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associati alla cefalea

eventuali prodromi (aura)

– eventuali analoghi episodi in passato

– anamnesi patologica per evidenziare patologie in atto

– anamnesi farmacologica

– escludere abuso di alcol, droghe, tabacco

– escludere gravidanza in donne fertili

Valutazione del pz in esame obiettivo:

ricerca di segni neurologici focali

test di Romberg (capacità di mantenere la stazione eretta alla

– chiusura degli occhi)

dismetria

– acuità visiva e campo visivo, diplopia

– iso-aniscoria e risposta a stimolo luminoso nelle pupille

– ptosi palpebrale

– mimica facciale

– mobilità oro-faringea

– protrusione lingua

– forza arti

– sensibilità viso e arti

– ROT e RCP

Esami da eseguirsi in DEA nel caso di cefalea:

se sospettiamo malattia infiammatoria faremo indice di flogosi con esami

ematochimici

se no altri esami come il fundus oculi, la TC cerebrale, RMN cerebrale,

puntura lombare, RX cranio e seni paranasali, Rx rachide cervicale.

ELEMENTI DI ALLARME

LA PEGGIORE CEFALEA MAI AVUTA

– LA PRIMA GRAVE CEFALEA

– PEGGIORAMENTO NEL GIRO DI GIORNI O SETTIMANE

– PRESENZA DI ALTERAZIONI ALL'ESAME NEUROLOGICO

– PRESENZA DI FEBBRE

– PRESENZA DI VOMITO CHE PRECEDE LA CEFALEA

– CEFALEA INDOTTA DA SFORZI

– CEFALEA OLTRE I 40 ANNI

GESTIONE DEL PZ:

esame obiettivo

reperire accesso venoso

prelievi per esami ematochimici

predisporre il pz per esami radiologici

tenersi pronti il carrello con necessario per puntura lombare ( L3-L4)

ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)

Alterazione della funzione del cervello, del midollo spinale della retina

completamente reversibile non associata a danno tissutale permanente.

La definizione utilizzata in passato era più generica e basata sulla

risoluzione del quadro in meno di 24 ore.

Il TIA si accompagna a un elevato rischio di stroke nelle ore seguenti.

Fattori di rischio: età superiore a 60 anni, deficit di forza monolaterale,

durata delle alterazioni neurologiche maggiore a un ora, elevati valori

pressori, storia di diabete mellito.

STROKE

Danno cerebrale dovuto ad una alterazione transitoria o irreversibile del

flusso ematico cerebrale.

È la prima causa di danno neurologico permanente e quindi di invalidità

negli adulti americani. È la terza causa di morte negli americani adulti.

È un'urgenza medica, alla precocità dell'intervento medico è legata la

riuscita del trattamento.

Il 20% dei pz muore nel giro di un anno, quelli che sopravvivono

presentano spesso complicanze fisiche dovute alle sequele della malattia.

Ma non sempre lo stroke è di natura ischemica, ci può essere anche in

presenza di lesioni emorragiche. L'obiettivo quindi durante un primo

approccio, è quello di escludere un'emorragia attraverso una tac.

Circa l'80% degli stroke è di natura ischemica, il restante 20 è dovuto a

emorragia.

L'ictus ischemico di solito è secondario a trombosi o emboli delle arterie

cerebrali o ipoperfusione cranica.

L'ictus emorragico …............................

TROMBOSI ARTERIOSA

Un trombo dell'arteria carotide si estende direttamente all'arteria

cerebrale media causando assenza di flusso nel distretto vascolarizzato.

EMBOLIA ARTERIOSA

Frammento trombotico proveniente dal cuore o da vasi vicini che causa

assenza del flusso nel distretto interessato dall'arteria colpita.

Quasi sempre si formano questi emboli all'interno delle camere cardiache,

e la patologia di più frequente riscontro è la fibrillazione atriale.

IPOSSIA CEREBRALE

Condizione caratterizzata da una scarsa irrorazione cerebrale che causa

infarti multipli e diffusi senza una versa e propria occlusione vascolare.

PLEGIA

Unilaterale ed opposta al lato dell'arteria coinvolta.

Il grado di plegia e la sua estensione dipenderanno dall'estensione della

lesione vascolare.

Altri segni e sintomi sono: disturbi della sensibilità della mano e del viso

controlaterali; debolezza muscolare controlaterale; disturbi del linguaggio

come afasia, dismetria se interessate le arterie cerebellari, segni di

Mingazzini, riflesso cutaneo-plantare; riflessi osteo-tendinei.

Priorità nell'assistenza al pz con stroke:

inquadramento precoce dei pz che possono beneficiare di terapia

– specifica: la terapia trombotica è efficace se eseguita entro 3 ore

dall'insorgenza di sintomi. Meno del 5-10% di pz viene trattato con

tale terapia

è necessario garantire ai pz che soddisfano i criteri di trattamento un

– rapido accesso ad una struttura ospedaliera dotata di stroke unit

Elementi anamnestici indispensabili:

tempo intercorso dall'insorgenza dei sintomi

– patologie recenti (stroke, ima, traumi, interventi chirurgici,

– emorragie)

patologie associate (ipertensione arteriosa, diabete mellito)

– uso di farmaci (soprattutto anticoagulanti, antiaggreganti, insulina,

– antipertensivi)

è molto importante condurre in ospedale un parente o un testimone

– in grado di fornire informazioni riguardo all evento attuale e

riguardo alla storia del pz (far portare farmaci e documentazione

clinica che potrà essere utile in ospedale). Cercare di ottenere recapiti

di parenti che possano fornire info utili.

Valutazione del pz: la prima valutazione si basa sull'ABC . Il secondo step

si pone l'obiettivo di identificare i pz con quadro clinico suggestivo per

stroke ed è agevolato dall'utilizzo di scale di valutazione del pz (Los

Angeles Prehospital Stroke Scale, Cincinnati prehospital stroke scale).

La Cincinnati valuta la simmetria del volto, il movimento degli arti e la

parola.

I vantaggi di questa scala sono: è veloce, utilizzabile da personale non

medico con ottima riproducibilità.

Glasgow Coma Scale:

nasce per la valutazione dei pz con trauma cranico, è estremamente utile

però per tutti i pz con alterazione neurologica

apertura occhi : spontanea 4, alla chiamata 3, al dolore 2, nessuna 1

– miglior risposta verbale: orientata 5, confusa 4, parole inapproriate 3,

– suoni incomprensibili 2, nessuna 1

miglior risposta motoria: ubbidisce 6, localizza il dolore 5, retrazione

– 4, flessione anomala 3, estensione anomala 2, nessuna 1

tabella slide ]

Cosa fare quando abbiamo un pz con stroke:

monitorare attività cardiaca, spo2 e pao

reperire accesso venoso

somministrare ossigeno se spo2 inferiore a 92

eseguire stick glicemico

digiuno assoluto finchè non si dimostra che il pz non è disfagico

prepararsi a tc cerebrale

in rari casi necessaria puntura lombare

non è necessario fare grandi volumi di liquidi

non è necessario correggere tempestivamente alterato valore pressorio

non è necessario somministrare soluzione glucosata

Terapia dell'ictus ischemico:

se febbre somministrare antipiretico perche la temperatura amentata

determina maggior consumo di o2 da parte del cervello

in caso di valori pressori sistolici sopra 220 o diastolici sopra 120, trattare

con farmaci, evitare uso di calcio antagonisti sub linguali o clonidina in

vena.

EPILESSIA

Malattia cronica caratterizzata dalla ricorrenza di crisi epilettiche (2 o

più).

Crisi epilettica: si intende la manifestazione clinica parossistica (sintomi

motori, sensitivo/sensoriali, psichici, associati o meno a perdita di

coscienza) dovuta ad una attivazione anomala di una popolazione più o

meno estesa di neuroni corticali

Stato di male epilettico: condizione in cui le crisi epilettiche sono continue o

ricorrono senza recupero della coscienza per 30 minuti o più.

Epidemiologia:

L'epilessia è una delle malattie neurologiche più frequenti. Circa 83 milioni

di individui sono affetti da epilessia di cui 37 milioni da epilessia primaria.

Incidenza 40-70/100 000 l'anno.

Eziologia:

forme idiopatiche

– forme genetiche

– forme sintomatiche / secondarie

In alcuni casi ci può essere una predisposizione genetica (fattori genetici).

Oppure in altri casi ci sono fattori acquisiti che favoriscono l'insorgenza di

epilessia come la sofferenza pre o peri natale, malattie infettive (encefaliti

soprattutto), febbre (convulsioni febbrili x esempio), tumori cerebrali o

cranici, malattie cerebro-vascolari, fattori tossici o farmacologici o

metabolici.

Oppure ci possono essere fattori scatenanti come la privazione di sonno, lo

stress e l'acool.

Crisi parziali:

la scarica origina da un'area limitata della corteccia cerebrale; non si

associa mai a perdita di coscienza.

Possono essere semplici (motorie, sensitive, gustative, allucinatorie,

affettive) o complesse (restrizione coscienza).

Crisi generalizzate:

la scarica coinvolge tutto l'encefalo.

Possiamo avere le assenze (perdita di contatto con la realtà), tonico-

cloniche, toniche, atoniche, miocloniche (associate o meno alle assenze),

spasmi (infantili).

Stato di male epilettico:

crisi epilettiche molto prolungate o cosi frequenti da creare una condizione

epilettica continua superiore ai 30 minuti. È la manifestazione più grave

delle crisi epilettiche.

Le cause possono essere: la brusca sospensione della terapia antiepilettica,

la brusca sospensione dell'abuso di alcool, la deprivazione del sonno,

l'ipertermia, convulsioni febbrili, lesioni cerebrali focali, alterazioni

metaboliche, sovradosaggio di farmaci, assenza di causa scatenante nel 20-

25% dei casi.

Dal punto di vista di assistenza extraospedaliera al pz epilettico, è

importante proteggere il soggetto da eventuali traumi, allentare i vestiti e

togliere eventuali occhiali, riparare il capo, cercare di capire se primo

episodio, appena terminata la crisi porre delicatamente il soggetto in

posizione laterale di sicurezza per proteggere le vie aeree, mantenere la

calma e rassicurare il soggetto, stare vicino al soggetto fino alla completa

ripresa delle funzioni neurologiche.

Cosa non fare: contenere o cercare di immobilizzare il soggetto, mettere

qualsiasi cosa in bocca al soggetto, spostare il pz (a meno che non sia in

posizioni pericolose) , dare cibo o bevande sino alla completa risoluzione

della fase post-critica, cercare di risvegliare il soggetto.

Terapia stato di male generalizzato convulsivo:

primo approccio: lorazepam (tavor) 4 mg o diazepam (valium) 10 mg e.v.

Elementi che indicano il ricovero:

prima crisi epilettica

– crisi di durata superiore ai 5 minuti

– crisi subentranti

– gravi traumatismi

– stato di male epilettico (rappresenta un'emergenza medica)

COMPLICANZE ACUTE DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA

ipertensione accelerata

– ipertensione maligna

– encefalopatia ipertensiva

– nefropatia ipertensiva

– cardiopatia ipertensiva

Crisi ipertensiva:

l'approccio terapeutico è diverso a seconda che sia un'urgenza ipertensiva

o un'emergenza ipertensiva (sono 2 cose ben distinte!!!)

Urgenza ipertensiva: non provoca danni irreversibili a organi vitali, ma

l'elevata pressione arteriosa deve essere trattata perchè potenzialmente

rischiosa: l'obiettivo è ottenere un controllo della pressione entro 24-48 h.

esempi sono l'ipertensione di rimbalzo dopo brusca sospensione di

antiipertensivi, alterazioni emotive, interventi chirurgici.

Emergenza ipertensiva: caratterizzata da una compromissione acuta di

uno o piu organi bersaglio: l'obiettivo è ridurre la pressione arteriosa entro

un lasso di tempo che va da qualche minuto a un'ora. Possono rientrare in

questa definizione l'encefalopatia ipertensiva, l'morragia intracranica,

dissezione aortica...

Ipertensione accelerata: significativo recente aumento della PA superiore

rispetto ai precedenti livelli di ipertensione, associato a evidenze di danno

vascolare all'esame del fondo dell'occhio in assenza di edema della papilla

retinica.

Ipertensione maligna: aumento dei valori di PA (abitualmente PA diastolica

superiore a 130 mmhg) associato a :

edema della papilla, emorragie ed essudati retinici

– encefalopatia ipertensiva ( grave cefalea, vomito, disturbi visivi,

– paralisi transitoria, convulsioni, stupore, coma)

talora scompenso cardiaco e oliguria

Uno dei primi sintomi di alterazione del sistema nervoso centrale è la

cefalea occipitale, poi compariranno vertigini, senso di testa vuota, acufeni,

diminuzione del visus, sincope.

Poi infarti ed ischemie cerebrali transitorie.

Poi emorragie cerebrali legate alla rottura di microaneurismi.

La encefalopatia ipertensiva consiste in grave ipertensione, alterazioni

della coscienza (stato soporoso), aumento della pressione endocranica

(edema cerebrale) , retinopatia e papilledema, crisi convulsive.

Fisiopatologia della crisi ipertensiva

Encefalopatia ipertensiva: il sistema nervoso centrale viene colpito quando

l'elevata pressione arteriosa supera il sistema di autoregolazione cerebrale.

In condizione normali, se la pressione arteriosa si innalza, le arteriole

cerebrali riducono il loro calibro (vasocostrizione) e aumentano la

resistenza per mantenere costante il flusso ematico cerebrale.

La pressione arteriosa media si calcola : pressione sistolica+ 2 volte la

diastolica / 3.

Fisiopatologia della miocardiopatia ipertensiva

il sistema cardiovascolare viene interessato perchè l'aumento della

pressione arteriosa provoca un aumento del lavoro cardiaco, determinando

in alcuni casi edema polmonare, ischemia o infarto miocardico.

Fisiopatologia della nefropatia ipertensiva

il sistema renale si deteriora quando l'elevata pressione arteriosa provoca

arteriosclerosi, necrosi fibrinoide ed un generale sovvertimento dei

meccanismi autoregolatori di protezione. In questi casi si osserverà un

peggioramento degli indici di funzionalità renale, ematuria, proteinuria e

formazione di cilindri nel sedimento urinario.

VALORI PRESSORI: non esiste un valore di pa sistolica o diastolica che

definisca di per se la gravità di un'emergenza ipertensiva, in quanto è

spesso la rapidità dell'aumento della pressione arteriosa il fattore critico.

È importante valutare eventuali segni o sintomi neurologici, escludere segni

di ipertensione endocranica, ricercare sintomi di scompenso cardiaco,

verificare la presenza di angina ed escludere nei casi in cui si sospetti una

dissezione aortica, valutare la presenza di ematuria o oliguria, valutare

sintomi meno specifici come dispnea, astenia e disturbi visivi.

Sintomi della crisi ipertensiva: cefalea, è il sintomo maggiormente

frequente, seguono nausea, vomito, confusione mentale o modificazioni

dello stato mentale. Spesso è presente epistassi.

Se il tragitto in ambulanza non è particolarmente lungo non è necessario

trattare il pz con crisi ipertensiva anche nel caso si tratti di emergenza.

Soccorso ospedaliero: abcd+gcs, misurare la pa su entrambi gli arti,

ottenere ecg, accessi venosi, stick delle urine.

Farmaci per l'emergenza ipertensiva:

Nitroprussiato di sodio- determinando una dilatazione sia arteriolare che

venulare produce una rapida caduta della pressione arteriosa. Il farmaco

deve essere somministrato in infusione continua, è un farmaco fotosensibile

e quindi le vie di infusione devono essere protette dalla luce. Uso riservato

alla terapia intensiva.

Nitroglicerina- l'azione vasodilatatrice si esplica principalmente a livello

venulare, ma possiede anche un buon effetto sulla dilatazione coronarica.

Questo farmaco necessita di infusione continua. È la scelta nei pz che in

corso di emergenza ipertensiva presentino angina, infarto miocardico acuto

o insuff ventricolare sx.

Labetalolo- ha un'azione alfa e beta-bloccante, produce una riduzione delle

resistenze periferiche

Urapidil- è bloccante dei recettori adrenergici alfa1-postsinaptici con

anzione alfa2 mimentica e centrali. Non ha effetto sul cuore, non modifica

la pressione endocranica e nemmeno il flusso ematico renale.

LA SINCOPE

improvvisa e transitoria perdita di coscienza dovuta a una improvvisa e

transitoria riduzione della perfusione cerebrale.

Il pz improvvisamente perde di coscienza, ma nel giro di pochi istanti la

coscienza riprende e il pz non ha nessun deficit neurologico permanente.

Presincope: sensazione soggettiva di svenimento imminente senza perdita

di coscienza, con difficoltà a tenere la stazione eretta, da preferire al

termine “lipotimia” che non dovrebbe essere utilizzato. (fino a qualche

anno fa si chiamava litotimia, ma non è più corretto perchè porta

confusione).

Classificazione:

a. neurologicamente immediata (la piu frequente): sintomi vasovagale,

s.situazionale, s.da ipersensibilità nel seno carotideo

b. ipotensione ortostatica: deplezione di volume, farmaci, disfunzione

autonomica, m.di addison

c. malattie cardiache e polmonari: aritmie, cardiopatie organiche, ima,

embolia polmonare, ipertensione polmonare, dissecazione aortica,

tamponamento cardiaco.

SINCOPE CARDIACA

non è preceduta da prodromi.

Può avvenire durante esercizio fisico oppure in posizione supina o seduta

Può essere preceduta da cardiopalmo o angor.

Impone approfondito studio diagnostico poichè può essere espressione di

malattie potenzialmente mortali e si associa ad aumentato rischio di morte

improvvisa e breve e medio termine

Le cause sono: aritmie, ischemia, alterazioni valvolari (stenosi aortica),

tamponamento cardiaco, malfunzionamento del pacemaker.

La gittata cardiaca subisce un brusco calo poiche vi è un ostacolo che

impedisce o rallenta il flusso ematico.

Cause:

Stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, stenosi polmonare, ipertensione

polmonare primitiva, embolia polmonare massiva.

Sincope cardiaca dovuta ad aritmia:

le cause più comune sono bradicardia sinusale, blocco atri-ventricolare,

tachicardia ventricolare sostenuta, tachicardia sopraventricolare.

Sincope neuromediata:

insorgenza dipo visioni, suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli.

Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati. Nausea e vomito

associati. Insorgenza entro un'ora dal pasto. Insorgenza dopo esercizio

fisico. Sincope con dolore alla gola o al viso. Rotazione della testa, pressione

sui glomi carotidei ad esempio quando si fa retromarcia in macchina.

Sincope vasovagale:

prodromi: debolezza, fotofobia, nausea, pallore, sudorazione, salivazione,

onubilamento del sensorio, cardiopalmo

segni: pallore, sudorazione, bradicardia, anomali movimenti tonici a volte

incontinenza urinaria, raro il morsus

dopo la sincope il pz è lucido e si sveglia dopo secondi o 1 o 2 minuti,

possono permanere sintomi quali ansia, agitazione, cefalea, nausea e

vomito o sensazione di impellenza nel defecare.

Rapida deplezione di volume (emorragia):

necessarie gravi emorragie acute

cause: traumi, sanguimanenti gastrointestinali, rottura di aneurisma

aortico, rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica, rottura di organo


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ALBA, ALESSANDRIA, BIELLA, NOVARA,TORTONA, VERBANIA)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher silviatoma di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Innfermieristica in emergenza e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Piemonte Orientale Amedeo Avogadro - Unipmn o del prof Boldoroni Bianchi Renzo.

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