Medicina interna

MEDICINA INTERNA

LE MALATTIE INFETTIVE

COSA VUOL DIRE INFETTIVO?

Con il termine “infezione” si definisce

l’invasione e la moltiplicazione di micro-

organismi (virus, batteri, miceti o protozoi) a

livello di organi o tessuti di un organismo

superiore (ospite).

Contaminazione: contatto

 microorganismo-ospite occasionale,

senza impianto, ad esaurimento

spontaneo

Colonizzazione: impianto senza

 danno apparente né invasione dei tessuti

Infezione ≠ Malattia, ovvero stato in cui l’ospite subisce un danno

 dall’interazione con il micro-organismo

PATOGENICITÀ, VIRULENZA, INVASIVITÀ

La patogenicità è un attributo delle singole specie microbiche e riguarda la

 capacità di causare la malattia

La virulenza attiene al singolo ceppo microbico ed è la capacità di espletare il

 suo potere patogeno

L’invasività è la capacità di superare le barriere difensive dell’ospite



Patogeno= capacità di causare la malattia

La contagiosità dipende dalla complessa interazione di diversi fattori:

 Caratteristiche della sorgente di infezione

– Caratteristiche dell’ospite

– Patogenesi e modalità di trasmissione

–

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE

Respiratoria

 Aerea

o Droplet (o goccioline)

o

Oro-fecale

 Contatto

 Parenterale

 Sessuale



ANAMNESI INFETTIVIOLOGICA

Anamnesi vaccinale

 Abitudini sessuali

 Contatti con animali e/o vettori (punture di insetto)

 Lavoro e hobby (frequenza di boschi, orti, ecc.)

 Viaggi

 Consumo di alimenti

 Abitudini voluttuarie (utilizzo di droghe)

 Esposizione a terapia antibiotica



SEGNI E SINTOMI

Classica sindrome tossinfettiva

 Febbre con brivido, malessere generale, artro-mialgie, cefalea

–

Ma non sempre la febbre è il sintomo cardine

SIRS sindrome da risposta immunitaria sostenuta infiammazione (almeno 2

 

tra): Polipnea: FR >20

– Tachicardia: FC >90 bpm

– Temperatura > 38°C o <36°C (sepsi algida)

– Leucocitosi (GB >12000) o leucopenia (GB <4000)

–

SEGNI DI INFEZIONE SEVERA

Tenere gli occhi ben aperti su segni di disfunzione d’organo:

 SNC à Confusione, GCS 10-12

– Respiratorio à Dispnea, utilizzo dei muscoli accessori

– Cardiovascolare à Ipotensione (PAM <70 mmHg)

– Coagulazione à piastrinopenia, petecchie

– Epatica à ittero

– Renale à Oliguria

– Microcircolo à Marezzature cutanee, refieling capillare

–

DIAGNOSI MALATTIE INFETTIVE

Evidenziazione del micro-organismo (diagnosi diretta)

 Esame microscopico diretto

– Esame colturale

– Ricerca di materiale genetico

–

Evidenziazione della risposta immune (diagnosi indiretta)

 Sierologie ricerca di anticorpi (igG malattia pregressa, igM in



– atto)

Reazioni cutanee di ipersensibilità ritardata

– Risposta linfocitaria

–

GESTIONE OSPEDALIERA DEL MALATO CON PATOLOGIA INFETTIVA

CONTAGIOSA

La natura contagiosa di alcune malattie infettive è stata riconosciuta

 dall’uomo fin dagli albori della civiltà

Per millenni le misure di protezione dal contagio risiedevano

 nell’allontanamento e nella segregazione fisica degli ammalati

(lebbrosari, sanatori, ecc.)

La medicina preventiva moderna passa dalla segregazione fisica degli

 infetti all’adozione di precauzioni mirate ad isolare i liquidi biologici a

rischio di tutti i pazienti ricoverati, indipendentemente dal loro stato

infettivo (Precauzioni Standard).

PRECAUZIONI STANDARD:

Lavaggio delle mani dopo contatto con pazienti o superfici contaminate

 Uso dei guanti come barriera per i liquidi biologici

 Uso di protezioni individuali nelle procedure a rischio

 Controllo ambientale

 Smaltimento appropriato di aghi e taglienti



GESTIONE OSPEDALIERA DEL MALATO CON PATOLOGIA INFETTIVA

CONTAGIOSA

Negli anni ’70 fu introdotto il primo sistema di isolamento per “categoria

 trasmissiva” (Precauzioni Mirate)

Negli anni ’80-‘90, le infezioni nosocomiali farmaco-resistenti, il diffondersi di

 HIV e il ritorno della tubercolosi, anche in forma di epidemie nosocomiali,

portarono alla revisione delle misure esistenti

PRECAUZIONI MIRATE

Precauzioni per via aerea

 Precauzioni per goccioline (droplet)

 Precauzioni da contatto



CASO CLINICO 1

Donna, 32 anni, gravida alla XXVIII settimana

Nazionalità rumena

Si presenta in PS lamentando calo ponderale (5 Kg nell’ultimo mese) e tosse

produttiva da 2 settimane, da ieri con striature ematiche

Esame obiettivo: riduzione del MV in apice destro. Presenza di soffio anforico

espiratorio

Rx torace (con schermatura addominale): Addensamento medio-apicale destro con

escavazione.

COSA FARE?

La paziente viene ricoverata presso il reparto di Malattie Infettive

 Isolamento in stanza singola con pressione negativa

– Utilizzo di maschere a potere filtrante FFP2 per gli operatori e visitatori

– Limitazione degli spostamenti della paziente

–

Esame dell’espettorato:

 All’esame microscopico bacilli acido-alcol resistenti (+++)

– Esame colturale positivo per M. tuberculosis

–

Inizia trattamento antitubercolare con farmaci non teratogeni

 Dimissione a domicilio dopo 2 settimane (espettorato ++)

 Indicato isolamento domiciliare e follow-up periodico ambulatoriale



PRECAUZIONI PER VIA AEREA

La trasmissione per via aerea avviene mediante disseminazione di

 goccioline ≤5 μm (che possono rimanere sospese nell’aria per lunghi

periodi) o particelle di polvere contenenti l’agente infettivo

I micro-organismi trasmessi in questo modo possono essere disseminati dalle

 correnti di aria e inalati o depositati su un ospite suscettibile nella stessa stanza

o a distanza

Sono necessari trattamenti particolari dell’aria e della ventilazione



PRECAUZIONI AGGIUNTIVE

Sistemazione del paziente in camera singola con pressione negativa rispetto

 all’ambiente circostante, con 6-12 ricambi di aria per ora, con scarico dell’aria

all’esterno o con filtrazione ad alta efficienza

Limitare il movimento e il trasporto del paziente all’essenziale

 Protezioni respiratorie:

 Se strettamente necessaria la mobilizzazione, il paziente utilizza la

– mascherina chirurgica

Gli operatori utilizzano filtranti FFP2

– In caso di manovre ad alto rischio (es. broncoscopia)

– si utilizzano mascherine ad elevato potere filtrante (FFP3)

LE VALVOLE FILTRANO IN INGRESSO, NON IN USCITA!

ATTENZIONE

ISOLAMENTO RESPIRATORIO-AEREO

Usare le seguenti precauzioni:

Mascherina FFP2 (mascherina bianca)

 Lavaggio mani accurato (prima e dopo)

 Tenere chiusa la porta della stanza



PATOLOGIE A TRASMISSIONE AEREA

Tubercolosi

o Morbillo

o Varicella (anche da contatto)

o

CASO CLINICO 2

Donna, 18 anni, allieva infermiera

 Nazionalità italiana

 Si presenta in PS per febbre, cefalea, disorientamento, petecchie localizzate

 all’addome

Riferita notte in discoteca 24h prima dell’insorgenza della sintomatologia



COSA FARE?

Puntura lombare: liquor torbido. Esame microscopico, ricerca antigeni ed esame

 colturale confermano una meningite meningococcica.

Quadro progressivamente ingravescente con shock settico ed insufficienza

 multi-organo

La paziente viene ricoverata in reparto di Rianimazione

 Posizionamento in ambiente isolato

– Utilizzo di protezioni facciali (mascherina chirurgica) per contatti

– ravvicinati

Rimozione precauzioni dopo 48h di terapia antibiotica

– Profilassi antibiotica per gli operatori che hanno proceduto ad intubazione

–

PRECAUZIONI PER GOCCIOLINE

Goccioline (droplet) = particelle di dimensioni >5 mm che non rimangono

 sospese nell’aria e generalmente percorrono solo piccole distanze (1 m)

6

Starnuto 10 goccioline

 3 4

Tosse 10 -10 goccioline

 2

Fonazione <10 goccioline



Non sono necessari trattamenti particolari dell’aria e della ventilazione

 Se possibile, sistemazione del paziente in camera singola o con pazienti con la

 medesima patologia o con isolamento funzionale (separazione > 1 m,

possibilmente con tenda separatrice)

Limitare il movimento e il trasporto del paziente all’essenziale

 Protezioni respiratorie:

 Sufficiente mascherina chirurgica

 per i contatti ravvicinati (cure igieniche,

visita medica, ecc.)

PATOLOGIE PER TRASMISSIONE A GOCCIOLINE

Meningite meningococcica e da Haemophylus influenzae (NB: non

 pneumococciche)

Influenza

 Polmonite da micoplasmi

 Parotite epidemica

 Pertosse

 Rosolia

 Adenovirus in età pediatrica

 Infezioni streptococciche in età pediatrica (scarlattina, faringite, polmonite)

 Peste polmonare

 Difterite



CASO CLINICO 3

Uomo, 85 anni, morbo di Alzheimer

 Nazionalità italiana

 Ricoverato in geriatria per focolaio bronco-pneumonico.

 Trattato con levofloxacina per 10 giorni, con beneficio

 Presenta diarrea (12 scariche giornaliere), distensione addominale, incremento

 dei granulociti neutrofili e degli indici infiammatori

COSA FARE? C. difficile

Positiva ricerca di tossina di dalle feci

 Inizia trattamento con metronidazolo per os, con rapido miglioramento della

 sintomatologia

Il paziente viene posizionato in stanza singola fino alla risoluzione della

 sintomatologia con utilizzo di presidi dedicati

PRECAUZIONI PER CONTATTO

Sono concepite per ridurre il rischio di trasmissione di micro-organismi

 epidemiologicamente importanti mediante il contatto diretto o indiretto.

diretto

La trasmissione mediante contatto Implica il contatto di cute contro cute

 ed il passaggio di micro-organismi da un paziente infetto o colonizzato verso un

ospite recettivo (paziente-personale; paziente-paziente).

indiretto

La trasmissione mediante contatto include il contatto di un ospite

 suscettibile con un oggetto, di solito inanimato, contaminato nell’ambiente del

paziente.

Se possibile, sistemazione del paziente in camera singola o con pazienti con la

 medesima patologia o con isolamento funzionale (se non auto-sufficienti)

Limitare il movimento e il trasporto del paziente all’essenziale

 Guanti per il contatto diretto, camice, cuffia, copriscarpe

 Materiale ed apparecchiature dedicate al paziente

 Attenta disinfezione delle mani



PATOLOGIE A TRASMISSIONE DA CONTATTO

Infezioni da germi multiresistenti (MRSA, VRE, Gram negativi difficili)

 Enterocolite da clostridium difficile enterotossigeno

 Diarrea da rotavirus o da enterovirus in neonati/bambini (e adulti incontinenti)

 Enterocolite da Shigella o da E.Coli entero-emorragico in adulti incontinenti o

 con pannolone (non nelle altre, comprese salmonellosi e colera)

Epatite acuta A in pazienti incontinenti o con pannolone

 Affezioni respiratorie neonatali (RSV, adenovirus)

 Infezioni cutanee erpetiche disseminate o in pazienti immunodepressi. Varicella

 (anche aerea)

Stafilococcie cutanee (impetigine, foruncoli, infezioni delle ferite chirurgiche,

 ulcere da decubito, grandi ascessi non protetti, celluliti con drenaggio esterno,

epidermiolisi tossica stafilococcica)

Scabbia, pediculosi

 Febbri emorragiche virali (Ebola, Lassa)

 LE INFEZIONI NOSOCOMIALI E I GERMI

MULTIRESISTENTI

Per infezione nosocomiale si definisce un’infezione contratta durante il ricovero in

ospedale, che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento

dell’ammissione, ma che compare durante o dopo il ricovero e da questo è

determinata.

Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il

 personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati.

L’infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come la moltiplicazione a

 livello locale di microrganismi senza invasione né apparenti reazioni tissutali o

sintomi clinici.

frequenza generale ~ 5-10%

 frequenza nei reparti di terapia intensiva ~ 25%

 in aumento negli ultimi anni

 letali nell’1% dei casi

 incremento spesa sanitaria



GERMI

Staphylococcus aureus (MRSA)

 Staphylococci coagulasi negativi (meticillino-resistenti)

 Enterococchi (VRE)

 E. Coli e altri gram negativi (ESBL produttore)

 Klebsiella pneumoniae carbapenemasi prodruttore (KPC)

 Pseudomonas aeruginosa

 Acinetobacter baumannii

 Stenotrophomonas maltophilia

 Clostridium difficile

 Candida (Candide non-albicans fluconazolo resisistenti)

 HIV E AIDS

HIV Human Immunodeficiency Virus



AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Sindrome della Immunodeficienza



Acquisita)

La progressiva distruzione dei linfociti CD4 (bersaglio preferenziale del virus HIV) porta

ad una immunodeficienza che crea la possibilità che si possano manifestare malattie

opportunistiche o tumori.

HIV: STRUTTURA Core:

NUCLEOCAPSIDE RNA a singola elica + enzimi



(integrasi, transcrittasi inversa, proteasi)

Capside: involucro proteico

ENVELOPE: rivestimento membranoso + antigeni



(gp41, gp120)

HIV TIPO 1 E 2

I virus dell'immunodeficienza umana conosciuti

 sono due: HIV-1 e HIV-2 Lentivirus

Entrambi sono virus ad RNA che appartengono al genere della

 Retroviridae.

famiglia

HIV-1: diffuso in tutto il mondo

 HIV-2: presente solo in alcuni paesi africani e meno virulento del tipo 1



STRUTTURA VIRALE

core contiene due copie di RNA virale a singola

Il elica che codificano per una serie di

proteine strutturali, enzimatiche e regolatorie che servono per un'efficiente

completamento del ciclo virale.

Il genoma comprende:

gag

– il gene che codifica per i componenti strutturali del virione

pol

– il gene che codifica per diversi enzimi virali

env

– il gene che codifica per le glicoproteine di rivestimento.

Il genoma di HIV-1 contiene almeno altri 6 geni con funzione regolatoria:

tat, rev, nef, vpr, vpu (o vpx in HIV-2) e vif.

–

Le proteine che vengono codificate da questi geni funzionano sia negli stadi precoci

sia in quelli tardivi del processo di replicazione regolando la trascrizione e la

traduzione delle proteine virali e incrementando l'assemblaggio e il rilascio delle

particelle mature dalle cellule infettate.

RECETTORI PER HIV soprattutto linfociti

Il recettore CD4 è presente su una parte di linfociti detti appunto

CD4 positivi o Helper.

CELLULE BERSAGLIO Cellule con recettori CD4

Linfociti T

 Macrofagi

 Cellule nervose



FUNZIONE DEI LINFOCITI CD4

I linfociti CD4 sono detti HELPER perché COORDINANO la risposta immunitaria

 Attivano la risposta citotossica dei linfociti CD8

 Attivano la risposta anticorpale da parte dei linfociti B

 Producono citochine immunomodulatrici



PATOGENESI

HIV induce alterazioni alle cellule CD4 T sia quantitativamente che

 qualitativamente

linfociti T infettati dal virus vengono distrutti dai linfociti citotossici

 linfociti T non infettati vengono comunque attivati e si distruggono per apoptosi

 si assiste alla duplicazione di linfociti T infettati da HIV, per sopperire alla

 diminuzione degli stessi

il virus produce varianti sempre più citotossiche, per sfuggire all’attacco del

 sistema immunitario

La popolazione di linfociti T helper si riduce progressivamente nell’individuo infettato,

che non è in grado di avere una risposta immunitaria e diventa suscettibile ad infezioni

da agenti opportunisti. ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME – AIDS



ORIGINE DI HIV

È ormai stato appurato che l’infezione da HIV-1 rappresenta un esempio di zoonosi per

le quali si è verificato un salto di specie con un adattamento dei virus animali

all'uomo.

Negli anni '90 fu dimostrato che HIV-2 aveva saltato la barriera di specie in Africa

(Cercocebus atys)

occidentale passando dalle scimmie mangabey all'uomo e tale

trasmissione tra specie diverse si era verificata in occasioni diverse e indipendenti.

L'origine di HIV-1 era rimasta una questione aperta sino al 1999 quando furono

riportati i risultati di uno studio che indicava una particolare sottospecie di scimpanzé

(Pan troglodytes troglodytes) presente in Africa centro-occidentale come la più

probabile fonte d'origine del virus umano.

Anche in questo caso vi sarebbero evidenze che ciò sia avvenuto in diverse

main), N (new,

circostanze dando origine a tre differenti gruppi di HIV-1 denominati M (

o (outlier).

non-M, non-O) e O

Analisi molecolari di ceppi virali isolati da persone decedute molti anni fa

hanno portato a ritenere che l'origine dell'HIV sia avvenuta all'incirca verso

la fine degli anni ‘30.

(SU SLIDE LEGGERE I CASI)

LE VIE DI TRASMISSIONE

Perché avvenga la trasmissione dell’infezione da HIV è necessario che si verifichino 2

condizioni:

A) che sia presente una adeguata quantità di virus

B) che il contatto sia idoneo a permettere al virus di venire a contatto con il “suo”

recettore

Una quantità di virus (carica virale) sufficiente a trasmettere l'infezione si può ritrovare

solo in determinati liquidi biologici

sangue

– liquido seminale

– secreto vaginale

&