenalica).

malattia AR mutazioni del gene AIRE codifica

Si tratta di una dovuta a (regolatore autoimmune) che

per il fattore di trascrizione AIRE coinvolto nella funzione endocrina e immune .

sindrome compare intorno ai 5-9 anni di età soprattutto nei soggetti di sesso F

La , ,

comparsa in circolo di Ab anti-paratiroidi auto-Ab per il CaR

caratterizzata dalla , come ad es. gli

attivano funzionalmente sopprimono la secrezione di PTH

che lo e .

 (raro):

ipoparatiroidismo familiare

ipoparatiroidismo AR mutazioni del gene che codifica per il PTH delezione della

‒ l' si deve a o a

sequenza 5' del gene codificante per il fattore di trascrizione glial cell missing B regola lo

che

sviluppo delle paratiroidi ipoparatiroidismo neonatale da agenesia delle paratiroidi

con .

ipoparatiroidismo AD mutazioni puntiformi attivanti il gene CaR

‒ l' può essere dovuto a con

soppressione della secrezione del PTH livelli normali o subnormali

conseguente in presenza di

di calcemia ipoparatiroidismo lieve livelli di calcemia e PTH

. In genere, si tratta di un con

lievemente < ipercalciuria marcata mutazioni di CaR a livello renale

, associati a dovuta a .

metastasi emocromatosi amiloidosi

 : , , .

ipoparatiroidismo da malattie infiltrative

sindrome di DiGeorge microdelezione sul

 : dovuta a

ipoparatiroidismo disembriogenetico

cromosoma 22q11.2 agenesia del timo e paratiroidi malformazioni cardiovascolari

, con , e

immunodeficienza congenita . malnutrizione

 come in caso di ,

ipoparatiroidismo funzionale da ipomagnesemia cronica

alcolismo cronico malassorbimento farmaci nefrotossici

, , (diuretici, antiblastici, aminoglicosidi..),

vomito e diarrea protratti sondino naso-gastrico fistole intestinali chetoacidosi diabetica

, , , ...

ipomagnesemia grave inibisce la secrezione di PTH

l’

Dobbiamo ricordare che , mentre

ipomagnesemia lieve stimola la secrezione di PTH

l’ (terapia con sali di magnesio).

Fisiopatologico

Dal punto di vista la carenza di PTH determina varie alterazioni:

ipocalcemia deficit dell’attività di riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti

– da e della

mobilizzazione del Ca nel plasma > della densità ossea

2+ con .

ipercalciuria

– .

ipofosfaturia iperfosforemia ridotta escrezione urinaria dei fosfati accumulo del

– e da con

fosforo nei tessuti molli fosforo tricalciclo

sottoforma di (forme gravi).

deficit della sintesi di 1,25(OH) D inibizione dell’enzima 1α-idrossilasi renale

– per con

2

riduzione dell’assorbimento intestinale di Ca 2+

conseguente . entità e rapidità di insorgenza

correlato all’

Quadro Clinico ipoparatiroidismo

Il dell’ è

dell’ipocalcemia , con distinzione tra:

ipocalcemia lieve-moderata calcemia pari a 7-8 mg/dl

 : .

ipocalcemia grave calcemia < 7 mg/dl

 : .

ipocalcemia acuta grave < rapida dei livelli plasmatici di Ca

 2+

, , dovuta a .

ipocalcemia cronica < lenta dei livelli plasmatici di Ca

 2+

dovuta a .

albumina plasmatica ipocalcemia vera o falsa

dell’

Il dosaggio è utile per stabilire se si tratta di una ,

albumina > 4 gr/dl livelli di calcemia sono attendibili

infatti in presenza di valori di i , mentre in

albumina < 4 gr/dl calcemia deve essere corretta aumentandola di 0,8 mg/dl per

presenza di la

ogni gr di albumina < ai valori normali .

Calcemia = [0,8 × (4 – albumina)] + calcemia

corretta misurata

Ipoparatiroidismo Acuto disturbi sensitivi

Nell’ l’ipocalcemia esordisce in maniera brusca con ,

formicolii parestesie agli arti regione periorale lingua

cioè e (mani e piedi), (labbra) e , seguita dalla

ipereccitabilità neuromuscolare diffusa

crisi tetanica ipocalcemica (tetania) dovuta a con

contrazione involontaria, spastica, dolorosa dei muscoli muscoli distali degli

che interessa prima i

arti adduzione dell’avambraccio sul braccio e della mano sull’avambraccio adduzione del

con ,

pollice flessione delle articolazioni MCF estensione delle articolazioni IF flessione del

con , e

mano da ostetrico

polso piedi sono iperestesi

con tipica , mentre i (posizione varo-equina).

muscoli prossimali degli arti

contrattura tetanica interessa progressivamente

Poi la i con

muscoli periorbicolari

iperestensione dei gomiti e ginocchia protrusione delle labbra

, con e

muscoli del tronco dorso arcuato

con (opistotono).

muscoli del laringe spasmo della glottide o laringospasmo dispnea

Infine, interessa i con ,

spasmo faringo-esofageo spasmo dello

inspiratoria crisi di asfissia disfagia

(tirage) e , fino a con ,

sfintere di Oddi extrasistoli tachicardia ventricolare

colica biliare

con (dolori addominali), e fino

arresto cardiaco attacchi epilettici convulsioni generalizzate morte nel giro di 30 min non

all’ , , e se

2+

si interviene tempestivamente (Ca -gluconato e.v.).

iperreflessia tendinea spasmi muscolari localizzati ansia

Al termine della crisi acuta si osserva , , e

irritabilità psichica

. tetania latente

7-9 mg/dl

In caso di ipocalcemia moderata, pari a , si può verificare una con

eccitabilità neuromuscolare di grado moderato si manifesta con 2 segni clinici specifici

, che :

percussione del nervo facciale 2 cm sotto l'arcata zigomatica, davanti

 segno di Chvostek : la contrazione spastica del muscolo orbicolare delle labbra

al lobo dell'orecchio provoca la con

contrazione dell’angolo della bocca contrazione di tutta l'emifaccia

o una .

compressione del braccio con il bracciale di uno sfigmomanometro

 segno di Trousseau : la spasmo

per 3 minuti gonfiato ad una P di 20 mmHg > a quella sistolica

, che viene , provoca lo

carpale mano da ostetrico

con . ipomagnesemia

La tetania non è specifica dell'ipocalcemia ma può essere dovuta anche alla e

alcalosi metabolica respiratoria da iperventilazione prova

soprattutto all' o , valutabile con la

invitando il pz a respirare profondamente

dell'iperpnea provocata .

Ipoparatiroidismo Cronico

Nell’ l’ipocalcemia ha un esordio subdolo con evoluzione lenta e

parestesie astenia crampi muscolari labilità emotiva disturbi della

progressiva e si manifesta con , , , ,

memoria tendenza alla depressione lesioni da deposito di

e , mentre col passare del tempo si hanno

calcificazioni in varie sedi

fosfato tricalcico con , cioè:

calcificazioni dei nuclei della base dell’encefalo manifestazioni extrapiramidali

– (SNC) con cioè

tremori rigidità ritardo mentale

, (parkinsonismo, corea), nelle forme ad esordio precoce.

calcificazioni del cristallino cataratta sottocapsulare, puntata, lenticolare disturbi visivi

– con e .

calcificazioni sottocutanee e tendinee noduli di consistenza lignea, palpabili

– con formazione di .

ipocalcemia cronica disturbi trofici dei tessuti di origine ectodermica

Inoltre, l’ determina , cioè:

 distrofia cutanea cute secca, rugosa, desquamata unghie fragili, confesse striature

con , con

trasversali alopecia a chiazze

, .

 suscettibilità a infezioni da Candida cute, unghie e mucosa orale

con interessamento della .

 alterazioni della dentina e dello smalto tendenza alla caduta precoce dei denti ritardo

con o

della dentizione ipoparatiroidismo ad insorgenza infantile

in caso di .

edema della papilla malassorbimento intestinale alterazioni

Infine, l’ipocalcemia può provocare , ,

dell’ECG allungamento del tratto QT blocchi AV

con , raramente .

Diagnosi di Ipoparatiroidismo

La si basa su:

 ipocalcemia iperfosforemia

Indagini di Laboratorio : e che in assenza di insufficienza renale sono

livelli di PTH < o indosabili ipofosfaturia ipocalciuria

diagnostici, associati a , , .

Dobbiamo ricordare che il PTH è soppresso o indosabile in caso di ipoparatiroidismo, mentre >

in quando l’ipocalcemia

nelle altre condizioni stimola la secrezione di PTH.

 > dello spessore della lamina dura dei denti

Rx scheletro

: , mentre nei casi più gravi si osserva

> della densità ossea da eccessiva mineralizzazione del tessuto osseo

un .

 calcificazioni dei nuclei della base

TC cranio

: .

 ECG Visita oculistica

e (cataratta).

 potenziali d'azione neuromotori ripetitivi

Elettromiografia : durante la crisi tetanica evidenzia ,

raggruppati in doppiette . gravità dell’ipocalcemia

dell’ipoparatiroidismo

Terapia

La dipende dalla .

La terapia dell'ipocalcemia acuta si basa sulla infusione e.v. di 5-10 ml di calcio gluconato al

> la calcemia di 1-2 mg/dl

, in (fiale da 90 mg di calcio/10 mL) che .

10% lentamente 5-10 min.

In commercio esistono anche il (272 mg di calcio/10 mL) e il (90

calcio cloruro calcio gluceptato

mg di calcio/10 mL). In caso di spasmo dei muscoli della laringe con stridore respiratorio è

necessario .

assicurare la pervietà delle vie aeree

rapido miglioramento del quadro clinico e di laboratorio

In genere, si ha un , altrimenti si

controllando

continua l’infusione di calcio elementare per altre 24 h alla dose di 400-1000 mg/24 h

la calcemia infusione attraverso

. Dato che l'infusione del calcio e.v. irrita le vene è preferibile l'

una grossa vena catetere venoso centrale

o ricorrere al .

Poi si continua con la .

somministrazione di calcio e vit. D per os

mantenere la calcemia tra 8,5 e 9,2 mg/dL

La terapia dell'ipocalcemia cronica ha l'obiettivo di ,

sintomi tipici dell'ipocalcemia complicanze di una ipercalcemia

evitando sia i , sia le , come la

cataratta ipercalciuria nefrolitiasi

, per deficit dell'effetto ipocalciurico del PTH con rischio di ,

nefrocalcinosi insufficienza renale cronica

e . dosaggi

Per cui si ricorre alla somministrazione di 1,5-3 gr di calcio elementare/die per os, cioè a

alti di calcio ridurre la dose della vitamina D rapida

che consentono di , permettendo una

normalizzazione della calcemia evitando l'intossicazione da vit. D

ed .

In commercio è disponibile un (calcitriolo) e un

preparato di vit. D ad azione rapida preparato di

meno costoso

come la (ergocalciferolo) che è e può essere

vit. D ad azione prolungata vit. D

2

facilmente assunto a lungo dal pz svantaggio di accumularsi lentamente

, ma ha lo

nell'organismo intossicazione da vit. D difficile da risolvere

fino a determinare una .

dosaggio della calcemia, fosforemia, calciuria ogni 8-10 gg

Follow-up

Il della terapia si basa sul

10-12 gg dopo ogni modifica del dosaggio del farmaco

fasi iniziali non appena i livelli

nelle e :

controllo ogni 3-4 mesi

della calcemia vengono normalizzati in modo stabile è necessario un .

determinare la calciuria dopo le prime settimane di terapia ipercalciuria

E’ importante poichè l’

rappresenta il primo segno di sovradosaggio di vitamina D precede la comparsa

e in genere

dell’ipercalcemia ipercalciuria verificarsi prima che la calcemia

, senza dimenticare che l’ può

raggiunga i livelli di normalità .

ipercalciuria calcemia < 8 mg/dl

In presenza di e si associa un , come

diuretico tiazidico

favorisce il riassorbimento del Ca a livello del tubulo distale

l’ 2+

che .

idroclorotiazide

ipercalciuria > 250-300 mg/die rapporto calcio/creatinina sierico > 0,15

In presenza di o è

< la dose della Vit. D

necessario .

ipocalcemia acuta grave non trattata infausta decesso in poche h

dell’

Prognosi

La è con .

ipocalcemia cronica non trattata prognosi è infausta a lungo termine causa dei danni

Nell’ la a

progressivi sul sistema nervoso, cardiaco, oculare, cutaneo (invalidante).

Osteoporosi

malattia osteo-metabolica cronica iperattività di riassorbimento osseo da

L’Osteoporosi è una da

parte degli osteoclasti deficit del processo di neoformazione ossea da parte degli osteoblasti

e con

< della massa e densità ossea, rarefazione delle trabecole dell’osso spugnoso (vertebre),

assottigliamento della corticale dell’osso compatto alterazione quantitativa e

(ossa lunghe),

qualitativa della struttura delle ossa più fragili alto rischio di fratture patologiche,

che diventano ad

spontanee, non traumatiche, invalidanti, mortali, alti costi sociali e per il SSN.

spesso con

frequente nei Paesi Occidentali,

Epidemiologico

Dal punto di vista l’osteoporosi è più colpisce

soggetti di sesso F età > 50 anni incidenza che > con l’età, raggiungendo il

soprattutto con con

picco dopo i 70 anni colpisce M e F con la stessa frequenza.

(70%) quando

Fattori di Rischio di osteoporosi

I sono:

massa ossea < di ~ lo 0,3%/anno nei M nelle

 età e sesso: è stato dimostrato che la e dell’1%/anno

F, a partire dai 24-28 anni, periodo post-menopausale,

con picco nel ecco perché l’osteoporosi è più

frequente nel sesso F in età senile.

menopausa precoce < degli estrogeni inibiscono

 fattori ormonali o endocrini: con che normalmente

gravidanza, allattamento...

la funzione di riassorbimento osseo degli osteoclasti,

 predisposizione genetica con anamnesi familiare + per osteoporosi e fratture spontanee.

 stile di vita:

 vita sedentaria o scarsa attività fisica.

2+

 dieta povera di Ca ipocalcemia iperproduzione del PTH > il riassorbimento osseo.

con e che

 abuso di alcool inibisce l’assorbimento intestinale del Ca 2+

che .

 fumo di sigaretta stimola il riassorbimento osseo

che (accelera il catabolismo).

 scarsa esposizione al sole mancata attivazione della vit. D.

con

 basso peso corporeo: massa ossea cresce in proporzione all’> del peso,

la ecco perché l’obesità è

trasforma le catene

un fattore protettivo perché nel tessuto adiposo c’è l’enzima che

aromatasi

alifatiche dei grassi in estrogeni determina una > stimolazione meccanica sul tessuto

e perchè

osseo (esercizio gravitazionale sullo scheletro).

Classificazione Eziopatogenetica dell’Osteoporosi forme primitive secondarie.

La comprende le e

Osteoporosi Primitive

Le comprendono:

 osteoporosi di tipo I o post-menopausale.

 osteoporosi di tipo II o senile.

 osteoporosi idiopatica giovanile e dell’adulto, ad eziologia sconosciuta (“osteoporosi migrante”).

 osteoporosi post-partum. post-menopausale senile.

Le forme più frequenti sono l’osteoporosi e

di tipo I o post-menopausale

L’osteoporosi insorge dopo la menopausa (fisiologica o patologica

squilibrio ormonale < degli estrogeni.

organica o post-chirurgica), legata ad uno con

estrogeni inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti

In condizioni normali gli > l’increzione

(bloccando la secrezione di IL-6 da parte delle cellule osteoblastiche stromali del midollo),

di calcitonina < l’increzione del PTH, favorendo l’assorbimento intestinale di Ca 2+

e e

della vit. D 1α-idrossilasi renale,

l’idrossilazione per intervento dell’enzima mentre dopo la

menopausa questi meccanismi di protezione vengono a mancare.

di tipo II o senile <

soggetti anziani con età > 65-70 anni,

L’osteoporosi colpisce correlata alla

2+

fisiologica dell’attività osteoblastica, ridotto apporto di Ca con la dieta, deficit fisiologico della

capacità di convertire la 25(OH)D in 1,25(OH) D a livello renale ridotto assorbimento intestinale

con

2

2+

di Ca ridotta attività fisica, scarsa esposizione ai raggi UV solari con mancata produzione della

,

vit. D a livello cutaneo, menopausa, uso di corticosteroidi ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo

terapia delle malattie reumatiche

specialmente per la (< calcemia e > PTH).

post-partum primi mesi dopo il parto,

L’osteoporosi è molto rara, si verifica nei soprattutto nelle

alterazioni della regolazione degli ormoni calciotropi

primipare in seguito ad (PTH, CT, Vit. D,

fratture e crolli dei corpi vertebrali.

estrogeni), è responsabile di

Osteoporosi Secondarie dovute ad altre patologie:

Le sono

ipertiroidismo, sindrome di Cushing ipogonadismo con

endocrinopatie:

 (> corticosteroidi),

carenza di estrogeni, iperparatiroidismo osteopatia fibroso-

poiché il PTH stimola gli osteoclasti con

diabete mellito scompensato o chetoacidosi diabetica

cistica, < riassorbimento tubulare di

con

Ca iperproduzione di PTH stimola il riassorbimento scheletrico.

2+ e che linfomi, leucosi

neoplasie primitive o secondarie a metastasi, solide o ematiche,

 come e

mieloma multiplo, chemioterapia e radioterapia; rilascio da

aggravate dalla l’osteoporosi si deve al

parte delle cellule neoplastiche di citochine osteopenizzanti distruzione

(PGE2, OAF) oppure alla

diretta delle trabecole ossee da parte delle cellule neoplastiche.

renale cronica iperparatiroidismo secondario.

malattie croniche,

 soprattutto l’insufficienza con

reumatoide

malattie reumatiche, citochine osteopenizzanti

 come l’artrite con intervento delle e

terapia corticosteroidea protratta nel tempo.

resezioni gastro-enteriche, celiachia, morbo di Crohn, epatopatie

malattie gastrointestinali:

croniche malassorbimento intestinale di Ca e vit. D.

2+

(cirrosi epatica) con corticosteroidi terapia immunosoppressiva

osteoporosi da farmaci:

 (< attività osteoblasti),

antirigetto post-trapianto ormoni tiroidei, eparina

(ciclosporina A), (> attività osteoclasti).

paralisi

osteoporosi da immobilizzazione prolungata o da disuso

 da (paraplegici) o

fratture ossee con uso di apparecchi gessati, per cui si tratta di una osteoporosi distrettuale.

è asintomatica

CLINICO

Dal punto di vista in genere l’osteoporosi ecco perchè la diagnosi spesso

fratture patologiche, spontanee, non traumatiche

avviene solo in seguito alla comparsa delle o dovute a

traumi lievi, sforzi minimi cadute accidentali in ambiente domestico tappeti, vasca da bagno o

o su

doccia, interessare qualsiasi segmento scheletrico,

che possono anche se le fratture osteoporotiche

corpi vertebrali, collo del femore polso.

più frequenti sono quelle dei e

fratture dei corpi vertebrali fratture

Le sono più frequenti a livello T -T ed L -L , in genere sono

8 12 1 3

amieliche per compressione impatto a spacco, normali

da o che si verificano anche in seguito a

comparsa improvvisa di un dolore molto

movimenti della vita quotidiana, e si manifestano con

intenso a livello toraco-lombare, ma a differenza delle fratture vertebrali traumatiche, in quelle

osteoporotiche il pz riesce a mettersi in posizione supina e a ritornare in stazione eretta, nonostante la

presenza del dolore. deformità a cuneo con base

Inoltre, nelle prime 2-3 settimane dopo la frattura si può verificare una

posteriore del corpo vertebrale schiacciamento di

per cedimento della corticale anteriore o uno

tutto il corpo. > del grado di cifosi dorsale

deformità a cuneo favorire

La determina un che può

l’insorgenza di altre fratture delle vertebre sovrastanti e sottostanti da sovraccarico, fino al

crollo vertebrale < della statura cifosi dorsale a grande arco avvicinamento

con e con conseguente

tra arcate costali e ali iliache, < della capacità polmonare < del volume della cavità

e

infezioni polmonari iatale.

addominale, che possono favorire altre complicanze, come le e l’ernia

Terapia

La si basa sul e

riposo a letto per 2-3 sett. uso di un corsetto ortopedico per 2-3 mesi.

Per evitare la deformità a cuneo o lo schiacciamento si può eseguire una o una

vertebroplastica

si infiltra

che

cifoplastica, iniettando per via percutanea nel corpo vertebrale del cemento acrilico

tra le trabecole ossee aumentando la resistenza dell’osso, < il dolore limitare

e consentendo di

l’uso del corsetto. In caso di compressione midollare si ricorre a e

laminectomia decompressiva

stabilizzazione vertebrale.

fratture del collo del femore gravi, alto rischio di invalidità mortalità pari al

Le sono ad o di

25% dei casi entro 6 mesi dalla frattura entro 12 mesi dal trattamento chirurgico

o a causa delle

complicanze tromboemboliche piaghe da decubito da immobilizzazione prolungata.

e Il pz presenta

dolore all’anca, coscia e ginocchio impotenza funzionale ematoma; si

con e comparsa di l’arto

presenta accorciato ed extraruotato. fratture scomposte

fratture mediali o intracapsulari

Le in genere sono responsabili della

lacerazione dell’arteria circonflessa femorale necrosi cefalica avascolare, asettica scarsa

con e

tendenza a consolidare, sostituzione protesica dell’anca

per cui si ricorre alla in particolare a

endoprotesi cefalica cementata stelo in titanio rivestito di idrossiapatite

costituita da uno che è un

materiale ceramico simile all’osso inserito nel femore, cupola inserita

e viene e da una che viene

nell’acetabolo, consentendo al pz di camminare precocemente.

buona tendenza a consolidare

fratture laterali o extracapsulari

Le hanno una per cui si ricorre a

con (DHS) o

osteosintesi vite, placca-vite, placca-vite dinamica chiodo gamma.

fratture del polso distale di radio e ulna, cadute sul palmo della

Le si hanno tra l’epifisi in seguito a

mano o sollevamento pesi, meno temibili.

ma sono le

Diagnosi

La di osteoporosi si basa su:

 fattori di rischio, fratture spontanee o da traumi banali, osteoporosi secondaria a

Anamnesi:

patologie preesistenti.

 Indagini di Laboratorio:

 calcemia, fosforemia, calciuria, fosfaturia, PTH, calcitonina,

valutazione degli indici di turnover osseo:

vit. D, ormoni tiroidei e TSH, estrogeni e androgeni, cortisolo libero urinario.

 osteocalcina fosfatasi alcalina ossea osteoblastica.

e per valutare l’attività

 telopeptide C-terminale del collagene 1 idrossiprolinuria osteoclastica.

e per valutare l’attività

 Densitometria ossea a doppia energia di raggi X DEXA (a doppio raggio fotonico) o

valutando il rischio di

misurare la densità ossea,

Mineralometria Ossea Computerizzata Moc per

fratture in base ai valori del T-score che corrisponde alla densità della massa ossea del pz (BMD) in

rapporto a quella di una popolazione di giovani-adulti sani di riferimento.

Criteri

L’OMS ha stabilito i per la diagnosi:

 normale: T-score > ‒1 rischio di fratture basso; importante la prevenzione.

se con in tal caso è

 osteopenia: T-score è compreso tra ‒1 e ‒2,5 rischio di fratture medio;

se con è opportuno

iniziare la terapia per l'osteoporosi in presenza di altri fattori di rischio di frattura.

specie

 osteoporosi: T score < ‒2,5 rischio di fratture alto.

se con

 osteoporosi conclamata: T-score < ‒2,5 pz già presenta le fratture.

se e il

 rarefazione delle trabecole dell’osso spugnoso < di

Rx tradizionale e TC: evidenziano la e la

spessore dell’osso corticale compatto, localizzare la sede e il tipo di frattura.

e consentono di

Prevenzione dell’Osteoporosi < o eliminare i fattori di rischio

La consiste nel cioè evitare la vita

evitando le diete

sedentaria praticando attività fisica costante, mantenere un giusto peso corporeo,

dimagranti drastiche, 2+

astenersi dal fumo, alcol e caffè, assumere un adeguato apporto di Ca e

vit. D con gli alimenti o integratori.

primaria correggere lo squilibrio tra riassorbimento e

Terapia

La dell’osteoporosi ha lo scopo di

neoformazione ossea farmaci che inibiscono l’attività osteoclastica

mediante e farmaci che

stimolano l’attività osteoblastica:

 farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti:

 (raloxifene) indicati nelle donne in post-

SERM o modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni

evitando gli effetti cardiovascolari rischio di neoplasie della mammella ed

menopausa, e il

endometrio rispetto alla terapia sostitutiva con estrogeni, < il rischio di fratture.

e

 potenti inibitori dell’attività osteoclastica

(alendronato, risendronato, ibandronato):

bifosfonati attività antalgica

dotati anche di utile nei pz con osteoporosi conclamata in presenza di fratture.

 somministrata alla

calcitonina, dose di 200 UI/die mediante spray nasale.

 farmaci che stimolano la neoformazione ossea da parte degli osteoblasti: agli (androgeni)

anabolizzanti

sono stati aggiunti farmaci di ultima generazione come il teriparatide che è un frammento attivo del PTH

(rhPTH) somministrato s.c. a livello della coscia o addome, 1 volta/die, e il ranelato di stronzio per os, che

> la densità ossea < il rischio di fratture.

consentono di e di 2+

terapia con Ca e vit. D, dieta

E' stato dimostrato che nei pz con età ≥ 70 anni la attraverso la e

integratori, prevenzione e cura dell'osteoporosi.

è utile per la 2+

Si consiglia un e

apporto di vit. D pari a 400-800 UI/die Ca pari a 1300 mg/die negli adolescenti,

1000 mg/die negli adulti fino a 50 anni, 1200 mg/die negli adulti > 50 anni, 1500 mg/die negli adulti

densitometria

monitorando periodicamente la terapica attraverso una

affetti o a rischio di osteoporosi,

indagini di laboratorio.

e osteoporosi secondaria

In caso di bisogna e

curare la malattia di base assumere calcio e vit. D.

Osteomalacia e Rachitismo

Rachitismo osteopatie di natura metabolica deficit

L’Osteomalacia e il sono caratterizzate da un

2+

della mineralizzazione ossea carenza di Ca e Vit. D

dovute nella maggior parte dei casi ad una con

eccessiva produzione di tessuto osteoide non calcificato, rarefazione delle trabecole ossee e

rammollimento osseo ossa tendono a deformarsi, incurvarsi, raramente

(malacia), per cui le mentre

si hanno fratture più plastiche

essendo e non fragili come nell’osteoporosi.

rachitismo si manifesta nell’infanzia, si manifesta in età adulta: malattie

Il l’osteomalacia sono

frequenti nei paesi in via di sviluppo gravi carenze alimentari, rare nei

dovute a mentre sono

rachitismo congenito nei nati prematuri

paesi occidentali necessitano di

dove si osservano casi di che

un maggior apporto di vit. D.

Eziopatogenetico

Dal punto di vista il rachitismo e l’osteomalacia possono essere dovuti a:

2+

insufficiente apporto di Ca e Vit. D con gli alimenti.

 malnutrizione:

 scarsa esposizione ai raggi U.V. solari con mancata attivazione della vit. D.

cirrosi epatica, epatite < sintesi del 25-idrossi-colecalciferolo.

 epatopatie croniche cioè con

deficit dell’enzima 1α-idrossilasi renale mancata conversione del

 insufficienza renale cronica con e

25-idrossicolecalciferolo in 1,25-diidrossicolecalciferolo, renale

fino all’osteodistrofia perché la

carenza della vit. D deficit dell’assorbimento di Ca a livello intestinale

2+

provoca un con

ipocalcemia iperproduzione del PTH iperparatiroidismo secondario

e con nel tentativo di > la calcemia,

osteite fibroso-cistica riassorbimento osseo marcato formazione di aree cistiche.

e da e

ipocalcemia ipersecrezione di PTH

2+ 2+

 malassorbimento intestinale di Ca , vit. D e P con e che stimola il

2+ 2+

riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti inibisce il riassorbimento renale di Ca e P

e con

eccessiva produzione di tessuto osteoide demineralizzato. alterazioni del recettore della vit. D

 osteomalacia e rachitismo da ridotta responsività recettoriale da

livelli di vitamina D normale o >.

in presenza di bifosfonati, fluoruri, antiepilettici

 osteomalacia iatrogena da farmaci: (rachitismo).

Clinico

Dal punto di vista il rachitismo si manifesta nell'infanzia con:

 diarrea persistente grave compromissione delle condizioni generali del bambino ritardo della

e con

crescita scheletrica e ponderale, ritardo della dentizione, deambulazione e maturazione sessuale,

anemia sideropenica.

 deformità scheletriche: macrocefalia e craniocefalia fronte olimpica, accentuazione delle bozze

con

frontali ritardo di chiusura delle fontanelle, torace ad imbuto, scoliosi, rosario rachitico

e con presenza

bacino a tricorno, valgismo di anca e ginocchio,

noduli a livello delle giunzioni condro-costali,

di

braccialetto rachitico polso ingrossato ispessimento ed edema tra metafisi ed epifisi.

cioè per

 tetania ipocalcemica crampi muscolari alle gambe, dolori alle ossa cingoli scapolare e

con specie ai

parestesie, disestesie, astenia generale, convulsioni depressione immunitaria.

pelvico, e

L’osteomalacia si manifesta intorno ai 40-50 anni in maniera più sfumata rispetto al rachitismo:

 calo ponderale e anoressia, storia di 10-20 anni di malassorbimento

dovuta ad una con

numerose scariche diarroiche, variabili da 5 a 20 al giorno.

 dolore osseo, astenia

notturno, bacino, femore, rachide cingolo scapolare,

spesso localizzato al e e

muscolare intensa impedire la deambulazione.

tale da

 deformità ossee, bacino stretto a forma di cuore da carta da gioco, varismo di anca e

ad es.

ginocchio, deformità a cuneo dei corpi vertebrali cifosi lombare ipercifosi toracica...

con o

 pseudofratture di Looser-Milkman: patognomoniche della osteomalacia, soprattutto a livello del

fratture non a tutto spessore soluzione di continuo

femore, tibia, bacino, coste scapola,

e cioè con

nel segmento scheletrico, lineari e nastriformi, perpendicolari alla superficie ossea, che differiscono

del callo osseo non si ha lo spostamento dei

dalle fratture ossee vere e proprie per l’assenza e perchè

monconi, anche se spesso precedono la comparsa di fratture vere e proprie.

Diagnosi di rachitismo e osteomalacia

La si basa su:

 deficit di vit. D causa una < dell'assorbimento di calcio e fosfato

Indagini di Laboratorio: il con

< calcemia e fosfatemia, iperparatiroidismo secondario > del PTH stimola il

con che

iperfosfaturia ipocalciuria, >

riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti determinando e

fosfatasi alcalina, > idrossiprolinuria (idrossiprolina: amminoacido della matrice ossea che si libera in

caso di notevole riassorbimento osseo con distruzione del collagene tipo 1).

 > di dimensioni e deformazione a coppa di champagne delle

Rx: nel rachitismo si osserva un

metafisi delle ossa lunghe aspetto irregolare del fronte di ossificazione metafisario

(radio e ulna), con

segno della frangia, ginocchio varo, > della radiotrasparenza ossea, cranico

specie a livello con

ritardo di chiusura delle fontanelle.

> della radiotrasparenza ossea, rarefazione delle trabecole della

Nell’osteomalacia si osserva un

spongiosa, assottigliamento del tessuto osseo corticale, pseudofratture di Looser-Milkman valutabili

ipercaptazione del radioisotopo.

Scintigrafia ossea

anche alla con

 tessuto osteoide demineralizzato.

Biopsia ossea: evidenzia la presenza di

Terapia

La si basa sulla nel 1° anno di vita, per

somministrazione di calcio e Vit. D tutori ortopedici

correggere il varismo del ginocchio nell'infanzia, o

epifisiodesi osteotomia valgizzante

in caso di varismo in età adulta,

intertrocanterica terapia della malattia di base.

Morbo di Paget

Morbo di Pott colonna vertebrale,

Il è una TBC osteo-articolare che ha come sede d'elezione la per cui

Micobacterium tuberculosis o bacillo di Koch per

viene anche detta spondilodiscite TBC, dove il giunge

via ematica per via linfatica per contiguità

partendo da un granuloma miliare polmonare oppure o

ascesso ossifluente.

in presenza di un spongiosa del corpo vertebrale

Il bacillo infetta soprattutto la dove l'attecchimento è favorito dal

flusso ematico lento della circolazione sinusoidale, mentre nei casi più gravi l'infezione interessa il

disco intervertebrale discopatia restringimento del disco,

determinando una vera e propria con

irregolarità delle limitanti vertebrali superiori e inferiori sinostosi o fusione dei corpi vertebrali

fino a

che è indice di guarigione del processo infettivo.

Anatomo Patologico

Dal punto di vista a livello del corpo vertebrale si forma il cosiddetto granuloma

cellule di Langhans, cellule epitelioidi macrofagi, circondati da bacilli,

TBC costituito dalle e

distruzione delle trabecole ossee sovvertimento dell'architettura del corpo

responsabile della con

essudato,

vertebrale. tende a

Inoltre, si ha la formazione di un detto ascesso ossifluente perchè

migrare e spostarsi lungo le vie anatomiche preformate.

sintomi e segni precoci e tardivi.

Clinico

Dal punto di vista il morbo di Pott è caratterizzato da

Tra i sintomi e segni precoci abbiamo:

rigidità del tronco deficit dei movimenti di flessione.

 con

dolore acuto presente anche a riposo, si esacerba durante la notte, resistente agli analgesici.

 cifosi a breve raggio di curvatura interessamento di 2 corpi vertebrali lombari.

 per

Tra i sintomi e segni tardivi abbiamo:

ascessi ossifluenti cervicali, dorsali o lombari:

 sviluppo di una bozza a livello del muscolo sternocleidomastoideo

ascessi latero-cervicali con o

disfagia improvvisa.

ascessi anteriori in sede retrofaringea con comparsa di

 spazi intercostali laterali spazi costali retromediastinici.

ascessi dorsali: interessano gli o gli

 triangolo inguinale di Scarpa, glutei muscolo ileo-psoas.

ascessi lombari: si espandono nel nei o

paraplegie o emiplegie compressione midollare secondaria alla deformità scheletrica.

 da

Diagnosi

La del morbo di Pott si basa su:

 > moderato della VES, n° leucociti quasi normale.

Indagini di laboratorio:

 dermoreazione alla tubercolina è +.

Test alla tubercolina di Mantoux: la

 del segmento rachideo colpito.

RM: evidenzia precocemente un’alterazione

 distruzione della porzione anteriore dei corpi vertebrali e del

Rx: nelle fasi avanzate evidenzia la

disco cifosi a breve raggio di curvatura.

con

 Biopsia a cielo chiuso con esame istologico e colorazione di Ziehl-Neelson: consente la

bacillo di Koch.

diagnosi di conferma dell’infezione mettendo in evidenza il

Terapia

La della TBC consiste nella somministrazione contemporanea di almeno 3 farmaci attivi, in

streptomicina, rifampicina etambutolo.

particolare l’isoniazide associato a o

Nelle fasi iniziali si mentre se il danno osseo è esteso e la

immobilizza la colonna con un corsetto,

dell’ascesso freddo,

colonna è instabile si ricorre al e

drenaggio chirurgico somatectomia discectomia

fino alla

del metamero interessato, sostituzione dei corpi vertebrali con innesti ossei.

Calcolosi Renale e Urinaria

Calcolosi renale o Nefrolitiasi

La si verifica in seguito alla formazione di uno o più calcoli nelle cavità

Calcolosi urinaria o Urolitiasi,

calicopieliche e se i calcoli migrano dai reni nelle vie urinarie si parla di

mentre raramente si tratta di forma primitive con formazione dei calcoli direttamente nelle vie urinarie cioè

uretere, vescica e uretra. abitudini alimentari stile di vita,

Sono patologie molto diffuse nei Paesi Occidentali legate alle e allo in

Italia l’incidenza è di 3000 nuovi casi/milione di abitanti l’anno, soprattutto nei soggetti di sesso M con

rapporto M/F = 2/1 nel caso dei calcoli reno-ureterali e 20/1 nel caso dei calcoli vescicali, nelle fascie di età

20-40 anni e 50-60 anni rispettivamente.

I calcoli possono essere di vario tipo:

2+

 calcoli di ossalato di Ca mono o biidrato: sono i calcoli più frequenti, sono di consistenza molto dura,

presentano una superficie ruvida, spesso spinosa, colore rosso-bruno o bruno-nerastro dovuto alla

presenza di pigmenti ematici per emorragie provocate dal calcolo stesso.

+

 calcoli di acido urico o di urati di Na e ammonio: rotondi od ovali, moderatamente duri, colore rosso-

mattone, radiotrasparenti. 2+

 calcoli di fosfato e carbonato di Ca : duri, grigiastri, di piccole dimensioni, radiopachi.

 calcoli di triplofosfato di ammonio e Mg.

 calcoli di cistina e xantina sono più rari. 2+ 2+

In genere i calcoli sono costituiti da ossalato di Ca fino al 70%, fosfato di Ca (13%), acido urico (13%),

mentre gli altri componenti sono molto rari.

multifattoriale

L’EZIOPATOGENESI della litiasi è legata a complesse alterazioni chimico-fisiche delle

Δ del grado di saturazione dell’urina, Δ pH urinario

urine cioè soprattutto da infezioni delle vie urinarie

Δ della [ ] degli inibitori della cristallizzazione

e cioè pirofosfato, citrato, magnesio, mucopolisaccaridi e

peptidi acidi, zinco, fluoro, stagno, fosfocitrato.

predisposizione genetica.

Inoltre, la calcolosi è legata anche ad una

La formazione dei calcoli avviene in 2 fasi:

– nucleazione omogenea

fase iniziale o nucleazione con formazione di un nucleo che viene distinta in in

2+

seguito a sovrasaturazione e precipitazione di cristalli nelle urine (Ca , ossalati, fosfati, urati, cistina) e

nucleazione eterogenea che è la più frequente, in seguito all’apposizione dei cristalli intorno ad una

matrice mucoproteica.

– aggregazione

fase di accrescimento progressivo dei nuclei per aggregazione di cristalli, distinta in

omogenea aggregazione eterogenea o

se i cristalli sono simili con formazione di calcoli puri e

epitassiale se i cristalli sono di natura diversa con formazione di calcoli misti.

Tra le cause più frequenti di calcolosi abbiamo:

infezioni delle vie urinarie: batteri produttori di ureasi

 soprattutto da cioè Proteus vulgaris,

mirabilis e morganii, Klebsiella pneumoniae, Bacterium coli. L’ureasi scinde l’urea in ammoniaca e CO 2

triplo-

formando il carbonato di carbonio che si combina con i sali di magnesio e i fosfati, formando il

2+ 2+

fosfato di ammonio-Ca -Mg (struvite) che è insolubile in H O per cui precipita nell’urina alcalina e

2 calcoli secondari.

viene cementato dall’essudato infiammatorio con formazione dei Ricordiamo che la

calcolosi può favorire l’insorgenza di infezioni delle vie urinarie e in tal caso i calcoli possono essere di

calcoli a stampo,

dimensioni tali da riempire completamente le cavità calicopieliche e si parla di racemosi,

a corna di cervo, che provocano danni meccanici del parenchima renale e ostruzione al deflusso dell’urina

fino all’insufficienza renale.

alterazioni endocrino-metaboliche:

 ipercalciuria, iperossaluria, iperuricuria, ipercistinuria e

calcoli primari

xantinuria, favoriscono la formazione dei nelle urine sterili:

 idiopatica, ad eziologia sconosciuta,

ipercalciuria in genere può essere legata a 3 meccanismi:

ipercalciuria da iperassorbimento intestinale di Ca 2+

2+

- da dieta ad alto contenuto di Ca ,

2+

ipervitaminosi D o ipofosfatemia, per cui il Ca in eccesso non viene assorbito dai tubuli renali e viene

eliminato con le urine ma si ha la normalizzazione della calciuria con una dieta ipocalcica o digiuno per

2+

almeno 12 h per favorire lo smaltimento del Ca introdotto con la dieta.

ipercalciuria da deficit del riassorbimento del Ca a livello del tubulo renale distale

2+

- con

ipocalcemia e iperparatiroidismo secondario (> PTH) con persistenza dell’ipercalciuria dopo dieta ipocalcica

e digiuno prolungato.

ipercalciuria da eccessivo riassorbimento osseo del Ca 2+

- da iperparatiroidismo, morbo di Paget,

ipertiroidismo, sindrome di Cushing o intossicazioni da corticosteroidi, immobilizzazione prolungata da

apparecchio gessato, acidosi tubulare renale (nefrocalcinosi) con iperparatiroidismo severo (>> PTH) e

ipercalciuria persistente dopo dieta ipocalcica e digiuno prolungato.

 maggiore assorbimento intestinale di ossalato

iperossaluria: da a livello dell’ileo e colon, come in

caso di morbo di Crohn (enterite regionale), morbo celiaco, malattie croniche pancreatiche o delle vie

biliari, oppure da eccessivo apporto alimentare di ossalato o dieta ipocalcica poichè la quantità di ossalato

maggiore

2+

assorbito varia con il contenuto di Ca con la dieta. Raramente l’iperossaluria si deve ad una

produzione endogena di ossalato che deriva dal metabolismo dell’acido ascorbico, triptofano e

aminoacidi a catena corta come la glicina e serina.

 iperuricosuria: da iperproduzione di acido urico legata a una dieta ad alto contenuto di purine o una

maggiore sintesi endogena. Nei pz affetti da gotta spesso si ha la formazione di calcoli renali.

 ipercistinuria e xantinuria molto rare, di natura ereditaria.

malformazioni delle vie urinarie

 cioè rene a spugna midollare, rene policistico, stenosi congenita

della giunzione pielo-ureterale, rene a ferro di cavallo... con calcolosi da stasi urinaria.

asintomatica

CLINICO

Dal punto di vista la calcolosi urinaria può essere oppure si manifesta con

sintomi sfumati senso di peso fastidio nella regione lombare,

cioè con un o di soprattutto in seguito

colica renale

a sforzi fisici, solo nel 40-50% dei pz si ha la tipica in seguito alla migrazione del calcolo

dolore

dalla pelvi nell’uretere con distensione delle vie urinarie e della capsula da ristagno dell’urina, con

violento, improvviso si irradia lungo il decorso dell’uretere

nella regione lombare omolaterale che

faccia antero-mediale della coscia organi genitali

fino alla e agli (dolore simile a quello del parto). Il

pz è irrequieto, si muove continuamente nel tentativo di trovare una posizione antalgica e presenta

sintomi generali ipotensione, cute fredda e sudata polso

cioè soprattutto a livello dell’estremità,

piccolo e frequente, meteorismo addominale, alvo chiuso a feci

raramente senza reazione di difesa,

e gas da ileo paralitico, nausea e vomito. macroematuria

Nel 40% dei casi è presente una e alcune

oliguria anuria

volte compare o da spasmo della muscolatura liscia delle vie urinarie. In genere la colica

renale termina nel giro di alcune h in seguito all’espulsione del calcolo in vescica favorita dall’attività

peristaltica ed elasticità della parete ureterale, soprattutto se il calcolo è di piccole dimensioni (≤ 1 cm)

anche se può persistere uno stato di dolenzia generale per alcuni giorni. A volte si osserva l’eliminazione

renella

con le urine della cioè una specie di sabbia bruna o rossastra.

COMPLICANZE

Tra le possibili abbiamo:

─ infezioni delle vie urinarie: è importante l’urinocoltura per la ricerca dei microrganismi responsabili

dell’infezione e l’antibiogramma per la scelta terapeutica antibiotica adeguata per evitare l’insorgenza

pielonefrite acuta, pielonefrite cronica

della recidivante che può evolvere lentamente verso la fino

terminale

all’IRC nelle forme bilaterali (rare).

─ idronefrosi cioè dilatazione della pelvi e calici da ostruzione cronica dell’uretere da parte del calcolo: la

sacca idronefrosica può essere di dimensioni tali da comprimere i vasi renali favorendo l’insorgenza

ipotrofia sclerosi del rene rene grinzo.

dell’ipertensione nefrovascolare fino a e con Inoltre la sacca

ascesso perirenale

idronefrosica può infettarsi con conseguente idropionefrosi e formazione di un con

dolore violento, febbre alta, leucocitosi neutrofila VES elevata

e che richiede un intervento

chirurgico d’urgenza.

DIAGNOSI

La si basa su:

 Anamnesi Esame Obiettivo:

ed per valutare sintomi e segni della colica renale. A tal proposito si

Manovra di Giordano

esegue la cioè la percussione della regione lombare (fianco) nel punto costo-

vertebrale o costo-lombare, mediante la mano a taglio, scatenando un dolore violento.

 microematuria

Indagini di Laboratorio: delle urine

l’esame evidenzia la presenza di tranne in caso

modesta leucocituria. chimica

di ostruzione completa delle vie urinarie e una L’analisi e

cristallografica del calcolo fisico-chimico

consentono di valutare la natura del calcolo. L’esame e

microscopica del sedimento urinario

l’osservazione sono utili per valutare il pH, peso specifico,

presenza di globuli rossi, globuli bianchi e cristalli: il pH acido favorisce la formazione di calcoli di acido urico

2+

mentre il pH alcalino (infezione) favorisce la formazione di calcoli di fosfato di Ca .

L’urinocoltura deve essere sempre effettuata nei pz con litiasi renale.

 Rx Addome: 2+

per evidenziare i calcoli radiopachi cioè di ossalato, fosfato e carbonato di Ca e calcoli

misti, mentre i calcoli di acido urico sono radiotrasparenti, non visibili all’Rx.

 Ecografia renale: consente di apprezzare calcoli di grandezza > 0,5 cm, iperecogeni, in sede renale,

pielica e vescicale, a livello del tratto intramurale dell’uretere in prossimità del suo sbocco in vescica.

L’ecografia è indicata anche in caso di sospetto di una litiasi renale con calcoli radiotrasparenti o in caso di

sospetto di idrouretero-nefrosi ostruttiva.

 Urografia: consente di stabilire la sede del calcolo, malformazioni delle vie urinarie clinicamente silenti

che possono favorire la litiasi renale. L’urografia non deve essere eseguita durante o subito dopo la colica

renale perchè il m.d.c. aggrava la distensione delle vie urinarie.

 Angiografia: è utile per valutare la presenza di malformazioni del rene.

 TAC: può essere utile per valutare l’estensione di un eventuale processo infiammatorio.

Diagnosi Differenziale

La è con quelle malattie che provocano sintomi simili alla colica renale:

appendicite acuta:

- dolore addominale violento, improvviso, di tipo colico, parossistico, in fossa iliaca dx

che si irradia verso la coscia dx oppure verso la regione lombare o glutea, associato a nausea, vomito,

febbre alta, polso piccolo e frequente, chiusura dell’alvo da ileo paralitico.

La Palpazione evidenzia una reazione di difesa con contrattura di tipo lignea della parete addominale e la

presenza di dolore nel punto di Mc Burney, punto medio della linea che unisce la spina iliaca antero-

superiore all’ombelico, e si valuta la presenza del segno di Blumberg cioè si preme con la mano a livello

della fossa iliaca dx e poi sollevando la mano il pz avverte un dolore da rimbalzo.

colica epatica da colelitiasi biliare:

- dolore improvviso e intenso all’ipocondrio dx che si irradia verso

l’epigastrio, fianco e spalla dx, soprattutto all’angolo inferiore della scapola, nausea e vomito prima

alimentare e poi biliare. Il segno di Murphy è +: si esegue una palpazione profonda al di sotto dell’arcata

costale dx e si invita il pz ad eseguire una inspirazione profonda, scatenando un dolore vivo con blocco della

respirazione. Dopo alcune h dalla colica il pz presenta ittero.

annessiti (ovarite, salpingite):

- dolore in sede inguinale, ad insorgenza brusca, esacerbato dalla

digitopressione, febbre alta, alcune volte disuria e reazione di difesa addominale, fuoriuscita di materiale

purulento dal canale cervicale.

torsione di una cisti ovarica:

- dolore violento in fossa iliaca, senza segni di flogosi, simula un addome

acuto.

TERAPIA

La della calcolosi urinaria può essere medica e/o chirurgica a seconda della natura, dimensioni,

sede del calcolo e presenza di complicanze.

 terapia della colica renale: si somministrano cioè o se il dolore è

antidolorifici FANS derivati morfinici

intenso, mentre bisogna evitare gli antispastici poichè bloccano la peristalsi e impediscono la migrazione

del calcolo in vescica. La è indicata in caso di infezioni delle vie urinarie e ostruzione

terapia antibiotica

delle vie urinarie con idropionefrosi, per evitare l’insorgenza di una sepsi generalizzata soprattutto se si

manipola la via urinaria con strumenti endoscopici.

In caso di ostruzione delle vie urinarie può essere necessario il drenaggio delle vie urinarie posizionando

o un

un catetere ureterale (stenting) per via retrograda endoscopica catetere nefrostomico per via

direttamente nelle cavità renali (nefrostomia percutanea).

percutanea

 litotrissia extracorporea ad onde d’urto (extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL): tecnica non

invasiva indicata nel caso di calcoli con Ø ≤ 2 cm che vengono frantumati mediante onde sonore che

generano delle onde d’urto che vengono fatte convergere sul calcolo mediante delle lenti acustiche,

sottoguida ecografica, in modo da facilitarne l’espulsione con le urine anche se alcune volte provoca la

comparsa della colica renale, ostruzione delle vie urinarie e raramente emorragie.

E’ Controindicata in gravidanza, deficit severi emocoagulativi, cardiopatie (fibrillazione atriale, scompenso

cardiaco congestizio, pacemaker), calcificazioni arteria renale, infezioni renali severe, insufficienza renale,

ostruzioni delle vie urinarie, pz obesi con distanza tra cute e calcolo notevole e impossibilità per l’onda

d’urto di raggiungere il calcolo.

In caso di insuccesso della litotrissia extracorporea ad onde d’urto, si può ricorrere alla litotrissia

percutanea ad ultrasuoni per via endoscopica frantumando i calcoli con sonde a ultrasuoni,

elettroidrauliche o laser, poi si introduce l’uretero-renoscopio nelle vie urinarie per via retrograda, si

aggancia e si estrae il calcolo sotto controllo fluoroscopico (cestelli endourologici).

La nefro-litolapassi percutanea per via endoscopica è indicata in caso di calcoli con Ø > 3 cm, calcoli a

stampo, malformazioni dei reni e vie urinarie, eseguendo un’incisione percutanea per accedere alle cavità

renali, si frantumano e asportano i calcoli per via endoscopica.

 litectomia chirurgica a cielo aperto: indicata se il calcolo ha provocato seri danni al parenchima renale,

calcoli enormi e per eliminare fattori compressivi extrarenali come cisti e vasi anomali.

 profilassi delle recidive: (terapia idropinica) per diluire le urine e

bere molti liquidi fino a 2-3 lt/die 2+

stimolare un’abbondante diuresi, (latte, derivati) e (cioccolata,

evitare alimenti ricchi di Ca ossalato

cavoli, pomodori, coca-cola, limonata).

 Terapia Medica: per cercare di arrestare la litogenesi o evitare le recidive dopo la rimozione o espulsione

dei calcoli. In caso di calcoli di acido urico si somministra l’allopurinolo (Zyloric, uricoinibitore, 400-600

mg/die) che inibisce l’enzima xantino ossidasi e la produzione di acido urico a partire dai suoi precursori

(ipoxantina, xantina), associato ad una dieta povera di purine (evitare carne, pesce, grassi, alcool). In caso di

2+ +

calcoli di ossalato o fosfato di Ca si somministrano ,

ossido di Mg, piridossina, citrato di K fosfato di

(< l’iperossaluria), mentre in caso di ipercalciuria si somministrano

cellulosa diuretici tiazidici

+ +

(idroclorotiazide), .

fosfato di Na e di K

SINDROMI POLIENDOCRINE (Plurighiandolari)

Sindromi Poliendocrine

Le sono distinte in 2 gruppi principali:

iperfunzione autonoma di più ghiandole

 con

sindrome da neoplasie endocrine multiple MEN

endocrine

. ipofunzione di più ghiandole endocrine di

 con

sindrome poliendocrina autoimmune PAS

natura autoimmunitaria .

La disfunzione delle ghiandole endocrine può manifestarsi in modo sincrono cioè

simultaneamente disfunzione progressiva delle ghiandole endocrine

, o metacrono con .

Sindromi MEN o Sindromi da Neoplasie Endocrine Multiple

Sindromi da Neoplasia Endocrina Multipla MEN

Le (Multiple Endocrine Neoplasia) sono

neoplasie che interessano più ghiandole endocrine iperfunzione autonoma

caratterizzate da con

multighiandolare MEN tipo 1 MEN tipo 2 MEN 2-A

, distinte in e che, a sua volta, viene distinta in ,

MEN 2-B FMTC

e :

iperparatiroidismo primitivo da adenoma o iperplasia delle paratiroidi

 : (90-95%),

MEN tipo 1

adenoma ipofisario tumori benigni o maligni del pancreas endocrino

(20-30%), (30-75%).

CMT feocromocitoma iperparatiroidismo

 : (100%), (> 20%), (15-20%).

MEN tipo 2-A CMT feocromocitoma neuromi mucosi multipli habitus

 : (100%), (> 20%), (100%),

MEN tipo 2-B

marfanoide

.

carcinoma midollare della tiroide familiare

 : ; è considerata una variante della MEN 2.

FMTC

MEN ereditarie a trasmissione AD

Le sono distinte in forme sporadiche e in forme familiari, , ,

penetranza completa espressività variabile

ed :

malattia può essere trasmessa dal padre o dalla madre, eterozigoti (Aa)

 trasmissione AD: la

portatori del gene mutato, ai figli M o F meccanismo di trasmissione verticale

mediante un , per cui

genitore è normale (aa) e l’altro genitore è affetto (Aa) 50% dei figli M o F sarà

se un , il

eterozigote affetto (Aa) 50% sarà omozigote sano (aa) malattia può essere trasmessa alle

e il ; la

generazioni successive

. portatori di un determinato genotipo esprimono la stessa

 penetranza completa (100%): i

malattia screening genetico nei parenti di I grado

, ecco perchè è importante lo .

a parità di genotipo malattia si manifesta con un quadro clinico diverso

 espressività variabile: la

in vari membri della stessa famiglia e generazioni successive pz può presentare il

, cioè un

fenotipo clinico completo altro pz presenta solo alcune caratteristiche della sindrome

, un .

MEN tipo 1 o sindrome di Wermer prevalenza nella popolazione generale di 2-20

La ha una

casi/100.000 persone frequenza simile nei due sessi MEN1 si manifesta dopo i

, , in genere la

primi 10 anni di vita dopo i 30 anni nelle donne dopo i 40 anni negli uomini

, in particolare e (5-

forma familiare forma sporadica

80 anni). La MEN-1 viene distinta in una (90%) e una (10%).

mutazione inattivante il gene

Le forme familiari in oltre il 95% dei casi sono dovute ad una

oncosoppressore MEN1 o MENIN localizzato sul braccio q del cromosoma 11 (11q12-13) che

codifica per una proteina nucleare normalmente controlla la

detta menina o menin che

proliferazione cellulare agendo da soppressore tumorale interagendo con il fattore di

, ,

JunD

trascrizione famiglia dei fattori di trascrizione AP1

che fa parte della .

piccole delezioni mutazioni nonsense inserzioni

Nel 45% dei casi si tratta di , nel 25% di , raramente

mutazioni missense mancata produzione alterata produzione della menina

o responsabili della o

iperproliferazione cellulare

con conseguente .

uno dei genitori durante la gametogenesi mutazione

Nelle forme familiari in , , si verifica una

germinale genitore non esprime il fenotipo clinico momento della fecondazione

ma il : al il

bambino eredita un allele mutato su un cromosoma allele normale sul cromosoma

e un seconda mutazione somatica

omologo

, per cui la sindrome si manifesta solo in caso di una

dell’allele normale delezione perdita del gene MEN1

, in genere una che provoca la con

iperplasia cellulare trasformazione neoplastica

conseguente e .

entrambe le mutazioni sono somatiche bambino nasce

Invece, nelle forme sporadiche , cioè il

sano non eredita alleli difettosi 2 mutazioni alleliche si verificano successivamente

, , e le , per

meno probabile che si abbia lo sviluppo della sindrome in questi soggetti rispetto a quelli

cui è

che ereditano già un allele difettoso da uno dei genitori .

Clinico

Dal punto di vista la MEN tipo 1 è caratterizzata da:

iperparatiroidismo primitivo iperplasia diffusa o adenomi multipli di tutte e 4 le paratiroidi

 da (90-

prima manifestazione clinica della sindrome esordendo nella fascia

95%); spesso rappresenta la ,

di età 20-25 anni , rispetto alle forme sporadiche che non colpiscono tutte e 4 le paratiroidi ed

ipersecrezione di PTH ipercalcemia

esordiscono in età avanzata; caratterizzata da con ,

ipofosforemia miastenia poliuria polidipsia

, spesso asintomatiche, raramente sintomatiche con , , ,

dolori epigastrici nefrocalcinosi nefrolitiasi osteite fibroso-cistica osteoporosi

fino all’

, , , .

neoplasie benigne o maligne del pancreas endocrino neoplasie

 (30-75%): spesso si tratta di

gastrinoma

funzionanti secernenti ormoni sindrome ipersecretiva

, cioè con , come il (40%) con

insulinoma

ipergastrinemia ulcere peptiche steatorrea iperinsulinemia sindrome

, e , (25%) con e

VIPoma glucagonoma PPoma somatostatinoma

ipoglicemica rari

, mentre , , e sono (< 5%).

adenoma dell’ipofisi microadenomi non funzionanti

 (20-30%): in genere si tratta di , altre volte di

GH-secernenti ACTH-secernenti

adenomi funzionanti acromegalia malattia di

, cioè con , con

PRL-secernenti

Cushing iperprolattinemia sintomi da compressione da parte

, cioè , associati ai

del tumore sulle strutture adiacenti cefalea frontale disturbi visivi

, in particolare e .

indicato nei parenti di I

E’ molto importante la Screening Genetico

mediante

Prevenzione

grado dei pz affetti da sindrome di MEN per identificare i portatori del gene mutato , oppure

pz affetti da patologie a rischio maggiore di insorgenza di MEN ZES

nei , come la . test

Lo screening genetico deve essere iniziato precocemente, nei primi anni di vita (5-8 anni): se il

genetico è non sono necessari altri controlli test + soggetto è portatore

, mentre il indica che il

del gene mutato rischio di sviluppare la sindrome col passare degli anni

per cui è a e deve

ai 45 anni di età

Screening Biochimico almeno 1 volta/anno

essere sottoposto a fino , dato che si

malattie a penetranza completa penetranza > con l’età vicina a zero prima

tratta di e la , cioè è

dei 5 anni raggiunge il 50% intorno ai 20 anni 95% intorno ai 45 anni

, e , valutando:

 calcemia fosforemia calciuria fosfaturia PTH

, , , e per la diagnosi precoce di iperparatiroidismo.

 gastrinemia basale e dopo stimolo con secretina per la diagnosi precoce del gastrinoma.

 diagnosi precoce dell’insulinoma.

glicemia a digiuno e insulinemia per la

 ormoni ipofisari TC/RM

(ACTH, PRL, GH, TSH), per la diagnosi di adenoma ipofisario.

stessi protocolli delle forme sporadiche

Terapia

La nei pz sintomatici si basa sugli .

MEN tipo 2 MEN 2A MEN 2B

La viene distinta in e . dall’associazione

La rappresenta il 75% dei casi ed è caratterizzata tra:

MEN 2A o s. di Sipple

carcinoma midollare della tiroide

 (80-100%).

feocromocitoma

 (40%).

iperparatiroidismo da iperplasia o adenoma delle paratiroidi

 (20-30%).

tumori di origine neuroectodermica originano da cellule della cresta neurale

Si tratta di che ,

cellule parafollicolari C della tiroide cellule principali ed ossifile delle paratiroidi cellule

cioè , ,

cromaffini della midollare del surrene . caratterizzata dall’associazione

La rappresenta il 25% dei casi ed è tra:

MEN 2B

carcinoma midollare della tiroide

 (100%).

neurinomi mucosi multipli

 (100%).

feocromocitoma

 (50%).

Habitus marfanoide

 (75%). CMT familiare non associato alle

La è una variante della MEN tipo 2 caratterizzata solo dal

FMTC

altre malattie tipiche della MEN-2 meno aggressivo e con prognosi migliore

, per cui è .

forma sporadica forma familiare

La MEN tipo 2 viene distinta in una e una .

trasmissione AD alta penetranza espressività

La MEN 2 familiare e la FMTC sono a , ad ed

variabile mutazione puntiforme attivante il protooncogene RET localizzato sul

, causate da una recettore di membrana ad attività tirosin-chinasica

braccio q del cr. 10 codifica

che per un .

iperplasia cellulare

Si ha prima la mutazione germinale con , poi la mutazione somatica con

trasformazione neoplastica delle cellule forme sporadiche entrambe le mutazioni

, mentre nelle

sono somatiche . indicato parenti di

Screening Genetico

Per cui è molto importante la mediante nei

Prevenzione

I grado del pz identificare i soggetti portatori della mutazione germinale del gene RET

per che

può essere trasmessa alla progenie intervenire tempestivamente con terapia

, in modo da

adeguata prima dello sviluppo della neoplasia (paratiroidectomia subtotale).

Se il test è non sono necessari ulteriori controlli, mentre in caso di test + il soggetto deve essere

esame clinico ecografico della tiroide

sottoposto a cioè ed ,

screening clinico e biochimico diagnosi di CMT

dosaggio CT basale dopo test di stimolo con pentagastrina dosaggio

e per la ,

diagnosi di feocromocitoma

escrezione urinaria delle catecolamine delle 24h dosaggio

per la ,

diagnosi di iperparatiroidismo

calcemia e PTH per la .

CMT forme familiari

1^ manifestazione della sindrome esordiscono

Il spesso rappresenta la : le

intorno ai 15-35 anni multicentriche interessamento di entrambi i lobi tiroidei

, sono con ,

iperplasia delle cellule C adiacenti ai focolai tumorali a lenta evoluzione

e (decenni), mentre le

forme sporadiche insorgono in età avanzata (50-60 anni) monolaterali non si ha

, sono ,

l’iperplasia delle cellule C adiacenti al tumore evoluzione più rapida

e sono ad (mesi).

tumore secerne calcitonina

Il in genere che raramente determina una sindrome ipersecretoria,

massa tiroidea di consistenza aumentata sintomi da

mentre in genere si apprezza la , fino ai

compressione delle strutture adiacenti disfonia disfagia dispnea diarrea

, cioè , , , alcune volte ,

vampate di calore metastasi ai linfonodi latero-cervicali e mediastinici metastasi

…, associati a ,

alle ossa, polmoni, fegato …

conferma di CMT

Diagnosi

La di avviene mediante:

 livelli sierici >> di CT condizioni basali dopo stimolo

Indagini di Laboratorio : in e con

pentagastrina test combinato gluconato di calcio/pentagastrina valori plasmatici di CT > 300

o con

pg/ml

.

 calcificazioni dense e irregolari

Ecografia tiroidea + esame citologico con agoaspirato : .

 99 metastasi di dimensioni > 0,8 cm

Scintigrafia con Tc(V)-acido dimercaptosuccinico : .

 metastasi a livello dei polmoni e fegato

TC : evidenzia le (angiografia).

Terapia

La del CMT si basa sulla + seguita da

tiroidectomia totale linfoadenectomia L-T4

. I pz che presentano sia il CMT che il feocromocitoma devono essere sottoposti prima a

sostitutiva

surrenectomia, poi a tiroidectomia per evitare una crisi surrenale acuta intraoperatoria.

E’ stato dimostrato che la prognosi è migliore nei bambini sottoposti a terapia chirurgica prima

degli 8 anni con minore incidenza di persistenza o recidiva della malattia.

peggiore MEN 2B CMT è più aggressivo mortalità prima

Prognosi

La è nei pz con in cui il con

dei 30 anni forme MEN 2A hanno una sopravvivenza a 10 anni pari al 95% dei casi

, mentre le .

Feocromocitoma 40% dei casi di MEN 2A 50% dei casi di MEN2B

Il si manifesta nel e .

multifocali bilaterali maligne nel 25% dei casi

Le forme familiari in genere sono e , , mentre le forme

monolaterali maligne solo nel 10% dei casi

sporadiche sono e .

iperplasia multifocale della midollare surrenale

si ha prima l’

Istologico

Dal punto di vista , poi

iperplasia nodulare o diffusa delle cellule cromaffini

l’ (feocromocitoma).

feocromocitoma nel 50% dei casi è asintomatico

Clinico

Dal punto di vista il mentre nel 50% dei

ipersecrezione delle catecolamine cefalea palpitazioni tachicardia sudorazione

l’

casi determina , , ,

eccessiva pallore ipertensione arteriosa episodica raramente persistente

, , , .

Diagnosi

La del feocromocitoma familiare si basa su:

 dosaggio dell’acido vanilmandelico urinario (AVM), catecolamine e metanefrine urinarie

nelle 24 h risultano >>

catecolamine plasmatiche

o , che .

 TC o RM localizzare il feocromocitoma in fase preoperatoria

: consentono di ; a tal proposito è

Scintigrafia con I-metaiodobenzilguanidina struttura simile alla

131

utile anche la che ha una

noradrenalina tende a concentrarsi solo nel tessuto adrenergico iperfunzionante

per cui ; inoltre

centri specializzati PET con 18-fluorodopamina

nei è disponibile la .

Terapia

La del feocromocitoma familiare è identica a quella delle forme sporadiche.

Neurinomi Mucosi Diffusi si osservano nel 100% dei pz con MEN 2B

I , caratterizzati dalla

noduli emisferici, rosa o biancastri lingua, commessura

di

presenza localizzati a livello della

orolabiale, lobi auricolari, palpebre e nervi corneali (esame oftalmoscopico e lampada a fessura) ,

laringe faringe, esofago, stomaco, tenue, colon

(esame laringoscopico) (ganglioneuromatosi

, megacolon congenito notevole

intestinale), (malattia di Hirschsprung)

alcune volte si ha con

dilatazione del colon stipsi alternata a diarrea… (Rx e/o TC addome; colectomia totale)

, e

compromissione neuromuscolare miastenia localizzata diffusa,

(muscoli peroneali)

con o

deficit sensoriali.

eventualmente associata a

Habitus Marfanoide manifesta nel 75% dei pz con MEN-2B

L’ si , cosiddetto perché è

magro alto

quadro simile alla sindrome di Marfan

caratterizzato da un , cioè il pz si presenta , , con

guance escavate arti eccessivamente lunghi articolazioni lasse asimmetria scheletrica scoliosi

, , , , ,

cifosi piede cavo o piatto petto carenato scarso sviluppo muscolare assenti le

, , , , mentre sono

anomalie cardiovascolari cataratta omocistinuria anomalie dei mucopolisaccaridi

, , e .

Sindromi Poliendocrine autoimmuni (PAS)

Sindromi Poliendocrine Autoimmuni ipofunzione o

Le (PAS) sono caratterizzate da

iperfunzione di 2 o più ghiandole endocrine natura autoimmunitaria eziopatogenesi

di , ad

multifattoriale fattori genetici ambientali malattie autoimmuni non

, dovute a e , spesso associate a

endocrine distruzione delle ghiandole avviene lentamente

. La , caratterizzata da una lunga fase

presenza in circolo di Ab organo-specifici infiltrazione

preclinica, prodromica con e

linfomonocitaria delle ghiandole insufficienza ghiandolare

e da una fase clinica, conclamata con .

4 varianti associazione tra malattie autoimmuni di vario tipo

caratterizzate dall’

Esistono :

candidosi mucocutanea cronica ipoparatiroidismo autoimmune malattia di Addison o

 : , ,

PAS tipo 1

insufficienza surrenale primaria autoimmune .

malattia di Addison tireopatia autoimmune diabete di tipo 1

 : (sempre presente), , .

PAS tipo 2 tireopatia autoimmune altre malattie autoimmuni

 : associata ad , distinta in PAS 3a se

PAS tipo 3 diabete tipo 1 gastrite atrofica

tireopatia autoimmune

la si associa al , PAS 3b se si associa a e

anemia perniciosa vitiligine alopecia miastenia gravis

, PAS 3c se si associa alla o o .

associazione di 2 o più malattie autoimmuni organo-specifiche non comprese nelle

 :

PAS tipo 4

precedenti categorie

, ad es. gastrite atrofica e vitiligine, celicachia e alopecia, m. di Addison ed

alopecia...

Sindrome Poliendocrina Autoimmune tipo 1 rara Italia sono stati

La (PAS tipo 1) è : in

registrati diversi casi in Sardegna prevalenza di 1/25.000 abitanti malattia insorge

con ; la

nell’infanzia-adolescenza picco intorno ai 12 anni rapporto M/F = 1/4

con e .

più frequente finlandesi ebrei iraniani

E' nei ed .

forma sporadica forma familiare trasmissione AR genitori

Viene distinta in una e una a , cioè i

sono portatori sani malattia si manifesta nei figli

, mentre la (trasmissione orizzontale),

monogenica mutazione puntiforme del gene AIRE

, dovuta ad una (autoimmune regulator) cioè un

gene soppressore dell'autoimmunità localizzato sul braccio del cromosoma 21

, q (21q22.3)

espresso a livello del timo, linfonodi e fegato fetale coinvolto nella maturazione del sistema

,

immunitario meccanismi di tolleranza immunitaria

e , per cui il suo deficit determina la

immunodeficienza

comparsa di .

Considerando che il gene AIRE è localizzato sul cromosoma 21 è chiaro che le mutazioni di questo

gene si osservano frequentemente nei soggetti con sindrome di Down (trisomia 21) che sono

predisposti allo sviluppo delle malattie autoimmuni.

non è stata dimostrata alcuna correlazione con il sistema HLA

Inoltre, .

fattori ambientali somministrazione di IFNα comparsa di Ab organo-

Tra i abbiamo la con

specifici gravidanza può indurre la comparsa tiroidite autoimmune post-

, mentre la di una

partum donne con diabete tipo 1 Ab anti-GAD nel siero

specie nelle e presenza di .

candidosi muco-

Clinico

Dal punto di vista la PAS tipo 1 è caratterizzata dalla comparsa della

cutanea cronica ipoparatiroidismo autoimmune malattia di Addison autoimmune

, e che in genere

compaiono progressivamente nei primi 15 anni di vita : osserva nell'83% dei casi

 la candidosi mucocutanea cronica (Candida albicans) si , spesso

rappresenta la prima manifestazione clinica della sindrome compare prima dei 5 anni di

e

vita localizzata diffusa mucosa orofaringea esofagea

; può essere o con interessamento della , ,

vaginale regione periungueale unghie mani piedi a rischio di cancro orale

, , , e , .

ipocalcemia

compare prima dei 10 anni

 l’ipoparatiroidismo autoimmune (90%) con .

compare prima

 la malattia di Addison autoimmune con insufficienza corticosurrenale (74%)

dei 15 anni di età preceduta dalla comparsa in circolo degli Ab anti-21-idrossilasi

, .

altre malattie autoimmuni endocrine e non endocrine

Col passare degli anni possono manifestarsi

correlate sempre alle mutazioni del gene AIRE:

ipogonadismo ipergonadotropo tiroidite

 endocrinopatie autoimmuni: (insufficienza gonadica),

cronica di Hashimoto diabete mellito tipo 1 ipofisite linfocitaria

(ipotiroidismo), , (rara).

gastrite cronica atrofica anemia perniciosa morbo

 malattie non endocrine autoimmuni: , ,

celiaco sindrome da malassorbimento epatite cronica attiva colelitiasi vitiligine alopecia

, , e , , ,

sindrome di Sjögren asplenia vasculite

, , .

Diagnosi di PAS 1

La si basa sulla dimostrazione di almeno 2 delle 3 componenti maggiori della

candidosi mucocutanea cronica ipoparatiroidismo malattia di Addison

sindrome, cioè , e , o di 1 sola

parente di I grado in cui sia stata già posta la diagnosi

componente in caso di un :

 presenza di auto-Ab indice di predittività della

Dosaggio Ab organo-specifici

: la è un

malattia, Ab precedono la comparsa della malattia,

infatti gli spesso ecco perché è importante lo

Screening in tutti i parenti di I grado del pz affetto dalla PAS:

 malattia di Addison

Ab anticorteccia surrenale ACA e/o Ab anti-21-idrossilasi: .

 tiroidite autoimmune

Ab anti-Tg e anti-TPO: .

 gastrite cronica atrofica anemia perniciosa

Ab anti-parete gastrica e anti-fattore intrinseco: , .

 dell’acido glutammico

Ab anti-GAD o anti-decarbossilasi e/o anti-insulina (IAA) o

diabete tipo 1

anticellule insulari (ICA): .

 celiachia

Ab anti-endomisio e anti-transglutaminasi (mucosa intestinale): .

 sindrome da malassorbimento

Ab anti-triptofano idrossilasi: .

 vitiligine

Ab anti-tirosinasi: .

Poichè gli Ab possono comparire a qualsiasi età, in caso di esito negativo, bisogna ripetere

periodicamente il dosaggio.

 esame emocromocitometrico elettroforesi sieroproteica calcio fosforo

, , , .

 dosaggio ormoni tiroidei e TSH .

 alterazioni della funzione epatica

dosaggio bilirubinemia, transaminasi, fosfatasi alcalina : in

epatite cronica attiva

caso di .

Terapia

La si basa sull'uso di farmaci adatti per ogni singola condizione clinica presente, ma nei pz

con ipotiroidismo e malattia di Addison si inizia con la e poi con quella

terapia corticosteroidea

se si ripristina prima l'eutiroidismo scatenare una crisi

perchè si può

ormonale tiroidea

surrenalica azione della tiroxina sul metabolismo epatico del cortisolo

a causa dell' .

candidosi mucocutanea cronica

La si basa sul (antimicotico) ma sospendendo la

ketoconazolo carcinoma orale

terapia si hanno le recidive, invece i soggetti non trattati sono a rischio di . Contro

celiachia

la bisogna .

eliminare il glutine dalla dieta

Sindrome Poliendocrina Autoimmune tipo 2 o Sindrome di Schimdt

La (PAS tipo 2) è

rara prevalenza nella popolazione generale di 1-2/100.000 abitanti più frequente nelle

, ha una ,

F rapporto M/F = 1/10 picco nel 3° decennio di vita può manifestarsi nella

con , con , anche se

fascia di età 20-60 anni .

multifattoriale fattori genetici e ambientali

dovuta all’associazione

Patogenesi

La è tra .

aplotipi HLA DR3, DR4 e DQ

I fattori genetici sono dimostrati dalla associazione con gli che

predisposizione familiare malattia poligenica a trasmissione AD

responsabili della . Si tratta di una

con penetranza completa (multigenerazionale).

autoimmunità iodio tireopatie

responsabili dell’

I fattori ambientali sono lo per le (amiodarone), la

rosolia gliadina

diabete mellito tipo 1 celiachia

per il e la per la .

malattia di Addison autoimmune

caratterizzata dall’associazione

Clinico

Dal punto di vista è tra che

tireopatia autoimmune malattia di Basedow-Graves

è sempre presente (100%), (70-80%) come la diabete mellito tipo 1

con ipertiroidismo tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo

o , e/o t

(30-50%). In genere il diabete mellito tipo 1 compare prima della malattia di Addison, la ireopatia

autoimmune può comparire prima, contemporaneamente o dopo la malattia di Addison, anche se le

manifestazioni cliniche malattia di Addison 75% dei casi

dipendono soprattutto dalla che nel

compare nei primi di 10 anni di vita (ipotensione arteriosa).

malattie autoimmuni endocrine non

Inoltre, col passare degli anni possono manifestarsi altre e

endocrine ipogonadismo ipergonadotropo vitiligine alopecia miastenia grave gastrite

, come l’ , , , ,

cronica atrofica anemia perniciosa celiachia

, e .

precoce prima della forma conclamata

Diagnosi

La deve essere , , mediante:

 dosaggio autoAb

:

 Ab anti ACA anti-21-OH malattia di Addison

e : (ACTH e cortisolo, basale e dopo stimolo).

 Ab anti-endomisio e anti-transglutaminasi celiachia

: .

 Ab anti-GAD anti-insula pancreatica diabete tipo 1

e/o : (glicemia...).

 Ab anti-tiroide tireopatia autoimmune

(anti-TPO, anti-Tg…): (TSH, FT , FT ).

4 3

insufficienza surrenalica tiroidite diabete di

Si fa diagnosi di PAS-2 se sono presenti l' e la o il

tipo 1 presenza degli Ab in circolo

, associati alla . insufficienza surrenale e ipotiroidismo inizia

Terapia

La è : in presenza di si

ormonale sostitutiva

si continua evitare una crisi surrenale

con i e con per .

glucocorticoidi LT 4

pz con morbo celiaco

Nei è .

necessario rimuovere completamente il glutine dalla dieta

Sindromi Poliendocrine

Infine, esistono delle particolari:


PAGINE

40

PESO

1.40 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

ALTERAZIONI DEL METABOLISMO FOSFO-CALCICO

Iperparatiroidismo primario
Ipercalcemia non paratiroidea
Ipocalcemia
Patologia ossea nell’insufficienza renale
Osteoporosi primitiva e secondaria
Osteomalacia e Rachitismo
Malattie metaboliche dell’osso ereditarie, condrodisplasia, veleni scheletrici
Morbo di Paget
Calcolosi delle vie urinarie
Calcificazioni ectopiche e ossificazione

SINDROMI POLIENDOCRINE

FEBBRE

DOLORE TORACICO, DOLORE ADDOMINALE

MALATTIE AUTOIMMUNITARIE

Tiroiditi
Sarcoidosi
Connettiviti

CEFALEA


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina Interna I e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Cantatore Paolo Francesco.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)

Chirurgia - chirurgia generale - Appunti
Appunto
Ginecologia e Ostetricia - Appunti
Appunto
Metodologia Epidemiologica ed Igiene - Corso completo
Appunto
Malattie Infettive
Appunto