Dolore toracico, Medicina interna

Dolore di origine cardiaca

Il dolore di origine cardiaca è in genere provocato da un insulto ischemico, che consegue allo squilibrio tra fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio ed apporto di ossigeno con il sangue arterioso. Quando si parla di dolore toracico si deve distinguere il dolore di parete (dovuto a ossa, muscoli, nervi) e il dolore vascolare (cuore, pericardio, polmoni, pleura, esofago). Vi sono anche dei dolori che vengono avvertiti a livello toracico ma che in realtà sono dolori provenienti da strutture extra toraciche come colecisti e stomaco.

Cardiopatia ischemica

Il termine cardiopatia ischemica definisce una serie di condizioni fisiopatologiche e cliniche di diversa eziologia nelle quali un fattore unificante è uno squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno a livello del miocardio. Questo squilibrio causa:

• Alterazione delle attività elettriche (esempio aritmie o la morte improvvisa)
• Alterazione delle capacità contrattile della zona colpita (miocardio).

Quando il danno persiste e provoca un allungamento del cuore si avrà uno scompenso cardiaco che provocherà dispnea a riposo. La cardiopatia ischemica rappresenta circa il 30-50% della prevalenza complessiva di tutte le malattie cardiovascolari ed è la patologia cardiovascolare su cui si sono concentrati i maggiori sforzi necessari alla ricerca negli ultimi 50 anni.

Eziologia

L'aterosclerosi coronarica è la causa di gran lunga più frequente di cardiopatia ischemica e dal punto di vista pratico può essere considerata la causa esclusiva. L'eziologia è sicuramente multifattoriale ed è assoggettata a fattori di rischio coronarico modificabili e non modificabili.

I fattori di rischio non modificabili sono:

• La familiarità (che non è sinonimo di genetica)
• L'età (i giovani rischiano meno rispetto agli anziani, anche se l'età media è diminuita attestandosi a 40-50 anni, ed è sempre più frequentemente più precoce, poiché al rischio si associa anche l'uso di cocaina)
• Il sesso (fino alla menopausa le donne sono protette dall'ombrello estrogenico)

I fattori modificabili, o parzialmente modificabili sono:

• Diabete
• Obesità
• Ipertensione
• Sedentarietà
• Fumo di sigaretta
• Stress

Classificazione

Le principali espressioni cliniche delle cardiopatie ischemiche sono:

• Angina pectoris
• Infarto miocardico acuto
• Scompenso cardiaco
• Morte improvvisa

Angina pectoris

È legato a uno squilibrio transitorio tra domanda e apporto di metaboliti al miocardio. L'ischemia è reversibile, non provoca danni anatomici permanenti. Nel caso non infrequente in cui l'ischemia miocardica non si associa a sintomi (ma si evidenzia a livello ecocardiografico, con alterazioni del tratto ST) si parlerà di ischemia silente che produce danni nei:

• Pazienti diabetici a causa della neuropatia diabetica che può interessare le fibre della comunicazione del dolore, questa è chiamata sensibilità autonomica.
• Anziani sopra i 70 anni vi è una riduzione della sensibilità.

Infarto miocardico

Consegue a un'ischemia miocardica protratta che porta a danno cellulare irreversibile o a necrosi miocardica. La morte delle cellule provoca la sostituzione delle cellule miocardiche morte con tessuto fibrotico, questo comporta una riduzione della capacità contrattile. Quindi maggiore è l'area colpita da danno, maggiore sarà l'area fibrotica, e quindi minore sarà l'area contrattile. Nell'eco-cardiogramma è possibile vedere il tessuto fibrotico che viene spostato dal circostante tessuto miocardico a mò di bandiera (se la zona fibrotica è di dimensioni ridotte). Se la zona è estesa le cellule si “sfiancano” a causa del maggior lavoro da compiere ciò provocherà una ridotta gittata cardiaca, ciò consegue che rimane più sangue nel ventricolo che si “slarga”, mentre a livello dell'atrio si ha un aumento di pressione che si riflette a livello polmonare, con successivo edema polmonare, che può provocare dispnea polmonare. Queste modificazioni portano allo scompenso cardiaco post ischemia.

Scompenso cardiaco

Si può manifestare come complicanza di un infarto acuto o pregresso, oppure può essere precipitato da episodi di ischemia miocardica transitorie o da aritmie. Nei casi senza segni clinici e elettrocardiografici di cardiopatia ischemica la diagnosi è solo presuntiva.

Aritmie

Possono essere l'unico segno di una cardiopatia ischemica. In questo caso la diagnosi è solo presuntiva, a meno che con esami strumentali non si dimostri un'ischemia miocardica e la coronografia non evidenzi una coronopatia ostruttiva, queste aritmie possono provocare la fibrillazione ventricolare (la più grave e pericolosa) e la fibrillazione atriale (più frequenti ma meno grave di quella ventricolare).

Arresto cardiaco del miocardio

Esso evolve rapidamente verso la morte improvvisa, in assenza di manovre rianimatorie o quando la rianimazione è inefficace. A volte neanche le manovre possono salvare la vita del paziente.

Dolori di origine cardiaca – angina pectoris

L'angina pectoris può essere distinta in due forme:

• Angina stabile (compare solo sotto sforzo)
• Angina instabile (compare a riposo, dura più a lungo dell'angina stabile e può evolvere verso l'infarto del miocardio)

Angina da sforzo

• Comparsa di dolore in relazione all'attività fisica
• Comparsa durante un cammino in salita, controvento e al freddo
• Scomparsa del dolore con l'arresto dello sforzo e/o l'assunzione di nitroderivati sublinguali, che provocano la dilatazione del vaso facendo arrivare il sangue al tessuto

Angina instabile

Condizione clinica nella quale la sintomatologia anginosa si presenta con caratteristiche di particolare gravità e nella quale la malattia assume un andamento imprevedibile con frequente evoluzione verso l'infarto del miocardio.

• Il dolore nell'angina stabile va da 1 minuto a 20 minuti
• Il dolore nell'angina instabile dura oltre 20 minuti

Per poter parlare di angina instabile è necessario che sia soddisfatto almeno uno di questi tre criteri:

• Angina di nuova insorgenza (1-2 mesi), perché in realtà non si sa inizialmente se sia stabile o instabile
• Angina in crescendo (cioè che aumenti nel tempo sia la gravità dell'angina che la frequenza con cui questi dolori compaiono)
• Episodi di insufficienza coronarica a riposo e con dolore prolungato (talvolta oltre i 30 minuti)

Le caratteristiche dell'angina pectoris non ci permettono di distinguere tra dolori e anginosi e infarti, l'unico mezzo per poterli distinguere sarebbe l'intensità al dolore, ma poiché ognuno ha una propria percezione al dolore, ciò risulta molto difficile (esempio le donne sopportano il dolore più degli uomini, spesso per tale motivo la donna sottovaluta il dolore andando incontro a rischi maggiori.

Le caratteristiche sia dell'angina che dell'infarto, che differenziano solo per l'intensità del dolore. Il dolore