Malattie delle vie biliari: litiasi, colangite, sclerosante, cirrosi biliare e pancreatiti

PATOGENESI:

Ostacolo al deflusso o alcool (↑escrezione proteica e alterazione delle membrane) -> fusione tra zimogeni e lisosomi:

attivazione intrapancreatica ad opera della proteasi acida lisosomiale; processo favorito dal calcio -> autodigestione del

pancreas -> liberazione di mediatori dell’infiammazione, chemiotassi, infiltrato infiammatorio intrapancreatico e necrosi

(edematosa -> microscopica e autolimitata; necrotico-emorragica (a causa di istamina e TNF-α) -> si può estendere

anche al grasso circostante) -> stravaso di fluidi nel terzo spazio e complicanze locali e sistemiche (attivazione lipasi e

fosfolipasi -> danni alle membrane cellulari; proteasi -> disturbi della coagulazione fino alla CID; tripsina e chimotrispsina

 

-> ↑permeabilità vascolare con edema e shock) risposta infiammatoria sistemica (SIRS) insufficienza d’organo.

COMPLICANZE:

1. Locali:

 raccolte peripancreatiche fluide: acuta, non delimitate da parete e si riassorbono spontaneamente perché non contengono

materiale necrotico.

 pseudocisti pancreatica: dopo 2-4 settimane, 15% pz. Raccolte liquide che contengono detriti cellulari, enzimi pancreatici e

sangue, le pareti non sono costituite da epitelio ma da tessuto fibrotico e di granulazione. La maggior parte è dovuta a

precedenti pancreatiti, il 10% a K pancreatici. EO: masse palpabili in epigastrio, responsabili di dolore addominale; si vedono

bene con la TC. Si risolvono da sole ma possono anche rompersi o generare ascessi che vanno drenati chirurgicamente.

 raccolte acute necrotiche: nelle prime 4 settimane, diverse dalle raccolte fluide peripancreatiche perché contengono

materiale necrotico; diagnosi soprattutto con RM.

 raccolte capsulate (walled-off necrosis): dopo 4 settimane, la capsula è ben visibile.

 ascite pancreatica: perdita del contenuto delle pseudocisti / rottura del dotto pancreatico principale che fistolizza con il

peritoneo. ↑livelli di amilasi nel liquido ascitico; versamento pleurico sx di liquido pancreatico, dovuto alla rottura posteriore

del dotto pancreatico principale che fistolizza col cavo pleurico.

2. Sistemiche: esacerbazioni di patologie preesistenti.

DECORSO:

- Forma lieve: NO danno d’organo e complicanze -> guarigione spontanea in una settimana; mortalità nulla. Non sono

richieste metodiche di imaging.

- Forma moderatamente severa: insufficienza d’organo transitoria e/o complicanze locali o sistemiche senza danno

d’organo persistente. Può risolversi spontaneamente o richiedere trattamenti più o meno prolungati; mortalità

leggermente maggiore della forma precedente.

- Forma severa: danno d’organo persistente singolo o multiplo. Mortalità fino al 50% (necrosi massiva).

QC: - Dolore addominale che insorge bruscamente, è continuo e si irradia posteriormente “a sbarra”; è più intenso in posizione

supina, alleviato dalla posizione a cane di fucile. Associati nausea, vomito e distensione e iperestesia addominale

- segni sistemici, indici di una compromissione generale più marcata: Febbre; Tachicardia; Shock; Ipotensione (sia per la

raccolta fluida retroperitoneale sia per l’aumento della permeabilità vascolare); Ipovolemia; Vasodilatazione

- Effetti sistemici di enzimi proteolitici: Ittero (per edema della testa del pancreas che comprime dotto biliare comune;

Noduli eritematosi sottocutanei; Versamento pleurico

- EO: Peristalsi ridotta o assente; Massa palpabile nei quadranti superiori (pseudocisti); Segno di Cullen (colorazione

brunastra in regione periombelicale -> emoperitoneo); Segno di Grey Turner (ecchimosi ai fianchi -> catabolismo

tissutale Hb)

DIAGNOSI: Almeno 2 dei seguenti criteri:

 dolore addominale tipico (sempre)

 amilasi o lipasi sieriche 3 volte il valore normale

 TC/RM alterate, soprattutto per pz in cui la diagnosi è dubbia o che clinicamente non

migliorano entro 72h.

NB: la clinica è fondamentale ed importanti sono i fattori di rischio.

 LAB:

- ↑ precoce di oltre 3 volte la norma di amilasi sieriche e urinarie. I valori rimangono elevati più a lungo nelle urine (7-

10gg) che nel siero (1-5gg). (sensibili ma non specifici).

Cause extra-pancreatiche di iperamilasemia:

- Forme con dolore addominale: colecistite; ulcera peptica perforata; ileo e peritonite; infarto intestinale;

gravidanza extrauterina; rottura aneurisma aortico; appendicite.

- Forme senza dolore addominale tipico: IR; malattia delle ghiandole salivari (scialolitiasi, parotite, ecc; farmaci

(oppiacei); chetoacidosi diabetica; alcolismo; ustioni; IMA.

- ↑3-5 volte lipasi, i livelli rimangono elevati per 7-14 gg. Leggermente aumentati anche nei pz diabetici, per il danno

tissutale ma i valori non saranno mai quelli di una pancreatite.

- leucocitosi: sempre nella acuta.

- iperglicemia: ↓insulina, ↑glucagone e glucocorticoidi.

- Ipocalcemia

- ↑indici di colestasi (iperbilirubinemia); ↑transaminasi (soprattutto negli etilisti, nei quali ci può essere anche ↑MCV)

- ↑tgl (20% dei casi)

 ECO-ADDOME: pancreas normalmente è una formazione isoecogena sotto la vena splenica; alterazioni da pancreatite visibili

nel 50% dei casi: ↑volume, con ecogenicità alterata e talvolta è possibile identificare anche gli eventuali calcoli. Nelle forme

necrotico-emorragiche spessore >5cm. NON è gold-standard perché la posizione retroperitoneale ne impedisce la

visualizzazione, ostacolata ulteriormente in obesi o con meteorismo intestinale, ma è utile inizialmente in quanto rapida e

.

non invasiva

 :

TC-ADDOME gold-standard! Serve per valutare il grado di necrosi e infiammazione e per il monitoraggio delle complicanze

locali (raccolte fluide peripancreatiche).

 RM-ADDOME: in pz con IR o allergie. Mostra meglio il grado di necrosi pancreatica e visualizza anche calcoli molto piccoli.

Stesse indicazioni della TC. QC pancreatite ma NON ha storia si

colelitiasi/abuso alcol

Trigliceridemia Plausibile se tgl>1000mg/dl

(-) e <40 aa



Neoplasia? TC

(-)

DIAGNOSI: Pancreatite idiopatica



 microlitiasi (<3mm)? ECOENDOSCOPIA

(-)

 Alterazioni morfologiche? (pancreas divisum, santorinocele, disfunzione

 RM con stimolo secretinico

sfintere di Oddi) (-)

Test genetico

DD: - perforazione viscere addominale (ulcera peptica, EGDS)

- colecistite acuta, colica biliare (dolore più graduale, localizzato a dx)

- colica renale

- occlusione vascolare mesenterica

- IMA

- aneurisma dissecante aorta

- collagenopatia con vasculite (complicanza del LES)

- chetoacidosi diabetica (dolore addominale, ↑amilasi totali, pancreatiche e lipasi nella norma)

PROGNOSI: a seconda di: il danno d’organo è il fattore prognostico principale in entrambe le fasi cliniche:

 Fase precoce: 1settimana circa. In caso di SIRS, il rischio d’insufficienza d’organo è maggiore: può essere transitoria

(durata <48h) o persistente (durata >48h), quest’ultimo caso è ovviamente quello più pericoloso perché se interessa più

apparati si potrebbe sviluppare una MOF (Multiple Organ Failure).

 Fase tardiva: persistenza di segni e sintomi sistemici di infiammazione ma anche di complicanze locali.

- danno d’organo -> Score di Marshall modificato consente di individuare i pz più a rischio di complicanze e mortalità:

- SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica), ancora più mortale, va individuata prontamente.

FATTORI PROGNOSTICI :

Caratteristiche del pz: età > 55aa; BMI > 30; alterato stato mentale; comorbidità (cardiovascolari, polmonari, renali)

1.

2. Alterazione laboratoristiche (↑ creatinina e Hct)

3. Alterazioni radiologiche (effusioni pleuriche, infiltrati polmonari, danno d’organo o necrosi pancreatica).

TERAPIA:

 In assenza di complicanze CV o renali -> terapia idratante aggressiva con ringer lattato 250-500 ml/h per le prime 12-

24h, così da prevenire ipoperfusioni, ipotensioni ed ischemie.

 controlli clinici frequenti per le prime 24-48h: tachicardia, ipotensione, febbre -> ci devono far allarmare.

 ERCP: in urgenza entro le prime 24h, nel pz che ha PA o colangite acuta o ostruzione biliare. Se si sospetta litiasi, prima

l’ecoendoscopia.

 Controllo del dolore: antinfiammatori, spasmolitici e analgesici; sondino naso-gastrico se dolore e vomito

 Riposo funzionale: digiuno; sondino; antisecretori gastrici, IPP e pancreatici; antiproteasici (gabesato metilato);

somatostatina.

 Terapia di supporto: nutrizione enterale (da preferire, se possibile) o parenterale dieta a basso contenuto di liquid

 Prevenzione sepsi: atb, solo in caso di accertata infezione.



P. C R O N I C A infiammazione cronica del pancreas, irreversibile e tendente all’automantenimento, caratterizzata da

alterazioni diffuse del tessuto acinare che porta progressivamente alla perdita del parenchima pancreatico per sostituzione con

tessuto fibrotico e progressione verso l’insufficienza endocrina ed esocrina.

EPIDEMIO: Prevalente nei paesi industrializzati (consumo giornaliero d’alcool); la durata dell’etilismo è essenziale (almeno 3-5

anni). Nei paesi in via di sviluppo, è correlata ad un deficit calorico e proteico.

La prevalenza è maggiore nei maschi, 30 e 40 anni.

EZIOLOGIA: Alcool; Carenze nutrizionali; Ipertrigliceridemia (forma familiare); Immunologica; Idiopatica (30% dei casi)

PATOGENESI: L’alcool determina la precipitazione delle proteine con ostruzione dei dotti escretori e provoca rottura delle

membrane delle cellule acinose con dispersione di enzimi -> autodigestione. Col tempo e la persistenza dell’insulto -> atrofia

segmentaria -> diffusa: deposizione di tessuto fibrotico e depositi di calcio. Pancreas di dimensioni diminuite, con dilatazione

duttale e calcificazioni.

QC: - Crisi dolorose periodiche in epigastrio, con dolore continuo, irradiato al dorso (a sbarra), e a entrambi ipocondri (a

cintura). Esacerbato da pasti abbondanti e ricchi di grassi / alcool, non alleviato da antiacidi. Può essere associato a

vomito, nausea e febbre; più presente nei primi aa, al ridursi delle crisi corrisponde riduzione di funzione endocrina e

esocrina (sottostima diagnostica).

- Sindrome da maldigestione: calo ponderale, steatorrea (feci giallastre, untuose e maleodoranti), deficit vit, meteorismo.

- Diabete secondario: 15% dei casi (soprattutto forme alcoliche), per distruzione delle insule pancreatiche; crisi

ipoglicemiche a digiuno e post prandiali.

COMPLICANZE:

- Pseudocisti

- Trombosi del circolo portale: a carico della vena splenica, dovuta all’infiammazione cronica, porta ad ipertensione venosa

con circoli collaterali

- Ostruzione biliare extra-epatica: dovuto a fibrosi della testa del pancreas con stenosi del coledoco

- K pancreas