Malattie infettive – Manuale completo

La tubercolosi: una malattia infettiva cronica

La tubercolosi è una malattia infettiva cronica granulomatosa a prevalente localizzazione polmonare causata dal Mycobacterium Tuberculosis (può anche non essere granulomatosa perché questo dipende dalle capacità di risposta dell'ospite).

L'infezione da parte del germe costituisce la condizione necessaria ma non sufficiente perché si instauri la malattia, che si verifica infatti solo nel caso in cui si creino particolari rapporti tra il germe e l'ospite.

Infezione: condizione che consegue al contatto con il M.T., viene espressa dall'ipersensibilità tubercolinica.

Malattia: processo morboso secondario all'infezione caratterizzato da segni e sintomi clinici.

Epidemiologia

1/3 della popolazione mondiale presenta l'infezione (90-98% nei paesi in via di sviluppo, 60% di individui in età lavorativa).

L'incidenza della malattia è di 8 milioni l'anno con una mortalità di 2.8 milioni.

In Italia fino al 1989-90

c'è stato un declino dell'incidenza poi c'è stata un'inversione di tendenza dovuta all'incremento di condizioni predisponenti quali HIV e immunodepressione. Altri fattori predisponenti sono: malnutrizione (anche in corso di malattia peptica o malassorbimento), alcolismo, cirrosi, malattie croniche debilitanti, diabete, linfoma di Hodgkin, trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori, malattie croniche polmonari, età avanzata (il soggetto con età > 65 è più suscettibile in particolare alla riattivazione). In generale tutte queste condizioni determinano una incapacità di sviluppare e mantenere una immunità di tipo cellulomediato. La coninfezione con l'HIV in particolare determina una deplezione di linfociti T CD4+ molto grave (la TBC d'altra parte può determinare la riattivazione del virus: effetto sinergico). Sono molto importanti anche fattori genetici che determinano l'intensità della

risposta immune (controllo genetico della risposta immune): correlazione con aplotipi HLA. http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org

I geni di classe II determinano la differenziazione dei linfociti nei 2 sottotipi Th1 e Th2: una prevalenza della differenziazione in senso Th1 si associa ad una buona resistenza alla TBC ma anche ad una maggiore tendenza alle allergie.

Nel topo il gene BCG conferisce la resistenza.

Il rischio di progressione della malattia è età correlato:

• < 6 mesi > 50%
• < 4 anni 20%
• 4-13 anni 2-3%
• 13-25 anni 10%
• 25-60 anni 2-3%
• > 60 anni 5-15%

Fattori che determinano una maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo sono:

• affollamento
• cattive condizioni igieniche
• povertà
• guerre civili
• scarso impegno governativo
• condizioni economiche scadenti

In passato venivano colpiti soprattutto bambini e giovani adulti, ultimamente si è avuto uno spostamento dell'età in avanti.

La TBC diventa una malattia importante nel 1700 a causa del cambiamento

Di questi il 50% è contagioso, quindi di tutti gli infettati il 5% è diffusore della malattia. Per mantenere un trend di infezione stabile quindi un diffusore deve infettare almeno 20 persone (il 5% di 20 è 1).

Nei paesi industrializzati 1 diffusore in media determina 2-3 infezioni, mentre in Africa determina 10-14 infezioni.

Per il miglioramento delle condizioni socioeconomiche il trend era in diminuzione anche in era prechemioterapica, la chemioterapia ha ridotto la contagiosità (per riduzione del periodo contagioso) e quindi ridotto ulteriormente il trend.

Se la resistenza nativa di una popolazione si riduce vi è un incremento della contagiosità e quindi del trend.

Eziopatogenesi

La TBC viene contratta per infezione da parte di:

• Mycobacterium Tuberculosis
• Mycobacterium Bovis che viene ingerito tramite il latte non pastorizzato e determina TBC intestinale

Il Mycobacterium Tuberculosis o bacillo di Koch ha particolari caratteristiche:

• Gram+
• asporigeno

acido alcol resistente ciò ne permette l'identificazione con particolari tecniche di colorazione (metodo di Ziehl-Nielsen); aerobio stretto, per questo motivo infetta soprattutto le zone apicali del polmone ben ventilate e si accresce più rapidamente nelle caverne, mentre non sopravvive in condizioni di necrosi caseosa. L'accrescimento è ritardato da PH acido (< 6.5), anaerobiosi, acidi grassi a lunga catena, condizioni che si hanno in corso di necrosi caseosa. La lenta moltiplicazione (circa 20 ore) e metabolismo ciò è legato al lento esordio e progressione della malattia. Presenza di mutanti primitivamente chemioresistenti che rende necessaria una polichemioterapia.

Presenza di lipidi di superficie che conferiscono resistenza alla disidratazione e agli agenti chimici, per questo motivo i bacilli possono sopravvivere a lungo nell'ambiente esterno senza tuttavia moltiplicarsi.

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(Æpossibilità di contagio anche indiretto)sensibilità ai raggi ultravioletti (l'inattivazione del batterio alla luce solare)i micobatteri inoltre sono in grado di sopravvivere all'interno dei macrofagi tramite l'inibizione della fusionetra fagosoma e lisosoma (grazie alle cere che formano il fattore cordale)Sono inoltre capaci di inibire in diversi modi la risposta immune.Il M.T. possiede 2 principali tipi di polisaccaridi della parete cellulare:arabinogalactano che induce la formazione di Ablipoarabinomannano che inibisce la distruzione intracellulare e la produzione di INFγ e quindi induce laproduzione della DTHEpidemiologiaVi sono 2 sorgenti di infezione:Uomo: tramite espettorato emesso con la fonazione, lo starnuto o la tosse, ma anche tramite le altresecrezioni biologiche, le urine e le feci (in corso di TBC miliare)Bovini: tramite il latte infettoLe vie di infezione principale sono:1. Respiratoria2. Intestinale3. Cutanea tramite

L'infezione di ferite (TBC cutanea) può anche verificarsi durante il passaggio nel canale del parto (cheratocongiuntivite).

1. Il rischio di contagio è influenzato da diversi fattori:
• Carica batterica emessa: dipende dal tasso di produzione e eliminazione da parte del soggetto contagioso. Un paziente infetto potrebbe anche non essere infettante. La capacità di produzione dipende dalla gravità e dallo stadio della TBC. Il maggiore pericolo è costituito dai pazienti portatori di caverne, in quanto queste lesioni sono comunicanti con l'albero bronchiale e favoriscono la proliferazione batterica.
• Frequenza e durata di esposizione al contagio: il rischio è maggiore per i soggetti che convivono in ambienti ristretti con pazienti che eliminano i bacilli con l'espettorato (ad esempio, familiari). L'introduzione della chemioterapia ha ridotto la durata del periodo contagiante a soli 4 giorni.

dell'ambiente: gli ambienti chiusi, poco illuminati e scarsamente areati aumentano la concentrazione dei bacilli nell'aria

Condizioni di recettività dell'ospite: condizioni generali e immunitarie in una popolazione con resistenza nativa bassa:

• individui infettati 10% sviluppano la malattia
• malati 50% diventano diffusori

Per mantenere il trend di infezione stazionario 1 diffusore deve infettare almeno 20 persone

I micobatteri si trovano nell'ambiente all'interno dei cosiddetti nuclei bacilliferi (droplet) che vengono trasportati dai flussi d'aria anche a notevoli distanze, la trasmissione quindi non è necessariamente diretta ma può essere anche indiretta per contaminazione ambientale.

Essi hanno dimensioni di 1-3µ e contengono 1-3 bacilli vivi e vitali.

Patogenesi Una volta inalati i nuclei bacilliferi di maggiori dimensioni vengono intrappolati nello strato mucoso delle vie aeree e drenati all'esterno tramite la

clearance mucociliare, le particelle più piccole (circa 50%) invece penetrano fino a livello alveolare dove determinano una flogosi (alveolite siero-fibrino-emorragica) del tutto aspecifica con essudato e numerosi PMN.

Successivamente subentrano i macrofagi alveolari che fagocitano attivamente i microrganismi.

Nei macrofagi non attivati i micobatteri sono in grado di sopravvivere e moltiplicarsi grazie al cosiddetto fattore cordale che inibisce la fusione tra fagosoma e lisosoma.

Essi vengono quindi trasportati dai fagociti ai linfonodi satelliti dove si sviluppa una reazione infiammatoria simile a quella parenchimale che determina la tumefazione ghiandolare (linfoadenopatia satellite).

L'insieme del focolaio di flogosi parenchimale e della linfoadenopatia collegati da fenomeni linfoangitici prende il nome di complesso primario (di Ghon).

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40 Il complesso primario si localizza ai campi polmonari medi e inferiori: una TBC apicale è

SEMPREsecondaria a diffusione ematogena occulta.Alla diffusione a livello dei LN locoregionali fa seguito infatti la disseminazione ematica (diffusionelinfoematogena occulta pre-allergica a rene, epifisi, corpi vertebrali, aree meningee juxta ependimali, areeapicali polmonari).I macrofagi funzionano anche da APC presentando gli Ag batterici processati tramite l'MHC II ai linfociti TCD4+ che si differenziano nei 2 sottotipi:Th2 che determinano l'attivazione dei linfociti B con produzione di Ab che svolgono la funzione diopsonizzazione (non è ancora chiaro se questi Ab esercitino una funzione protettiva, anzi secondo alcunila presenza di elevati titoli anticorpali e associata a prognosi sfavorevole in quanto si associa ad unariduzione della ICM)Th1 che rilasciano IL2, CSF-GM e INFγ stimolano la risposta di tipo cellulomediato dando luogoad una risposta di ipersensibilità di tipo ritardato (DTH) (l'INF determina la produzione di