Appunti Medicina d'urgenza

Anemia

L'anemia è una condizione patologica in cui si verifica una riduzione della quantità di emoglobina circolante (< 12 g/dl nell'uomo e nella donna in post-menopausa o < 11 g/dl nella donna in età fertile). L'emoglobina (simbolo Hb) è una proteina globulare contenuta all'interno degli eritrociti; essa permette il trasporto di ossigeno, per cui un deficit di questa proteina globulare riduce la capacità di ossigenare i diversi distretti corporei.

I valori normali di emoglobina sono legati all'età e al sesso (i range di riferimento possono essere differenti a seconda del laboratorio analisi che referta il campione); mediamente i valori sono:

• Donna: 12 g/dl < Hb < 15.5 g/dl
• Uomo: 13.5 g/dl < Hb < 17 g/dl
• Neonato: 15 g/dl < Hb < 20 g/dl
• Bambino: 11 g/dl < Hb < 15 g/dl

L'anemia può essere lieve (10-12 g/dL), moderata (8-10 g/dL) o severa (< 8 g/dL).

Classificazione delle anemie

Le anemie possono essere classificate in base a:

• Tempo di insorgenza
  • Acuta: può verificarsi dopo un'abbondante perdita di sangue (per esempio parto, chirurgia, traumi...)
  • Cronica: è associata alla presenza di malattie croniche come malattie autoimmuni, tumori e disturbi renali
• Dimensione dei globuli rossi
  • Microcitica: è una malattia del sangue caratterizzata da un'anomala riduzione del volume corpuscolare medio dei globuli rossi (MCV), per esempio carenze di ferro, ridotto trasporto del ferro e disturbi dell’utilizzo del ferro
  • Macrocitica: è una malattia del sangue caratterizzata da un anomalo aumento del volume corpuscolare medio dei globuli rossi (MCV), per esempio carenze di rame e di acido folico, malattie epatiche, deficit vitamina B12
• Meccanismo patogenetico

  L'eccessiva distruzione di globuli rossi comporta un netto aumento dei reticolociti (globuli rossi giovani) ed iperbilirubinemia indiretta.

Diagnosi di anemia

La diagnosi di anemia viene posta attraverso una serie di esami di laboratorio che consentono di stabilirne la gravità e la natura. Di fondamentale importanza è, ovviamente, l'esame emocromocitometrico completo, comprendente i parametri: globuli bianchi, globuli rossi, emoglobina (Hb), ematocrito (Hct, quota di eritrociti espressa in percentuale in un dato volume rispetto al totale del volume), volume globulare medio (MCV), contenuto emoglobinico globulare medio (MCH, rappresenta il rapporto fra Hb/RBC), concentrazione emoglobinica globulare medio (MCHC, esprime il rapporto fra Hb/Hct), ampiezza della distribuzione eritrocitaria (RDW, variabilità delle dimensione dei RBC).

• MCH aumenta in corso di macrocitosi (anemia megaloblastica), mentre diminuisce in corso di microcitosi (anemia sideropenica e talassemia)
• MCHC aumenta in corso di sferocitosi

Morfologia dello striscio di sangue periferico

• Anisocitosi: globulo rosso con diversa dimensione e MCH (RDW)
• Poichilocitosi: eritrociti di forme diverse (marcata alterazione dei globuli rossi)
• Schistocitosi: condizioni dove sono visibili dei frammenti eritrocitari

Emopoiesi

L'emopoiesi ha diverse tappe (cellule staminali, eritroblasti o precursori eritroidi, reticolociti o eritrociti immaturi ed eritrociti maturi) e ognuna di queste fasi può portare alla ridotta produzione nelle cellule della fase successiva.

• 1 gruppo: ridotta formazione di eritroblasti, aplasia (difetti a livello della fase delle cellule staminali)
• 2 gruppo: ridotta formazione di eritrociti, eritropoiesi inefficace (difetti a carico della maturazione e della sintesi del DNA, che si verifica tra gli eritroblasti e i reticolociti)
• 3 gruppo: ridotta sintesi di emoglobina (difetti nella sintesi dell’emoglobina, come per esempio carenze di ferro)
• 4 gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti (carenza di eritropoietina, ormone prodotto dai reni per regolare l’emopoiesi)

Quadro clinico delle anemie

Sintomi associati: variabili a seconda della causa eziologica dell’anemia.

Sintomi generali: variabili a seconda della rapidità di insorgenza e del grado dell’anemia.

L'anemia cronica è solitamente asintomatica, presenta sintomi da ridotta ossigenazione tissutale (peggioramento o comparsa di angina pectoris, peggioramento o comparsa di claudicatio, accessi ischemici transitori, dispnea da sforzo) e sintomi secondari al circolo ipercinetico.

L'anemia acuta invece può provocare intensa astenia (stato di debolezza generale dovuto alla riduzione o alla perdita della forza muscolare), cardiopalmo, cefalea pulsante, vertigini e lipotimie, dispnea per sforzi minimi. Se il paziente perde più del 30% del volume ematico, va incontro a un quadro di shock.

Anamnesi paziente anemico

• Etnia (distribuzione geografica di alcune anemie)
• Familiarità
• Esposizione professionale
• Caratteristiche del ciclo mestruale e/o dell’alvo
• Comorbidità (per esempio: patologie digestive, valvole cardiache, assunzione di farmaci potenzialmente mielotossici, ecc...)
• Insorgenza sintomi e sintomi associati (febbre, piccole emorragie orali o ungueali)
• Storia di interventi chirurgici recenti, cadute o altri traumi?
• Episodi di ematemesi/melena
• Patologie favorenti emorragie acute? (cirrosi epatica, ulcera peptica, diatesi emorragica)
• Terapie mediche favorenti emorragie acute (antiaggreganti, anticoagulanti orali, eparina)

Dopo le prime valutazioni si eseguono ulteriori analisi di laboratorio (per esempio: vitamina B12, acido folico, LDH...) e identificazione del singolo fattore causale o di eventuale polifattorialità dell’anemizzazione.

Anemie da ridotta eritroblastogenesi (I gruppo)

Caratterizzate da inadeguato stimolo alla proliferazione dei progenitori eritroidi (anemia da deficit di eritropoietina - insufficienza renale cronica) o dalla loro distruzione (anemie aplastiche - chemioterapia, radioterapia, farmaci, parvovirus B19), leucemie mieloidi e linfoidi (da sostituzione blastica del midollo osseo), metastatizzazione ossea diffusa da carcinoma prostatico o mammario (rara).

• Sintomi/segni associati: eventi infettivi, sindrome emorragica (leucemie), uremia (insufficienza renale cronica severa non trattata)
• Diagnosi: nella maggior parte dei casi è necessario effettuare biopsia midollare (non nell’anemia da deficit di eritropoietina)

Trattamento

• Anemia da deficit di eritropoietina (insufficienza renale cronica): terapia sostitutiva (EPO umana ricombinante). Iniezione sottocutanea o endovenosa (per paziente in dialisi) mono/bi/trisettimanale.
• Anemie aplastiche (chemioterapia, radioterapia, farmaci, parvovirus B19): sospensione del farmaco, supporto trasfusionale (eventualmente da associare a chelanti del ferro), steroidi/IS, immunoglobuline umane.
• Leucemie mieloidi e linfoidi (da sostituzione blastica del midollo osseo) e metastatizzazione ossea diffusa da carcinoma prostatico o mammario (rara): terapia antineoplastica con supporto trasfusionale.

Anemie da eritropoiesi inefficace (II gruppo)

Caratterizzate da inadeguata sintesi del DNA e conseguente aumentata eritroblastolisi intramidollare.

• Causato da un deficit di vitamina B12 (carne, pesce, uova e latticini) da ridotto apporto alimentare o da diminuito assorbimento intestinale.
• Sintomi/segni associati: paraparesi AAII, atassia, parestesie distali (mielosi funicolare), atrofia delle papille linguali (glossite di Hunter).
• Terapia: supplementi di vitamina B12 per via parenterale.

Causato da un deficit di acido folico (verdura, frutta) da ridotto apporto alimentare (specie anziani e alcolisti), da diminuito assorbimento intestinale (ad esempio celiachia), da aumentato fabbisogno (gravidanza, ipertiroidismo, neoplasie), da alterato metabolismo (metotrexate, antineoplastici, trimetoprim).

• Sintomi/segni associati: simili al deficit di B12, ma non segni neurologici.
• Terapia: supplementi per via orale di folati.

Diagnosi: emocromo con formula, indici dei globuli rossi, conta dei reticolociti, striscio periferico e dosaggio dei livelli di B12 e folato. Può essere associata a un quadro pancitopenico (riduzione del numero di tutte le cellule presenti nel sangue) e quindi a una possibile concomitanza di leucopiastinopenia, a un possibile rialzo indici di emolisi (soprattutto LDH, che è un indicatore generale di danno tissutale e cellulare perché quando le cellule sono danneggiate o distrutte, l'enzima LDH viene rilasciato nella parte liquida del sangue) e a una riduzione dei reticolociti.

L'anemia perniciosa è una forma anemica dovuta alla carenza di vitamina B12. In particolare, l'anemia perniciosa è spesso causata dall'assenza del cosiddetto fattore intrinseco, una glicoproteina fondamentale per un corretto assorbimento del suddetto micronutriente. Questa sostanza viene secreta dalle cellule parietali dello stomaco, che in circa l’80% dei pazienti affetti da anemia perniciosa vengono aggredite e distrutte da anticorpi anomali, che possono anche colpire direttamente il fattore intrinseco (anticorpi anti-fattore intrinseco che può capitare all’circa al 60% dei pazienti), impedendone il legame con la vitamina o con il recettore intestinale.

Anemie da ridotta sintesi dell’emoglobina (III gruppo)

Caratterizzate da difettosa sintesi delle catene proteiche o del gruppo eme, con conseguente riduzione del volume globulare medio (anemie microcitiche).

• Le talassemie sono anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina (catene proteiche). Ci sono due tipi di talassemie: α-talassemia (tipica del sud-est asiatico) e β-talassemie (tipica del bacino del Mediterraneo).

Nella forma meno grave (variante minor) il paziente mostra sintomi lievi o per nulla evidenti. I sintomi sono clinicamente generali dell'anemia, ha predisposizione alla colelitiasi, all’emoglobina solitamente superiore a 9 g/dL. Nelle forma più grave (variante major) entrambi i geni sono coinvolti nella catena beta e il neonato sviluppa i sintomi di un'anemia severa dopo i primi due anni di vita. Si ha un ipopoevolutismo, deformazioni scheletriche, epatosplenomegalia, l'emoglobina minore di 7 g/dL e il paziente è dipendente dalle trasfusioni. Si associano iperbilirubinemia e altri segni di iperemolisi. Esiste anche una variante intermedia dove il paziente presenta quasi costante di epatosplenomegalia, ha un valore di emoglobina compresa tra 7 e 9 g/dL ed è necessario delle emotrasfusioni.

La siderocarenza (o anemia marziale) è dovuta a una carenza di ferro e si tratta di una condizione in cui nell’organismo non vi sono adeguati livelli di ferro. Questa carenza può essere dovuta da un ridotto apporto alimentare, da ridotto assorbimento intestinale, da cause ginecologiche che è causa più frequente di anemia nelle donne e da cause gastroenterologiche che è causa più frequente negli uomini (gastro duodenite erosiva, malformazioni vascolari, emorroidi...).

• Sintomi/segni associati: disfagia (difficoltà a deglutire) da glossite (infiammazione della lingua) ed esofagite (infiammazione dell’esofago) (sindrome di Plummer - Vinson), fragilità ungueale (coilonichia, che è un alterata conformazione dell'unghia che consiste nella perdita della sua convessità), cheilite angolare (è una patologia cutanea che interessa gli angoli della bocca e si accompagna alla formazione di una fissurazione fastidiosa e dolente).

Anemie da aumentata distruzione periferica (IV gruppo)

Caratterizzate da ridotta sopravvivenza eritrocitaria (anemie emolitiche). Con anemia emolitica indichiamo una condizione patologica in cui abbiamo una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi in circolo.

Le anemie emolitiche possono essere immuno-mediate (malattie emolitica autoimmune da anticorpi e farmaci) oppure non immuno-mediate (emolisi da protesi valvolari meccaniche, sferocitosi ereditaria, favismo, emoglobina parossistica notturna).

L’emolisi può essere extravascolare (la distruzione delle emazie avviene a livello di milza e fegato ad opera delle cellule del sistema reticolo-endoteliale) o intravascolare (è dovuta alla distruzione delle emazie direttamente in circolo).

• Sintomi/segni associati all’emolisi cronica: epatosplenomegalia, subittero (lieve ittero, colorazione giallastra dovuta alla bilirubina nel sangue), tendenza alla colelitiasi (presenza di uno o più calcoli nella colecisti, calcoli biliari).
• Sintomi/segni associati all’emolisi acuta: febbre con brivido, dolore addominale, emoglobinuria, quadro di shock.

Diagnosi in tutti i casi di emolisi: volume globulare normale o aumentato, LDH aumentato, iperbilirubinemia indiretta, aptoglobina ridotta, urobilinogeno aumentato e reticolocitosi.

Nei casi di emolisi intravascolare: emoglobinemia (siero ematico), emoglobinuria, presenza di emosiderina nelle urine.

Anemie multifattoriali

In alcune condizioni cliniche possono essere presenti simultaneamente più cause di anemizzazione. L’importanza del riconoscimento di tutte le cause responsabili deriva dalla possibile inefficacia del trattamento di un singolo deficit.

• Anemia nel paziente anziano: frequente deficit combinato di ferro e folati da ridotto introito. Per la frequente polipatologia può anche coesistere IRC con deficit di EPO.
• Anemia nella cirrosi epatica: spesso presente nelle fasi avanzate, coesiste siderocarenza da stillicidio cronico (gastropatia congestizia), alterato metabolismo dei folati (deficit di conversione), aumentata distruzione periferica (ipersplenismo da ipertensione portale).
• Anemia nel morbo di Crohn: deficit di vitamina B12 (ileite terminale) e deficit di ferro (interessamento del tenue prossimale).
• Anemia nella malattia celiaca: anemia sideropenica, può coesistere deficit di folati.
• Anemia da malattie croniche: comune in molte malattie infiammatorie croniche e neoplastiche, si presenta come normocitica o microcitica. Meccanismo combinato: inibizione eritropoiesi + alterato metabolismo del ferro.

Le trasfusioni non avvengono per tutti i casi di anemia. L’emotrasfusione viene effettuata in casi di anemie acute oppure quando si verifica una anemia cronica, che determini valori di emoglobina pari o inferiori a 7-8 g/dL. Nelle anemizzazioni croniche intervengono meccanismi fisiologici di compenso (ad esempio aumento ritorno venoso, aumento gittata cardiaca, ridistribuzione periferica del circolo) mirati a garantire adeguata ossigenazione dei parenchimi “nobili”.

Trattare l’anemia, se non strettamente necessario, prima di aver formulato una diagnosi, può rendere più difficoltosa la diagnosi stessa.

La trasfusione di globuli rossi concentrati (GRC) non è priva da rischi sia iatrogeni (legate a una terapia o ne deriva come conseguenza) che idiopatici (reazioni avverse, febbre). La somministrazione di GRC viene utilizzata sia per trattare l’anemia in quanto tale, sia per aumentare la possibilità di rilascio di ossigeno a livello tissutale (O), e questa pratica è sicuramente indicata in quei pazienti che abbiano raggiunto un livello di rilascio di ossigeno critico. Lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di mortalità precoce in assoluto nei politraumatizzati, superata solo dalle lesioni del sistema nervoso centrale (SNC).

Un rapido ripristino dei normali valori di emoglobina non solo non risulta sempre necessario ma può rivelarsi dannoso.

Fattori che influenzano la decisione trasfusionale

• Volemia (volume totale del sangue)
• Fallimento dei meccanismi di compenso fisiologico
• Prevenzione dell’ipossia tissutale
• Tipo e causa dell’anemia
• Previsioni di ulteriori perdite

Sincope

La sincope è una perdita improvvisa e temporanea di coscienza caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero completo e spontaneo (si differenzia dalla lipotimia che è un mancamento improvviso non accompagnata dalla completa perdita dei sensi).

Classificazione della sincope

• Neuromediata (o sincope riflessa)

  Legata a un “malfunzionamento” del sistema nervoso autonomo (più precisamente al sistema parasimpatico) deputato alla regolazione della pressione arteriosa della frequenza cardiaca. Questo malfunzionamento dà origine a impulsi che determinano il rallentamento del battito cardiaco (bradicardia) e la vasodilatazione, con conseguente riduzione della quantità di sangue che arriva al cervello. Ci sono vari tipi di sincope neuromediata:

  • Sincope vagovagale (30%): scatenata da stimoli emotivi o dolorosi
  • Sincope situazionale: scatenata da specifiche circostanze come accessi di tosse, singhiozzo, deglutizione, minzione, deglutizione, sollevamento pesi, iperventilazione, stimolazione gastrica, ecc...
  • Sindrome del seno carotideo: scatenata dall'eccessiva stimolazione del seno carotideo
  • Ipotensione ortostatica: scatenata da un brusco calo di pressione sanguigna in seguito all'improvviso passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta. Questo calo pressorio può essere causato da farmaci, alcol, ipovolemia ecc...
  • “Nevralgia” trigeminale o glossofaringea
• Cardiogena
  • Le sincopi cardiache sono dovute a:
  • Alterazioni del ritmo cardiaco (sincopi cardiache aritmiche), nel 15% dei casi, dovute a una patologica riduzione (bradicardia) o a un eccessivo aumento (tachicardia) dei battiti cardiaci. Questa alterazione può essere causata da malattie del nodo del seno, da disfunzioni nella conduzione atrioventricolare, dalla tachicardia parossistica, dalla fibrillazione atriale.
  • La presenza di malattie strutturali cardiache o polmonari (sincopi cardiache strutturali), dovute a malattie del muscolo cardiaco delle valvole cardiache, dei vasi polmonari oppure dal malfunzionamento del pacemaker.
• Cerebrovascolare

  È dovuta ad alterazioni che colpiscono i vasi che portano il sangue al cervello.

• Ignota (40% dei casi)

La sincope è essa stessa un sintomo, cioè perdita di coscienza. Tuttavia, la sincope è spesso preceduta...