Diabete, Medicina Interna

Diabete mellito di tipo 1 e 2

Definizione

Il diabete mellito è un gruppo di malattie metaboliche ad eziologia multifattoriale caratterizzato da iperglicemia cronica e da alterazioni del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine conseguente a:

• Una ridotta secrezione insulinica
• Una ridotta azione dell'insulina
• Entrambe

Il valore della glicemia normale è compreso tra 70-110 mg/dl. Il rilascio di catecolamine in situazioni di stress può provocare una glicemia acuta (anche valori elevatissimi). All'iperglicemia contribuisce anche il glucagone, prodotto dalle cellule alfa del pancreas. Il compito del glucagone è quello di mantenere il livello di glicemia costante, poiché induce una liberazione nei depositi di glucosio dalle cellule del fegato. L'insulina, prodotta dalle cellule beta del pancreas, ha il compito di far penetrare il glucosio circolante all'interno della cellula per i vari processi metabolici.

A volte, a causa dell'insulino-resistenza, il glucosio non penetra nelle cellule, nonostante un'adeguata produzione di insulina. Poiché il glucosio non penetra nella cellula, la cellula ne resta priva e ciò induce all'aumento dell'azione della gluconeogenesi che aumenta la secrezione di glucosio, facendo di fatto aumentare i livelli glicemici del sangue.

Il glucosio è un'importante fonte energetica per il nostro organismo. Alcuni organi vitali, come il cervello, dipendono esclusivamente da esso per il loro fabbisogno energetico. Bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia) anche di breve durata possono causare gravi danni al sistema nervoso centrale. I sintomi neuroglicopenici, dovuti cioè alla mancanza di glucosio a livello del cervello, sono:

• Difficoltà di concentrazione
• Compromissione della memoria a breve termine
• Mal di testa
• Confusione
• Difficoltà nella parola
• Cambiamenti di comportamento
• Visione doppia o offuscata
• Disturbi nella visione a colori, specialmente rosso e verde
• Sonnolenza
• Debolezza e vertigini
• Convulsioni
• Coma

Mantenere la glicemia costante è necessario per il nostro organismo. Per fare ciò interviene l'insulina, che permette allo zucchero di penetrare nelle cellule. L'insulina è un ormone polipeptidico che non penetra nella cellula, ma agisce tramite un recettore posto sulla membrana cellulare. Vengono perciò attivate le vie metaboliche per avere gli effetti dell'ormone. All'interno della cellula vi sono delle proteine carrier, denominate GLUT, che consentono il passaggio del glucosio attraverso la membrana plasmatica.

Ormoni controregolatori

Nell'arco della giornata, abbiamo lunghi periodi di digiuno e, per evitare di andare in ipoglicemia, esistono quattro ormoni chiamati ormoni controregolatori. Due di questi ormoni sono ad azione rapida:

• Le catecolamine
• Il glucagone

Infatti, questi due ormoni sono utilizzati per effettuare delle iniezioni intramuscolari in pazienti con ipoglicemia grave. Gli altri due ormoni controregolatori sono:

• Il cortisolo, prodotto dalla corticale del surrene
• Il GH (ormone della crescita), prodotto in maniera pulsante, in particolar modo nelle fasi REM del sonno

Azione ed effetto degli ormoni

Chi è affetto dalla malattia di Cushing è affetto da una condizione medica causata da un'eccessiva produzione di cortisolo da parte della corticale del surrene a seguito della presenza di un adenoma ipofisario secernente ormone adrenocorticotropo. Questi alti livelli di cortisolo, proprio a causa dell'effetto controregolatore sull'ipoglicemia, possono provocare diabete secondario.

Un eccesso di ormone GH nella prima infanzia o nella pre-pubertà provocherà gigantismo. Un malato di gigantismo nell'età adulta può raggiungere altezze comprese tra i 240–270 cm, mantenendo però corrette le proporzioni corporee, a differenza dell'acromegalia, in cui l'ipersecrezione dell'ormone della crescita inizia dopo l'età puberale e dal conseguente aumento del fattore di crescita insulinosimile 1, detto anche IGF-1, secreto principalmente dal fegato in risposta al GH. Le proporzioni non sono più rispettate poiché le ossa, non potendo crescere in lunghezza, crescono in larghezza. Oltre alle ossa, aumentano anche le dimensioni degli organi interni. Inoltre, questi soggetti presentano diabete secondario a causa dell'aumento del fattore di crescita insulinosimile 1 (IGF-1).

La crescita staturale di un individuo è infatti permessa dalla presenza di piccole regioni, dette placche epifisarie, interposte tra l'epifisi e la diafisi delle ossa lunghe. Questi nuclei di accrescimento osseo producono cellule in grado di dividersi continuamente e sintetizzare nuovo tessuto cartilagineo, che viene poi ossificato a poco a poco. La saldatura delle placche epifisarie, che normalmente avviene intorno al 18º-20º anno di età, sancisce il definitivo arresto della crescita in altezza.

Metabolismo del glucosio

Nella fase pre-prandiale (cioè a digiuno) vi è una riduzione della glicemia, questo comporta da parte del pancreas la produzione di glucagone, facendo aumentare la glicemia con:

• L'attivazione della glicogenolisi (scissione del glicogeno)
• L'attivazione della neoglucogenesi con la formazione di glucosio dalle scorte del fegato

Nella fase post-prandiale il glucosio è aumentato (il range glicemico post-prandiale normale, cioè entro 2 ore dall'inizio del pasto, è di 140-180 mg/dl). Le cellule beta del pancreas produrranno insulina, agendo su tutte le cellule dell'organismo e in particolare su tre organi nei quali viene depositato lo zucchero in eccesso: il fegato, il tessuto muscolare e il tessuto adiposo. L'insulina fa ridurre la glicemia e attiva la glicogenosintesi, un processo che avviene nel citoplasma delle cellule del fegato e dei muscoli e consiste nella conversione del glucosio in glicogeno. Inibendo la glicogenolisi, la neoglucogenesi e la lipasi, queste inibizioni avvengono per consentire l'utilizzo dello zucchero e l'aumento della sintesi proteica.

Diabete

Il diabete è una malattia multifattoriale (causata da fattori genetici, fattori ambientali e fattori immunitari). Non è stato identificato un unico gene capace di provocare la malattia, vi sono invece più geni che attivati contemporaneamente possono portare il soggetto a rischio di diabete. I soggetti con genitori (o comunque parenti di primo grado) diabetici hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia.

Ai fattori genetici contribuiscono altri fattori che vanno ad influenzare l'estrinsecazione genica. A livello genico esiste un gene denominato gene risparmiatore, durante l'evoluzione questo gene ha permesso di superare le carestie. In origine, questi avrebbero avuto la funzione di far sì che chi ne era provvisto riuscisse a sopravvivere anche nei periodi di grande carestia o scarsità alimentare, pur assumendo pochissimo cibo, in quanto questo patrimonio genetico avrebbe consentito di estrarre dal poco cibo ingerito le calorie ed il nutrimento minimo necessario per la sopravvivenza dell'individuo stesso. Questo meccanismo sarebbe stato selezionato nel corso dei millenni come origine della sopravvivenza del più adatto e sarebbe servito come adattamento della nostra specie per superare periodi particolarmente difficili per la ricerca del cibo. Per gli uomini primitivi i geni risparmiatori sarebbero stati utili poiché avrebbero fornito al loro possessore un vantaggio competitivo. Oggi invece, tali geni sarebbero inutili o addirittura dannosi, in quanto, in una società moderna, la loro funzione non è più necessaria.