Medicina d'urgenza

Medicina d'urgenza

Cefalea in urgenza ed emergenza

Può essere espressione di una situazione clinica benigna, che non ha rischi di complicanze (la maggioranza), tuttavia può essere anche espressione di una malattia grave. La difficoltà sta nell'identificare coloro che hanno la cefalea correlata a una malattia potenzialmente pericolosa; per fare questo ci sono elementi che aiutano a fare un primo screening dei pazienti.

Per identificare precocemente i pazienti a rischio, deve funzionare bene tutta la macchina del pronto soccorso, cioè è una macchina che inizia dal TRIAGE (primo contatto tra utenza e personale del pronto soccorso) che permette di dare un codice di priorità. Dopodiché i pazienti vengono indirizzati verso ambulatori dove ci sono medici d'urgenza che li visitano.

Come riconoscere i pazienti a rischio?

• Scrupoloso inquadramento ab initio (triage-anamnesi-esame obiettivo)
• Ottimizzazione dello sfruttamento dei mezzi diagnostici (adeguati: esami ematici e strumentali, consulenti)

Oltre a trattare il dolore, l'obiettivo principale della valutazione in P.S. è la corretta selezione dei casi per evitare sprechi preservando la salute dei pazienti.

Si somministra una scala del dolore, principalmente quella numerica (da 0 a 10), si registra e in base a quel numero si somministra terapia, dopo tot tempo si va a rivalutare il dolore per vedere se il numero si è abbassato e se quindi la terapia ha avuto effetto sul dolore. Solitamente si accetta un dolore che abbia un valore numerico inferiore o uguale a 3.

Classificazione delle cefalee

• Primarie:
  • Emicrania con aura
  • Cefalea di tipo tensivo
  • Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica
• Secondarie:
  • A malattie neurologiche
  • A malattie internistiche
  • Altre cause

Cause neurologiche di cefalea secondaria

Le cause neurologiche di cefalea secondaria sono: tumori del SNC, alterazioni vascolari, emorragie, infezioni, ipotensione endocranica, ipertensione endocranica, idrocefalo, traumi cranici.

Cause internistiche di cefalea secondaria

Le cause internistiche di cefalea secondaria sono: arterite temporale, ipertensione arteriosa, feocromocitoma (tumore midollo surrenalico), farmaci (nitrati), ipossia.

Altre cause di cefalea secondaria

Altre cause di cefalea secondaria sono: malattie dell'apparato masticatorio, malattie dell'apparato ORL (otorino laringoiatrico), malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, malattie dell'apparato oftalmologico, malattie psichiatriche.

Aura emicranica

Aura emicranica: un disturbo o una serie di disurbi che precedono il dolore e che consistono principalmente in fenomeni visivi ai quali talvolta si aggiungono alterazioni della sensibilità (parestesie) e difficoltà nel parlare.

I disturbi visivi dell'aura emicranica sono del tutto tipici e consistono nella coesistenza di sintomi visivi positivi (macchie chiare) e negativi (macchie scure). La tipologia dell'aura visiva tende, in uno stesso paziente, ad essere sempre uguale. Spesso le persone hanno difficoltà a rappresentare verbalmente il proprio disturbo, tra le modalità di presentazione più frequenti vi è la difficoltà a continuare a guardare o a leggere perché l'immagine che si sta osservando è in parte coperta da punti o cerchi luminosi. Durata da 5 minuti a 60. Non è sempre necessariamente seguita da emicrania. Per i pazienti rappresenta il campanello di allarme.

Elementi anamnestici a favore di forma secondaria

• Esordio dopo i 40 anni
• Decorso progressivo
• Sede unilaterale fissa
• Inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente
• Associazione con sforzo fisico o tosse
• Associazione con vomito profuso (senza nausea)
• Associazione con stato confusionale o perdita di coscienza
• Rallentamento ideo-motorio
• Crisi epilettiche
• Disturbi dell'equilibrio o del visus
• Associazione con altri disturbi altrimenti inspiegabili

Referti obiettivi che suggeriscono cefalea secondaria

• Alterati parametri vitali
• Alterato stato di coscienza
• Arterie temporali dolenti alla palpazione
• Alterati parametri di laboratorio
• Rigidità nucale (segno di meningite)
• Presenza di segni neurologici

Valutazione del paziente in triage

• Codice a seconda delle alterazioni: il minimo codice è verde, mai bianco
• Mettere il paziente in posizione semi-supina antalgica
• Mettere il paziente in posizione di sicurezza se necessario (se ha vomito)

Valutazione del paziente in anamnesi

• Definire i modi e i tempi di insorgenza del dolore ed eventuali sintomi associati alla cefalea
• Eventuali prodromi (aura)
• Eventuali analoghi episodi in passato
• Anamnesi patologica per evidenziare patologie in atto
• Anamnesi farmacologica
• Escludere abuso di alcol, droghe, tabacco
• Escludere gravidanza in donne fertili

Valutazione del paziente in esame obiettivo

• Ricerca di segni neurologici focali
• Test di Romberg (capacità di mantenere la stazione eretta alla chiusura degli occhi)
• Dismetria
• Acuità visiva e campo visivo, diplopia
• Iso-aniscoria e risposta a stimolo luminoso nelle pupille
• Ptosi palpebrale
• Mimica facciale
• Mobilità oro-faringea
• Protrusione lingua
• Forza arti
• Sensibilità viso e arti
• ROT e RCP

Esami da eseguirsi in DEA nel caso di cefalea

• Se sospettiamo malattia infiammatoria faremo indice di flogosi con esami ematochimici
• Se no altri esami come il fundus oculi, la TC cerebrale, RMN cerebrale, puntura lombare, RX cranio e seni paranasali, Rx rachide cervicale

Elementi di allarme

• La peggiore cefalea mai avuta
• La prima grave cefalea
• Peggioramento nel giro di giorni o settimane
• Presenza di alterazioni all'esame neurologico
• Presenza di febbre
• Presenza di vomito che precede la cefalea
• Cefalea indotta da sforzi
• Cefalea oltre i 40 anni

Gestione del paziente

• Esame obiettivo
• Reperire accesso venoso
• Prelievi per esami ematochimici
• Predisporre il paziente per esami radiologici
• Tenersi pronti il carrello con necessario per puntura lombare (L3-L4)

Attacco ischemico transitorio (TIA)

Alterazione della funzione del cervello, del midollo spinale della retina completamente reversibile non associata a danno tissutale permanente. La definizione utilizzata in passato era più generica e basata sulla risoluzione del quadro in meno di 24 ore.

Il TIA si accompagna a un elevato rischio di stroke nelle ore seguenti. Fattori di rischio: età superiore a 60 anni, deficit di forza monolaterale, durata delle alterazioni neurologiche maggiore a un'ora, elevati valori pressori, storia di diabete mellito.

Stroke

Danno cerebrale dovuto ad una alterazione transitoria o irreversibile del flusso ematico cerebrale. È la prima causa di danno neurologico permanente e quindi di invalidità negli adulti americani. È la terza causa di morte negli americani adulti. È un'urgenza medica, alla precocità dell'intervento medico è legata la riuscita del trattamento. Il 20% dei pazienti muore nel giro di un anno, quelli che sopravvivono presentano spesso complicanze fisiche dovute alle sequele della malattia.

Ma non sempre lo stroke è di natura ischemica, ci può essere anche in presenza di lesioni emorragiche. L'obiettivo quindi durante un primo approccio, è quello di escludere un'emorragia attraverso una TAC. Circa l'80% degli stroke è di natura ischemica, il restante 20% è dovuto a emorragia. L'ictus ischemico di solito è secondario a trombosi o emboli delle arterie cerebrali o ipoperfusione cranica.

L'ictus emorragico

......................................................

Trombosi arteriosa

Un trombo dell'arteria carotide si estende direttamente all'arteria cerebrale media causando assenza di flusso nel distretto vascolarizzato.

Embolia arteriosa

Frammento trombotico proveniente dal cuore o da vasi vicini che causa assenza del flusso nel distretto interessato dall'arteria colpita. Quasi sempre si formano questi emboli all'interno delle camere cardiache, e la patologia di più frequente riscontro è la fibrillazione atriale.

Ipossia cerebrale

Condizione caratterizzata da una scarsa irrorazione cerebrale che causa infarti multipli e diffusi senza una vera e propria occlusione vascolare.

Plegia

Unilaterale ed opposta al lato dell'arteria coinvolta. Il grado di plegia e la sua estensione dipenderanno dall'estensione della lesione vascolare.

Altri segni e sintomi sono: disturbi della sensibilità della mano e del viso controlaterali; debolezza muscolare controlaterale; disturbi del linguaggio come afasia, dismetria se interessate le arterie cerebellari, segni di Mingazzini, riflesso cutaneo-plantare; riflessi osteo-tendinei.

Priorità nell'assistenza al paziente con stroke

• Inquadramento precoce dei pazienti che possono beneficiare di terapia specifica: la terapia trombotica è efficace se eseguita entro 3 ore dall'insorgenza di sintomi. Meno del 5-10% di pazienti viene trattato con tale terapia
• È necessario garantire ai pazienti che soddisfano i criteri di trattamento un rapido accesso ad una struttura ospedaliera dotata di stroke unit

Elementi anamnestici indispensabili

• Tempo intercorso dall'insorgenza dei sintomi
• Patologie recenti (stroke, IMA, traumi, interventi chirurgici, emorragie)
• Patologie associate (ipertensione arteriosa, diabete mellito)
• Uso di farmaci (soprattutto anticoagulanti, antiaggreganti, insulina, antipertensivi)
• È molto importante condurre in ospedale un parente o un testimone in grado di fornire informazioni riguardo all'evento attuale e riguardo alla storia del paziente (far portare farmaci e documentazione clinica che potrà essere utile in ospedale). Cercare di ottenere recapiti di parenti che possano fornire info utili.

Valutazione del paziente

La prima valutazione si basa sull'ABC. Il secondo step si pone l'obiettivo di identificare i pazienti con quadro clinico suggestivo per stroke ed è agevolato dall'utilizzo di scale di valutazione del paziente (Los Angeles Prehospital Stroke Scale, Cincinnati Prehospital Stroke Scale). La Cincinnati valuta la simmetria del volto, il movimento degli arti e la parola. I vantaggi di questa scala sono: è veloce, utilizzabile da personale non medico con ottima riproducibilità.

Glasgow Coma Scale

Nasce per la valutazione dei pazienti con trauma cranico, è estremamente utile però per tutti i pazienti con alterazione neurologica. Apertura occhi: spontanea...