Medicina d'urgenza (infermieri)

Medicina d'urgenza: dolore toracico

Muscolo scheletrico

Il dolore della parete addominale può manifestarsi come un dolore intercostale o delle articolazioni costocondriali. È descritto come un dolore trafittivo crampiforme, transitorio o prolungato, che insorge a riposo e talora correlato a una specifica attività fisica. Il dolore cambia al tatto (con la digitopressione) e con antidolorifici come il paracetamolo si risolve.

• Radioculopatia cervicale
• Dolore articolare
• Costo-condrodinia
• Xifodinia
• Neuropatia
• Herpes Zoster: lo zoster è una riacutizzazione locale del virus della varicella. Quando il paziente presenta lesioni cutanee come lesioni eritemato-vascolari ad evoluzione (vescicolari), è difficile all'inizio perché il paziente ha dolore senza manifestazioni cutanee, il dolore è molto forte.

Gastrointestinale

I sintomi partono dalla regione epigastrica e possono salire. È influenzato dai pasti e risponde ad analgesici e antiacidi.

• Ernia iatale con esofagite da reflusso: dolore oppressivo, trafittivo e urente.
• Spasmo esofageo
• Malattia ulcerosa peptica
• Colecistite litiasica o alitiasica: spesso irradiata verso l'alto.
• Pancreatite
• Rottura dell'esofago

Cardiaco

Una delle principali cause di dolore toracico.

• SCA
• Pericardite

Aortico

Molto pericoloso e gravissimo. Può condurre a morte improvvisa.

• Dissecazione aortica: si crea uno slaminamento, improvviso, avvertito come una coltellata. Può essere alta o bassa, sentito come uno strappo interno. È un dolore che persiste, severo, improvviso, lacerante a pugnalata. Se l'ictus dipende dalla dissecazione aortica, non si può eseguire la trombolisi.

Polmonare

Il polmone non ha strutture nervose.

• Polmonite
• Embolia polmonare

Pleuropericardico

L'infiammazione spesso accompagna la pericardite.

• Dolore trafittivo, lacerante e talora costrittivo, accentuato dall'inspirazione e parzialmente alleviato dalla contenzione intenzionale della parete toracica, aggravato o alleviato da specifici decubiti (seduto, supino, decubito laterale). Spesso tosse e dispnea, anche febbre.
• Pleurite
• Pneumotorace
• Pericardite
• Enfisema mediastinico

Dolore anginoso

Dolore toracico costrittivo ed opprimente, localizzato al centro del torace (dietro allo sterno) e spesso irradiato alla superficie ulnare del braccio sinistro, talora all'arto superiore controlaterale, mandibola ed epigastrio.

Durata da qualche minuto a circa 20 minuti (> di 20 minuti nell'IMA). Regredisce con il riposo o dopo assunzione di nitro derivativo.

Equivalenti anginosi

Dispnea da sforzo, sincope, intensa sudorazione fredda. Non tutti i pazienti sentono dolore toracico, in questo caso sono proprio i diabetici perché il diabete annulla le sensazioni dolorose.

Localizzazione del dolore

• Lato destro
• Epigastrio (molto frequente)
• Dorso (non molto frequente)
• Mandibola

Cardiomiopatia ischemica

Il dolore toracico è diagnosticato con l'ECG e gli enzimi cardiaci. Attualmente, il marcatore principale è la troponina che ha alta sensibilità. Una persona normale ha valori di 0.006, un movimento di 0.0012 è un raddoppio del valore basale e significativo.

Angina stabile: esempio, un paziente che spesso quando sale le scale ha dolore molto frequentemente.

Sindromi coronariche acute

• Angina pectoris
• Infarto

Fisiopatologia

Due fattori intervengono nella genesi dell'ischemia miocardica:

• Riduzione del flusso coronarico
• Aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO₂)

Fattori di rischio

Predispongono a ischemia miocardica:

• Iperlipidemia: aumentati livelli di lipidi circolanti
• Maggiore è il colesterolo totale o LDL, più alto è il rischio di CHD e coronaropatie
• Familiarità
• Fumo
• Ipertensione
• Diabete mellito 2
• Omocisteinemia: più è alto, più è il rischio.
• Aterosclerosi

Definizione universale di infarto miocardico

Definito come la morte delle cellule miocardiche dovuta a ischemia miocardica prolungata.

Criteri diagnostici

Dimostrare un aumento o diminuzione dei marcatori cardiaci (TROPONINA T: si altera dopo 3 ore dal miocardio, dipende dall’estensione dei tessuti e dal tipo di trombo) con almeno uno di questi alterato:

• Avere sintomi ischemici: dolore tipico, dolore epigastrico puntorio
• ECG: modificazioni del tracciato: ST-T, blocco di branca
• Eco cardio

Troponina T

È il marcatore più specifico ed è di ultima generazione. Si altera in caso di:

• Formazione di un trombo nel lume delle coronarie.
• Severa anemia
• Ipovolemia: paziente con ematemesi o melena ha una perdita acuta di sangue.
• Paziente con febbre, ipoteso, febbre alta da diversi giorni, ipossico perché ha la polmonite, questo può aumentare la troponina.
• Tachiaritmie: 200 battiti al minuto (il ragazzo di 19 anni in chirurgia generale)
• Miocarditi

Infarto miocardico

Esame: spiegare cosa è l'infarto miocardico di tipo 3. È importante conoscere le differenze.

Infarto miocardico di tipo 1

Tipo 1: Si verifica per via della coronaria che si ostruisce a causa di un trombo, fessura, erosione della placca aterosclerotica, dissecazione.

Infarto miocardico di tipo 2

Tipo 2: Si verifica quando c'è discrepanza tra ossigeno e flusso di sangue e tra richieste di ossigeno e possibilità: ipovolemia, tachicardia, insufficienza renale, aritmie, anemie, insufficienza respiratoria, embolia. Cause più internistiche.

Infarto miocardico di tipo 3

Tipo 3: Il paziente muore ma non si capisce la causa (viene determinato dal medico legale).

ECG

• Ischemia: inversione dell'onda T è un simbolo di lesione (N-STEMI).
• Lesione: tratto ST sopraslivellato (STEMI).
• ST sotto livellato
• Slargamento QRS

UTIC: Reparto specialista

• Monitoraggio intensivo del paziente
• Terapie complesse specifiche
• Intervento immediato su complicanze della malattia e della terapia

Complicanze dell'IMA

Disfunzione acuta di pompa

• Edema polmonare acuto
• Shock cardiogeno: Si ha una disfunzione acuta di pompa che porta ad un accumulo di liquidi, ortopnoico, dispnoico fino a giungere ad un edema polmonare. L'edema polmonare acuto è causa di insufficienza respiratoria acuta che si traduce in shock cardiogeno: il paziente ha insufficienza respiratoria e ipotensione. È una situazione grave.

Terapia

• Ossigeno
• Diuretici
• Vasodilatatori
• Inotropi
• Contropulsatore

Complicanze del ritmo

Aritmie ipercinetiche

• Battiti prematuri: sono extrasistoli o tachicardia e fibrillazione ventricolare. Sono molto gravi e possono portare ad arresto cardiaco.
• Ritmo idioventricolare accelerato: quando non c'è impulso elettrico del nodo del seno a livello ventricolare e quindi il ventricolo si auto-stimola.
• Aritmie sopraventricolari

Aritmie ipocinetiche

• Bradicardia sinusale
• Blocchi atrioventricolari o intraventricolari

Terapia

Antiaritmici, defibrillazione, pacing, pace-maker, AICD

Complicanze varie

• Rottura o totale di corda tendinea con insufficienza valvolare acuta: in caso di ischemia a livello dei muscoli papillari che gestiscono le corde tendinee delle valvole, si può avere insufficienza valvolare (mitralica, ecc.) e successivamente edemi polmonari.
• Pericardite: compare una settimana dopo l'infarto miocardico
• Tromboembolia (cerebrale): a livello cardiaco può formarsi un trombo che comporta uno stroke

Terapia angina instabile

• Considerare coronarografia d'urgenza in relazione al rischio
• Ossigeno: se è ipossico < 95% (satO₂) nel paziente iperossigenato si causano danni per danno la perfusione perché la botta di ossigeno porta alla formazione di radicali
• Morfina per il dolore: riduce l'ansia e il dolore e ha un effetto cardiovascolare, riduce il ritorno venoso
• Terapia antiaggregante (aspirina, clopidrogel, PLAVIX (antitrombotico), inibitori della gp IIa/IIIa: Coronarografia e trombolisi funzionano. I trombi possono essere sciolti con un trombolitico.
• Aspirina: se il paziente ha dolore può essere somministrato. Vari dosaggi 500 mg compressa o sublinguale.
• Clopidrogel: se non possibile aspirina o dopo l’aspirina. Nei protocolli dell'ST sotto o sopraslivellato può essere utilizzato.
• Eparina non frazionata o a basso peso molecolare o fondaparinux: 4000 Unità in un paziente di 70 Kg.
• Beta bloccanti: Se il paziente non è in edema polmonare possiamo utilizzarlo.
• Nitrati: è un buon sintomatico ma non è un salvavita.

Pancreatite acuta

Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere tessuti peripancreatici e/o organi lontani. 37 persone su 100.000 abitanti sono colpite. È una malattia infiammatoria che colpisce il parenchima pancreatico. L'infiammazione tramite un processo infiammatorio può diffondersi nei tessuti vicini come una sepsi.

Definizioni

• Pancreatite acuta: è un processo infiammatorio acuto del pancreas, che può coinvolgere altri tessuti vicini od organi remoti.
• Pancreatite acuta lieve: associata a una minima disfunzione d'organo e alla guarigione senza complicazioni. La caratteristica patologica dominante è l'edema interstiziale della ghiandola.
• Pancreatite acuta grave: associata a insufficienza d'organo (shock, insufficienza respiratoria, insufficienza renale) e/o complicanze locali come la necrosi (anche infetta con ascesso) e la pseudocisti o l'ascesso. Sebbene pazienti con pancreatite edematosa possano manifestare le caratteristiche cliniche di un attacco grave, nella maggior parte dei casi, la pancreatite grave è un'espressione dello sviluppo della necrosi pancreatica.
• Raccolta liquida acuta: formazione che avviene precocemente nel decorso della pancreatite. Non ha una parete di raccolta.

Complicanze locali

Necrosi: Una o più aree di parenchima pancreatico non vitale (>30% del tessuto pancreatico o > di 3 cm), di solito associate a steato-necrosi peripancreatica. La necrosi può essere sterile o infetta. È la complicanza più comune.

Ascesso: Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, risultante da una flogosi acuta. È un accumulo di pus e può dipendere da un trauma pancreatico.

Pseudocisti: è una raccolta di secreto pancreatico. Funziona immediatamente nel post prandiale producendo i succhi pancreatici e capita che questi succhi vengono raccolti in delle sacche non fisiologiche e quindi la pseudo cisti può essere facilmente infetta o meno.

Compromissione multisistemica

Effetti della pancreatite acuta su altri organi. Compromissione dell'apparato cardiovascolare:

• Shock: pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg.
• Insufficienza respiratoria: pO₂ < 60 mmHg
• Insufficienza renale: >2 mg/dl.

Compromissioni varie

CID (coagulazione intravasale disseminata)

Diagnosi

Sintomi riferiti dal paziente

Dolore addominale epi-mesogastrico tipico 95%, irradiato al dorso 50% con irradiazione a sbarra che attraversa in maniera trasversale la regione superiore dell'epigastrico a tipo cintura o a sbarra. Nausea, vomito, distensione addominale.

Incremento sierico

• Amilasi: 3 volte superiore rispetto al valore standard (indice più specifico di diagnosi di pancreatite acuta)
• Lipasi: 2 volte superiore rispetto al valore fisiologico.

La diagnosi dovrebbe essere stabilita entro 48 ore dal ricovero ospedaliero. Diagnosi basata su caratteristiche cliniche compatibili + elevazione di amilasi o lipasi. Un paziente che ha 10000 di amilasi non vuol dire che sia più grave di un paziente che abbia 1000 di amilasi. Quindi l'amilasi e la lipasi non sono correlate con la severità della pancreatite acuta.

Causa

Domanda d'esame: prima causa di pancreatite acuta? Colelitiasi biliare

• Colelitiasi biliare: calcoli della colecisti che si infiltrano a livello pancreatico 45%
• Microlitiasi 7.6%
• Alcool: 35% (in Italia questa % è parecchio diminuita)
• Idiopatica: non si conosce la causa
• Infezione da HIV: 14%
• Trapianto di organi solidi come cuore, fegato e rene
• Dialisi peritoneale

Diagnosi indifferenziale

Forme lievi

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Forme severe

• Perforazione o ischemia intestinale
• Rottura /aneurisma aortico
• IMA

Correlazione tra gravità e esito di malattia

Forma lieve

• 92% guariti
• 7.6% esiti
• 0.4% deceduti

Forme gravi

• 43.1% guariti
• 32.3% esiti
• 24.6% deceduti

Pancreatite acuta grave

Mortalità: alta nella prima settimana, poi cala nella seconda e nella terza settimana tende a salire per un processo infettivo.

Fattori di rischio di gravità al momento del ricovero

• Età avanzata > 55 anni. Oltre il 70% dei ricoveri
• Obesità BMI >30
• Insufficienza d'organo
• Versamento pleurico e/o infiltrati polmonari (Rx torace eseguita nelle prime 24h)
• Ematocrito > 40% : shock per ipovolemia. Quelli che hanno la pancreatite acuta sequestrano un alto quantitativo di liquido, quindi sono disidratati nel circolo. Come conseguenza ci sarà un > dell’ematocrito (% di volume delle cellule presenti nel sangue).

In presenza di almeno 1 di questi fattori di rischio, prendere in considerazione il ricovero in medicina di urgenza.

Ematocrito

• Eseguire all’ingresso e a 12, 24h
• Se non c’è una concentrazione alta il decorso è positivo (< 40%)

APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

APACHE II: indice di gravità clinica di tutte le patologie. Nella PA è > di 8.

• O: il BMI aumenta la gravità clinica
• Punteggio A: esami di laboratorio e PPV
• Punteggio B: Punteggio per l’età
• Punteggio C: punteggio per patologia cronica

Se > 8 è molto grave.

Criteri di Ranson

• All’arrivo:
  • Età > 55 anni
  • N GB > 16000
  • Glicemia > 200 mg/dl
  • LDH > 350
  • AST > 250 UI/I
• Dopo 48 ore:
  • Aumento dell’ematocrito del 10%
  • Aumento del BUN > 5 mg/dl
  • Calcemia < 8 mg/dl
  • PO₂ < 60 mmHg
  • Deficit di base > 4mEq
  • Sequestro di liquidi stimato > 6000 ml

Se 0-2: mortalità minima. Se 3-5: mortalità 10-20%. Se >5: mortalità > 50%.

Determinare la gravità durante l'ospedalizzazione

• Necrosi pancreatica:
  • TC addome con mdc. Classificazione di Balthazar
  • Ranson o RMN
• Insufficienza d’organo:
  • MODS
  • Durata > 48 h

Approccio diagnostico

• Presentazione clinica
• Valutazione della gravità e indici prognostici
• Dati biumorali

Esami di laboratorio

• Emocromo per vedere l’ipovolemia + formula (per infezioni)
• Esami per determinare se ci sono danni ad altri organi:
  • Insufficienza cardiocircolatoria
  • Insufficienza
  • AST, ALT
  • Urea e creatinina (danni renali)
  • Valutazione della coagulazione
• Bilirubina diretta (non ancora modificata dal fegato): in caso di colelitiasi che può provocare una pancreatite acuta. Me ne accorgo con ITTERO.

Ecografia addome

L'ultrasuonografia dell’addome rappresenta l’esame irrinunciabile nella valutazione clinica all’esordio della pancreatite acuta. Deve essere effettuato entro le prime ore di osservazione per valutare: la presenza di calcoli nel coledoco, caratteristiche del pancreas se atrofico, presenza di edema nel pancreas, raccolta di liquido. Se di origine da calcolo: si dilata e me ne accorgo con l’eco.

TC addome con MdC indicazioni

• Pazienti in cui la diagnosi clinica è dubbia
• Con Ranson > di 3, o APACHE II score > 8
• Pazienti che non migliorano nel giro di 72 ore (3 gg)
• Pazienti che hanno un grave quadro clinico con distensione addominale, febbre elevata, leucocitosi
• Pazienti che non sembrano gravi ma peggiorano ulteriormente.

Esiste un rating radiologico sulla TC per valutare la criticità della pancreatite acuta. Nella TAC l’edema lo vediamo grigio con i contorni sfumati.

Risonanza magnetica nucleare

L’impiego della RMN nello studio morfologico del pancreas è limitato dalla minore risoluzione spaziale rispetto alla TAC. La colangio RMN è diagnostico ma invasivo.

ERCP

ERCP: ci sono delle indicazioni per fare l’esame in indicazioni di urgenza. È diagnostico terapeutico.

• Consulto del gastroenterologo endoscopista
• ERCP urgente entro 24 h: se la pancreatite è grave ed è presente colangite
• ERCP precoce entro 72 h dalla diagnosi: fatta se la pancreatite è grave e se c’è un calcolo fisso nel coledoco con imaging non invasiva, con dilatazione delle vie biliari, ittero ostruttivo o persistente aumento di bilirubina.
• Quando si fa un ERCP bisogna fare la sfinterectomia della papilla di Vater per permettere il passaggio dei calcoli sempre se ci siano, se non ci sono non si fa la sfinterectomia.

Colecistectomia

La colecistectomia (preferibilmente laparoscopica) dovrebbe essere eseguita durante il ricovero ospedaliero o, al massimo, entro 2-4 settimane dalla dimissione.

Compiti del medico di pronto soccorso

• Diagnosi: riconoscere il quadro clinico della pancreatite acuta e differenziarlo da altre malattie che possono presentarsi in modo simile.
• Valutare la gravità della malattia e stabilire un ricovero in medicina generale o in unità terapia intensiva.
• Cercare di stabilire l'eziologia: se si tratta di una pancreatite biliare o non biliare.
• Infondere liquidi per evitare ipovolemia e ipoperfusione.