Medicina d'urgenza

Medicina d'urgenza

Caratteristiche della medicina d'urgenza

- Gestire situazioni di notevole impatto emotivo, del soggetto, dell'ambiente circostante e del personale sanitario, infondendo la calma necessaria

- Saper ragionare rapidamente, poiché la risposta deve essere rapida

- Essere preparati all'uso di farmaci potenzialmente pericolosi

- Essere preparati a manovre salvavita, anche invasive

- Saper discriminare gli esami da eseguire in modo immediato

- Avere l'autorità per imporre che tutto il sistema ruoti intorno a quel caso

Protocollo di ammissione in ospedale per acuti per prestazioni necessarie nelle 24 ore successive

• Necessita di monitoraggio medico almeno 2 volte al giorno
• Necessità di osservazione/prestazione infermieristica almeno 2 volte al giorno
• Assistenza respiratoria intermittente o continua
• Necessità di monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno
• Somministrazione di terapia ev più volte al giorno
• Procedure diagnostiche/terapeutiche invasive o necessità di intervento entro 24 ore
• Controllo di terapia o di effetti collaterali da verificare almeno ogni 24 ore

Scala delle urgenze

Urgenze vere: paziente critico, in pericolo di vita (es: infarto miocardio acuto)

Acuzie: paziente realmente sofferente, ma non in pericolo (colica renale)

False urgenze o urgenze soggettive: paziente con sospetta malattia, non obiettivata (toracoalgia)

Urgenze simulate: paziente che simula malattia (sindrome da indennizzo)

Intervento infermieristico

• Parametri vitali
• Stato di coscienza
• Eventualmente temperatura corporea
• Stato generale mediante ispezione
• Notizie dal paziente o dagli accompagnatori (parenti o testimoni)

Soccorso sul territorio

• Valutare parametri vitali
• Valutare stato di coscienza
• Individuare i bisogni fisici immediati (idratazione, ossigenazione)
• Non spostare il paziente se traumatizzato (se non strettamente necessario)
• Raccogliere informazioni dal paziente o da testimoni
• Non permettere che altre persone lo spostino
• Non lasciare il paziente se non alla responsabilità di un medico
• Non consegnare gli effetti personali del paziente a estranei
• Allertare il presidio ospedaliero di competenza e organizzare il trasporto

Soccorso in ospedale

• Valutare parametri vitali
• Valutare stato di coscienza
• Identificare la domanda di salute
• Individuare i bisogni fisici immediati (idratazione, ossigenazione, igiene, autosufficienza)
• Effettuare i primi accertamenti (esami ematici, radiografie, ECG, compilare le relative modulistiche)
• Preparare ed effettuare le terapie richieste dal medico
• Predisporre i dati amministrativi in cartella clinica (se il paziente viene ricoverato)
• Spostare il paziente nel reparto di destinazione
• Rapporto con parenti
• Assistenza al paziente violento, ansioso, terminale
• Umanizzazione dell'impatto con la struttura sanitaria

Il triage

Serie di procedure atte a discriminare i diversi gradi di urgenza tra coloro che afferiscono ad un pronto soccorso. Rappresenta un filtro necessario per razionalizzare l'accesso alla struttura sanitaria quando esista una sproporzione tra numero di operatori sanitari o sale di visita e numero di pazienti.

Codici di colore

• Codice rosso: Mancanza di uno dei parametri vitali. Paziente in pericolo di vita immediato. Il pronto soccorso blocca le sue attività e gli operatori sanitari si dedicano tutti al caso in questione. Tempo di attesa: pochi minuti.
• Codice giallo: Potenziale mancanza di una funzione vitale. Potenziale pericolo differibile nei minuti seguenti. Appena libero un lettino o un posto barella in sala emergenza il paziente viene fatto entrare.
• Codice verde: Paziente con patologia urgente ma banale. Poteva anche essere risolta in ambulatorio o dal medico di famiglia. Tempo di attesa: lungo.
• Codice bianco: Paziente con patologia non urgente, fa uso improprio del PS. Attende la disponibilità di un lettino dopo che sono stati risolti tutti gli altri casi.

Dispnea

Alterazione del ritmo e/o della profondità del respiro che si accompagna a una sensazione soggettiva di fame d’aria e alla percezione di un impegno muscolare perché possa compiersi l’atto respiratorio.

Alterazioni del ritmo e/o della profondità del respiro

• Polipnea: respirazione più profonda e più frequente (>20 atti respiratori/minuto)
• Tachipnea: respirazione più superficiale e più frequente (>20 atti respiratori/minuto)
• Bradipnea: riduzione del numero degli atti respiratori al minuto (< 16)
• Apnea: sospensione del respiro per un periodo di tempo
• Arresto respiratorio: apnea persistente

Tipi di dispnea

• Inspiratoria: durata > dell’inspirazione rispetto alla espirazione. Inspirazione è difficile e rumorosa. Si accompagna a “tirage” “cornage”, tosse, disfonia o afonia. Lo stato di coscienza è precocemente compromesso. Legata a compressione o ostruzione delle vie aeree superiori.
• Espiratoria: espirazione prolungata, rumorosa, con azione muscoli ausiliari. Rumori sibilanti e fischianti (spasmo). Tipica dell’asma.
• Mista: sia ins- che espiratoria, si accompagna a rumori rantolanti. Presenti segni di scompenso (edemi declivi e turgore giugulari). Nei cardiopatici.
• Ortopnea: facilitata dalla posizione seduta. Si riduce la congestione polmonare, migliora la motilità del diaframma e della muscolatura ausiliaria.

Respiri patologici

• Anormalità del numero e della profondità degli atti respiratori per intossicazione dei centri bulbari.

Cause di dispnea

Polmonari: ostruzione delle vie aeree, asma bronchiale, fibrosi, BPCO, pneumotorace, versamenti pleurici, polmoniti, neoplasie, ARDS, embolia polmonare

Cardiache: asma cardiaco ed edema polmonare acuto, cardiopatie congenite ed acquisite, ipertensione polmonare

Neuromuscolari: distrofia muscolare, miastenia gravis, sindrome di Guillain-Barré, sclerosi multipla

Ematologiche: anemia grave, poliglobulia

Metaboliche: acidosi metaboliche (diabete, insufficienza renale), obesità

Avvelenamenti: ossido di carbonio, cianuro, oppiacei, barbiturici

Ossee: cifoscoliosi gravi, traumi costali

Cerebrali: neoplasie, traumi cranici

Sintomi di accompagnamento

• Dolore (pleurico cardiaco)
• Palpitazioni (aritmie)
• Cianosi (se vi è ipercapnia)
• Tosse e/o emoftoe
• Edemi periferici (cardiopatici)
• Obnubilamento della coscienza (ipossiemia marcata)
• Febbre

Manifestazioni cliniche e orientamento diagnostico

• Insorgenza improvvisa, accessuale con stridore respiratorio
• Tosse, cianosi, tirage e rientramenti di spazi intercostali, fosse sovra e sottoclaveari
• Acuta respiratoria con respiro sibilante, a volte notturna, tosse secca; ortopnea, broncospasmo spesso stagionale
• Improvvisa con ortopnea e dolore toracico trafittivo; tosse, tachicardia, emoftoe
• Mista ingravescente spesso notturna; paziente agitato, respiro gorgogliante e rumoroso; cute è fredda, sudata, cianotica alle labbra e alle estremità; tachicardia, espettorato roseo, schiumoso, precordialgia
• Acuta accompagnata da iperventilazione e dolore toracico; paziente ipoteso, può avere avuto una sincope; insufficienza venosa AAII o pregressa TVP
• Presenti da tempo, comportano insufficienza respiratoria cronica.
• La dispnea acuta è un evento peggiorativo che segna le fasi avanzate della malattia ed è legata al sopravvenire di qualche complicanza (es. flogosi respiratoria acuta, stress psichico o fisico)

Approccio infermieristico alla dispnea

L'infermiere:

• Esegue la valutazione dei parametri vitali
• Osserva lo stato generale: stato di coscienza, colore della cute e delle mucose, temperatura corporea
• Valuta se ci sono segni di: ostruzione delle vie aeree superiori (dispnea inspiratoria), delle basse vie (dispnea espiratoria), di scompenso cardiaco

Se il paziente è critico (compromissione di un parametro vitale, stato di coscienza, presenza di cianosi) → intubazione tracheale, ventilazione assistita, accesso venoso

Se il paziente non è critico, valutazione anamnestica (modalità di insorgenza, andamento, eventuali precedenti episodi, patologie note, segni e sintomi associati), valuta obiettività toracica (forma, espansività, simmetria, eventuali rumori auscultabili)

Accertamenti urgenti

• Emogasanalisi
• Emocromo
• Enzimi cardiaci
• Glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti
• ECG
• Rx torace

Dolore toracico

• Pleuro-polmonare
• Cardio-aortica
• Muscolo-scheletrica
• Digestiva

Al triage è considerato codice giallo

Diagnosi eziologica

Dolore pleuro-polmonare: pleurite, embolia polmonare, pneumotorace

Dolore muscolo-scheletrico: mialgie e miopatie, nevrite, artrosi e artriti, traumi, tumori

Dolore cardio-aortico: cardiopatia ischemica, pericardite, aneurisma

Dolore digestivo: esofagite, ernie jatali, diverticolo esofageo, colecistopatia, ulcera peptica, pancreatite

Caratteristiche del dolore

• Localizzazione
• Intensità
• Durata
• Insorgenza
• Irradiazione
• Evento scatenante
• Sintomi associati

Dolore pleuro-polmonare

- Il dolore pleuritico è di tipo somatico

- Trafittivo

- Posizione laterale

- Modificato dall’inspirazione, dal decubito, dalla tosse

- Presenti sfregamenti pleurici

Sedi più comuni: regione sotto-mammaria, base di un emitorace e apice del polmone

Dolore ischemico

• Due componenti: viscerale e riflessa
• Insorgenza improvvisa (dopo sforzo, pasto abbondante, un’emozione, esposizione al freddo; a volte a riposo)
• Durata variabile
• Sintomi: cardiopalmo, dispnea, sudorazione fredda, pallore cutaneo, ansia e agitazione
• Localizzazione: regione precordiale, retrosternale, epigastrica
• Irradiazione: spalla, regione mediale del braccio e avambraccio sinistro, regioni laterali del collo, dorso, radici degli arti superiori

Dolore pericardico

• Di tipo parietale
• Caratteristiche simile a quello pleurico
• Dura ore o giorni
• Non recede con i nitroderivati
• Non si irradia
• Sede retrosternale e/o al precordio

Dolore aortico

• Tipicamente viscerale
• Insorgenza improvvisa, Intensità elevata
• Senso di morte imminente
• Paziente pallido e dispnoico
• Può andare in shock
• Sede retrosternale, può migrare secondo la dissecazione

Dolore digestivo

• Viscerale
• A partenza addominale
• Dolore sordo, poco localizzabile
• Spesso accompagnato da nausea, rigurgiti, acidità, eruttazioni
• Di solito retrosternale, può irradiarsi al dorso (interscapolo-vertebrale destra o spalla destra, se colecistico)

Dolore muscolo-scheletrico

• Tipo somatico
• Dolore ben delimitato, insorgenza graduale, dolorabilità alla palpazione
• Può esacerbarsi con l’inspirio o la tosse e con i movimenti di flesso-estensione e rotazione del tronco

Modalità di insorgenza del dolore

• Acutissimo: Infarto, dissecazione aortica, pneumotorace, embolia polmonare
• Acuto: Angina, Infarto, pericardite, embolia polmonare, pleurite
• Graduale: Esofagite, colecistopatia, gastrite
• Ricorrente: Angina, esofagite, colecistopatia, gastrite

Modalità per alleviarlo

• Antiacidi: Esofagite, gastrite, ulcera
• Nitroderivati: Angina pectoris
• Antispastici: Colecistopatia
• Antiinfiammatori: Pericardite, pleurite, traumi, nevriti, miositi, artrite
• Narcotici: IMA, dissecazione, pancreatite, gravi traumi
• Digiuno: Esofagite, gastrite, colecistopatie
• Pasto: Ulcera, reflusso gastroesofageo

Posizioni

• Ortostatismo: esofagite, reflusso
• Decubito laterale: pleurite
• Decubito piegato in avanti: pericardite, pancreatite

Sintomi associati

• Cardiopalmo = angina, infarto, pericardite, aneurisma aortico
• Sudorazione algida = angina, infarto, pericardite, aneurisma aortico, embolia polmonare
• Pallore = angina, infarto, aneurisma aortico
• Dispnea = angina, infarto, pericardite, aneurisma aortico, pneumotorace, embolia polmonare, pleurite, polmonite
• Tosse = embolia polmonare, pleurite, polmonite
• Dispepsia = esofagite, ernia jatale, gastrite, ulcera, pancreatite, colecistopenia

Approccio al paziente

Ispezione del torace: valutare se torace enfisematoso, deformità scheletriche, espansione, segni di traumi

Palpazione: verificare la dolorabilità alla digitopressione (frattura costale), la presenza di enfisema sottocutaneo

Percussione: controllare le aree di ottusità (versamento pleurico o polmonite), l’iperfonesi (pneumotorace)

Auscultazione: verificare presenza di murmure vescicolare ridotto o abolito (polmonite, pneumotorace, versamento pleurico), rantoli (edema polmonare, polmonite), broncospasmo (bronchite asmatica), sfregamenti pleurici o pericardici (pleurite, pericardite)

Accertamenti

• Enzimi (AST, CK, CK-MB, LDH)
• Emocromo (ematocrito, emoglobina, conta GB)
• Glicemia, azotemie, creatinina, elettroliti
• Emogasanalisi

Principali esami strumentali

• ECG (dolore ischemico)
• Rx torace (affezioni pleuro-parenchimali) volumi cardiaci, aortici
• Radiografia di emitorace per coste (frattura)
• Ecocardiografia (ipo-acinesia parietale, dilatazione ventricolare e aortica, trombi cardiaci, emboli polmonari; se dissecazione: ecocardio transesofageo)
• EGDS (esofagite, ernia jatale, ulcera)
• Scintigrafia polmonare/TAC spirale (embolia)
• L’ecografia epatica (colecistopatia)

Shock

Sindrome clinica caratterizzata da una riduzione marcata e diffusa della perfusione tessutale, con conseguenze emodinamiche e metaboliche che, inizialmente reversibili, possono diventare irreversibili per la comparsa di danni organici in caso di mancato intervento.

La perfusione tessutale dipende da:

• Pompa cardiaca
• Volume dei fluidi
• Letto vascolare (resistenze)
• Variazioni della volemia devono essere rapide
• Variazioni della vasoregolazione devono essere protratte nel tempo

Meccanismi patogenetici dello shock

• Volume circolatorio inadeguato (shock ipovolemico)
• Compromissione del tono vascolare (shock distributivo)
• Deficit critico della portata cardiaca (shock cardiogeno)
• Ostacolo al deflusso ventricolare (shock ostruttivo)

Tipi di shock

• Shock ipovolemico: emorragico, deplezione di liquidi
• Shock cardiogeno: miogeno, meccanico, aritmico
• Shock distributivo: settico, anafilattico, neurogeno, spinale
• Shock ostruttivo: tamponamento cardiaco, tromboembolia polmonare, pneumotorace

Condizioni legate allo shock

• PA massima <90 mmHg o diminuzione di 40 mmHg dai livelli basali
• Diuresi < 0,5 ml/Kg/h
• Riduzione del flusso ematico periferico: cute fredda, umida, cianotica
• Alterazione dello stato di coscienza
• Acidosi metabolica

Come si presenta il paziente

• Pallido
• Estremità fredde/calde
• Polso piccolo e frequente
• Pressione arteriosa bassa (differenziale ridotta)
• Respirazione rapida e frequente
• Agitato e ansioso/confuso e sonnolento
• Diuresi contratta (> 30 ml//h, < 50 ml/h)

Segni tardivi

• Torpore psichico, apatia, perdita di coscienza
• Accentuazione dell’iperventilazione (acidosi)
• Marezzatura rosso-cianotica della cute
• Anuria

Segni clinici orientamento diagnostico

• Turgore delle giugulari, toni cardiaci ovattati: shock cardiogeno (tamponamento cardiaco)
• Calore, rossore e tumefazione arti inferiori: shock cardiogeno (embolia polmonare)
• Murmure vescicolare non omogeneo
• Tachicardia elevata, aritmie, soffi cardiaci, ortopnea
• Pallore intenso, disidratazione, emorragia esterna, reticoli venosi superficiali dell’addome, teleangectasie: shock ipovolemico
• Vomito, diarrea, ustioni, poliuria, segni di disidratazione
• Febbre con brividi, dolori lombari o addominali: shock settico
• Ipofonesi polmonare, linfoadenomegalia, orticaria, asma bronchiale

Causa di morte nello shock

• Sindrome a distress respiratorio
• Insufficienza multi organica (rene, fegato, polmone)
• Insufficienza cardiaca

Approccio infermieristico allo shock

Rapida anamnesi mirata:

• Precedenti malattie cardiovascolari: angina, infarto miocardico, episodi aritmici, edemi declivi, tromboflebiti
• Precedenti sepsi (vie biliari, genito-urinarie, respiratorie)
• Precedenti allergici o recenti assunzioni di farmaci, trasfusioni, mezzi di contrasto
• Precedenti affezioni endocrine (diabete)
• Possibili cause di ipovolemia (emorragie, ulcera peptica, varici esofagee, trattamento anticoagulante, perdita di liquidi, vomito diarrea)
• Recenti interventi chirurgici o traumi

Esame obiettivo

• Pressione arteriosa: ipotensione dapprima solo ortostatica, fino a valori imprendibili
• Polso: piccolo e veloce, possibili aritmie
• Respiro: iperventilazione, poi dispnea fino al gasping
• Stato di coscienza: agitazione o ansia, poi apatia, confusione e sopore fino al coma
• Temperatura: aumentata nello shock settico, diminuita negli altri tipi
• Colore della cute: dal pallore iniziale alla possibile cianosi successiva. Eritema nello shock allergico
• Turgore delle giugulari: generalmente presente nello shock cardiogeno
• Stato di idratazione: disidratazione apprezzabile su lingua, cute, globi oculari