Medicina d'urgenza (infermieri)

ICTUS ISCHEMICO: EMBOLIA CARDIOGENA:

nell’ictus ischemico avremo focolai ischemici multipli

EMBOLIA CARDIOGENA:

sono emboli di natura cardiaca, provengono principalmente da condizioni di: FA,

IMA, Protesi valvolari artificiali, stenosi mitralica, stenosi aortica (per un

meccanismo di flusso alterato), aneurisma del ventricolo sx, valvulopatia aortica,

PERVIETA’ DEL FORAME OVALE

STROKE LACUNARE:

Dalla arteria cerebrale media si staccano dei micro trombi che ammalano i piccoli

vasi sulle arteriole che si affacciano sulla arteria cerebrale media e questi danno

stroke sottocorticali. La terapia è ANTIAGGREGANTE

INFARTI LACUNARI

Solitamente dovuti a ipertensione arteriosa

ICTUS ISCHEMICO: ANGIOPATIA IPERTENSIVA: abbiamo un inspissimento dell’intima del

vaso che a poco a poco occlude il vaso. 14

FISIOPATOLOGIA DELLO STROKE EMORRAGICO:

- Emorragie intra- cerebrale: rottura di aneurisma. Aumento della pressione

intracranica, distruzione tratti neurali, compressione ventricolare, erniazione

cerebrale con frequente mortalità acute ma nei sopravvissuti rapido recupero in 2-

3 mesi.

- Emorragia sub- aracnoidea: rottura di aneurisma sacciforme per difetto congenito

parete arteriosa o da sanguinamento di malformazione arterovenosa. C’è

un’irritazione della dura madre con gravissima cefalea, caduta di perfusione

cerebrale e avranno rigidità nucale.

- Complicanze possibili acute o croniche è l’idrocefalo (aumento del liquor a livello

cerebrale) e spesso vanno in contro a demenza. Intervento è derivazione

ventricolo- peritoneale con sistema a valvola chiusa antireflusso per evitare che il

liquor risalga a livello cerebarle.

MANIFESTAZONI CLINICHE NELLO STROKE

1. Disturbo del controllo motorio e della forza: paresi (parziale mancanza di

movimento) o la plegia (totale mancanza del movimento), aprassia

2. Disturbi della coordinazione motoria e dell’equilibrio: atassia ( mancanza di

equilibrio) e aprassia

3. Disturbi del tono muscolare e delle sensibilità: parestesie (formicolii agli arti),

spasticità del tono muscolare

4. Disturbi della comunicazione cerebrale: afasia e disartria (articolazione del

linguaggio)

5. Disturbi del gesto: aprassia

6. Presenza di Neglect syndrome: mancanza della percezione del lato sinistro e tende

a trascurarla.

7. Disturbi della deglutizione: disfagia (complicanza è la polmonite ab ingestis) prova

del bicchier d’acqua.

8. Disturbi della continenza sfinterica: incontinenza

STROKE E TERRITORI VASCLOARI:

DIAGNOSI DI SEDE DELL’ICTUS ISCHEMICO: il primo obiettivo è discriminare tra patologie

CIRCOLO CEREBRALE:

- Circolo di willis:

o Circolo cerebrale anteriore: le arterie carotidee irrorano la corteccia

cerebrale.

o Circolo cererbale posteriore: arteria spinale anteriore e irrora il midollo

osseo, e il cervelletto. Avremo problematiche della mobilità: equilibrio,

disfagia. 15

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

- TIA oculare: cecità monoculare transitoria senza esiti o con minimi esiti.

-

-

Gs..

INFARTI NEL TERRITORIO VERTEBROBASILARI:

TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO:

- Identificazione dell’ictus – TIA

FAST:

F: Debolezza facciale: i pti hanno asimmetrie del volto e se le chiediamo di sorridere

non riesce a farlo da una parte o non riesce a gonfiare le guance.

A Debolezza degli arti: il pte non riesce a tenere gli arti stesi chiudendo gli occhi detto

segno di MINGAZZINI 1, e agli arti inferiori valuteremo il segno di MINGAZZINI 2

S Problemi di linguaggio: disartria o afasia. O non capisce cosa diciamo

T possono esserci tutti i 3 segni o solo 2 o 1 solo

SINTOMATOLOGIA:

- Non muovo o non senso più un braccio o una gamba

- Mi accorgo di avere il sorriso storto

-

-

-

-

STATO DI COSCIENZA:

Valutazione tramite GCS: glasgow coma scale

- Cosciente: misurare la HGT perché può essere la causa dell’incoscienza.

- Confuso o soporoso

- incosciente

quando abbiamo un soggetto con episodi di stroke bisogna inquadrarlo clinicamente

precocemente:

- Entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi: possiamo ridurre a zero i danni neurologici.

TRATTAMENTO CON TROMBOLISI

- 16

 ANAMNESI:

deve essere precisa, mirata e succinta (10- 15 minuti con l’impiego di cartelle

semistrutturate). Deve definire:

- Modalità di esordio dei sintomi e decorso (acuto, graduale, ingravescente)

- Durata del deficit

- Tipo di deficit

 ESAME OBIETTIVO GENERALE:

deve focalizzarsi sulla valutazione di alcuni aspetti:

- Valori della pressione arteriosa bilateralmente: perché l’ictus può essere

causata da una dissecazione dell’aorta. E avremo un interessamento

dell’intima con ipoperfusione e quindi da un lato è più alta e dall’altro è più

bassa. Ci riferirà anche dolore toracico se cosciente.

- Presenza di soffi carotidei o cardiaci

- Polsi arteriosi periferici

- Ritmo e FC

- Temperatura corporea: perché una delle complicanze dell’ictus ischemico è la

comparsa di epilessia se il pte ha una alta temperatura. È meglio mantenere

una TC bassa.

- Condizioni di nutrizione

- Idratazione

- Insufficienza respiratoria

 DIAGNOSI DI ICTUS

- TAC: è difficile valutare l’ischemia del cervelletto e del tronco

o Fatta subito se emorragia

o Fatta dopo 6 ore dall’insorgenza in caso di ischemia e dopo 24 ore.

o Nell’emorragie verrà fatto subito e sarà bianca (presenza di sangue)

o Nell’ischemia avremo zone più scure (iperdensità)

- RMN: utilizzata per valutare l’ischemia del cervelletto e del tronco.

- TSA: ecocolordoppler dei tronchi sovraortici.

- Angiografia cerebrale: è sia diagnostica che terapeutica sia per i trombi che per

emboli

- EMATOCHIMICI:

o Emocromo completo

o Formula leucocitaria

o Glicemia: se alta e/o bassa la prognosi è peggiore

o Elettroliti sierici

o Creatinine mia

o Osmolarità plasmatica

o APTT, INR, Fibrinogeno

o Proteine totali, bilirubina, transaminasi e GGT: per escludere quadri di

encefalopatia.

o Esame urine 17

- Emogasanalisi

- Esame tossicologico

- Esame del liquor: ci permette di vedere se c’è del sangue o meno a livello del liquor

e vedere se c’è o meno un emorragia aracnoideo.

- Rx torace

- ECG: per escludere FA o IMA

- Ecocardiogramma per escludere il forame ovale pervio e per escludere se ci siano

dei trombi nell’atrio.

- Elettroencefalogramma: se si sospetta una genesi epilettogena delle manifestazioni.

TERAPIA

- TERAPIA MEDICA SPECIFICA:

o TROMBOLISI VENOSA:

terapia praticabile solo in stroke unit/ centri esperti per problemi di timing e

assesmenti diagnostico e gestione delle complicanze.

Iniettiamo in vena un farmaco detto: r-tPA ev entro 3 ore dall’esordio

dell’esordio dello stroke ischemico. Rischiamo di sciogliere il trombo e

creare micro trombi.

Non è eleggibile quando:

 Se ci sono segni ischemici precoci alla TAC che indicano che più

dell’1/3 della arteria cerebrale media è occlusa quindi non si può

eseguire la trombo lisi.

 Età > 80 anni

 Stato di coma

 Gravità elevata alla NHSS

 No traumi cranici nei precedenti 3 mesi

 No < 100000 piastrine

 No terapia con eparina.

 No pti con tumori

Funziona benissimo se fatta in tempo però ci sono numerosi effetti collaterali

perché è difficile selezionare i pti per una questione di tempo e di

caratteristiche precarie dei pti.

o TROMBOLISI ARTERIOSA:

quando eseguiamo l’angiografia durante l’esame possiamo direttamente

infondere il trombo litico che aspirare il trombo. Posso mettere degli stent

anche durante l’angioplastica

o TERAPIA ANTIAGGREGANTE:

è indicato l’impiego di ASA 160- 300mg/die entro 48 h dall’evento (riduce la

mortalit à e recidive), in assenza di altre strategie terapeutiche specifiche

attuabili (trombo lisi).

o EPARINA ED EPARINOIDI:

controindicata perché se il pte è plegico posso creare ulteriori trombi. 18

- TERAPIA MEDICA GENERALE

Monitoraggio PPVV:

o FUNZIONE CARDIACA:

o PRESSIONE ARTERIOSA: si può tollerare una PAO fino a 200/100, se> si

abbassa 200/110 (domanda esame)

 Labetololo per trattare l’ipertensione.

Gs

o Funzione respiratoria: gs

o Metabilismo glucosio

o Temperatura corporea

o Fluidoterapia: va controllato il bilancio idrico, anche per via della disfagia

Se il pte è sottoposto a trombo lisi la pressione sistolica si stiene sotto i 180 sempre per il

rischio di sanguinamento.

- MONITORAGGIO E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

o EDEMA CEREBRALE:

è importante evitare l’edema cerebrale perché comporta ipertensione

endocranica e i farmaci utilizzati sono:

 MANNITOLO: ogni 6 ore è un farmaco osmolare che attira l’acqua nei

vasi riducendo la pressione intracranica

 CORTISONE: agisce solo dopo qualche giorno

o CRISI EPILETTICHE:

Possono presentarsi nelle prime fasi di stroke

o POLMONITE AB INGESTIS:

o INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

o LESIONI DA DECUBITO

o DISFAGIA: se permanente avrà la PEG.

o PREVENZIONE TROMBI

o CONTROLLO PPVV

TEST DELLA DEGLUTIZIONE:

- Pte seduto

Se un pte ha un ictus ma gia è in terapia antiaggregante con ASA, questa viene integata con

il clopidrogrel (plavix)

RIABILITAZIONE per chi ha gia avuto un deficit 19

Lezione 4

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA BPCO

È una entità patologica caratterizzata da 2 aspetti: bronchite cronica e enfisema

polmonare.

DEFINIZIONE:

- BRONCO PNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA BPCO

è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso

aereo, non completamente reversibile, associata ad una risposta infiammatoria

anomala dei polmoni in seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi. (fumo di

sigaretta)

- BRONCHITE CRONICA:

è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno 3 mesi all’anno

per 2 anni consecutivi

- ENFISEMA POLMONARE:

è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo

terminale accompagnato da una distruzione delle loro pareti, in assenza di

evidenti segni di fibrosi. Quindi abbiamo una distruzione degli alveoli, e una

riduzione degli spazi aerei dove avvengono gli scambi gassosi, si riduce

l’elasticità polmonare. L’enfisema polmonare è dovuta da un aumento dei flussi

d’aria al pte

Nella BPCO abbiamo una combinazione fra: enfisema, bronchite e ASMA.

EPI