Medicina interna

FATTORI DI RISCHIO DI TBC

Immigrati da paesi ad alta endemia

 Conviventi/contatti stretti di pazienti con TBC

 Pazienti immunodepressi (HIV, tumori e chemioterapie, cortisonici, farmaci

 biologici, immunosoppressori)

Alcoolisti

 Detenuti

 Tossicodipendenti

 Malnutriti

 Gastrectomizzati, by-pass digiuno-ileali

 Anziani

 Soggetti con patologie croniche (diabete, IRC in dialisi, silicosi)



PATOGENESI

Sorgente di infezione:

 espettorato di ammalati di tubercolosi polmonare “bacillifera”

– urine in pz con tubercolosi renale

– “pus” di focolai ossei

– latte bovino non pastorizzato (M. bovis)

–

Vie di acquisizione:

 Trasmissione per via aerea àinalazione delle goccioline di Flugge (95%)

– Più rare: via gastrointestinale, via cutanea, via transplacentare.

–

I pazienti emettono “goccioline di Flugge” ricche di micobatteri infettanti

 mediante tosse, starnuti o semplicemente parlando.

I nuclei delle goccioline rimangono in sospensione nell’ambiente per lungo

 periodo

Le particelle in sospensione possono essere inalate e raggiungere le basse vie

 respiratorie

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DEI MICRORGANISMI EMESSI CON LE

SECREZIONI RESPIRATORIE

Trasmissione da Droplet

STORIA NATURALE DELLA TBC assenza

infezion di

e infezion

e (?%)

esposizio

ne al M.

tubercoli

s

TBC ATTIVA (5%) entro 2 anni

LATENTE (95%) RIATTIVAZIONE (5%)

 NESSUNA RIATTIVAZIONE (90%)

MALATTIA VS INFEZIONE

Infezione tubercolare latente (assenza di malattia)

 L’infezione rimane sotto il controllo del sistema immunitario

– Non è contagiosa

–

Malattia tubercolare

 Il sistema immunitario non riesce a controllare l’infezione

– Può essere contagiosa

–

TUBERCOLOSI POLMONARE

Nel 75-80% dei casi, la malattia tubercolare si presenta come malattia

 polmonare

Sintomi più frequenti:

 Tosse prolungata (> 2 settimane) non responsiva agli antibiotici

– Calo ponderale

– Febbricola >serotina

– Emoftoe (escreato con sangue)

– Sudorazione notturna

–

TUBERCOLOSI EXTRA POLMONARE

Localizzazioni extra-polmonari si osservano nel 20-25% dei casi

 La tubercolosi può colpire qualsiasi organo o apparato

 Le localizzazioni più frequenti sono:

 Linfonodale (sptt laterocervicale)

– Ossea (rachide, anca)

– Apparato genito-urinario (vescica, rene, testicolo, tube e ovaio)

– Sistema nervoso centrale (meningite, parenchima cerebrale, midollo

– osseo)

Tratto gastro-intestinale

– Pericardio, peritoneo

– Laringe

–

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DELLA TUBERCOLOSI

Raccolta di campioni (3x) per:

 Es. diretto o microscopico

– Es. colturale + eventuale antibiogramma

– Ricerca del DNA di MTB (PCR)

–

Quali materiali?

 Materiale respiratorio (espettorato, espettorato indotto, BAS/BAL)

– Feci

– Sangue

– Urine

– Citologia agoaspirativa/presa bioptica

–

COME RACCOGLIERE L’ESPETTORATO

Di norma per la ricerca dei micobatteri su espettorato, feci o urine si

 processano tre campioni raccolti in giorni diversi.

Deve essere eseguito sull’espettorato e non sulla saliva, quest’ultimo materiale

 è da ritenersi inidoneo.

E’ necessario inoltre evitare la presenza di residui alimentari nel campione;

 pertanto, è utile suggerire sciacqui preliminari. Non fumare prima!

I campioni devono essere portati in laboratorio quanto prima. Se strettamente

 necessario, possono essere conservati a +4°C per non più di 3 giorni dal

momento della raccolta.

SE IL PZ NON ESPETTORA

Induzione dell’espettorato con aerosol di soluzione salina ipertonica: il paziente

 elimina materiale acquoso, che va inviato in laboratorio con l’avvertimento

“espettorato indotto”

Raccolta di succo gastrico; può essere il miglior metodo di raccolta per ottenere

 campioni da pazienti pediatrici.

Broncoaspirazione/lavaggio bronchiolo-alveolare



TEST DIAGNOSTICI PER INFEZIONE LATENTE

La ricerca della risposta immunitaria specifica (immunità ritardata cellulo-

 mediata) viene utilizzata per identificare i pazienti che hanno avuto un contatto

con il bacillo tubercolare

Intradermo-reazione alla tubercolina (test di Mantoux)

– Test basati sul rilascio di interferone-gamma

– (Quantiferon, TB test)

Nella maggior dei pazienti asintomatici, ciò è indice di infezione tubercolare

 latente

Tuttavia tali test non distinguono infezione da malattia tubercolare



MANTOUX

Ricostituire il prodotto e aspirare 5 UI di tubercolina (PPD)

 Disinfettare l’avambraccio (superficie volare)

 Somministrazione intradermica (si deve vedere il ponfo)

 L’area sede della somministrazione NON DEVE essere protetta da cerotto

 (rischio di reazione allergica)

Il paziente deve ritornare dopo 72h per la lettura (reazioni positive possono

 perdurare fino a una settimana)

Deve essere misurato l’infiltrato, non l’eritema!

 Munirsi di:

 Righello (o ponfometro)

– Penna a sfera

–

INTERPRETAZIONE DELLA MANTOUX

Indurimento < 5 mm à negativo

 Indurimento > 10 mm à positivo

 In alcune categorie di pazienti, si considera positivo un indurimento >5 mm

 HIV Ab positivi

– Pazienti in terapia immunosoppressiva

– Contatti stretti

– Bambini

–

TEST BASATI SULL’INTERFERONE- Y

I linfociti del soggetto in esame vengono posti in contatto con l’antigene

 Ricerca dell’IFN-γ dopo opportuna incubazione

 assenza di IFN-γ = ASSENZA DI INFEZIONE

– presenza di IFN-γ = INFEZIONE o MALATTIA TUBERCOLARE

–

QUANDO CERCARE L’INFEZIONE LATENTE?

In gruppi ad elevato rischio di infezione tubercolare

 Contatti

– Immigrati

– Personale sanitario

– Senza fissa dimora/dormitori

– Carcerati

–

In gruppi ad elevato rischio di malattia tubercolare

 Cuticonversioni recenti / Contatto recente

– HIV Ab positivi

– Tossicodipendenti

– Soggetti candidati a terapie immunosoppressive (PCT per malattie

– ematologiche, terapia cortisonica, farmaci biologici per malattie auto-

immunitarie, immunosoppressori, trapianti)

Malattie croniche (silicosi, diabete, IRC e dialisi)

–

E POI?

In caso di sospetta infezione latente

 Escludere malattia tubercolare (Rx torace, sintomi, eventuali esami

– microbiologici)

Profilassi dell’infezione latente

–

Trattamento dell’infezione tubercolare latente = Isoniazide 5 mg/Kg al giorno

 (max 300 mg) per 9 mesi

TERAPIA ANTITUBERCOLARE

La terapia anti-tubercolare è una terapia di combinazione

 Necessario l’utilizzo di almeno 3 farmaci attivi, per garantire l’efficacia su tutte

 le forme (dormienti e non dormienti) di MTB e per prevenire l’insorgenza di

resistenza

Generalmente si utilizza una combinazione di 4 farmaci in fase iniziale (2 mesi),

 seguita da una terapia di mantenimento con due farmaci (4-7 mesi)

In caso di multifarmaco-resistenza, si utilizzano trattamenti più lunghi (18-24

 mesi di trattamento) e molto peggio tollerati

SCHEMA DI TRATTAMENTO STANDARD DELLA TUBERCOLOSI

Fase iniziale intensiva (2 mesi):

 per determinare la riconversione batteriologica rapida

– Isoniazide + rifampicina + pirazinamide + etambutolo

–

Fase di mantenimento (4-7 mesi):

 per consolidare la guarigione prevenendo le recidive ed eliminare

– eventuali bacilli persistenti

Isoniazide+rifampicina

–

TBC MULTIRESISTENTE

Il termine di multiresistenza (MDR) identifica quei bacilli che sono RESISTENTI

 all’isoniazide ed alla rifampicina

La multiresistenza influenza in maniera significativa la gestione e la prognosi

 La stragrande maggioranza dei casi di TB-MDR sono osservati in soggetti già

 sottoposti a uno o più trattamenti: MDR secondaria

incongruità terapeutica

– compliance

mancata del paziente

–

IN SINTESI

La TB è ancora oggi una delle principali cause di morte nel mondo

 La diagnosi eziologica di TB si basa sull’identificazione dell’agente patogeno in

 campioni biologici (generalmente espettorato). Peraltro, un terzo dei casi

rimane microbiologicamente negativo

La terapia della malattia attiva prevede schemi terapeutici standardizzati a più

 farmaci, per aumentare le probabilità di successo e limitare l’insorgenza di

forme resistenti

L’infezione tubercolare latente finora poteva essere dimostrata solo con il test

 cutaneo alla tubercolina, scarsamente sensibile e specifico. Test in vitro di

recente introduzione possono superare i limiti del test cutaneo

Per contenere la diffusione della tubercolosi è fondamentale identificare i

 soggetti candidati al trattamento dell’infezione latente, soprattutto tra coloro

che hanno rischio maggiore di sviluppare la malattia attiva

TUBERCOLOSI E RISCHIO PROFESSIONALE

PROSPETTIVA ATTUALE

“Il reparto di Malattie Infettive è il posto più sicuro dove si possa lavorare”

Nonostante l’elevato numero di esposizioni al bacillo tubercolare e i numerosi

test tubercolinici che siamo chiamati a fare, è difficile attribuire il tasso di

cuticonversione all’attività lavorativa piuttosto che alla visita fuori dall’ospedale.

Allora?

Prendendosi cura di pazienti ammalati di tubercolosi, gli operatori sanitari si

 espongono ad un rischio occupazionale reale

Il rischio può essere ridotto, ma non potrà mai essere zero

 Il rischio di trasmissione della TB nelle strutture sanitarie è consistente e

 dimostrato

E’ variabile nel tempo, tra strutture e tra figure professionali

–

Il rischio di malattia è legato alla compromissione dello stato immunitario

 I pazienti sono a maggior rischio degli operatori

–

L’azzeramento del rischio dipende dall’eradicazione nella comunità

 Finchè esiste la tubercolosi esisterà il rischio per gli operatori

–

FATTORI CHE FAVORISCONO LA TRASMISSIONE IN AMBITO

OSPEDALIERO

Ritardo nella diagnosi (= ritardo nella terapia, ritardo nell’isolamento)

 Isolamento inadeguato

 Mancato riconoscimento della resistenz