Appunti Medicina d'urgenza

Dissezione aortica

L'aorta sta dietro lo sterno, quindi il dolore sarà retrosternale irradiato al dorso e sarà un dolore migrante, che si sposta. Tenderà a colpire prima la zona superiore e poi la zona inferiore.

Caratteristiche del dolore secondario da dissezione aortica

• Insorgenza improvvisa o istantanea
• Forte intensità. Brusco, migrante
• Non risponde agli oppioidi
• Dolore traente, atroce, continuo ma talvolta intermittente
• Dolore che con il tempo cambia la sua posizione, parte dall'alto e va verso il basso

Dolore da pneumotorace / pleurico

Rottura di una bolla di polmone, entra aria nella cavità pleurica e porta al collasso del polmone e distende le pleure. La pleura parietale sarà la pleura che causerà dolore. Il dolore polmonare è dovuto esclusivamente all’irritazione della pleura parietale. È un dolore di tipo somatico, ben localizzato che interessa collo, trapezio destro, addome superiore e spalla destra.

Dovuto all’irritazione dei foglietti delle sierose. Assomiglia ad un dolore somatico. È un dolore untorio, traente, molto ben localizzato, non irradiato, evocabile con l’inspirio, modificabile con il cambio di posizione.

Se il paziente immediatamente riferisce che il dolore è passato in autonomia, vuol dire che il paziente sta peggiorando perché si sta formando un versamento che non fa più sfregare i due foglietti uno sull’altro e quindi non si crea più dolore.

Dolore gastro-esofageo

Il paziente ha uno spasmo dell’esofago, ha rotto l’esofago (es. infiltrazione di un tumore, assunzione di acidi come caustici) o ha un’esofagite. Dolore nella parte dell’esofago, nel tratto dorsale della schiena quindi tra le scapole, dolore a fascia all’altezza dello sterno.

Caratteristiche:

• Sensazione di bruciore dietro lo sterno
• Un gusto amaro o una sensazione che risale in bocca
• Disfagia
• Dolore che peggiora o migliora con il cambiamento di posizione
• Dolore che si intensifica quando si respira profondamente e quando si tossisce

Dolore cardiaco

Caratteristiche:

• Oppressivo, costrittivo (come una mano che stringe, come una morsa, un peso)
• Retrosternale
• Costante (non oscilla)
• Non si modifica con la posizione (il paziente con dolore cardiaco è immobile, fermo, non muove neanche un muscolo, è spaventato)
• Paziente immobile, sudorante, freddo, stato emotivo di angoscia, paura e ansia, con nausea, vomito, senso di morte
• Risponde ai nitroderivati (nitroglicerina sublinguale, dilata le coronarie e immediatamente passa il dolore anginoso)

Il dolore anginoso è caratterizzato da oppressione retrosternale o epigastrica con irradiazione alle braccia, giugulo, collo, mandibola. I diabetici, anziani, pazienti in post-operatorio e le donne possono non presentare queste caratteristiche. Altri possibili sintomi dell’esordio sono la dispnea, la sincope e l’ipotensione inspiegata.

Per effetto della neuropatia, il paziente con diabete non sente il dolore, non sentono il dolore cardiaco e nemmeno gli altri tipi di dolore (es. paziente diabetico che si scotta con l’acqua mentre si lava). In alcuni soggetti, il dolore d’infarto si può manifestare con sintomi diversi dagli altri. La cosa principale da fare è le analisi del sangue per dosare la troponina (determina se vi è necrosi nel miocardio, troponina alta significa danno del miocardio). Successivamente farò un ECG per fare la diagnosi. Devo valutare tutti i parametri. Il paziente che sta apparentemente bene è quello che ci preoccupa di più, quello che ci inganna.

Diagnosi differenziale: le 6 sorelle

Problemi che causano mortalità e che hanno come sintomo il dolore toracico:

• SCA = Sindrome coronarica acuta
• EP = Embolia polmonare
• DA = Dissezione aortica (più alta mortalità, non molto frequente, tempo di sopravvivenza breve)
• PNX = Pneumotorace iperteso
• TPC = Tamponamento pericardico
• RE = Rottura esofago (con mediastinite)

Sindromi coronariche acute

Il 30% degli accessi al PS di natura non traumatica. Prima causa di morte nei paesi sviluppati: big killer. Complesso di condizioni caratterizzate dalla varia combinazione di segni:

• Clinici (dolore)
• ECG-grafici (alterazioni ST-T)
• Laboratoristici (aumento marcatori miocardiocitolisi)

L'anziano ha sviluppato circoli collaterali e quindi sopravvive di più rispetto al giovane che ha un infarto. Fare un infarto non vuol dire avere la stessa storia, ci sono combinazione di sintomi clinici, elettrocardiografici e di laboratorio. Dolore-ECG-troponina ci identificano precisamente il quadro clinico del paziente perché sono correlati. Il quadro ischemico coronarico si caratterizza non solo da infarto, ma anche angina (=dolore di natura ischemica e non è solo di natura cardiaca). Angina non lascia tracce, se le lascia = infarto.

STEMI (elevazione tratto ST): ST elevation, infarto classico.

NSTEMI: no elevazione tratto ST.

Dissezione aortica

Meno frequente. Più comune in pazienti ipertesi nella VII decade. Molti pazienti muoiono prima della diagnosi. La crisi ipertensiva è la causa della dissezione aortica.

Embolia polmonare

Molto frequente, non cardiogena. 1 su 1000. Diagnosi spesso sottostimata: non sempre viene riconosciuta e indagata se il paziente non è grave. Una diagnosi precoce e corretta permette di ridurre la mortalità. La mancata diagnosi ci porta a esporre il paziente a una recidiva. Il paziente con embolia polmonare si trova in una situazione cronica quando gli viene diagnosticata.

Molte cause di dolore toracico

• Pneumotorace iperteso
• Tamponamento pericardico
• Rottura esofago

Paziente con dolore toracico

1. Anamnesi: fisiologica (fattori di rischio per SCA/EP, altro), patologica remota, patologica prossima (caratteristiche del dolore)
2. Esame obiettivo: valutare la stabilità del paziente, rilevare e monitorare i parametri vitali
3. Esami laboratorio, mirato in base a clinica: emocromo, troponina (parametro più sensibile liberato in uno stato di sofferenza del miocardio. La necrosi del miocardio non è solamente di natura ischemica. Parametro più preciso per indicare sofferenza del miocardio. Cambia nel tempo, sale subito nel giro di poche ore e nel giro di 2-3 giorni tende a scendere. Si farà la curva della troponina. Se sospetto IMA: troponina T ultrasensibile all’ingresso e ripetere dopo 3 ore), didimero (indica se ci sono frammenti di coagulazione, trombosi in corso), EGA, NT-proBNP
4. Esami strumentali: ECG (confronto con precedenti), ecocardiogramma, RX torace, angio-TC

Nitroglicerina toglie spasmo esofago.

Morfina non agisce su dolore toracico di tipo...

Se infiammazione cronica del miocardio: livelli costanti e stabili di troponina.

Se dolore toracico, subito aspirina perché antiaggregante (per arterie), blocca in caso di formazione della placca, il trombo. Un paziente che rischia trombosi vene: anticoagulante.

Trombo arterioso, piastrine, aspirina.

Trombo venoso, fibrina, anticoagulante (eparina).

La tossicologia clinica e i centri anti veleni

Parte della scienza che si occupa dei veleni. Un veleno è una sostanza che arreca danno all’organismo vivente.

Scala dei veleni (estremi: acqua sostanza meno tossica 90g/kg, botulino sostanza più tossica 1ng/kg). Non è solo la dose a determinare se quella sostanza è un veleno. Ci sono diversi fattori che influenzano:

• Variabilità interindividuale
• Durata esposizione
• Genere
• Via
• Interazione farmaci

Tossicologia = scienza che studia il rapporto tra individui e sostanze quando esposizione pericolosa. Esposizione = contatto tra organismo vivente e la sostanza. Se l’esposizione determina sintomi= intossicazione/avvelenamento (esposizione a sostanza naturali, quindi veleni animali, veleni vegetali). Non tutte le esposizioni sono avvelenamenti.

Chiamata al centro antiveleni:

• Chi: nome, cognome, età, sesso, numero di telefono + anamnesi remota in breve
• Con cosa
• Quanto: se farmaci, specificare il dosaggio e la formulazione
• Quando: il tempo trascorso dall’esposizione è fondamentale nel guidarci nella scelta dell’approccio terapeutico
• Circostanze
• Sintomi

Sindromi tossicologiche determinate da una classe di sostanze, ne esistono molte.

Sindrome anticolinergica:

Sintomi neuropsichiatrici (il paziente delira, non rispondono a benzodiazepine, il paziente è “matto come un cappellaio”), pupille si dilatano e paziente “cieco come un pipistrello”, paziente serostomico, globo vescicale, cute arrossata e calda. L’antidoto è... si somministra solo se il paziente non ha aritmie, perché farmaco proaritmogeno, controindicato in pazienti con convulsioni. Altrimenti benzodiazepine.

Heroina = sindrome tossicologica di oppioidi: sindrome da oppioidi dà depressione respiratoria fino a arresto. La triade:

• Coma
• Miosi
• Pressione respiratoria

Tramadolo attenzione.

Antidoto: naloxone.

Sindrome da astinenza da oppioidi non è letale (astinenza da alcol e bzd sono letali). Rispondono bene agli agonisti oppioidi.

Cocaina = sindrome simpatico mimetica perché cocaina determina iperstimolazione adrenergica e provoca: paziente agitato, paziente credono di essere perseguitati, cute calda, molto sudato, pressione arteriosa picchi, rischiano infarto del miocardio → da stenosi coronaria. Si trattano con BZD. Se la pressione non risponde con questo primo step nitrati. Bisogna trattare questi pazienti rapidamente.

Paziente arriva in PS, ha assunto sostanza x e ci si basa su diametro pupillare, peristalsi e febbre.

• Se peristalsi aumentata sindrome colinergica con pupille ridotte
• Se peristalsi ridotti sindrome da oppioidi con pupille ridotte
• Pupille aumentate, febbre e peristalsi aumentata: sindrome cocaina
• Pupille aumentate, febbre e peristalsi diminuita anticolinergica

ABCDE nell’ambito tossicologico

• A: antidoto, esiste un antidoto? Se sì va somministrata subito (PARACETAMOLO, antidoto N-acetilcisteina derivato sintetico della cisteina. Quando assumiamo paracetamolo in dosi superiori, il metabolismo diminuisce, si forma un metabolita tossico per il fegato e c’è il rischio di una necrosi epatica con necessità di trapianto. Anche antidoto per intossicazione da funghi. Come si somministra l’antidoto? 2 sacche di infusione: NAC 200 mg/kg in 500ml di D5W o di NaCl 0.9% e poi NAC 100 mg/kg. Ci sono effetti avversi? Quasi nessuno, alcuni sono allergici quindi rallentare l’infusione altrimenti ci sono delle alternative. Dose tossica di paracetamolo 150mg pro chilo. MANDORLE AMARE = antidoto idrossicobalamina, derivato sintetico della vitamina B12. Le intossicazioni da cianuro se paziente esposto a fumi di incendio.