Diabete, Medicina Interna

Esistono due tipi di diabete mellito:

diabete mellito di tipo 1

– diabete mellito di tipo 2

–

Altri tipi specifici di diabete (specifico difetto della secrezione o nell'azione dell'insulina,anomalie metaboliche che

alterano la secrezione insulinica).

Diabete gestazionale

–

La prevalenza del diabete mellito in tutto il mondo è drammaticamente aumentata negli ultimi 2 decenni. Si stima che

continuerà ad aumentare nel prossimo decennio. Sebbene la prevalenza del diabete mellito sia di tipo 1 che di tipo 2

siano in aumento in tutto il mondo ,si ritiene che la prevalenza del diabete mellito di tipo 2 aumenterà più rapidamente in

futuro.

Il diabete di tipo 1 è in aumento. Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune,e come tutte le malattie autoimmuni è in

aumento. Il motivo di tale aumento delle malattie autoimmuni non è chiaro,anche la malattia di Hashimoto (altra malattia

autoimmune) con un rapporto di 15 femmine che ne soffrono ogni maschio, è in aumento. Il motivo probabilmente sta nel

fatto che il nostro sistema immunitario si sia modificato nei confronti degli antigeni non self poiché ,volontariamente o

involontariamente,abbiamo presentato al nostro sistema immunitario agenti esterni simili a quelli self dell'organismo.

L'OMS riteneva che nel 2000 i diabetici nel mondo fossero 194 milioni,nel 2010 erano 264 milioni e per il 2025 si si

stimavano che i diabeti sarebbero diventanti 380 milioni,le stime più recenti hanno innalzato il numero a 500 milioni di

diabetici nel 2025. Tali stime prendono in considerazione solo i diabetici noti,ma si si stima che ogni 2 diabetici 1 soggetto

non sa di esserlo,questo dato allarmante porta i soggetti affetti da diabete a un valore reale di 750 milioni di diabetici nel

mondo entro il 2025.

Nelle aree in via di sviluppo i diabetici nel 2025 raddoppieranno. Si stima che ogni 2 secondi nel mondo una persona

scopre di essere diabetica.

In Italia sono circa 3 milioni le persone affette da diabete mellito di tipo 2;100 mila sono le nuove diagnosi fatte ogni anno.

La prevalenza del diabete mellito di tipo 2 noto è del 4,7%. Oggi il diabete mellito di tipo 2 ha un'insorgenza sempre più

precoce e colpisce anche prima dei 30 anni.

Visto che obesità e diabete sono due fenomeni fortemente correlati ,si è dovuto coniare un nuovo termine cioè quello di

diabesità,cioè la contemporanea presenza di diabete mellito e obesità nel medesimo soggetto. Si stima che vi siano 300

milioni di soggetti diabesici, anche se in realtà sono numeri sottostimati. In Europa i diabesici sono 60 milioni,e 7 milioni

solo in Italia.

Fino ad oggi l'obesità “europea” era diversa da quella “americana” poiché era diverso il tipo di alimentazione,oggi la

globalizzazione ha portato a un'omologazione della dieta e di conseguenza dei suoi problemi. L'obesità “americana” è

un'obesità prettamente viscerale.

Difatti esistono vari tipi di obesità,una di queste è l'obesità viscerale,più pericolosa e tipica dell'uomo,poi vi è l'obesità

sottocutanea,tipica della donna,il grasso va a concentrarsi in particolar modo su glutei e cosce,è meno pericolosa

dell'obesità viscerale poiché il tessuto sottocutaneo è un tessuto meno organo-endocrino.

DIABETE MELLITO TIPO 1 -Patogenesi

II diabete mellito di tipo 1 è il risultato dell'azione sinergica di fattori genetici,ambientali e immunologici che determinano

come effetto conclusivo la distruzione delle cellule beta pancreatiche.

Quando vi sono fattori genetici autoimmunitari e fattori ambientali ,in questo caso intesi come stimoli che vanno ad

iniziare la risposta immunologica (spesso virus) vi è la comparsa del diabete di tipo 1. Tranne il MODY (M aturity onset

diabetes of the young) che è una forma monogenica di diabete mellito dovuto a difetti genetici delle cellule beta

delle isole di Langerhans del pancreas e del quale è stato identificato il gene,del diabete mellito di tipo 1 non è stato

ancora identificato nessun gene responsabile dell'insorgenza della malattia. La certezza che un ruolo nell'insorgenza della

malattia sia da imputare ai geni è dovuta al fatto che nel caso di gemelli monozigoti se uno si ammala di diabete mellito di

tipo 1 nel 90% dei casi anche l'altro gemello svilupperà il diabete mellito di tipo 1,mentre nei gemelli eterozigoti la

concomitanza è inferiore del 30%.

DIABETE MELLITO TIPO 1-Modello temporale

Il diabete mellito di tipo 1 compare generalmente nell'infanzia o nella post-adolescenza (15 anni),ma può apparire in

realtà a qualsiasi età. Il soggetto ha una predisposizione genetica a sviluppare tale malattia,ma deve esserci qualche

fattore esterno che induca la produzione di anticorpi o di autoanticorpi (come nel caso di virus). I virus non sono virus

specifici,difatti l''insorgenza può seguire, tra l'altro, il morbillo, l'epatite o infezioni da Coxsackie virus. Si teorizza che tali

infezioni realizzino una risposta autoimmunitaria con la comparsa di linfociti T citotossici che completino la distruzione

delle cellule βdel pancreas, producenti insulina. La malattia compare quando l'80% delle cellule è stato distrutto è quindi il

pancreas ha perso la maggior parte delle cellule beta. Nonostante ciò le cellule rimanenti possono continuare a produrre

insulina per un certo periodo. Nei bambini in cui il diabete compare a 6 mesi dalla nascita le cause sono prettamente

genetiche.

Durante la gravidanza vi è una maggiore tolleranza immunitaria,per tale motivo tutte le malattie autoimmuni sono meglio

tollerate,ma dopo la gravidanza si hanno delle modificazioni in senso peggiorativo della malattia autoimmune stessa.

Le molecole bersaglio del processo autoimmune comprende:

1. l'insulina

2. La decarbossilasi dell'acido glutammico è l'enzima che catalizza la sintesi di acido gamma-aminobutirrico

(GABA) dall'acido glutammico. Il GABA è il principale neurotrasmettitore inibitore nel SNC e la decarbossilasi dell'acido

glutammico è presente ad elevate concentrazioni nei neuroni terminali GABAergici. Anticorpi contro l'acido glutammico

decarbossilasi sono riscontrati nel siero e nel CSF di circa il 60% dei pazienti con la sindrome dell'uomo rigido. La presenza

di tali anticorpi è utile per la diagnosi del diabete mellito tipo 1: patologia autoimmune dovuta ad una reazione

dell'organismo contro se stesso che porta alla distruzione della parte del pancreas (beta cellule) che produce l'insulina.

3. (GAD) ( sono anticorpi )

4. ICA51/lo (anticorpi diretti contro le cellule beta delle isole di Langherans del pancreas)

ovviamente questi sono i valori che siamo in grado di dosare,ma in alcuni casi questi valori risultano normali anche in

presenza di diabete,ciò potrebbe essere dovuto al fatto che gli anticorpi responsabili del danno non siano quelli che si

sono andati a titolare,questa condizione viene detta diabete mellito di tipo 1B.

DIABETE MELLITO DI TIPO 2

Nel diabete mellito di tipo 2 vi è un'alterata secrezione insulinica,in parte correlata all'insulino-resistenza periferica. Negli

obesi gli adipociti non consentono il legame tra molecola di insulina e recettore per tale motivo si instaura la resistenza

periferica all'insulina. Poiché vi è resistenza periferica vi sarà un'eccessiva produzione di insulina,nel tentativo di riuscire a

effettuare il legame. L'insulina inoltre fa aumentare di peso,per tale motivo si crea un circolo vizioso nel quale l'obesità

provoca insulino-resistenza,che a sua volta provocherà maggiore produzione di insulina che farà aumentare l'obesità.

Le cellule beta,a causa della maggiore produzione di insulina lavorano di più,a lungo termine quindi (dopo 30 anni di

malattia) l'iniziale eccesso di insulina si trasformerà in mancanza di insulina a causa dell'esaurimento delle cellule beta,il

soggetto dovrà pertanto ricorrere all'insulina esogena.

La produzione massiccia di insulina non consente però allo zucchero di penetrare nelle cellule,che restano quindi in

ipoglicemia,andando a indurre un'eccessiva produzione epatica di glucagone con maggiore liberazione di glucosio e quindi

provocando uno stato di iperglicemia.

Le caratteristiche fenotipiche del diabete di tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1 insorge prima dei 30 anni,i soggetti sono magri. Nei primi 6 mesi di insorgenza della malattia

questi soggetti continuano a produrre insulina,non hanno pertanto bisogno di utilizzare insulina endogena. Dopo i primi 6

mesi,cioè quando oltre l'80% delle cellule pancreatiche è stato distrutto questi soggetti non sono più in grado di produrre

insulina,e quindi dovranno ricorrere all'insulina esogena. Poiché questi soggetti non hanno insulina vanno incontro a

fenomeni di chetoacidosi, è una complicanza che si può riscontrare in persone affette da diabete mellito di tipo I, dovuto

ad un aumento della produzione dei cosiddetti corpi chetonici (acido acetoacetico, acetone, e acido beta-idrossi-butirrico)

a partire da trigliceridi, per la produzione di energia, il cui passaggio nel sangue provoca una caduta del pH fino a valori di

7,proprio a causa di questa chetoacidosi dipende il tipo odore di mele marce dell'alito.

Gli acidi provocano modificazioni del pH in tutto l'organismo. Questi soggetti presentano il rischio di sviluppare altre

malattie autoimmuni (sindromi polighiandolari autoimmuni).

Le caratteristiche fenotipiche del diabete di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 insorge dopo i 30 anni,anche se l'età si è ridotta all'età adolescenziale a causa dell'obesità,

perciò si potrebbe affermare che insorge prima dei 20 anni. Il soggetto nel 95% dei casi è obeso. Nella fasi iniziale della

malattia questi soggetti producono un eccesso di insulina,a volte viene somministrato un farmaco insulino

sensibilizzante,che sensibilizza l'utilizzo dell'insulina agli organi bersaglio,il farmaco di scelta per tale scopo è la

metformina.

Frequentemente insieme all'obesità è presente l'ipertensione,l'ipercolesterolemia le malattie cardiovascolari e la

sindrome dell'ovaio policistico (affezione endocrina e metabolica,con delle cisti a livello ovarico,che comportano

poligomenorrea (intervallo tra un flusso mestruale e l'altro superiore a 35 giorni) e amenorrea (assenza di mestruazioni

superiore a 6 mesi) e irsutismo è il fenomeno di crescita anomala di peli in persone di sesso femminile, in sedi dove

normalmente è assente.

La sintomatologia clinica dovuta all'iperglicemia è:

- la poliuria, quantità di urina nelle 24 ore superiore a 2 litri. Nell'iperglicemia vi &egra