Malattie infettive

HIV e altri agenti eziologici

Listeria monocytogenes: agente batterico importante perché sensibile solo a penicilline e si presenta in pazienti in condizioni immunotransitoria, pazienti diabetici, splenectomizzati (rimozione milza).

• Klebsiella pneumoniae
• Brucella
• Micobatteri (M. tuberculosis)
• Spirochete (sifilide, neuroborreliosi o malattia di Lyme)
• Rickettia prowazekii (ricchezie)

Epidemiologia

In Italia si è verificato un aumento dei casi di meningite batterica dal 1994 ad oggi. I patogeni più frequenti sono:

• Streptococcus pneumoniae (33%)
• Neisseria meningitidis (30%)
• Haemophilus influenzae (con vaccinazione adeguata è passato da 70% a 14%)

Fattori di rischio

• Ambientali: comunità chiuse, famiglia, centri di assistenza, scuole, istituti
• Legati all'ospite: deficit immunitari acquisiti (AIDS, trapianti, chemioterapie, ecc.) e congeniti

Patogenesi delle forme batteriche

La penetrazione avviene per via nasofaringea, ematogena o per contiguità (es. otite), seguita da invasione meningea e moltiplicazione batterica nello spazio subaracnoideo. Questo porta alla liberazione di componenti batteriche (LPS, peptidoglicano) e all'attivazione di cellule infiammatorie, liberazione di citochine e molecole di adesione per i neutrofili e loro degranulazione (edema citotossico). Ciò provoca l'infiammazione dello spazio subaracnoideo, aumento della permeabilità della BEE con captazione di albumina circolante (edema vasogenico) e aumento della resistenza al riassorbimento liquorale per la presenza di essudato (edema interstiziale), con conseguente ipertensione e ipoperfusione cerebrale.

Patogenesi delle forme virali

La penetrazione avviene per via ematogena o assonale (sistema nervoso), con localizzazione a livello dei neuroni, glia e plessi corioidei. I linfociti Th producono citochine, aumentando la permeabilità delle barriere e il passaggio di proteine, causando aumento della pressione per effetto oncotico.

Aspetti clinici

La sintomatologia è da riferire principalmente a tre condizioni:

Stato settico

• Febbre
• Cefalea
• Malessere generalizzato (dato da produzione sostanze pro-infiammatorie)

Aumento della pressione endocranica

• Cefalea
• Vomito (a getto, non legato ad alimentazione)
• Raramente papilledema (raro ma importante riconoscere perché condiziona la possibilità o meno di eseguire la rachicentesi, la puntura lombare necessaria)

Modificazioni della vascolarizzazione cerebrale

• Alterazioni neurologiche focali o diffuse
• Convulsioni

Segni di ipertensione endocranica

• Cefalea gravativa, accessuale: nei bambini condiziona uno stato di agitazione e spesso è caratterizzata da "grido idrocefalico".
• Vomito di tipo cerebrale: indipendente dalla ingestione del cibo, non preceduto da nausea, a getto.
• Tensione della fontanella bregmatica: segno patognomonico nei lattanti.
• Alterazioni del fondo oculare: fino alla papilla da stasi.

Segni di irritazione delle radici spinali

Sono segni caratteristici:

• Rigidità della nuca e del dorso: conseguente a contrattura della muscolatura nucale paravertebrale (non è possibile far flettere il capo, né attivamente né passivamente).
• Opistotono: segno assai precoce dovuto all'ipertensione del dorso, con inarcamento della colonna (il paziente per lenire il dolore assume frequentemente la posizione laterale con arti flessi sul tronco: posizione a cane di fucile).
• Ventre a barca: per contrazione della muscolatura addominale.
• Posizione a cane di fucile dovuta a irritazione delle radici spinali, posizione assunta per lenire il dolore.

Segni semiologici

• Segno di Kernig: impedendo la flessione degli arti inferiori, il paziente non può assumere la posizione seduta, ma tende a flettere le cosce sul bacino.
• Segno di Lasègue: impossibilità di flettere la coscia sul bacino mantenendo la gamba estesa sulla coscia (segno scarsamente specifico). Flettendo la gamba sulla coscia non è possibile flettere la coscia sul bacino se non procurando dolore.
• Segno di Brudzinski: piegando passivamente il capo in avanti si determina una brusca flessione degli arti inferiori.
• Segno di Binda: la rotazione forzata del capo verso un lato provoca una brusca proiezione in avanti della spalla controlaterale.
• Segno di Amos o del tripode: impossibilità a sollevarsi dalla posizione supina senza appoggiarsi all'indietro con le mani.
• Manovra di Lésage: si esegue nel neonato: sollevandolo per le ascelle, manca il fisiologico movimento degli arti inferiori a tipo pedalata.

Diagnosi

La diagnosi include emocromo, emocolture, rachicentesi (puntura lombare), TAC, RMN, valutazione linfociti CD4+ (pazienti HIV positivi e negativi con deficit immunitario).

Rachicentesi

Si effettua con ago a mandrillo. La rachicentesi è un esame dirimente per la diagnosi di meningite e consiste in un prelievo di liquor tramite un ago.

Meningiti batteriche o a liquor torbido

• Aspetto del liquor: opalescente - torbido.
• Numero cellule polimorfonucleati PMN: fino a 10.000/mmc.
• Proteinorrachia: aumentata.
• Glicorrachia: costantemente diminuita.

Quadro tipico delle meningiti provocate da batteri gram+ e gram- aerobi ed anaerobi.

Eccezioni: meningite da Micobatterio tuberculosis, Brucella, Leptospira, Treponema pallidum.

Meningiti virali o a liquor limpido

• Aspetto del liquor: limpido, xantocromico (colorazione gialla).
• Numero cellule: fino ad alcune centinaia.
• Proteinorrachia: aumentata, numero proteine almeno 3 volte di più.
• Glicorrachia: normale o lievemente diminuita.

Alcune sono batteriche e alcune parassitarie.

Pressione

• In decubito laterale: 10-20 cmH₂O
• Seduto: 20-40 cmH₂O

Glucosio

• 50-60 mg%
• Talvolta, sino alla quasi scomparsa

Proteine

• 20-40 mg%
• Nettamente aumentate

Cellule

• 0-5/ mmc
• Netta pleiocitosi neutrofila

Diagnosi etiologica

L'identificazione dell'agente che causa la meningite si ottiene con diverse valutazioni a livello liquorale. Il liquor ci dice se è più un batterio, un virus o una meningite tubercolare. Si effettua un esame batterioscopico diretto a fresco e dopo colorazione (Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa che mette in evidenza il batterio della tubercolosi). La ricerca degli antigeni solubili non è altro che l'evidenziazione di particelle di questi batteri, orientate ad identificare gli antigeni di pneumococco, meningococco ed hemophilus influenzae. L'esame colturale non sempre ha una elevata sensibilità nell'individuare il batterio responsabile. L'esame molecolare PCR (Polymerase Chain Reaction) può essere usato al giorno d'oggi sia per batteri che per virus. Metodica costosa. Gold standard diagnostico per l'identificazione virale.

Diagnostica per immagini

• TC cerebrale: segni di aumento della pressione intracranica
• Rx del torace: eventuale evidenza un'area silente di polmonite o ascesso polmonare
• Rx cranio/seni nasali e paranasali: eventuale osteomielite, sinusite paranasale o frattura del cranio

Più avanti nel decorso è possibile osservare all'imaging (TC o RMN dell'encefalo) evoluzioni negative come: idrocefalo, ascessi cerebrali, emorragie subdurali, empiema subdurale (raccolta di pus in una cavità naturale).

Esame microscopico se positivo terapia eziologica, se negativo terapia empirica.

Terapia

In rapporto all'età del paziente:

• Neonati: ampicillina o cefalosporine di 3^a generazione (evitare ceftriaxone per la possibile interazione con il metabolismo della bilirubina).
• 5-50 anni: cefalosporine di 3^a generazione + vancomicina.
• > 50 anni: cefalosporine di 3^a generazione + vancomicina (presenza di eventuali immunodepressi).

Nei soggetti con pregresso intervento neurochirurgico o con shunt, terapia basata su utilizzo vancomicina + ceftazidime. Associare ampicillina nel sospetto etiologico di L. monocytogenes.

Interventi infermieristici

• Somministrare gli antibiotici ad intervalli precisi per mantenere i valori ematici ottimali.
• Monitorare frequentemente la temperatura.
• Somministrare antipiretici come da prescrizione.

Informare immediatamente il medico se:

• Aumento temperatura
• Temperatura che non risponde all'antipiretico prescritto
• Presenza di aumento del rigor nucalis o rigidità degli arti
• Crisi epilettiche
• Alterazioni della respirazione
• Alterazioni della frequenza cardiaca
• Alterazioni del livello di coscienza

Linfoadeniti infettive

EBV - CMV (Citomegalovirus) - Toxoplasmosi

Aumento dei linfonodi. Importanti perché l'aumento dei linfonodi simula malattie linfoproliferative. Gli agenti patogeni che sostengono le linfoadeniti possono dare luogo a manifestazioni cliniche importanti che possono anche portare alla morte.

Citomegalovirus (CMV)

Aspetti microbiologici

B herpesvirus. Ciclo replicativo lento ma simile a quello degli HSV (herpes simplex virus) umani. Il CMV può essere isolato da: saliva, secrezioni della cervice uterina, liquido seminale, urina, leucociti.

Epidemiologia

Infetta solo l'uomo ma è ubiquitario. Nei paesi economicamente evoluti il 50% degli adulti è portatore di anticorpi specifici. La sieroprevalenza nel primo quinquennio di vita è 10-15%, elevandosi nel giovane adulto.

Trasmissione

• Contatto mucoso (bacio)
• Via sessuale (specie con persone con herpes genitale e gli omosessuali)
• Via verticale
• Via parenterale (tossicodipendenza, anche trapianto d'organo)

Infezione primaria e latenza

CMV è causa di infezione primaria acuta, per poi permanere nelle cellule dell'organismo ospite in stato di latenza. Leucociti, endotelio, tubuli renali e ghiandole salivari possono albergare il virus latente o in forma lentamente replicativa. Il virus latente è infettante.

Infezione secondaria

Per riattivazione di un'infezione latente o per reinfezione causata da un nuovo ceppo virale.

Riattivazione

Può avere luogo dopo immunosoppressione, in corso di altri eventi morbosi (immunotransizione), in seguito all'uso di agenti chemioterapici (possono portare a immunodepressione).