Appunti Medicina d'urgenza

VARICI ESOFAGEE

Sono vene dilatate nell'esofago che possono causare gravi emorragie. Sono presenti in circa il 50% dei pazienti con cirrosi con percentuale che aumenta con la severità di malattia (CTP A: 40%, CTP C: 85%)

La frequenza annua di emorragia da varici varia dal 5 al 15%, mentre la mortalità è circa del 20%. Dopo il primo episodio di sanguinamento la probabilità di risanguinamento aumenta:

• Recidiva precoce: entro 6 settimane (30-40%)
• Recidiva tardiva: > 6 settimane (59%)

Provvedimenti di ordine generale:

• Posizionamento accesso venoso sicuro e rimpiazzo volemico
• Ripristino dei valori di Hb con trasfusioni di globuli rossi concentrati per mantenimento intorno a 8g/dl (trasfusione per valori di Hb <7 g/dl, lievemente più basso che emorragie non da varici)
• Protezione delle vie aeree
• Correzione della coagulopatia (plasma fresco concentrato, aferesi piastrinica, VII ricombinante)
• Profilassi antibiotica (cefalosporine III)

Farmacologici mirati al controllo dell'emorragia:

• Beta-bloccanti NON INDICATI in acuto
• Vasopressina: non in commercio in Italia
• Glipressina: 2 mg bolo per endovena ogni 4 ore, da ridurre eventualmente ad 1 mg ogni 4 ore una volta controllata l'emorragia. Proseguire per almeno 48 ore. Controindicazioni: ipertensione arteriosa severa, angina pectoris, infarto miocardico recente, aritmie ventricolari, pregresso ictus cerebri.
• Somatostatina: 250 microg bolo per via endovenosa e 250 microg/h per 24-120 ore
• Octreotide: 50 microg bolo per via endovenosa e 50 microg/h. Risultati controversi

Provvedimenti endoscopici:

• Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) entro 12 ore con esplorazione di tutto il tratto digerente fino al duodeno
• Legatura (operazione chirurgica consistente nell'occludere un vaso sanguigno o linfatico, o un condotto, mediante un filo annodato): applicazione di anelli di lattice sui tronchi varicosi. Ischemia e caduta del gavocciolo dopo 5-7 giorni

riepitelizzazione a 14-21 giorni. Sessioni di LEV ripetute a 7-14 giorni con eradicazione dopo 2-4 sessioni.

Complicanze: disfagia transitoria, lieve dolore toracico, ulcere superficiali, sanguinamento da caduta precoce di un anello (spesso iatrogena).

Scleroterapia: iniezione di agente sclerosante (polidocanolo, etanolamina) nel lume della varice ed in prossimità di essa, fibrosi conseguente consente l'obliterazione della varice. Ripetizioni ad intervalli di una settimana con obliterazione dopo 3-6 sessioni.

Altri provvedimenti:

• TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico): creazione di un tramite artificiale tra vena porta e vena cava inferiore, volto a ridurre la pressione portale. Indicato in pazienti in cui il sanguinamento non è controllato dalla terapia medica e dalla endoscopica. Richiede l'intervento di un radiologo interventista altamente specializzato.
• Sonda di Sandstaken-Blackmore: presidio di emergenza in attesa di terapia definitiva. Si posiziona come un

sondino naso gastrico, si ancora nello stomaco gonfiando il pallone più piccolo e bloccameccanicamente l'emorragia attraverso il pallone più grande. Va rimossa entro 24 ore per il rischiodi lesioni da decubito.

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE OCCULTO

Sanguinamento dell'apparato gastroenterico acuto, ricorrente o cronico, per il quale non sia stato possibiledocumentare una sede di origine mediante EGDS e colonscopia. Rappresenta il 5% delle emorragie digestive

Sintomi/segni associati: melena (presenza di sangue nelle feci), ematochezia (emissione di feci miste a sanguedi colore rosso vivo), SOF positivo e anemia sideropenica (anemia in cui nell'organismo non vi sono adeguatilivelli di ferro)

EPILESSIA

Le epilessie sono delle sindromi cerebrali croniche, caratterizzate da crisiricorrenti.

Le crisi epilettiche sono episodi parossistici causate da anomalie dell'attivitàdi neuroni cerebrali dovute alla scarica elettrica patologica di un poolneuronale.

solitamente appartenenti alla corteccia cerebrale. In alcuni casi, come le assenze, sono presenti scariche tra neuroni corticali e neuroni del tronco encefalico. Sono manifestazioni improvvise che alterano le funzioni: motorie, sensoriali, sensitive e psichiche, con compromissione o meno della coscienza. Le crisi epilettiche possono essere idiopatiche (66%) o causate da una serie di fattori: traumi cranici, neoplasie, infezioni, alterazioni metaboliche e solo per alcuni tipi di epilessie è stata identificata l'ereditarietà come fattore importante. I sintomi più comuni sono le convulsioni. Si tratta di contrazioni muscolari involontarie ritmiche che compaiono all'improvviso: - Tipo clonico: contrazione della muscolatura del tronco, degli arti e della faccia - Tipo tonico: totale irrigidimento muscolare L'epilessia può essere: - Generalizzata (compromissione della coscienza fin dall'esordio per l'esteso coinvolgimento dell'area corticale e

(subcorticale)Nelle crisi generalizzate le scariche hanno origine contemporaneamente nei 2 emisferi cerebrali. In questo caso NON si distingue un focus epilettico. Ha delle manifestazioni motorie bilaterali e simmetriche. I pattern EEG parossistici esprimono bilaterale e sincrona/simmetrica su entrambi gli emisferi. L'elettroencefalografia può rilevare anomalie epilettiformi (punte, onde aguzze, complessi punta e punta-onde lenti, complessi polipunta e onde lente).

Crisi tonico

Crisi cloniche

Crisi tonico cloniche (grande male)

Si manifestano con perdita di conoscenza

Fase tonica (10-20 sec.), caduta a terra spesso con importanti traumi cranio-facciali, grido rauco, contrattura di tutta la muscolatura, iperestensione capo, tronco, AI eflessione AS, morsus linguale, incontinenza sfinterica

Fase clonica (30 sec.) rilassamento intermittente della muscolatura con ritmiche interruzioni dell'ipertono, che determinano mioclonie passive con riduzione progressiva della frequenza

L'apnea protratta determina cianosi. Alla fine, rilassamento e fuoriuscita di saliva mista a sangue.

Fase post-critica (min-ore): coma con ipotonia generalizzata, poi stato confusionale, talora sonno profondo.

EEG: scarica bilaterali di punte di ampiezza crescente (fase tonica), onde lente di interruzione (fase clonica), ampie onde lente (fase postcritica).

Crisi tipo assenze (piccolo male): i sintomi principali che le caratterizzano sono una breve "assenza" con mancanza di lucidità e perdita di memoria.

Si manifestano in età infantile e sono di durata molto breve. Durata massima: 30 secondi.

Sono caratterizzate da un'alterazione della coscienza che si manifesta in maniera acuta, associata a fissità dello sguardo e interruzione delle attività intraprese fino a quel momento.

Durante la crisi, il paziente non risponde e in seguito non ha alcun ricordo dell'accaduto.

Le crisi di assenza possono essere accompagnate da contrazioni ritmiche della muscolatura.

muscolari, tra cui la muscolatura mimica, e raramente da fenomeni di tipo tonico o atonico. Crisi mioclonie Le crisi miocloniche sono caratterizzate da contrazioni improvvise, "fulminee" e di breve durata (1-3 secondi), che interessano principalmente gruppi muscolari circoscritti e influenzano il movimento, senza perdita di coscienza. Si verificano in bambini con sindromi epilettiche o durante gli stati febbrili. Convulsioni febbrili del bambino Le convulsioni febbrili si verificano in presenza di febbre e sono considerate come crisi provocate. Colpiscono circa il 4% dei bambini tra i 3 mesi e i 5 anni di età. Le convulsioni febbrili benigne sono brevi, isolate e di tipo tonico-clonico generalizzato. La prognosi è favorevole e l'EEG è normale (esami neurologici non necessari e comunque sarebbero normali). Stato epilettico La causa più frequente in soggetti epilettici in trattamento è la brusca interruzione della terapia, altre cause sono tumori, encefaliti, squilibri muscolari.elettrolitici o metabolici, intossicazioni Stato di male generalizzato convulsivo Emergenza terapeutica, mortalità 10% Collasso cardio-circolatorio, edema cerebrale con lesioni neuronali anossico-ischemiche che divengono irreversibili dopo 30-60 min. Lo stato di male epilettico e la maggior parte delle crisi che durano più di 5 minuti richiedono la somministrazione di farmaci per interrompere le crisi, tenendo sotto controllo la respirazione. Stato di male generalizzato non convulsivo: successione ravvicinata di assenze Stato di male parziale: successione ravvicinata di crisi parziali semplici o complesse Parziale o focale (originano da un'area limitata della corteccia in un solo emisfero chiamata focus epilettico): le crisi parziali possono generalizzare. Spesso il focus epilettico si trova a livello dei lobi temporale e frontale Epilessie parziali elementari o semplici: senza alterazione della coscienza Si manifestano con convulsioni e/o disturbi sensoriali cheriguardano un arto o un gruppo di muscoli. Sono caratterizzate da una stretta corrispondenza con l'area di origine e i sintomi manifestati dal paziente. Durata: 20-60 secondi Epilessie parziali complesse: coscienza compromessa o persa. Provocano alterazioni dello stato di coscienza. Spesso si manifestano in concomitanza con movimenti afinalistici come lo schioccamento delle labbra o la torsione delle mani. Il paziente mostra incapacità di comunicare e perdita della memoria per il periodo della crisi. Durata: fino a 2 minuti L'individuazione del tipo di crisi prevalente in un soggetto epilettico è di fondamentale importanza per scegliere la corretta terapia, dal momento che esistono farmaci diversi per i vari tipi di crisi. Un individuo è considerato affetto da epilessia se le crisi epilettiche si manifestano spontaneamente e se si ripetono con una frequenza anche non ben definita. Circa lo 0.5-1% della popolazione è affetto da epilessia. Per la diagnosi di epilessia èerebrale, da traumi cranici, da infezioni del sistema nervoso centrale, da tumori cerebrali, da malattie metaboliche o da disturbi genetici. L'epilessia può manifestarsi in diversi modi, a seconda delle aree del cervello coinvolte. Alcuni sintomi comuni includono convulsioni, perdita di coscienza, movimenti involontari, sensazioni strane o percezioni alterate. Il trattamento dell'epilessia dipende dalla gravità e dalla frequenza delle crisi. Spesso viene prescritta la terapia farmacologica per controllare le crisi e migliorare la qualità di vita del paziente. In alcuni casi, può essere necessario ricorrere alla chirurgia o ad altre terapie alternative. È importante consultare un medico specialista per una corretta diagnosi e un adeguato trattamento dell'epilessia.