Malattie infettive e tropicali - diarree infettive

Patogenesi

Ingestione cibo (batteri o tossine)
Superamento barriera gastrica
Impianto e moltiplicazione nell'intestino
Elaborazione tossine
Invasione mucosa
Adesione
Proliferazione
Citotoniche
Citotossiche
Intraepiteliale
Nella lamina
Alterazioni funzionali
Lesione parcellare o grave dell'enterocita
Necrosi
Diarrea acquosa
Diarrea con muco e/o sangue

Quadro clinico

Diarree da tossine citotoniche o da tossine preformate (E. coli enterotossico, V. cholerae, Intossic. da S. aureus)
Sintomatologia: Febbre modica o assente, algidismo
Numerose scariche acquose, senza leucociti e con cospicua quantità di Na
Complicanze: disidratazione, inibizione assorbimento di Na ed H2O

Quadro clinico

Diarree enteroinvasive o da tossine necrotizzanti (E. coli enteroinvasivo, Shigella, Salmonella, Cl. difficile, E. coli enteroemorragico, E. histolytica)
Quadro clinico: Febre

infettive

Diagnosi

Ricerca di anticorpi nel siero Es.parassitologico delle feci: ricerca protozoi ed elminti (uova, larve, forma adulte, proglottidi).

Coprocoltura: Agar-sangue, SS e WB (Salmonella e Shigella),McConkey (Enterobacteriaceae), TCBS (V. cholerae),Chapman (S. aureus), Sabouraud (miceti).

Metodiche particolari: Ziehl Neelsen modificata (Cryptosporidiosi),M.E e ricerca di Ag virali (Rotavirus).

Diarree infettive

Terapia

Sintomatica: Terapia idro-elettrolitica per via orale o parenterale– Presidio terapeutico importante– Unico presidio nelle forme non gravi– Non riduce la durata della patologia– Limita la disidratazione e previene l’acidosi metabolica

Eziologica Altri presidi – Fermenti lattici: ripristino flora batterica saprofita favorevole– Antiemetici: per evitare la disidratazione– Antidiarrogeni (?)– Antispastici (?)

Diarree infettive

Terapia eziologica

Quando? – forme entero-invasive, entero-adesive

etossico-necrotizzanti– forme da tossine citotoniche, in bambini,anziani e defedati

Perché? – limitare il danno della mucosa intestinale(forme infiammatorie)– ridurre la durata della malattia in soggetti sensibili alla disidratazione e all’acidosi(forme non infiammatorie)

Diarree infettive

Terapia eziologica

Quale? – specifica, in relazione all’isolamento microbiologico e all’antibiogramma– empirica ragionata

Con quale modalità di azione? – via endoluminale: nelle forme con elaborazione di tossine citotoniche e in quelle da germi che, anche se invasivi, persistono a lungo nel lume intestinale– via sistemica: quando pùo verificarsi setticemia(Salmonella, Yersinia, Campylobacter)

Incidenza di diarrea del viaggiatore in 22.645 turisti svizzeri contratta in diverse aree geografiche

15% 4% 41% 21% 42% 30% 45% 26% 33% 25% 15% 14% 40% 26% 28% 34%

Diarrea del viaggiatore

Profilassi

Norme igienico-alimentari: evitare acqua non imbottigliata,

Non gasata, cubetti di ghiaccio, frutta e verdura fresche, carne e pesce poco cotti, etc.

Chemioprofilassi: doxiciclina (100 mg/die), ciprofloxacina (500 mg/die), norfloxacina (400 mg/die), TMP-SMX (160+800 mg/die), eritromicina (1g/die)

Immunoprofilassi: vaccino orale contro V. cholerae, vaccino orale contro S. Typhi.

Colera

Malattia infettiva acuta altamente contagiosa sostenuta da Vibrio cholerae

Endemica in India e Asia sud-orientale (serbatoio principale delta del Gange)

Trasmissione interumana oro-fecale (ingestione di acque o alimenti contaminati da feci di soggetti ammalati o portatori)

L'uomo rappresenta il reservoir della malattia Colera: patogenesi

Colonizzazione dell'intestino tenue da parte di Vibrio cholerae

Produzione di esotossina che induce la secrezione di acqua ed elettroliti da parte delle cellule della mucosa intestinale (attivazione del sistema AMPciclico)

Non provoca lesioni anatomo-patologiche a carico della mucosa Lume intestinale

TC Na +

SubA

Sub

BGM1Membranaenterocitaria G-prot.Citosol Ciclico Amp -K+, H O, Cl2carbonati

Figura 1. Meccanismo d'azione della Tossina Colerica. Tramite le 5 subunità B, la tossina si lega ai GM1 dellamembrana dell'enterocita. La subunità A penetra nel citoplasma e, tramite l'attivazione di una specifica G-protein,promuove l'accumulo intracellulare di cAmp con conseguente inibizione dell'assorbimento del sodio dal lume intestinale+ -ed incremento dell'eliminazione di K , Cl , Bicarbonato ed H O. Si accumula così una grande quantità di acqua e sali nel2lume intestinale, con conseguente diarrea acquosa.

Colera: sintomatologia

Esordio: dopo 24-48 ore di incubazione, diarrea acquosa intensa (acqua di riso), senza doloriaddominali, abitualmente senza febbre

Periodo di stato: persiste diarrea, vomito e crampi muscolari (ipopotassiemia), sete intensissima, rapidae profonda disidratazione, oligo-anuria.

Colera: diagnosi di laboratorio

Esame

Transmission:

• Close personal contact (e.g., household contact, sex contact, child day care centers)
• Contaminated food, water (e.g., infected food handlers, raw shellfish)
• Blood exposure (rare) (e.g., injecting drug use, transfusion)

Prevalenza di anti-HAV positività in soggetti di 20-30 anni:

• Alta
• Intermedia
• Bassa
• Molto bassa

Incidenza dell'epatite acuta da HAV in Italia, 1985-1997 (SEIEVA):

Casi x 100.000 abitanti

Virus dell'epatite A (HAV):

• Determina una epatite acuta autolimitante
• Nell'infanzia sono più frequenti le forme asintomatiche; nell'adulto si osservano spesso forme a decorso protratto con 2 picchi di citolisi e forme di tipo colestatico; molto rare le forme fulminanti.

Le modificazioni dei "trends" epidemiologici hanno determinato un aumento della popolazione recettiva adulta, con conseguente maggiore incidenza di epatiti acute.

sintomatiche.

INFEZIONE DA HAVALTA ENDEMIA

Infezione asintomatica nella maggior parte della popolazione infantile con sviluppo precoce di immunità duratura

Rari i casi di epatite in soggetti adulti

MEDIA ENDEMIA

Miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie negli ultimi decenni infezione nell'infanzia meno frequente quote crescenti di adolescenti e giovani adulti prive di immunità naturale

Casi di epatite sintomatica, spesso a decorso protratto

Rischio di contrarre l'infezione nel luogo di

BASSA ENDEMIA

residenza molto basso

Rischio elevato per coloro che si recano in aree ad alta endemia per lavoro o per turismo

Global Patterns of Hepatitis A Virus Transmission

Disease Peak Age

Endemicity Rate of Infection Transmission Patterns

High Low to Early Person to person; High childhood outbreaks uncommon

Moderate High Late Person to person; childhood/ food and waterborne young adults outbreaks

Low Low Young adults Person to person; food and waterborne outbreaks

Very low Very low

Adults Travelers; outbreaksuncommon

Hepatitis A - Clinical Features

Incubation period: Average 30 days Range 15-50 days

Jaundice by <6 yrs, <10% age group: 6-14 yrs, 40%-50%>14 yrs, 70%-80%

Complications: Fulminant hepatitis Cholestatic hepatitis

Relapsing hepatitis

Chronic sequelae: None

Epatite A: decorso clinico, biochimico, sierologico e virologico tipico

HAV-RNA fecale

HAV-RNA sierico IgG anti HAV

sintomi

ALT IgM anti-HAV

4 5 6 12 24

0 1 2 3

Mesi dall’inizio della sintomatologia

Epatite A: decorso clinico, biochimico, sierologico e virologico prolungato

HAV-RNA nelle feci

HAV-RNA nel siero

Sintomi

1500IU/L

ALT 500

100 4 6 8 12 16 20 24

Settimane dall’inizio della sintomatologia

Epatite A: decorso clinico, biochimico, sierologico e virologico bi-fasico

HAV-RNA nelle feci

HAV-RNA nel siero

Sintomi

1500IU/L