Medicina d'urgenza

Approccio infermieristico allo shock

Ipofonesi polmonare, linfadenomegaliaorticaria, asma bronchiale causa di morte nello shock. Sindrome a distress respiratorio - Insufficienza multi organica (rene, fegato, polmone) - Insufficienza cardiaca.

Rapida anamnesi mirata:

• Precedenti malattie cardiovascolari - Angina, infarto miocardico, episodi aritmici, edemi declivi, tromboflebiti
• Precedenti sepsi (vie biliari, genito-urinarie, respiratorie)
• Precedenti allergici o recenti assunzioni di farmaci, trasfusioni, mezzi di contrasto
• Precedenti affezioni endocrine (diabete)
• Possibili cause di ipovolemia (emorragie, ulcera peptica, varici esofagee, trattamento anticoagulante, perdita di liquidi, vomito diarrea) recenti interventi chirurgici o traumi

Esame obiettivo:

• Pressione arteriosa: ipotensione dapprima solo ortostatica, fino a valori imprendibili
• Polso: piccolo e veloce, possibili aritmie
• Respiro: iperventilazione, poi dispnea fino al gasping
• Stato di coscienza: agitazione o ansia, poi apatia

confusione e sopore fino al coma
Temperatura: aumentata nello shock settico, diminuita negli altri tipi
Colore della cute: dal pallore iniziale alla possibile cianosi successiva. Eritema nello shock allergico
Turgore delle giugulari: generalmente presente nello shock cardiogeno
Stato di idratazione: disidratazione apprezzabile su lingua, cute, globi oculari
Edemi declivi: possibili nello shock cardiogeno
Diuresi: oligo-anuria
Valutare inoltre:
Cuore (soffi, intensità dei toni)
Torace (rumori respiratori)
Addome (dolorabilità di rimbalzo, rumori intestinali, peristalsi)
Arti (temperatura, segni di tromboflebite)
APPROCCIO DIAGNOSTICO (STEPS)
1) Escludere pregresso trauma - ricercare emorragia occulta - ricercare ipovolemia - ricercare cause cardiache -indagare su malattia infettiva - ricercare cause di TEP - ricercare cause di anafilassi
2) Stabilizzazione cardio-polmonare:
a. Arrestare un'evidente emorragia
b. Posizionare il paziente in posizione supina con arti inferiorisollevati (tranne in scompenso sinistro o trauma) su barella utilizzabile anche per indagini radiologiche.
Controllo della funzionalità respiratoria:

1. Pervietà delle vie aeree
2. Ossigeno terapia: maschera facciale, assistenza con Ambu, intubazione

Controllo emodinamico:

1. Incannulare vaso venoso con ago-cannula di elevato calibro (14-16) per eseguire prelievi ematici
2. Ricercare secondo accesso venoso
3. Ricercare accesso centrale solo in assenza di reperibilità di vasi periferici (o nella necessità di monitorare la pvc)
4. Infondere soluzioni colloidi o plasma expander (tranne in scompenso sinistro)

Monitorare ECG e saturazione O trans-cutanea
In caso di trauma escludere pneumotorace iperteso (drenaggio toracico non procrastinabile)
Evitare dispersioni termiche
Posizionare catetere vescicale e se necessario sondino naso-gastrico
Sedare il dolore
ACCERTAMENTI URGENTI

• Emocromo
• Gruppo sanguigno e prove crociate
• Coagulazione (PT, PTT, fibrinogeno)

conta delle piastrine)- Azotemia, creatinina, glicemia, elettroliti, osmolarità plasmatica- Enzimi miocardici- EGC- Emogasanalisi- Rx torace-

TERAPIA

Somministrare ossigeno• Fornire liquidi (soluzioni colloidi, plasma expander), sangue•Somministrare farmaciDopamina (2-5 mg/Kg/min) Noradrenalina (2-8 mg/Kg/min) Dobutamina (1-10 mg/Kg/min) Atropina (0,01 mg/Kg e.v.) Antibiotici, antipiretici Cortisonici, antistaminici Migrazione di una massa solida, liquida o gassosa di dimensioni varie

EMBOLIA (embolo) da una sede periferica attraverso una vena sistemica o dal cuore destro in un vaso del circolo arterioso polmonare con POLMONARE interruzione improvvisa totale o parziale del flusso di sangue. Può determinare:

Alterazioni respiratorie: effetto spazio morto (zone alveolari ventilate ma non perfuse)- Alterazioni circolatorie: riduzione del letto arterioso polmonare, ipertensione polmonare, cuore polmonare- acuto, calo della gittata cardiaca, ipotensione

arteriosa sistemica, diminuzione della portata coronarica

Infarto polmonare emorragico-CAUSE DI TEP DA FATTORI DI RISCHIO“TROMBOEMBOLI” DELLE FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI CONGENITI PER LA TVP

SEZIONI DESTRE DEL E LA TEP

CUORE

Mixoma dell'atrio destro

Sesso femminile (rapporto F/M: 3/1)

Deficit di antitrombina III

Infarto acuto del ventricolo destro

Età > 40 anni

Deficit di proteina C

con trombosi parietale

Obesità

Deficit di proteina S

Fibrillazione atriale

Fumo

Resistenza alla proteina C

Cateteri di pace-maker

Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi attivata (mutazione del fattore

Endocardite batterica acuta della

Interventi chirurgici V)

tricuspide

Neoplasie

Deficit del cofattore eparinico II

Cateteri venosi centrali a lunga

Gravidanza, postpartum

Omocistinuria

permanenza per nutrizione

Contraccettivi orali

parenterale o chemioterapia

Lupus anticoagulant o anticorpi antifosfolipidi o

anticardiolipina

Varici venose degli arti inferiori con

insufficienza venosa cronica

Immobilizzazioni prolungate (ictus cerebrale, scompenso cardiaco congestizio, BPCO, lesioni del midollo spinale)

Pregressa TVP con tromboembolia polmonare (TEP)

Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale

Emoglobinuria parossistica notturna

Diabete mellito

Collagenopatie

EZIOPATOGENESI

EMBOLIA POLMONARE NON TROMBOTICA

Le embolie di grasso o di altro materiale solido hanno le stesse conseguenze del coagulo ematico embolico mentre le embolie gassose determinano sintomi acuti e fugaci che talvolta possono anche essere molto gravi in rapporto alla quantità d'aria presente nel circolo venoso.

EMBOLIA ADIPOSA

È la forma più frequente tra le embolie polmonari non trombotiche. Si verifica a seguito di una frattura delle ossa lunghe (femore, tibia), ma talvolta anche dopo un trauma del tessuto adiposo o del fegato infiltrato di grasso. È caratteristico un intervallo libero di 24-72 ore dal trauma, improvvisamente

compaiono: irritabilità, confusione mentale, delirio fino al coma, dispnea, tachicardia, tachipnea e quadro clinico-radiologico di ARDS, si osservano petecchie sulla parte superiore del torace e sulle braccia per la comparsa di una trombocitopenia. Frequenti sono l'anemia, l'ipocalcemia e la DIC. La mortalità è del 10%.

EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO

È possibile alla fine del primo stadio del parto. Si presenta improvvisamente con grave dispnea, cianosi, ipotensione arteriosa, shock circolatorio, convulsioni tonico-cloniche, coma. La mortalità è del 10%.

EMBOLIA SETTICA

È il quadro clinico più comune nel paziente con endocardite destra ed infezione persistente.

EMBOLIA TUMORALE

Si presenta sotto forma di cuore polmonare subacuto o cronico. Per lo più associata a cancro gastrico, epatico e renale.

EMBOLIA GASSOSA

Cause: Complicanze neurochirurgiche, taglio cesareo, cateterismo cardiaco, circolazione extracorporea, pneumotorace.

1. Rapida risalita dopo immersioni subacquee (malattia dei cassoni). Sono necessarie grandi quantità di aria per avere effetti letali (5-15 ml/Kg).
2. Sospettare la diagnosi nei pazienti con dispnea, cianosi, shock circolatorio, convulsioni, paresi, coma.
3. Semeiologicamente va ricordato un improvviso rumore idroaereo di gorgogliamento intratoracico.
4. La mortalità è elevata e dipende dalla grandezza dell'embolo e alla sua velocità di entrata in circolo.

CLASSIFICAZIONE

EMBOLIA POLMONARE ACUTA MASSIVA: Quando siano interessati almeno due rami lobari o l'equivalente (oltre il 50% del letto vascolare polmonare) e si manifesti clinicamente con shock circolatorio o arresto cardiaco.

EMBOLIA POLMONARE ACUTA SUBMASSIVA: Quando siano interessati almeno un segmento polmonare o l'equivalente (30-40% del letto vascolare polmonare).

MICROEMBOLIA POLMONARE CRONICA RECIDIVANTE: Dà origine ad un quadro di ipertensione polmonare cronica.

SEGNi E SINTOMI DELLA

TEPCianosi- Shock circolatorio- Arresto cardiaco (dissociazione elettromeccanica)- Emottisi, dolore toracico puntorio di tipo pleuritico, febbre se si sviluppa infarto polmonare- TVP, edema di un arto inferiore con possibile positività dei segni di Bauer, Homans e Laurel-ANAMNESI FISIOLOGICA E PATOLOGICA REMOTA

Oltre ad evidenziare una certa familiarità per le varici, può rilevare un prolungato allettamento, pregresse fratture agli arti e malattie infettive come il tifo e le polmoniti con insorgenza di trombosi venose profonde così come l'uso di estroprogestinici; questi sono tutti fattori favorenti l'insorgenza di patologie venose.

Le abitudini di vita influiscono soprattutto nella genesi delle varici: ortostatismo protratto, sovrappeso, prolungata e costante esposizione al calore influiscono sulla loro comparsa.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ED ESAME OBBIETTIVO

È importante valutare l'epoca di comparsa di alcuni sintomi cardine:

Edema:

compare spesso prima del dolore è segno dell'incapacità di svuotamento del sistema venoso; insorge al mattino e si aggrava con il passare delle ore e con la stazione eretta; si riduce in posizione supina e con gli arti inscarico Discromie cutanee: le zone più distali assumono un colorito violaceo associato ad arrossamenti (segno di flebiti superficiali). Pigmentazioni brune si evidenziano nelle insufficienze venose croniche (IVC) al terzo distale di gamba sul versante mediale una diminuzione Temperatura cutanea: è aumentata al tatto associata, a volte, a bruciore della pianta del piede (della temperatura si manifesta nelle TVP ischemizzanti) Dolore: non costante nelle varici, si manifesta nelle TVP e nelle infiammazioni acute; sotto sforzo si evidenzia come dolore gravativo con senso di tensione che aumenta nella stazione eretta ed in concomitanza dell'aumento dell'edema Febbre: presente nelle tromboflebiti associata a sensazione di

“cordone” duro-elastico doloroso in corrispondenza del decorso del tronco venoso superficiale interessato

Crampi muscolari e senso di fatica: quando presenti, rappresentano la claudicatio venosa

SINTOMATOLOGIA

Non si manifesta contemporaneamente alla formazione del trombo ma è in rapporto alla sua sede ed estensione, all’interessamento del circolo collaterale e si evidenzia dopo 4-5 giorni dall’insorgenza.

La TVP è asintomatica nel 30% dei casi.

I quadri sono molto variabili in rapporto alla localizzazione e allo stato infiammatorio della parete vascolare.

I segni e sintomi generali sono scarsi: malessere indefinito modesta ipertermia con tachicardia sprop