Malattie infettive – Esantemi infettivi

Esantemi infettivi

La patogenesi delle manifestazioni esantematiche è complessa. Nella scarlattina le manifestazioni cutanee sono dovute alla produzione di una esotossina che determina iperemia e infiltrazione cellulare dermica. Nella maggior parte delle malattie esantematiche di origine virale si riconoscono due distinte fasi a carico della cute: una prima che segue di poco la penetrazione del virus e la seconda che corrisponde con la sintomatologia clinica. Le lesioni prodotte da agenti virali sono per lo più aspecifiche e comuni a diversi agenti virali.

Esantemi maculopatosi

Alcuni elementi clinici hanno un importante valore orientativo: una esclusione di palme delle mani e piante dei piedi deve far escludere una etiologia virale, mentre può far supporre ad una allergia da farmaci, ad una infezione da rickettsie o ad una affezione di tipo immunologico. La distribuzione degli esantemi in specifici distretti corporei costituiscono un utilissimo criterio di orientamento nella diagnosi: la presenza di un eritema localizzato soprattutto alle guance in corso di megaloeritema; la comparsa iniziale in regione retroauricolare e al collo con successiva estensione al tronco e agli arti nel morbillo; la diffusione dalla radice degli arti agli arti stessi e al tronco con il risparmio della desquamazione finale nella scarlattina; il colorito rosa pallido e la tendenza a scomparire rapidamente dai siti d’interessamento iniziale nella rosolia.

Esantemi vescicolosi

La loro distribuzione è molto importante nella diagnosi della patologia che li caratterizza. La varicella esordisce al tronco e si diffonde al volto e agli arti; si presenta con lesioni in vari stadi evolutivi: vescicole, pustole, croste. Il vaiolo iniziava al volto e agli arti superiori e si diffondeva poi al tronco e agli arti inferiori, e si caratterizzava soprattutto per la presenza di lesioni tutte allo stesso stadio evolutivo, concentrate nelle aree periferiche del corpo.

Esantemi emorragici

Nell'endocardite batterica ad andamento subacuto si osservano spesso lesioni emorragiche in varie sedi cutanee e mucose dovute a embolizzazione settica. Le lesioni petecchiali nella sepsi meningococcica sono di forma irregolare, modestamente rilevate, con una zona centrale vescicolopustolosa, e si localizzano asimmetricamente al tronco ed alle estremità ed anche sulla congiuntiva e su altre mucose. Nelle meningiti fulminanti le petecchie tendono ad aggregarsi formando vaste aree ecchimotiche. Nell'infezione gonococcica disseminata possono comparire eruzioni petecchiali soprattutto alle estremità distali, spesso in corrispondenza delle articolazioni; la presenza di una tenosinovite asimmetrica o di una poliartrite deve suggerire la presenza di infezione gonococcica disseminata. Le infezioni da rickettsie provocano spesso una vasculite arteriolare causa di esantema emorragico, che inizia con lesioni maculari ai polsi, alle caviglie, alle piante dei piedi e alle palme delle mani, per poi diffondersi a tronco, ascelle, collo e volto nella febbre purpurica delle Montagne Rocciose, mentre nel tifo esantematico le lesioni iniziano alle pieghe ascellari e quindi interessano il tronco e le estremità risparmiando la zona palmo-plantare. Tra gli esantemi virali, anche il morbillo può causare eruzioni petecchiali che esordiscono a braccia e gambe e quindi si diffondono a tronco e volto: le emorragie puntiformi sono accompagnate dalla classica eruzione maculopapulosa, mentre mancano le chiazze di Köplik.

Febbre bottonosa

La febbre bottonosa è una malattia infettiva trasmessa da R.conorii e trasmessa all’uomo dalla zecca del cane. R.conorii si localizza negli endoteli dei piccoli vasi dove provoca lesioni trombotiche non molto accentuate. La malattia inizia dopo un periodo di incubazione di 5-7 giorni con sintomi costituiti da febbre elevata, cefalea, astenia, artromialgie, congiuntivite e talvolta offuscamento del sensorio. Verso il 3°-4° giorno compare un esantema maculopapuloso che si manifesta prima negli arti inferiori e si diffonde poi a tutto il corpo, comprese le regioni palmo-plantari. Frequentemente si può osservare una “tache noire”, una piccola lesione cutanea ricoperta da un’escara che cade successivamente dando esito ad un’ulcera. La diagnosi clinica è semplice quando si osserva la caratteristica tache noire. L’accertamento ai fini di differenziare la febbre bottonosa da altre malattie esantematiche si basa sulla reazione di fissazione del complemento e di immunofluorescenza indiretta. La terapia è sempre rapida con somministrazione di doxicicline o tetracicline.

Herpes simplex

Etiologia

L'Herpesvirus presenta una struttura capsidica icosaedrica, circondata da un involucro lipoproteico. Il DNA, a doppia elica, una volta isolato dal virus non ha una composizione costante in quanto è composto da 4 isomeri che differiscono tra loro per la diversa orientazione di due sequenze nucleotidiche. Circa il 50% dei geni del virus di tipo 1 e di tipo 2 sono simili. Nell'uomo il virus di tipo 1 viene isolato dall'orofaringe, da lesioni cutanee localizzate nella parte superiore del corpo e dall'encefalo di adulti con encefalite. Il virus di tipo 2 invece viene dai genitali, da ferite nel quadrante inferiore del corpo, e dall'encefalo e da altri organi di origine neonatale.

Epidemiologia e patogenesi

L'herpes simplex è endemico e manifestazioni di tipo epidemico si possono riscontrare in piccole comunità chiuse. L'infezione si manifesta in due differenti modi:

• Infezione primaria da HSV1, avviene tanto più precocemente quanto inferiori sono le condizioni socioeconomiche dell'individuo; in genere viene contratta nell'infanzia. Il virus viene contratto attraverso l'inalazione di goccioline di saliva o mediante penetrazione transcutanea o transmucosa del virus. Il periodo di incubazione di HSV1 varia da 2 a 12 giorni. Nei bambini più piccoli l'infezione è asintomatica o determina manifestazioni localizzate al cavo orofaringeo; nei bambini più grandi possono determinarsi episodi di interessamento cutaneo.
• Infezione primaria da HSV2, viene trasmessa abitualmente per contatto sessuale, ha un periodo di incubazione analogo a quello di HSV1. È più frequente nella donna, e causa lesioni genitali o cutanee nella parte inferiore del corpo; il virus può trasmettersi al neonato durante il parto e successivamente può dare manifestazioni generalizzate.

Dopo essere penetrato nella cute il virus inizia a moltiplicarsi nelle cellule dell'epidermide e del derma. Per migrazione centripeta esso raggiunge poi i neuroni dei gangli autonomi e sensoriali. Nei neuroni avviene la sintesi dei virioni infettanti che per una nuova migrazione, stavolta centrifuga, ritornano alla cute dove sono i responsabili delle lesioni caratteristiche della cute e delle mucose. Una volta avvenuta l'infezione primaria, il genoma dei HSV non è più distinguibile da quello delle cellule neuronali infette. Tali cellule, infettate in modo latente, sono capaci di ripetute riattivazioni virali. Tali fenomeni rimangono confinati nell'area del neurone interessato ed alle zone di sua competenza. Ogni riattivazione virale è di conseguenza accompagnata da una manifestazione mucocutanea con lesioni tipiche associate ad una nevralgia di lieve intensità.

Sintomatologia

È molto varia:

• Gengivostomatite e faringite: colpiscono con assoluta predilezione i bambini di 1-2 anni. Si presentano con febbre elevata, irrequietezza, faringodinia e successivamente con la comparsa di piccole bolle che interessano la mucosa delle guance, la lingua, le gengive, le labbra, il palato e talvolta anche la parete posteriore della faringe. Gli elementi si rompono con facilità dando esito a ulcere e afte ricoperte di essudato.
• Herpes cutaneo: è più frequente nella seconda infanzia e nell'adulto. Le lesioni che compaiono nella parte superiore del corpo sono solitamente causate da HSV1, le altre da HSV2. La cute delle mani può invece essere interessata da entrambi i tipi virali.
• Herpes oculare: si manifesta con una congiuntivite follicolare acuta monolaterale o con una cheratite dendritica, quest'ultima caratterizzata da intenso dolore, diminuzione del visus. Entrambi i disturbi guariscono senza reliquati, ma possono ripresentarsi.