Dolore toracico, Medicina interna

Esso evolve rapidamente verso la morte improvvisa,in assenza di manovre rianimatorie o quando la

rianimazione è inefficace. A volte neanche le manovre possono salvare la vita del paziente.

Dolori di origine cardiaca – ANGINA PECTORIS

L'angina pectoris può essere distinta in due forme:

angina stabile (compare solo sotto sforzo)

• angina instabile (compare a riposo,dura più a lungo dell'angina stabile e può evolvere verso l'infarto del miocardio)

•

Angina da sforzo

comparsa di dolore in relazione all'attività fisica

– comparsa durante un cammino in salita,controvento e al freddo

– scomparsa del dolore con l'arresto dello sforzo e/o l'assunzione di nitroderivati sublinguali,che provocano la

–

dilatazione del vaso facendo arrivare il sangue al tessuto

Angina instabile

Condizione clinica nella quale la sintomatologia anginosa si presenta con caratteristiche di particolare gravità e nella

quale la malattia assume un andamento imprevedibile con frequente evoluzione verso l'infarto del miocardio.

Il dolore nell'angina stabile va da 1 minuto a 20 minuti

• Il dolore nell'angina instabile dura oltre 20 minuti

•

Per poter parlare di angina instabile è necessario che sia soddisfatto almeno uno di questi tre criteri:

1. angina di nuova insorgenza (1-2 mesi),perché in realtà non si sa inizialmente se sia stabile o instabile

2. angina in crescendo (cioè che aumenti nel tempo sia la gravità dell'angina che la frequenza con cui questi dolori

compaiono)

3. episodi di insufficienza coronarica a riposo e con dolore prolungato (talvolta oltre i 30 minuti)

Le caratteristiche dell'angina pectoris non ci permettono di distinguere tra dolori e anginosi e infarti,l'unico mezzo per

poterli distinguere sarebbe l'intensità al dolore,ma poiché ognuno ha una propria percezione al dolore,ciò risulta molto

difficile (esempio le donne sopportano il dolore più degli uomini,spesso per tale motivo la donna sottovaluta il dolore

andando incontro a rischi maggiori.

Le caratteristiche si dell'angina che dell'infarto,che differenziano solo per l'intensità del dolore. Il dolore che il pazienta

lamenta è un dolore:

costrittivo

– oppressivo

– gravitario

– crampiforme

–

meno frequentemente il dolore viene descritto come:

indolenzimento

– soffocamento

– bruciore (bisogna differenziarlo dal bruciore provocato dall'esofagite da reflusso)

–

Nelle forme tipiche l'angina pectoris ha una localizzazione retro-sternale e all'emitorace sinistro e si irradia lungo il

braccio sinistro fino al margine ulnare della mano omolaterale.

Nelle forme atipiche la localizzazione è nell'emitorace destro o al dorso (avviene a livello intrascapolare,in alcuni casi

può essere un aneurisma aortico),si può irradiare al collo,ai denti, alla mascella, all'orecchio, all'addome e alla regione

epigastrica. Può comparire dopo mangiato e può essere associato a eruttazione,nausea,vomito.

La sintomatologia associata al dolore,o che lo precede o lo segue,è caratterizzata da cardiopalmo, sudorazione

profusa,dispnea (nei soggetti diabetici e anziani se la dispnea compare all'improvviso deve far pensare a un dolore

toracico visto che in questi soggetti la sensazione del dolore è ridotta o assente,e la dispnea può essere l'unico

segno,lipotimia (è una sensazione di improvvisa debolezza che non comporta la completa perdita della coscienza).

Il dolore dell'angina dura raramente meno di 1 minuto e più di 15 minuti. La remissione del dolore si ha in meno di 5

minuti dopo la cessazione dell'attività e/o dopo l'assunzione di nitroderivati.

L'angina pectoris può essere scaturita da:

sforzo fisico

– esposizione al freddo

– pasti abbondanti (poiché una quantità considerevole di sangue è impegnato nella digestione)

– rabbia e/o tensione

– emozione

– decubito e coito

–

Individuare i fattori che provocano l’angina pectoris è essenziale per poter far sparire i sintomi,ad esempio con l’utilizzo

dei nitroderivati sublinguali in caso di angina stabile. L’angina instabile ,invece,ha dei sintomi neurovegetativi simili a

quelli dell’angina stabile ma più intensi e spesso accompagnati da sintomi neurovegetativi come nell’infarto.

L’angina mista è la comparsa nello stesso individuo di una forma caratterizzata da episodi anginosi sia a riposo che

sottosforzo. Spesso questo sintomo porta ad effettuare una coronografia,poiché sicuramente a livello coronarico

saranno presente delle stenosi che riducono il flusso ematico.

L’angina variante (vaso spastica) a differenza dell’angina pectoris classica si manifesta durante lo sforzo e si accompagna

a uno sottoslivellamento ST. L’angina vaso spastica si presenta quasi sempre a riposo per lo più di notte,e si

accompagna,in genere a sopraslivellamento di ST. È dovuta allo spasmo dell'arteria coronaria. Fa parte dell'angina

variante l'angina di Prinzmetal caratterizzata da una dolorosa manifestazione fulminante secondaria ad ischemia

miocardica che si verifica nella maggior parte dei casi a riposo senza alcuna precedente correlazione a stress o sforzo

della persona, portando a volte anche alla morte improvvisa del soggetto coinvolto.

Nei soggetti con angina variante vista la presenza del sovraslivellamento del tratto ST bisogna effettuare la

differenziazione dall'infarto,visto che la durata dell'attacco anginoso è spesso superiore ai 20 minuti,non vi sono lesioni

che riducono il lume del vaso,poiché il meccanismo di base che provoca l'angina variante è lo spasmo.

A causa della varietà di angine pectoris occorre differenziarle in base ai sospetti che si hanno;

la prima cosa da fare quando si avverte il dolore toracico è eseguire un elettrocardiogramma (anche se si ha

• dolore a livello epigastrico), tale esame ha però valenza solo quando vi è la presenza del dolore.

Se però il dolore viene avvertito solo quando si fa uno sforzo e quindi non è presente al momento

• dell'esame,l'elettrocardiogramma a riposo non ci consente di effettuare la diagnosi,per tale motivo bisogna

eseguire l'elettrocardiogramma sotto sforzo,mimando in tal modo le caratteristiche che provocano il dolore

(cioè l'aumento della frequenza cardiaca,la maggiore richiesta di ossigeno da parte dei tessuti),in questo

modo vengono viste le modificazioni e si dice che l'angina è “elettricamente positiva”,se non vi sono

alterazioni elettriche si effettuano atri esami,come la coronografia. Se vi è sospetto di infarto non bisogna

effettuare l'elettrocardiogramma sotto sforzo.

la coronografia (detta anche angiografia coronarica) è un'indagine diagnostica di tipo invasivo che consente

• di visualizzare direttamente le arterie coronarie che distribuiscono sangue al muscolo cardiaco. La

coronografia ,è una metodica appartenente al cateterismo cardiaco,infatti,vi è l'inserimento di un catetere

attraverso l'arteria femorale o radiale,in tal modo si giunge fino alle coronarie,qui verrà introdotto un mezzo

di contrasto in modo da poterle visualizzare su uno schermo attraverso una radiografia dinamica . Questo

tipo di esame consente di poter vedere emodinamicamente come funziona il cuore ,e poter verificare se vi

sia assenza o presenza di stenosi. Immettere il catetere a livello dell'arteria radiale ha il vantaggio di evitare

tutte le conseguenze tipiche del catetere immesso per via femorale,quali:il paziente deve stare a letto per

12 ore per evitare che il sangue fuoriesca e provochi un ematoma,l'immobilità permette la perfetta

chiusura del punto di inserzione del catetere. La coronografia oltre a consentire di vedere la situazione delle

arterie coronarie consente anche di agire in maniera terapeutica,infatti se si rileva una stenosi meritevole di

intervento, l'equipe emodinamica opera sul vaso malato una angioplastica ,la dilatazione del vaso viene

effettuata per mezzo di uno speciale catetere a palloncino che viene introdotto mediante la puntura

percutanea di un'arteria, portato fino al vaso stenotico e successivamente gonfiato in corrispondenza del

restringimento, in modo da ripristinare il normale diametro del vaso e permettere un incremento

del flusso sanguigno. L'angioplastica è seguita solitamente dall'impianto di uno stent (protesi metallica

preposta a mantenere la pervietà del vaso). Tale manovra spesso risolve i problemi dovuti all'infarto

l'ecocardiografia può essere definita come diagnosi accessoria in caso di dolore toracico in quanto ci

• consente di differenziare l'angina dall'infarto. Infatti:

- nell'angina si ha un aumento della massa ventricolare e della parete

- nell'infarto invece si ha l'effetto bandiera poiché il tessuto “morto” viene portato avanti e

indietro dal tessuto sano (e quindi capace di contrarsi).

INFARTO DEL MIOCARDIO

L'infarto del miocardio è una sindrome clinica risultante da una diminuzione di ossigeno ad un'area più o meno estesa di

tessuto miocardico con conseguente ischemia e necrosi.

Epidemiologia

In Italia le malattie cardiovascolari sono causa del 45-50% delle malattia globale. La cardiopatia ischemica da sola è la

responsabile del 35% dei decessi dovute a malattie cardiovascolari. Si stima che la mortalità annuale per le forme

tipiche della cardiopatia ischemica (angina,infarto e morte improvvisa) sia tra 70.000 e 80.000 casi. In Italia vivono circa

1 milione di soggetti affetti da cardiopatia ischemica nelle sue forme più tipiche. Nei soggetti con infarto,grazie alle

tecniche moderne sopravvivono,ciò va a pesare maggiormente sulla spesa sanitaria, con vari problemi quali la

cardiopatia dilatativa.

L'infarto del miocardio è più frequente nei maschi fino a 50 anni,dopo la menopausa l'incidenza dell'infarto del

miocardio nel sesso femminile aumenta fino ad eguagliare i livelli del sesso maschile. Sapere questi cambiamenti nelle

donne vuol dire che le donne dopo la menopausa se hanno valori pressori border line che fino a quel momento

potevano trascurare,dopo la menopausa devono essere tenuti sotto controllo.

La causa più importante dell'infarto miocardico è la malattia coronarica aterosclerotica:

restringimento emodinamicamente significativo del lume arterioso

– disordine del controllo del tono vaso motorio

– alla tendenza della placca a rompersi con la formazione del trombo. Tale evenienza avviene soprattutto nei

– soggetti di età inferiore ai 50 anni. La maggior parte del trombo si trova all&rsqu