Medicina Interna

Ipertensione

Definita come una pressione arteriosa sistolica maggiore di 140 mmHg e/o una pressione

arteriosa diastolica maggiore di 90 mmHg in soggetti che non assumono farmaci anti-

ipertensivi.

La gravità è direttamente proporzionale ai

sintomi

È subdola una forma di Ipertensione lieve,

perché sottopone il nostro organismo ad

uno stress maggiore rispetto a quello per

cui è stato strutturato. Sarà quella più

costante nei pazienti.

Dobbiamo tenere conto dell’uso

dell’attività sportiva, quale è consigliata e

quale terapia farmacologica è consigliato

Ci sono dei valori limite tra normo e

ipertensione arteriosa per fasce d’età:

6-9 anni minore 126/82 mmHg

- 10-12 anni minore 130/82 mmHg

- 13-15 anni minore 136/86 mmHg

-

La scuola non fornisce un carico di lavoro

sportivo elevato, non favorendo le patologie correlate ad una situazione di sovrappeso

Nel 2020 il 70% dei decessi saranno dovuti ad errati stili di vita

Primaria o idiopatica

Causa sconosciuta

- 90-95% idiopatica

-

Secondaria

Causa organica

- Da farmaci

- Corticosteroidi: antiinfiammatori potenti e usati in tante patologie, ma l’effetto

o collaterale porta ad un aumento di liquido corporeo, portando ad un aumento della

pressione

Contraccettivi orali: Hanno percentuali molto basse di estrogeni, quindi non

o portano ad aumenti di pressione

Simpaticomimetici (spray nasali): Hanno un effetto vasocostrittore, quindi se è

o eccessivo abbiamo anche degli effetti negativi, come l’aumento di pressione

Altri: nefropatia vascolare, feocromocitom, sindrome di cushing, insufficienza

o aortica.

La liquirizia è un’erba che contribuisce ad un aumento dell’ipertensione

- Ipertiroidismo viene diagnosticato con l’incremento della pressione arteriosa

- Corticosteroidi infiammatori molto importanti

- Contraccettivi orali, hanno delle percentuali basse di estrogeni, suscitano incrementi di

- pressione

Spray nasale: hanno un effetto vaso-costrittore, se usato troppo incrementa la pressione

- sanguigna

Sintomi

Spesso se lieve è asintomatica, quindi bisogna misurarsi la pressione spesso

- Non sono sempre presenti

- Cefalea

- Epistassi

- Dolore toracico

- Vertigini e/o astenia, quindi sensazione di debolezza

- Disturbi visivi (deficit visus, scotomi [mosche volanti, date da un danno della retina])

- Dati da un danno d’organo

- Non sottovalutare mai una condizione di epistassi improvvisa in adulti con età maggiore di

- 35 anni, perché i capillari del naso sono quelli che si rompono per primi nel caso di

ipertensione arteriosa

Diagnosi

Misurazione della pressione

- Attraverso un Holter pressorio, cioè la misurazione della pressione nelle 24 h, per trovare

- delle pressioni patologiche. Si usa spesso perché bisogna vedere se il soggetto ha una PA

elevata, o solo dei picchi giornalieri.

PA media ore veglia, PA media notturna.

In condizioni di riposo

- Ambiente tranquillo

- In posizione decubito

-

Come si misura

Si può fare anche in farmacia

-

Complicanze

È pericolosa perché

- Di solito si sentono male quando gli iniziamo a

- dare il farmaco, perché si iniziano a sentir

male

Danno d’organo

- Il primo organo è il cuore:

o Lavora di più del cuore del

soggetto normoteso, perché la

contrazione deve far fronte di

una pressione maggiore per il

lavoro rispetto al soggetto

normoteso

Ipertrofia ventricolare sinistra

non è reversibile, ma possiamo

mantenerla tale solo se si fa

una trattazione farmacologica

Ecg-ecocardiaogramma

Occhio

o Quello che potrebbe essere colpito per primo

Viene fatto l’esame del fondo dell’occhio

Restringimento generalizzato o focale delle arterie retiniche

Esame del fondo oculare

Rene

o Proteinuria e/o lieve incremento della creatinemia

Esami ematochimici + esame urine

I Vasi

o Lesione

Porta ad un’alterazione del rivestimento interno del vaso, con delle placche

aterosclerotiche, con alterazione della sua resistenza e consistenza,

portando a delle rotture improvvise, che se sono grossi vasi, può andare

incontro a morte.

Ecodoppler vasi

Cervello o Encefalo

o Infarti cerebrali anche multipli e silenti

Piccoli vasi che si aprono, piccola necrosi del cervello, anche a seconda

delle aree del cervello, possono portare a delle compromissioni delle

funzioni cerebrali.

Risonanza magnetica nucleare

Hanno una loro vascolarizzazione, che se viene alterata, andiamo incontro a

o problemi di funzionalità dell’organo stesso

Esami di laboratorio

- Esame emocromocitometrico

o Colesterolo e HDL

o Glicemia

o Potassemia (maggiore disfunzione surrenalica)

o Creatinemia e/o Azotemia (maggiore nefropatia)

o Analisi delle urine

o Tenere presente delle metodologie di prevenzione

o

Esami strumentali

- Di routine e hanno importanza fondamentale che ci mostrano se ci sono delle vere

o e proprie problematiche

ECG

o Ecocardiogramma

o Esame del fondo oculare

o Ecografia vascolare

o

Approccio terapeutico

- Modifiche dello stile di vita

o Diminuire rischi da una dieta di contenuto salubre

Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare (fumo, alcool, stress)

La fame è l’unica cosa che aumenta con il passare dell’età

Riduzione del peso corporeo

Riduzione dell’apporto di sale con la dieta

• Aspetto fondamentale, perché sennò si trattiene liquido e aumenta la

pressione dell’organismo

Aumento del consumo di fibre

• È importante perché facilita un controllo della PA, ma ha anche

prevenzione delle patologie correlate alla costipazione

• Abbiamo degli enzimi che i legano alla cellulosa e permettono una

maggiore velocità intestinale

Riduzione dell’assunzione di grassi alimentari

STOP al fumo

Riduzione dell’alcool

Terapia farmacologica

o Esercizio fisico

o È uno strumento formidabile, ma non nel 100% della popolazione, perché ci

sono dei soggetti che non rispondono in modo corretto

Solo le forme lievi

Piano di esercizio fisico

Tipo

• Approccio aerobico, attività di resistenza, che non espone soggetti

ad aumenti pressori, portando ad un abbassamento della PA

Ci sono però soggetti rispondere e non

Approccio dieto terapico

- Ridurre apporto di sodio

o Aumentare frutta e verdura

o

L’allenamento aerobico riduce il livello pressorio negli ipertesi

- 1) riduce l’increzione plasmatica di noradrenalina

2) riduce il volume plasmatico

3) riduce le resistenze vascolari periferiche

Esercizio Fisico

• Sport di endurance

pressione arteriosa sistolica aumenta con la FC e la portata

pressione arteriosa diastolica cala all’inizio poi si mantiene costante

• Sport di potenza

nei sollevatori di pesi la PAs e la Pad aumentano fino a livelli di 480/390 e 345/245 mmHg

nei velocisti 230/125 mmHg

Va a poter aiutare il controllo dei valori elevati sisto/diastolici

- Dimostrato scientificamente

- Non possiamo dare una regola al 100% efficace dell’esercizio fisico

- Riduzione delle resistenze periferiche.

- Ha un grande effetto sulla morbilità e mortalità globale

- C’è un rischio nell’usare attività non aerobiche, ma negli sport di potenza è evidente che

- porti ad un aumento della PA

Durante l’esercizio abbiamo una condizione di diminuzione della PA che rimane costante,

- prendendo in considerazione che sia più indicato un tipo di sport aerobico non portati a

livelli di intensità elevati

Quando abbiamo un soggetto iperteso che sport deve fare? Può fare sport? Se no, che

- attività fisica può fare?

Valutiamo se è realmente iperteso

o Valutiamo se c’è un danno d’organo

o Valutiamo se ci sono fattori di rischio

o Se ha eredità familiare

o Test da sforzo

o Al cicloergometro o treadmill, fino al raggiungimento del carico massimale o

almeno all’85% della FC massimale teorica

Importante quello che è il riscontro di una pressione maggiore di 240/115 o

che non ritorna a valori basali dopo 6 minuti dal termine di tale sforzo

ECG (elettrocardiogramma)

o La risposta all’esercizio fisico va testato in precedenza al lavoro da fare.

o

Monitoraggio della PA

Se è secondaria, l’idoneità è rinviata all’eliminazione della causa

- Se è essenziale, viene concessa l’idoneità in relazione al profilo di rischio ed al tipo di

- attività sportiva praticata

Fattori di rischio:

- grado di ipertensione età fumo diabete mellito ipercolesterolemia malattie

cardiovascolari

Stratificazione del rischio

- Più ci sono presenti fattori di rischio, più il soggetto è a rischio ed è da limitare nelle

o pratiche di attività fisica

Classificazione degli sport in relazione

- Con impegno neurogeno con incrementi FC minimo-moderati dovuti alla

o componente

Con impegno neurogeno con incrementi FC medi-elevati

o Con impegno di tipo prevalentemente pressorio

o Con impegno cardiocircolatorio da medio ed elevato

o

Classificazione degli sport

• Attività sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno A

Caratterizzati da incrementi della FC da minimi a moderati (senza significativi aumenti della

gittata) dovuti soprattutto in competizione, alla componente emotiva

Bocce, bowling, curling, birilli, golf, pesca sportiva, sport di tiro, caccia sportiva, biliardo

sportivo, bridge, dama, scacchi

• Con impegno “neurogeno” B

Caratterizzati da incrementi da medi ad elevati della FC (e lievi della gettata cardiaca e

delle resistenze periferiche)

Automobilismo, aviazione sportiva, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo,

pesca sportiva, immersioni apnea, tuffi, vela

• Con impegno “di pressione” C

Caratterizzati da GC non max, FC da elevata a max, RP da medie ad elevate.

alpinismo, arrampicata sportiva, atletica leggera, bob, slittino, skeleton, cultura fisica,

ciclismo, ginnastica artistica, motociclismo(motocross, enduro trial), nuto sincro, pesistica,

sci nautico, sci, surfing, tiro alla fune

• Con impegno da medio ad elevato D

Caratterizzati da variabile andamento della FC, delle resistenze periferiche e della gittata

cardiaca

badminton, baseball, bocce (volo), calcio, calcio a 5, canoa polo, football americano,

ginnastica ritmica, twirling, hockey, lotta, judo, karate, taekwondo, kendo, wushi kung fu,

pallacanestro, pallamano, pallanuoto, pallapugno, pallavolo, beach volley, polo, pugilato,

kick boxing, rugby, rugby subacqueo, scherma, softball, squash, tamburello, tennis, tennis

tavolo

• Con impegno medio-elevato D2

Caratterizzati da regolari incrementi submassimali o massimali della FC e della gittata

cardiaca, e da ridotte resistenze periferiche

atletica leggera, biathlon, canottaggio, canoa olimpica, canoa fluviale, ciclismo

(inseguimento, ciclocross mountainbike cross country), combinata nordica, danza sportiva,

nuoto, nuoto pinnato, orientamento, pattinaggio, pentathlon moderno, sci di fondo, triathlon,

wind surf

Quale tipo di attività per un paziente iperteso?

- Marcia, corsa, ciclismo, nuoto

o 3-5 volte a settimana

o 40% FC max raggiunta al test

o ergometrico

30 minuti a sessione

o 40-60 % FC max negli anziani,

o obesi, con ipertensione severa

70-80% FC max in tutti gli altri

o pazienti

10 min di riscaldamento

o 10 min di defaticamento

o

Programmi di esercizio

- Non standardizzati

o Quando si allena un soggetto patologico bisogna tenere conto di quelli…

o Tenere presenti anche esercizi che migliorano la fitness

o Dobbiamo tenere conto dell’allenamento della forza, allenando sulle ripetizioni e

o non sul carico

Valore della scala di Borg che sia fra 11 e 13, quindi tra leggero e elevato

o

Terapia farmacologica

• Soggetti con ipertensione lieve non

responsivi a

modificazioni inducibili attraverso

terapia

comportamentale

• Soggetti con ipertensione moderata o

grave

• Soggetti ipertesi con diabete, patologie

cardiovascolari e/o cerebrovascolari o

altre patologie

d’organo

• Non interferire con l’utilizzazione dei

substrati energetici

• Garantire una normale distribuzione del

sangue ai muscoli che lavorano

• Non avere effetto aritmogeno

• Non deve deprimere la risposta cardiaca

all’esercizio fisico

Patologie cardiovascolari: Cardiopatia ischemica

Presente anche in età giovanile per abuso di sostanze come cocaina, ha un effetto di

vasocostrizione o per anomalie coronariche congenite.

Attacco cardiaco grave, infarto del miocardio, che porta a morte.

1° causa di morte negli uomini sopra i 45 anni e nelle donne sopra ai 65 anni.

Le patologie cardiovascolari uccidono di più rispetto a quelle neoplastiche

Ischemia: insufficienza del flusso coronarico

- Aumenta il lavoro miocardico e consumo di ossigeno in presenza di una stenosi coronarica

flusso-limitante

- Trombosi

- Riduzione del flusso coronarico da costrizione dei vasi epicardici o dei piccoli vasi

Patogenesi della cardiopatia ischemica:

1) Transitoria: ischemia è reversibile

2) Persistente: ischemia irreversibile necrosi cellulare

portano alla formazione di una placca ateromatosa che va ad ostruire il vaso sanguigno

Più il vaso è grande più la lesione sarà grande

Manifestazione cliniche della cardiopatia ischemica

- Sindromi anginose

- Infarto miocardico

- Cardiomiopatia dilatativa: condizione di ipertrofia conseguente all’ipertensione, che fa

dilatare le camere cardiache

- Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco)

- Morte improvvisa, al di sopra dei 35 anni data da cardiopatia ischemica, al di sotto dei 35

anni è data da anomalie come la cardiopatia ipertrofica

Dolore toracico:

- Dolore di tipo oppressivo in sede precordiale talora irradiato al giugolo, al braccio sinistro,

non variabile con la posizione e con gli atti del respiro

- Si può camuffare anche da un dolore allo stomaco, alla bocca dello stomaco

Diagnosi della cardiopatia ischemica:

• Ecg a riposo

• Test ergometrico: vediamo che anche sotto sforzo il tessuto miocardico venga irrorato

• Ecocardiogramma

• Scintigrafia miocardica

• Tc cardiaca

• Coronarografia

Trattamento della cardiopatia ischemica

- Terapia farmacologica

- nitroderivati

- ipolipemizzanti

- Rivascolarizzazione miocardica

- angioplastica

- Angioplastica+ stent medicato

- by-pass aortocoronarico

- Attività fisica con opportune precauzioni

La sedentarietà da:

- Debolezza muscolare

- Bassa densità ossea

- Iperglicemia

- Glucosuria

- Bassi livelli HDL

- Obesità

- Diminuita resistenza fisica

- Tachicardia a riposo

Maggiore è la fitness minore è la morte cardiaca

La cardiopatia ischemica può essere prevenuta ma anche approcciata con esercizio fisico

regolare, estremamente importante e riconosciuto come efficacia. Incide molto nella popolazione

generale.

Attività fisica e cardiopatia ischemica: indicazione e precauzioni

- Pazienti con aumentato rischio di cardiopatia ischemica o con CI sospetta ma non

documentata

- Necessaria una valutazione clinica e/o strumentale prima di intraprendere un’attività

sportiva:

Stabilire eventuali controindicazioni a specifiche attività sportive

Indicare un programma personalizzato di attività fisica come intervento di prevenzione

secondaria

Prevenzione primaria

Esercizio fisico regolare:

Abbassa il colesterolo e trigliceridi

Abbassa la pressione arteriosa

Abbassa l’attività simpatica

Migliore regolazione metabolica

Migliore funzione dell’endotelio vascolare

Ridotta aggregazione piastrinica

Diminuisce l’obesità

Cosa influisce:

Età

Colesterolo

Fumo di sigaretta

Pressione arteriosa sistolica

Prevenzione secondaria:

- Infarto miocardico stabilizzato

- By-pass aortocoronarico: vascolarizzazione invasiva, a cuore aperto

- Angioplastica coronarica: dilatazione del vaso con un palloncino e viene messo uno stent

- Cardiopatia ischemica stabile

Il ruolo della prevenzione secondaria è di evitare recidive e di ridurre la mortalità dopo un evento

cardiovascolare

Chi deve prescrivere l’esercizio Fisico dopo aver stratificato il rischio?

•Medico dello Sport

•Cardiologo

•Medico di base

•Pediatra (se ne hanno le competenze, basta studiare i protocolli e metterli in pratica)

Chi deve elaborare e somministrare l’Esercizio Fisico al paziente?

•Laureato in Scienze Motorie (Personal Trainer, Istruttore di Palestra, Allenatore)

Raccomandazioni:

• 30 minuti di esercizio dinamico moderatamente intenso più volte a settimana

• Incoraggiare l’attività fisica nelle pratiche quotidiane (uso delle scale invece dell’ascensore,

scendere dal bus una fermata prima di quella abituale, parcheggiare lontano dal proprio

domicilio etc.)

Tipo di allenamento Tempi per il

aerobico Obiettivi Intensità/frequenza/durata raggiungimento

dell’obiettivo

- Scalda i borg RPE a 4-6 mesi

- Attività per - Aumentare la

grandi masse capacità aerobica 11-12

muscolari - Diminuire la - 40-60% Vo2 max o

FC di riserva

- Ergometria risposta di

arti superiori/ pressione - 3-4 volte a

settimana

inferiori arteriosa e

frequenza carica - 20-40 minuti a

all’esercizio sub seduta di

allenamento

massimale - 5-10 minuti di

- Diminuire la

richie