Traumi e Malattie dell Apparato Locomotore

Malattie dell'apparato locomotore

Esame obiettivo ortopedico

L'esame obiettivo ortopedico è fondamentale. Si può risalire a un'ipotesi diagnostica iniziando con dei test. L'esame obiettivo dell'ortopedico si compone di:

• Atteggiamento, inquadra il paziente sin dall'inizio
• Ispezione
• Palpazione
• Misurazioni
• Articolarità passiva e attiva
• Esame neurologico
• Stazione eretta
• Deambulazione

Ognuno di questi nove fondamenti dell'esame obiettivo avrà un ruolo importante anche a seconda del tipo di patologia. [Ovviamente il paziente deve essere visto davanti, dietro e di lato]

Atteggiamento

Un paziente con una lussazione di spalla ha un atteggiamento caratteristico, si presenterà infatti con il braccio atteggiato in posizione di difesa, attaccato al corpo. Quindi noi potremmo già avere un'idea del tipo di patologia a cui andiamo incontro. Oppure, una dissimetria dei triangoli della taglia, piuttosto che una dissimetria dell'altezza delle spalle, posteriormente, mi andrà a orientare verso una deformità a livello del rachide vertebrale. (Nota bene: non si tratta di dismetria, esecuzione alterata dei movimenti volontari, che appartiene all'ambito neurologico. Spesso per gli arti inferiori si sente parlare di dismetria, volendo indicare una diversa lunghezza degli arti stessi. La dicitura corretta è eterometria o anche dissimetria)

Oppure, quando si presenta una spalla molto più alta dell'altra, in atteggiamento di difesa, ci possono essere dei problemi a spalla (o gomito). Infine, un dito impossibilitato nella flessione e bloccato in estensione, potrebbe avere un danno a carico di un tendine flessore.

Ispezione

Andiamo a osservare la simmetria dei reperi, la linea che passa tra le spalle, così come la linea bisiliaca, la linea che passa per la spina iliaca antero-superiore destra e sinistra. Possiamo anche andare a vedere il triangolo della taglia, un’eventuale asimmetria di altezza è un segno diretto di alterazione scoliotica.

Per quanto riguarda il piede, il piede normale si presenta con un atteggiamento a 90°, quando ho talo, un angolo più acuto avrò un atteggiamento equino; quest'ultimo può presentarsi in seguito a deficit neurologico ma anche in seguito a rottura del tendine di Achille. Il piede può anche essere normale, cavo quando c'è aumento della volta plantare mentre piatto quando diminuisce. Piede piatto del bambino è diverso rispetto all’adulto, sempre perché il bambino presenta cartilagine di accrescimento in particolar modo nelle epifisi. Sempre tramite ispezione possiamo osservare se ci sono escoriazioni, lesioni, esposizioni per esempio a una frattura, in concomitanza con una lesione superficiale della cute e che tipo di lesione potrebbe essere e se c’è una continua diretta con l'osso.

Palpazione

Può essere superficiale o profonda e ci permette di capire per esempio se un paziente può avere una tumefazione. Ex. Ginocchio, si può fare il test del ballottamento della rotula. Si tratta di una mobilizzazione che consente di andare a capire se l'articolazione del ginocchio ha una tumefazione interna. Quindi questa è una palpazione profonda, perché potrei avere una palpazione superficiale se sento un rilievo e posso palpare facilmente, però in questo caso del ginocchio posso avere una tumefazione che si presenta all’interno del ginocchio e il liquido può distribuirsi nell'articolazione.

Ex: Gomito. Una patologia frequente può essere la borsite olecranica. Si presenta come una tumefazione della borsa, la borsa è una struttura di nutrimento che circonda le articolazioni e soprattutto in seguito a traumi o in presenza di una patologia artrosica vi è un’iperproduzione di liquido e un aumento della tumefazione. Le più caratteristiche a livello del gomito o ginocchio e possono essere facilmente palpate e valutate.

Misurazioni

Possono essere longitudinali o perimetriche. Sono importanti per vari aspetti: se stiamo riabilitando un paziente che ha subito la ricostruzione del legamento crociato anteriore, nella maggior parte dei casi si assiste a un'ipotrofia del quadricipite perché il paziente deve stare fermo e si riduce il tono. In questo caso è importante vedere la misurazione perimetrica perché riesco a monitorare nel tempo i miglioramenti del paziente e quindi se le sedute stanno avendo un risultato. Il secondo aspetto importante è quello di tornare a una condizione in cui torni una massa muscolare sufficiente a sopperire nuovi eventi traumatici.

Molto spesso accadono rirotture o recidive, anche dell’altra gamba, perché la muscolatura non è ancora pronta. Si perdono di solito circa 3 cm di massa muscolare in valutazione perimetrica del quadricipite dopo intervento di ricostruzione del LCA. Il paziente con la riabilitazione dovrebbe tornare a riprendere 1 cm al mese. Le misurazioni longitudinali misurano la lunghezza dell'arto. Sono più rare e si fanno per esempio in realtà pediatriche o di malformazioni, dove si vanno a misurare dei dismatch con il controlaterale. Se un paziente si rompe il femore, si va a sintetizzare con un chiodo e così si riduce la frattura. Può succedere che si verifichi un accorciamento dell'arto.

Se c’è un accorciamento di 1 cm non ci sono problemi, se iniziano ad essere 2-3 cm il paziente inizia a camminare male, creando compensi posturali o problemi nel recupero della deambulazione. Quindi si misurano le lunghezze dei due arti: dalla SIAS al malleolo mediale si misura tutto l'arto. Per misurare solo il femore facciamo di lato, misurando dal grande trocantere fino al condilo laterale del femore. Per la gamba, misuriamo distanza malleolo laterale-testa del perone.

Articolarità

Si distingue in passiva, quella che fa l'operatore sul paziente, e attiva, quella che fa il paziente. Perché c’è questa differenza? Ex. La cuffia dei rotatori è il motore della spalla. Se ho una lesione totale completa della cuffia, l'articolarità attiva sarà nulla, la passiva invece sarà totale. Posso avere un blocco meccanico dell'articolarità quando ho rottura del menisco a manico di secchio e si interpone tra condilo e piatto tibiale e non posso mobilizzarlo né attivo né passivo. Discorso diverso se ho rotto il tendine del quadricipite e non riesco ad estendere la gamba ma io fisioterapista riesco a muoverla tranquillamente.

L'articolarità attiva espressa dalle leve muscolari si valida in 5 gradi.

• Validità 0: impossibilità di qualsiasi azione muscolare.
• Validità 1: modeste contrazioni muscolari senza produzione di movimento.
• Validità 2: movimento possibile solo fuori gravità.
• Validità 3: movimento possibile contro gravità e non contro resistenza.
• Validità 4: movimento possibile contro gravità e contro debole resistenza.
• Validità 5: movimento possibile contro gravità e contro forte resistenza.

Questo esprime anche il miglioramento della forza muscolare in riabilitazione. Un muscolo oltre alla sua massa deve riprendere anche la sua forza e solitamente è paritetico ma non sempre è direttamente proporzionale.

Esame neurologico

Valutazione della sensibilità e del movimento dell'arto. Confine problema ortopedico-neurologico è sovrapponibile, alcune patologie sono comunicanti come la sindrome del tunnel carpale, che è la compressione del nervo mediano ed è quindi un problema neurologico nel campo ortopedico.

Valutazione della stazione eretta

Se ho un'ipotrofia glutea il paziente in stazione eretta ha difficoltà a mantenere stazione eretta su un unico piede. Succede per esempio con protesi d'anca o lesione neurologica. Nella protesi d'anca con accesso laterale che passa attraverso il gluteo, o per artrosi, il paziente avrà difficoltà perché mancherà il sostegno muscolare. Possono invece verificarsi dei dislivelli di altezza degli arti inferiori, e posso avere ripercussioni sulla colonna specialmente lombare. Un paziente artrosico con ginocchio varo avrà più bisogno di una radiografia sotto carico che di una risonanza magnetica. La stessa radiografia è inutile se mi si presenta un calciatore con LCA rotto, ma per confermare è meglio risonanza magnetica.

Quindi prima di tutto devo visitare il paziente, è il primo approccio che devo avere e permette di farmi un'idea su quelli che saranno gli esami strumentali corretti senza perdere tempo o fare esami inutili.

Deformità congenite

Malformazioni presenti alla nascita determinate per alterazioni dello sviluppo scheletrico entro i primi sei mesi di vita.

• Malformazioni embrionarie
• Malformazioni fetali

Cause:

• Genetiche
• Tossiche
• Infettive
• Meccaniche

Le malformazioni tipiche della colonna vertebrale sono:

Sinostosi

Fusione di due o più corpi vertebrali contigui, prevalentemente nella colonna cervicale. Questo comporta che la mobilità della colonna è ridotta.

Sindrome di Klippel-Feil

Possiamo ritrovare sinostosi nel caso di accorciamento del collo e atteggiamento vizioso del capo che si presenta in avanti e di lato, con ridotta escursione articolare. Mentre le anomalie della giunzione atlanto-epistrofica (C1-C2) possono essere sintomatiche, la fusione delle ultime vertebre cervicali può risultare asintomatica. I sintomi associati a questa sindrome vengono anzi attribuiti ai segmenti liberi in corrispondenza delle sinostosi, i quali, per compensazione, possono dar luogo ad ipermobilità. Alcuni pazienti presentano anche una scapola alta mono o bilaterale. Il trattamento è con un'ortesi: un tutore che va a limitare l'aggravarsi della deformità.

Emispondilia

Mancato sviluppo di un corpo vertebrale che si presenta conformato a cuneo laterale o posteriore. Talvolta si associa alle sinostosi. Eziopatogenesi: il nucleo di accrescimento di un corpo vertebrale in questa patologia può essere ipoplasico o assente. Ogni vertebra ha due nuclei di accrescimento che determinano la formazione della vertebra finale. Se un nucleo di accrescimento è ipoplasico vuol dire che c'è ma è meno in grado di creare la normale formazione, quindi si crea un Wedge non un vero e proprio cuneo, ma una deformità simile. Nella formazione vera e propria, invece, manca un nucleo di accrescimento della vertebra. Può accadere che sia assente più di un nucleo di accrescimento e si fondono tra di loro unilateralmente o bilateralmente e quindi associarsi a una sinostosi.

Schisi vertebrale

Possiamo distinguerla in schisi anteriore (mancata fusione sulla linea mediana dei due nuclei di ossificazione del corpo vertebrale) e posteriore (mancata fusione arco neurale); la schisi posteriore detta anche spina bifida è la malformazione più frequente. Si localizza o a livello lombare o sacrale e può associarsi a piede torto congenito mono/bilaterale, ossia piede in flessione plantare e in inversione sia dell'avampiede che del retropiede.

Meningocele e mielomeningocele

Si può associare al meningocele (erniazione delle meningi) o al mielomeningocele (erniazione delle meningi, del midollo e delle radici). Il quadro clinico si presenta con una paraplegia flaccida degli arti inferiori perché da lì partono le radici nervose per gli arti inferiori, una paralisi degli sfinteri, una deformità degli arti inferiori conseguenti alla paralisi come piede equino-varo, talo valgo. Complicanze possono esserci se il mielomeningocele si infetta, ulcera, meningite o idrocefalo. Il trattamento è essenzialmente chirurgico e mira all'isolamento degli elementi nervosi e la loro ricomposizione in sede, comportando quindi un riposizionamento di tutta la struttura.

Sacralizzazione della V vertebra lombare

Anomalia molto frequente caratterizzata dalla fusione completa o incompleta con il sacro di una o ambedue le apofisi trasverse della V vertebra lombare. Clinica asintomatica nel 90% dei casi; nel restante 10%, dopo il 20°-30° anno di età, può presentarsi una sintomatologia di tipo lombalgico o lombosciatalgico dovuto a sollecitazioni incongrue sopportate dai dischi intervertebrali sovrastanti. Questo quadro di lombosciatalgia può essere dato da un'ernia ma dobbiamo capire se c'è presenza di un'ernia o sacralizzazione L-5. (Ernia: il disco intervertebrale va a estroflettersi rispetto alla sua normale localizzazione e va a premere sulle radici dei nervi). Il trattamento è fisioterapico, volto a limitare il carico e sovraccarico a livello dei dischi superiori, con ginnastica posturale ed esercizi che riducono i sovraccarichi sopra L5. Le trattiamo come ernie, quello che cambia è il meccanismo patogenico di base che è diverso.

Costa cervicale (o dorsalizzazione della VII vertebra cervicale)

Anomalia mono o bilaterale caratterizzata dalla presenza di una costa sovranumeraria di lunghezza variabile, data da un'anomalia di sviluppo del processo trasverso di C7. È solitamente asintomatica e generalmente interessa maggiormente il sesso femminile. A volte si può accompagnare a una sintomatologia più complessa a seconda della localizzazione e dimensione della costa:

• Disturbi locali
• Neurologici (cervicobrachialgia)
• Vascolari (compressione dell'arteria succlavia con pallore, cianosi, ipotermia, riduzione o scomparsa del polso periferico)

La diagnosi differenziale si effettua con la manovra di Adson, tra sindrome del muscolo scaleno anteriore e settima costa: si misura la frequenza cardiaca a livello del polso radiale con braccio esteso extraruotato, chiedendo al paziente di ruotare il capo dalla parte opposta; si fa prima da un lato e poi dall'altro, per vedere se c'è differenza della frequenza. Se c'è una sindrome dello scaleno anteriore (ipertrofia muscolare che comprime la struttura vascolare), con questa manovra avremo una riduzione a livello dell'arto interessato. Le altre diagnosi differenziali sono la radiografia e se è bilaterale questa formazione della settima costa, inevitabilmente il quadro clinico è bilaterale, mentre la sindrome dello scaleno anteriore è monolaterale.

Cifosi

• Congenite
• Giovanili
• Infantili => mancato parallelismo tra accrescimento vertebrale e sviluppo della muscolatura di sostegno. Definiamo cifosi infantile dai 8-14 anni.

Nel quadro clinico rientra un habitus astenico. La curva è correggibile. Hanno andamento benigno perché regrediscono spontaneamente con il progredire dell’accrescimento, specie dei muscoli. Inoltre, le radiografie sono negative per segni di modificazioni strutturali dei corpi vertebrali. Il trattamento è essenzialmente chinesiterapico che potenzia lo sviluppo muscolare.

Osteocondrosi vertebrale giovanile / Malattia di Scheuermann / Dorso curvo

Patologia che colpisce i piatti cartilaginei epifisari di 3 o più vertebre dorsali. I piatti epifisari delle vertebre colpite sono irregolari e presentano interruzioni della superficie dovute ad erniazione del disco intervertebrale (ernia di Schmorl). È più frequente nei maschi e si presenta tra i 10-12 anni. Solitamente sono pazienti con dolore, progressivo incurvamento del dorso per accentuazione della cifosi fisiologica e accentuazione della lordosi di compenso. Questo evoca dolore alla palpazione dei legamenti interspinosi all'apice della curva. Qui abbiamo una deformità ossea, non è un problema muscolare, e quindi l'esame radiografico in proiezione laterale il rachide dimostra un aspetto irregolare e frastagliato delle superfici superiori e inferiori dei corpi vertebrali dorsali, la molteplicità delle vertebre colpite e le deformità a cuneo. Il trattamento è lungo nel tempo; inizialmente corsetti ingessati o tutori correttivi e poi corsetti ortopedici con l'obiettivo di andare ad annullare la iperlordosi lombare e aprire la cifosi dorsale. A questo si associa una ginnastica fisioterapica volta a correggere l'atteggiamento muscolare. Alternativa al trattamento ortesico è quello chirurgico. Si pongono delle barre a livello vertebrale dorsale e lombare, correggendo la deformità e mantenendo dritta la colonna. Il risultato dipende da diagnosi e trattamento perché sia la semplice scoliosi che questa malattia più complessa, sono fortemente dipendenti da quando vengono diagnosticate perché tendono ad evolvere in peggio con l'età.

Traumi - principi generali

La colonna cervicale è un segmento dello scheletro assile dotato di notevole mobilità in senso flessorio, estensorio e rotatorio. Questa ampiezza di movimento associata alla scarsa protezione del collo in estensione, rende tale tratto di colonna facilmente esposto ai traumi. Traumi responsabili delle fratture cervicali spesso si associano a traumi cranici e viceversa. In tutti i pazienti con trauma cranico la colonna cervicale deve essere stabilizzata e protetta, con l'ausilio di un collare finché l'esame radiografico e neurologico non abbiano escluso la presenza di lesioni associate, come fratture o lussazione. Questo è importante nei pronti soccorsi.

La lesione viene detta instabile, se si può verificare lo spostamento di segmenti ossei o interi segmenti del rachide. Necessiterà quindi di stabilizzazione e poi trattamento chirurgico. Lo scivolamento di segmenti ossei nel canale vertebrale deve essere evitato perché ci sono le radici nervose e il midollo spinale e di conseguenza generare danno persino irreversibile. In alcuni casi il trauma può provocare contusione o stirare il midollo, senza la presenza di lesioni osteoarticolari. Tu puoi essere in presenza di un quadro neurologico anche se non si presenta un danno osseo. In pazienti che possono anche presentare alterazioni spondilosiche o che hanno un restringimento del canale o nel paziente.