Malattie muscolari

MALATTIE MUSCOLARI

Le miopatie o malattie muscolari sono un gruppo di patologie che nella loro globalità sono molto frequenti (prevalenza: 3-5% della popolazione generale!!!) ma che sono numerosissime e molto eterogenee dal punto di vista eziologico, per cui due ore sono poche per affrontarle: dovremo necessariamente integrare guardando i libri. Se diamo un'occhiata alla classificazione WHO del 1994 vediamo che è fittissima: esistono tantissime malattie muscolari e l'elenco è in continuo divenire. In generale tutte queste patologie si manifestano con lo stesso sintomo: il paziente riferisce debolezza a carico di determinati muscoli. Diciamo che le malattie muscolari sono a loro volta un sottoinsieme di un gruppo più esteso, le malattie neuromuscolari, che comprendono: - patologie del muscolo - patologie della giunzione neuro-muscolare - patologie dei nervi periferici - patologie del motoneurone inferiore In questa lezione ci occupiamo delle patologie del muscolo, come.abbiamo detto la loro classificazione è complessa: a grandi linee possiamo distinguere:

1. malattie muscolari ereditarie
2. malattie muscolari acquisite (secondarie):
   • distrofinopatie
   • miopatie infiammatorie
   • distrofie muscolari dei cingoli
   • miopatie endocrine
   • miopatie distali
   • miopatie tossiche
   • sindrome di Emery-Dreyfuss
   • miopatie associate a malattie internistiche
   • distrofie miotoniche
   • sindromi miotoniche non distrofiche
   • miopatie congenite
   • miopatie metaboliche
   • FSHD (distrofia muscolare facio-scapolo-omerale)

Iter Diagnostico: ci troviamo di fronte ad un paziente che lamenta debolezza muscolare; dobbiamo necessariamente fargli delle domande: a carico di quali muscoli è debole; da quando è insorta questa debolezza; se questa debolezza è costante oppure si modifica nel corso della giornata. Innanzitutto quindi debolezza muscolare:

1. costante: è così nella maggior parte delle malattie miopatiche
2. fluttuante, cioè che va e viene nel corso della giornata.

Le patologie caratterizzate dadel DNA mitocondriale- analisi genetica molecolare Le paralisi periodiche sono caratterizzate da episodi di debolezza muscolare che si verificano in modo intermittente e possono essere scatenati da fattori come l'esercizio fisico, il freddo o l'assunzione di determinati alimenti. Queste paralisi sono spesso causate da anomalie nei canali ionici dei muscoli. Le miopatie metaboliche sono malattie genetiche che colpiscono il metabolismo dei muscoli. Possono essere causate da difetti nel metabolismo dei carboidrati, dei lipidi o delle proteine. Queste malattie possono causare debolezza muscolare, crampi e affaticamento. Se la debolezza muscolare è costante nel corso della giornata, è importante determinare se è insorta in modo acuto, subacuto o cronico. Le forme acute possono essere causate da traumi, infezioni o infiammazioni, mentre le forme subacute o croniche possono essere causate da malattie genetiche o da altre condizioni come la miastenia grave. Per diagnosticare la causa della debolezza muscolare, possono essere utilizzati diversi strumenti. La valutazione clinica è fondamentale per determinare la sede, l'insorgenza e il carattere della debolezza muscolare. Il dosaggio del CPK (creatin-chinasi) può essere utile per valutare eventuali danni muscolari. L'elettromiografia (EMG) può fornire informazioni sulla funzionalità dei muscoli e dei nervi. La tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) muscolare possono essere utilizzate per visualizzare eventuali anomalie strutturali. La biopsia muscolare, che consiste nel prelevare un campione di tessuto muscolare, può essere eseguita per valutare l'istopatologia, l'immunoistochimica e il dosaggio di glicogeno e lipidi. Infine, l'analisi genetica molecolare può essere utile per identificare eventuali mutazioni genetiche associate alla debolezza muscolare. In conclusione, la debolezza muscolare può essere causata da diverse condizioni e la diagnosi richiede l'utilizzo di diversi strumenti diagnostici. La valutazione clinica, insieme ai test di laboratorio e alle indagini strumentali, può aiutare a determinare la causa sottostante della debolezza muscolare e a pianificare un adeguato trattamento.enzimi immunofluorescenza immunoblotting analisi genetiche Proviamo a riassumere il tutto copiando questo schema: debolezza muscolare in corso di miopatia: a) costante b) fluttuante a1) debolezza muscolare costante ad esordio acuto: - acquisite genetiche - polimiosite/dermatomiosite - deficit di maltasi acida - miositi infettive - LGMD 2i (LGMD = distrofia muscolare dei cingoli) - alterazioni elettrolitiche - LGMD 2a - tossici - miopatie congenite (alcune) - critical illness myopathy - miopatia distale con insufficienza respiratoria - miopatia miofibrillare a2) debolezza muscolare costante ad esordio subacuto-cronico: - acquisite genetiche - progressive - miosite da corpi inclusi - non progressive - alcool - farmaci - endocrinopatie a2a) debolezza muscolare costante ad esordio subacuto-cronico progressiva: - oculare - facciale - arti superiori, prossimale o distale - arti inferiori, prossimale o distale - ± cingolo scapolare ± cingolo pelvico - distrofia oculofaringea - FSHD - LGMD - Duchenne / Baker - KSS - distrofia miotonica - distrofia di

Emery-Dreyfuss LGMDCPEO miopatie metaboliche distrofia di Emery-Dreyfussmiopatie distali miopatie metabolichemiopatie distalia2b) debolezza muscolare costante subacuta-cronica genetica non progressiva:miopatie congenitedistrofie congeniteb) debolezza muscolare fluttuante:paralisi periodichemiopatie metaboliche (alcune)

Questo è un esauriente schema delle miopatie;nella maggioranza dei casi si tratta di patologie genetiche ad esordio subacuto-cronico e con andamento lento eprogressivo. Essenziale ovviamente la diagnosi differenziale con le forme acquisite prima ancora della diagnosi di qualemiopatia si tratta.

Una volta rilevata la presenza e le caratteristiche di debolezza muscolare, andiamo avanti con gli esami di laboratorio:il dosaggio del CPK (creatin-fosfo-chinasi) , marker di lisi muscolare.

Si tratta di un elemento indicativo ma tutt'altro che specifico:infatti ci sono delle miopatie in cui il CPK aumenta molto e quando si trovano valori particolarmente alti (es. >

1. Non ci sono molti dubbi che sia in corso una miopatia, però ci sono molte altre miopatie primitive in cui si osserva un aumento di CPK a livelli moderati, che si possono osservare anche in altre patologie (del motoneurone, patologie endocrine) oppure in seguito a situazioni non patologiche: esercizio fisico, assunzione di determinati farmaci (statine soprattutto).
2. Perciò:
   • Se troviamo la CPK alta in un paziente, dobbiamo prima di tutto escludere che ciò sia dovuto a farmaci: sospendere le statine, se le prende; a esercizio fisico: ripetere l'esame dopo 15 giorni di riposo; a traumi: chiedere ed eventualmente ripetere l'esame più avanti; a patologie non muscolari: dosare ormoni tiroidei, dosare autoanticorpi; escludere cardiopatia ischemica; escludere anemie emolitiche.
   • Se troviamo il CPK basso, il valore potrebbe essere "mascherato" dal fatto per esempio che il paziente faccia uso di corticosteroidi, che fanno abbassare subito i valori di

CPK. Schematicamente vediamo le situazioni in cui si ha: - diminuzione del CPK: - aumento moderato del CPK: - aumento massivo del CPK: - end stage di una distrofia - esercizio fisico intenso - ipotiroidismo - ipertiroidismo - traumi - polimiosite/dermatomiosite - critical illness myopathy - statine - iniezioni di fenotiazine - terapia con corticosteroidi - beta-bloccanti (alcuni) - rabdomiolisi - ipotiroidismo - deficit di maltasi acida - ipoparatiroidismo - DMD / BMD - ipertermia maligna - LGMD 2c, 2f - miositi LGMD 1c, 2a, 2b, 2g, 2i - malattie del motoneurone - DMD / BMD - LGMD 1c, 2a, 2b - miopatie metaboliche - miopatie di Danon - miopatie congenite - miopatie miofibrillari - idiopatico L'esame strumentale che costituisce il cardine per la conferma di miopatia, facendo quindi diagnosi differenziale tra miopatie e altre patologie neuromuscolari è l'EMG (elettromiografia), che si svolge in due parti: la prima parte è l'elettroneurografia, che in caso di miopatia deve essere normale, la seconda parte è fatta con l'ago e si

registra l'eventuale attività presente nel muscolo a riposo e durante la contrazione. Nelle miopatie i potenziali delle fibre muscolari sono ridotti sia di ampiezza sia di durata e sono polifasici. Nelle miopatie in generale l'ENG rileva:

1. assenza di attività spontanea,
2. riduzione di durata dei potenziali,
3. la stimolazione massimale produce interferenza ma con ampiezza ridotta dei potenziali (cioè si arriva all'interferenza per sforzi minori del previsto).

All'interno del capitolo delle miopatie poi alcune di queste hanno un quadro caratteristico: le sindromi miotoniche sono caratterizzate appunto da fenomeno miotonico (vedremo che significa), le miopatie infiammatorie sono caratterizzate da attività spontanea a livello sia del nervo che del muscolo.

Altri esami importanti per la diagnosi di miopatia sono quelli di imaging: la TC e la RM muscolare, che negli ultimi anni si sono sviluppate sempre di più. Facendo una scansione coronale

neurogena, la RM può confermare la presenza di alterazioni muscolari caratteristiche di questa condizione. Inoltre, la RM può essere utile nel valutare l'efficacia del trattamento e nel monitorare eventuali cambiamenti nel tempo. La TC, d'altra parte, può essere utilizzata per valutare la presenza di sostituzione adiposa o altre alterazioni nella composizione muscolare. Può anche rilevare la presenza di fibrosi, calcificazioni o altre anomalie. In conclusione, sia la RM che la TC sono strumenti diagnostici importanti per valutare le condizioni muscolari, identificare l'infiammazione e distinguere le diverse forme di miopatia.genetica di cui conosco il gene responsabile, posso decidere di risparmiare al paziente una biopsia e dicompiere un test genetico di Southern blotting (a patto ovviamente che conosca la sequenza nucleotidica del gene inquestione). L'esame-gold standard per la diagnosi di miopatia è la biopsia muscolare, che rappresenta un po' l'ultima carta dagiocare, quella mediante la quale possiamo avere più informazioni. Il chirurgo deve rispettare determinate norme tecniche quando fa il prelievo muscolare: - non deve fare iniezioni di anestetico nel muscolo, perché altrimenti il preparato non si legge bene; - deve legare le estremità della fascia muscolare da cui compie il prelievo, perché altrimenti vengono fuori degli artefattida contrazione; - e poi il congelamento del preparato deve essere rapido perché altrimenti il preparato non si vede più bene. Compiendo diverse analisi sul preparato posso ottenere tantissime informazioni che mi fannotessuto muscolare, presenza di atrofia o ipertrofia delle fibre muscolari, presenza di fibrosi o degenerazione del tessuto muscolare, presenza di inclusioni intracellulari. Per diagnosticare una specifica miopatia, è necessario eseguire un'analisi istopatologica del tessuto muscolare. Durante questa analisi, vengono valutate diverse caratteristiche del tessuto muscolare al microscopio. Una delle caratteristiche che viene valutata è la forma e le dimensioni delle fibre muscolari. Le fibre muscolari possono essere di diverse dimensioni e forme, e queste variazioni possono essere indicative di specifiche condizioni patologiche. Un'altra caratteristica che viene valutata è la centralità o meno del nucleo all'interno delle fibre muscolari. In condizioni normali, il nucleo delle fibre muscolari si trova per lo più ai margini delle fibre stesse. Tuttavia, in alcune miopatie, il nucleo può essere spostato al centro della fibra muscolare. La presenza di infiltrato infiammatorio è un'altra caratteristica che viene valutata durante l'analisi istopatologica. L'infiltrato infiammatorio è costituito da cellule infiammatorie che si accumulano nel tessuto muscolare e può essere indicativo di una risposta immunitaria anormale. L'aspetto generale del tessuto muscolare viene anche valutato durante l'analisi istopatologica. Questo include l'osservazione di eventuali alterazioni nella struttura delle fibre muscolari, come atrofia (riduzione delle dimensioni delle fibre muscolari) o ipertrofia (aumento delle dimensioni delle fibre muscolari). La presenza di fibrosi o degenerazione del tessuto muscolare è un'altra caratteristica che viene valutata. La fibrosi si riferisce all'accumulo di tessuto connettivo nel tessuto muscolare, mentre la degenerazione si riferisce alla perdita di integrità delle fibre muscolari. Infine, durante l'analisi istopatologica, viene valutata la presenza di inclusioni intracellulari. Le inclusioni intracellulari sono aggregati di sostanze anomale che si accumulano all'interno delle fibre muscolari e possono essere indicative di specifiche miopatie. In conclusione, l'analisi istopatologica del tessuto muscolare è fondamentale per diagnosticare una specifica miopatia. Durante questa analisi, vengono valutate diverse caratteristiche del tessuto muscolare, come la forma e le dimensioni delle fibre, la centralità del nucleo, la presenza di infiltrato infiammatorio, l'aspetto generale del tessuto muscolare, la presenza di fibrosi o degenerazione e la presenza di inclusioni intracellulari.