Appunti Medicina d'urgenza

DISSECAZIONE AORTICA

L’aorta sta dietro lo sterno quindi il dolore sarà restrosternale irradiato al dorso e sarà un dolore migrante , che si

sposta. Tenderà a colpire prima la zona superiore e poi la zona inferiore.

Caratteristiche del dolore secondario da dissecazione aortica

• Insorgenza improvvisa o istantanea

• Forte intensità. Brusco, migrante

• Non risponde agli oppiodi

• Dolore tra ttivo , atroce, continuo ma talvolta intermittente

• Dolore che con il tempo cambia la sua posizione , parte dall’altro e va verso il basso

DOLORE DA PNEUMOTORACE / PLEURICO

Rottura di una bolla di polmone , entra aria nella cavità pleurica e porta al collasso del polmone e distende le pleure. La

pleura parietale sarà la pleura che causerà dolore. Il dolore polmonare è dovuto esclusivamente all’irritazione della

paura parietale. È un dolore di tipo somatico, ben localizzato che interessa collo, trapezio destro, addome superiore e

spalla destra.

Dovuto all’irritazione dei foglietti delle sierose. Assomiglia ad un dolore somatico. É un dolore untorio, tra tto, molto ben

localizzato, non irradiato, evocabile con l’inspirio, modi cabile con il cambio di posizione.

Se il paziente immediatamente riferisce che il dolore è passato in autonomia , vuol dire che il paziente sta peggiorando

perché sia sta formando un versamento che non fa più sfregare i due foglietti un sull’altro e quindi non si crea più

dolore.

DOLORE GASTRO-ESOFAGEO

Il paziente ha uno spasmo dell’esofago, ha rotto l’esofago ( es. in ltrazione di un tumore, assunzione di acidi come i

caustici ) o ha un’esofagite. Dolore nella parte dell’esofago, nel tratto dorsale della schiena quindi tra le scapole ,

dolore a fascia all’altezza dello sterno.

Caratteristiche :

• Sensazione di bruciore dietro lo sterno

• Un gusto amaro o una sensazione che risale in bocca

• Disfagia

• Dolore che peggiora o migliora con il cambiamento di posizione

• Dolore che si intensi ca quando si respira profondamente e quando si tossisce

DOLORE CARDIACO

Caratteristiche :

• Oppressivo, costrittivo ( come una mano che stringe, come una morsa, un peso )

• Restrosternale

• Costante ( non oscilla )

• Non si modi ca con la posizione ( il paziente con dolore cardiaco è immobile, fermo , non muove neanche un

muscolo, è spaventato )

• Paziente immobile , sudorante, freddo, stato emotivo di angoscia, paura e ansia, con nausea, vomito, senso di morte

• Risponde ai nitroderivati ( nitroglicerina sublinguale, dilata le coronarie e immediatamente passa il dolore anginoso )

→

Dolore anginoso oppressione retrosternale o epigastrica con irradiazione alla braccia, giugulo, collo, mandibola

I diabetici, anziani, pazienti in post-operatorio e le donne possono non presentare queste caratteristiche. Altri possibili

sintomi dell’esordio sono la dispnea, la sincope e l’ipotensione inspiegata.

Per e etto della neuropatia il paziente con diabete non sente il dolore , non sentono il dolore cardiaco e nemmeno gli

altri tipi di dolore ( es. paziente diabetico che si scotta con l’acqua mentre si lava ).

In alcuni soggetti il dolore d’infarto si può manifestare con sintomi diversi dagli altri. La cosa principale da fare è le

analisi del sangue per dosare la troponina ( determina se vi è necrosi nel miocardio , troponina alta signi ca danno del

miocardio ). Successivamente farò un ECG per fare la diagnosi.

Devo valutare tutti i parametri. Il paziente che sta apparentemente bene è quello che ci preoccupa di più, quello che ci

inganna.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE : LE 6 SORELLE

Problemi che causano mortalità e che hanno come sintomo il dolore toracico

SCA = sindrome coronarica acuta

ff fi fi fi fi fi

fi fi fi fi fi

EP = embolia polmonare

DA = disseccazione aortica ( più alta mortalità , non molto frequente, tempo di sopravvivenze breve )

PNX = pneumotorace iperteso

TPC = tamponamento pericardico

RE = rottura esofago (con mediastinite)

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

30% accessi PS di natura non traumatica. Prima causa di morte nei paesi sviluppati: big killer.

Complesso di condizioni caratterizzate dalla varia combinazione di segni:

- Clinici (dolore)

- ECG-ra ci (alterazioni ST-T)

- Laboratoristici (aumento marcatori miocardiocitolisi)

Anziano ha sviluppato circoli collaterali e quindi sopravvive di più rispetto al giovane che ha un infarto.

Fare un infarto non vuol dire avere la stessa storia, ci sono combinazione di sintomi clinici, elettrocardiogra ci e di

laboratorio. Dolore-ECG-troponina ci identi cano precisamente il quadro clinico del pz perché sono correlati.

Il quadro ischemico coronarico si caratterizza non solo da infarto, ma anche angina (=dolore di natura ischemica e non

è solo di natura cardiaca).

Angina non lascia tracce, se le lascia = infarto

STEMI (elevazione tratto ST): ST elevation . infarto classico

NSTEMI: no elevazione tratto ST

DISSECAZIONE AORTICA

Meno frequente. Più comune in pz ipertesi nella VII decade. Molti pz muoiono prima della diagnosi.

La crisi ipertensiva è la causa della dissecazione aortica.

EMBOLIA POLMONARE

Molto frequente, non cardiogena. 1 su 1000. Diagnosi spesso sottostimata: non sempre viene riconosciuta e indagata

se pz non grave. Una diagnosi precoce e corretta permette di ridurre la mortalità. La mancata diagnosi ci porta a

esporre il pz a una recidiva. Il pz con embolia polmonare si trova in una situazione cronica quando gli viene

diagnosticata.

Molte cause di dolore toracico

- PNEUMOTORACE IPERTESO

- TAMPONAMENTO PERICARDICO

- ROTTURA ESOFAGO

PZ CON DOLORE TORACICO

1. Anamnesi: siologica (fattori di rischio per SCA/EP, altro), patologica remota, patologica prossima (caratteristiche del

dolore)

2. Esame obiettivo: valutare la stabilità del pz, rilevare e monitorare i parametri vitali

3. Esami laboratorio, mirato in base a clinica: emocromo, troponina (parametro più sensibile liberato in uno stato di

so erenza del miocardio. La necrosi del miocardio non è solamente di natura ischemica. Parametro più preciso per

indicare so erenza del miocardio. Cambia nel tempo, sale subito nel giro di poche ore e nel giro di 2-3 gg tende a

scendere. Si farà la curva della troponina. Se sospetto IMA: troponina T ultrasensibile all’ingresso e ripetere dopo 3

ore), didimero (indica se ci sono frammenti di coagulazione, trombosi in corso), EGA, NT-proBNP

4. Esami strumentali: ECG (confronto con precedenti), ecocardiogramma, RX torace, angio-TC

Nitroglicerina toglie spasmo esofago

Mor na non agisce su dolore toracico di tipo …

Se in ammazione cronica del miocardio: livelli costanti e stabili di troponina.

Se dolore toracico subito aspirina perché antiaggregante (per arterie), blocca in caso di formazione della placca, il

trombo.

Un pz che rischia trombosi vene: anticoagulante

Trombo arterioso, piastrine, aspirina

Trombo venoso, brina, anticoagulante (eparina)

LA TOSSICOLOGIA CLINICA E I CENTRI ANTI VELENI

Parte della scienza che si occupa dei veleni.

Un veleno è una sostanza che arreca danno all’organismo vivente.

Scala dei veleni (estremi: acqua sostanza meno tossica 90g/kg, botulino sostanza più tossica 1ng/kg).

Non è solo la dose a determinare se quella sostanza è un veleno. Ci sono diversi fattori che in uenzano:

- Variabilità interindividuale

- Durata esposizione

- Genere

- Via

ff fi fi ff

fi fi fi fi fl fi

- Interazione farmaci

Tossicologia = scienza che studia il rapporto tra individui e sostanze quando esposizione pericolosa.

Esposizione = contatto tra organismo vivente e la sostanza

Se l’esposizione determina sintomi= intossicazione/avvelenamento (esposizione a sostanza naturali, quindi veleni

animali, veleni vegetali)

Non tutte le esposizioni sono avvelenamenti.

Chiamata al centro antiveleni:

- Chi: nome, cognome, età, sesso, numero di telefono + anamnesi remota in breve

- Con cosa

- Quanto: se farmaci, speci care il dosaggio e la formulazione

- Quando: il tempo trascorso dall’esposizione è fondamentale nel guidarci nella scelta dell’approccio terapeutico

- Circostanze

- Sintomi

Sindromi tossicologiche determinate da una classe di sostanze, ne esistono molte.

Sindrome anticolinergica: sintomi neuropsichiatrici (pz delirano, non rispondono a benzodiazepine, il pz è “matto come

un cappellaio”), pupille si dilatano e pz “cieco come un pipistrello”, pz serostomico, globo vescicale, cute arrossata e

calda. L’antidoto è … si somministra solo se pz non ha aritmie, perché farmaco pro aritmogeno, controindicato in pz

con convulsioni. Altrimenti benzodiazepine.

Eroina = sindrome tossicologica di oppioidi: sindrome da oppioidi dà depressione respiratoria no a arresto. La triade:

- Coma

- Miosi

- Pressione respiratoria

Tramadolo attenzione

Antidoto: naloxone

Sindrome da astinenza da oppioidi non è letale (astinenza da alcol e bzd sono letali). Rispondono bene agli agonisti

oppioidi.

Cocaina = sindrome simpatico mimetica perché cocaina determina iperstimolazione adrenergica e provoca: pz agitato,

pz credono di essere perseguitati, cute calda, molto sudato, pressione arteriosa picchi, rischiano infarto del miocardio

→

da stenosi coronaria. Si trattano con BZD. Se la pressione non risponde con questo primo step nitrati.

Bisogna trattare questi pz rapidamente.

Pz arriva in PS, ha assunto sostanza x e ci si basa su diametro pupillare, peristalsi e febbre.

- Se peristalsi aumentata sindrome colinergica con pupille ridotte

- Se peristalsi ridotti sindrome da oppioidi con pupille ridotte

- Pupille aumentate, febbre e peristalsi aumentata: sindrome cocaina

- Pupille aumentate, febbre e peristalsi diminuita anticolinergica

ABCDE nell’ambito tossicologico

- A: antidoto, esiste un antidoto? Se sì va somministrata subito (PARACETAMOLO, antidoto N-acetilcisteina derivato

sintetico della cisteina. Quando assumiamo paracetamolo in dosi superiori, il metabolismo diminuisce, si forma un

metabolita tossico per il fegato e c’è il rischio di una necrosi epatica con necessità di trapianto. Anche antidoto per

intossicazione da funghi. Come si somministra l’antidoto? 2 sacche di infusione: NAC 200 mg/kg in 500ml di D5W o di

Nacl 0.9% e poi NAC 100 mg/kg. Ci sono e etti avversi? Quasi nessuna, alcuni sono allergici quindi rallentare

l’infusione altrimenti ci sono delle alternative. Dose tossica di paracetamolo 150mg pro chilo. MANDORLE AMARE =

antidoto idrossicobalamina, derivato sintetico della vitamina B12. Le intossicazioni da cianuro se pz esposto a fumi di

incendio. Come facciamo se il pz è a rischio di