Malattie dell'apparato cardiovascolare - tromboembolie

Embolia polmonare (tromboembolia)

Embolia polmonare è la migrazione nell’albero polmonare di materiale embolico, detto embolo, che ostacola il flusso arterioso polmonare. Sebbene frequente, è poco conosciuta, ma importante poiché spesso viene diagnosticata in sede autoptica, creando problemi dal punto di vista medico-legale.

Eziopatogenesi

Dal punto di vista eziopatogenetico, l’embolia polmonare può essere di vario tipo a seconda degli emboli che ostacolano il flusso arterioso polmonare. Si distingue tra:

• Embolia da trombi ematici
• Embolia da altre sostanze: embolia gassosa, adiposa, liquida, neoplastica, cioè gas, grasso, liquido e cellule tumorali.

Embolia ematica

L’embolia ematica è causata dalla formazione di trombi ematici a livello periferico da cui si staccano emboli che migrano nell’albero polmonare, determinando l’ostruzione acuta di uno o più vasi polmonari, per cui si parla di trombo-embolia polmonare.

I coaguli possono formarsi nelle vene periferiche degli arti inferiori, nelle vene addomino-pelviche e nelle sezioni cardiache destre.

Trombosi delle vene periferiche

La trombosi delle vene periferiche degli arti inferiori è la più frequente, tipica delle donne di età media con varici degli arti inferiori o vene varicose, e a rischio di tromboflebite delle vene superficiali e profonde. Si ha una trombosi venosa periferica (TVP) con infiammazione e/o infezione, eritema, calore cutaneo, dolore, gonfiore, ipersensibilità e irritazione endoteliale. La stasi ematica porta alla formazione di coaguli che, improvvisamente, dopo bruschi movimenti o terapia chirurgica, possono staccarsi dalle pareti endoteliali e migrare verso l’albero polmonare causando l’embolia polmonare.

La formazione di trombi nelle vene periferiche è favorita dalla cosiddetta triade di Virchow:

• Stasi ematica venosa – scarsa attività fisica, pazienti costretti a stare immobili a letto per lunghi periodi, frattura degli arti inferiori, intervento chirurgico, gravidanza e puerperio.
• Ipercoagulabilità del sangue – LES, anticoagulante, neoplasie, trombocitemie, deficit dei fattori di coagulazione del sangue (antitrombina III, proteina C ed S, fattore V di Leiden e protrombina).
• Alterazioni della parete vasale – vene varicose, tromboflebite.

La terapia della tromboflebite con antibiotici, antinfiammatori, eparina e terapia anticoagulante è utile anche per la profilassi dell’embolia polmonare.

Trombosi delle vene addomino-pelviche

La trombosi delle vene addomino-pelviche (piccolo bacino) può svilupparsi nel puerperio, dopo un taglio cesareo, dovuta a migrazione nel sistema arterioso di coaguli, frammenti di placenta, liquido amniotico, o interventi sull’utero (isterectomia, raschiamenti), vescica e prostata, aree riccamente vascolarizzate, che richiedono un allettamento prolungato con ristagno di sangue e formazione di coaguli.

Trombosi delle sezioni cardiache destre

La trombosi delle sezioni cardiache destre è favorita dalla presenza di endocardite, infezione delle valvole con formazione di vegetazioni friabili che si staccano e migrano nell’albero polmonare. Inoltre, si può avere formazione di trombi in caso di infarto del miocardio destro o mixomi, cioè tumori dell’atrio destro formati da una sostanza gelatinosa che si rompe e migra nell’albero polmonare, così come gli interventi cardiochirurgici.

Embolia gassosa

L’embolia gassosa si deve a:

• Iniezione endovenosa di liquido e aria – bisogna sempre rimuovere l’aria presente nella siringa.
• Insufflazioni delle tube uterine – usata in passato per la diagnosi di sterilità.
• Pneumo-peritoneo artificiale – praticato a scopo diagnostico e terapeutico, per esempio in chirurgia laparoscopica, in cui si inietta aria nell’addome che può penetrare nei vasi lesionati.
• Lesioni delle vene giugulari – in seguito ad incidenti o tagli accidentali, durante la respirazione la pressione diventa negativa favorendo l’ingresso di aria che raggiunge il ventricolo destro.
• Malattia dei palombari – la liberazione di azoto nel sangue da decompressione rapida (sommozzatori) causa l’embolia gassosa. L’azoto, a una certa pressione, si scioglie nel sangue e diventa liquido, ma convertendosi velocemente in gas migra nell’albero polmonare.

Embolia adiposa

L’embolia adiposa (o grassa) si verifica in caso di fratture delle ossa lunghe, come la frattura della testa del femore, che è ricca di midollo osseo giallo o grasso. Può sorgere anche da massaggio cardiaco con fratture dello sterno o delle coste, o come conseguenza di gravi ustioni.

Embolia liquida

L’embolia liquida è dovuta a macrosomia fetale (feto di grosse dimensioni) o a morte improvvisa del feto con migrazione di liquido amniotico nell’albero polmonare. Questa situazione è meno comune rispetto al passato grazie al monitoraggio del battito cardiaco fetale, che consente una diagnosi precoce.

Embolia neoplastica

L’embolia neoplastica è tipica di tumori che colpiscono aree molto vascolarizzate, come reni, fegato, stomaco, e pelvi, estendendosi nel lume vascolare e staccando frammenti embolizzanti che migrano nell’albero polmonare.

Fisiopatologia

Dal punto di vista fisiopatologico, l’embolia polmonare nel 90% dei casi si deve a lisi e/o frammentazione di un trombo periferico (trombosi venosa periferica) che, seguendo il flusso ematico, può determinare ostruzione nei vasi polmonari.