Malattie dell'apparato cardiovascolare

ISPEZIONE

L’esame obie>vo del cuore deve sempre iniziare con l’ispezione. Il paziente, prima che toccato, va

guardato. L’ispezione ha il compito di individuare pulsazioni visibili sull’area toracica o su alcune

zone del torace (ad esempio tra gli spazi intercostali). I pazienG che hanno un aneurisma dell’aorta

(cioè dilatazione eccessiva del vaso) possono presentare una bozza precordiale visibile all’esame

obie>vo.

Anche cardiopaGe congenite (nel caso specifico dife6o interatriale) possono mostrarsi con evidenG

bozze precordiali.

PALPAZIONE

Le pulsazioni che i movimenG del cuore e dei grossi vasi trasme6ono alla parete toracica sono

rilevabili nel modo migliore con il paziente rilassato in posizione supina e con la parete toracica

completamente scoperta, appoggiandolo alla regione precordiale i polpastrelli delle dita distese

senza esercitare pressione oppure, per alcuni rilievi la mano destra a pia6o.

La palpazione serve per vedere la presenza di cardiomegalia. Palpando e percuotendo si può

individuare l’area cardiaca.

Ovviamente gli impulsi sono più evidenG nei sogge> magri e meno evidenG in sogge> obesi o in

donne con seni abbondanG o in pazienG che presentano versamento pericardico o severo

enfisema. L’impulso cardiaco, o i6o della punta, è idenGficato come punto più basso e laterale nel

quale si percepisce un movimento del cuore. Con la palpazione siamo in grado di individuare l’aia

cardiaca, cioè le dimensioni del cuore.

Aree abituali di palpazione:

- Ventricolo sinistro (A)

- Ventricolo destro (B)

- Tronco dell’arteria polmonare (C)

Un impulso sistolico palpabile in corrispondenza della regione parasternale sinistra è indicaGvo di

dilatazione/ipertrofia del ventricolo destro (ipertensione arteriosa polmonare; cardiopaGe

congenite con shunt sistemico-polmonare).

Un impulso sistolico palpabile in corrispondenza dell’emicostato sinistro, accentuato e prolungato è

suggesGvo di dilatazione del ventricolo sinistro.

Se l’impulso sistolico è doppio siamo di fronte ad una cardiopaGa ipertrofica.

La palpazione perme6e di percepire il fremito, cioè la vibrazione creata dal sangue a6raverso il

passaggio nelle camere cardiache.

Il fremito altro non è che un soffio di intensità molto forte.

PERCUSSIONE

La percussione del torace, mentre è indispensabile per una corre6a valutazione semeiologica

dell’apparato respiratorio, raramente fornisce elemenG significaGvi e specifici per la definizione

diagnosGca delle cardiopaGe. La percussione, insieme alla palpazione, può aiutarci a delimitare

l’AIA cardiaca.

ASCULTAZIONE

L’auscultazione del cuore consiste nel rilevare le vibrazioni udibili prodo6e dai movimenG del cuore

e del sangue trasmesse alla superficie del torace.

I rumori cardiaci consistono in vibrazioni provocate da brusche modificazioni della velocità del

flusso sanguigno.

La chiusura delle valvole provoca un improvviso arresto o un’inversione del movimento del sangue

che svolge un ruolo determinante nella genesi dei toni cardiaci normali.

I soffi sono provocaG da una turbolenza che si crea quando la velocità del flusso diventa elevata.

Perché i rilievi siano a6endibili, l’ascoltazione deve essere condo6a in un ambiente silenzioso, con

il paziente a torace scoperto e con la muscolatura rilassata.

L’impiego del fonendoscopio perme6e di migliorare enormemente, rispe6o all’ascoltazione dire6a

con l’orecchio sul torace, la valutazione dei cara6eri e dell’intensità dei reperG ascoltatori, la loro

sede di massima intensità e la loro correlazione con altri rilievi semiologi.

Un buon fonendoscopio deve disporre di una parte a membrana e di una a campana,

possibilmente fuse in unico pezzo, collegate agli auricolari da tubi di materiale plasGco con un

diametro interno di 3-5 mm e della lunghezza non superiore a 30-35 cm.

La membrana rileva i toni cardiaci e i soffi sistolici (rumori ad alta frequenza) mentre la campana

rileva i soffi diastolici (a bassa frequenza).

TONI

I toni cardiaci sono vibrazioni di breve durata (e in questo si disGnguono dai soffi), di varia

intensità, frequenza e qualità.

I toni cardiaci fondamentali, che possono essere normali o anormali, sono due:

1. 1° tono corrisponde alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari (tricuspide e mitrale)

à

quando la pressione all’interno dei ventricoli supera quella degli atrii. Il 1° tono ha quindi

due componenG, quella mitralica e quella tricuspidale, che normalmente sono fuse. Il 1°

tono si apprezza con la membrana del fonendoscopio.

Il 1° tono coincide con il polso arterioso. Quindi, durante l’auscultazione bisogna sempre

prendere il polso con i polpastrelli (la percezione del polso coincide con il 1° tono).

2. 2° tono corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (aorGca e polmonare) quando

à

la pressione endoventricolare cade al di so6o rispe>vamente della pressione in aorta o in

arteria polmonare. Durante l’inspirazione c’è uno sdoppiamento fisiologico del 2° tono

poiché, l’aumento del ritorno venoso durante l’inspiro ritarda la chiusura della valvola

polmonare rispe6o a quella aorGca.

Se il 2° tono è costantemente sdoppiato vuol dire che c’è un ritardo nella chiusura di una

valvola semilunare rispe6o all’altra: questo si verifica nell’ipertensione polmonare.

Principali aree di auscultazione dei toni e dei soffi cardiaci:

- Mitrale (M)

- Tricuspide (T)

- Polmonare (P)

- AorGca (A)

ci si pone sempre alla destra del paziente

à

SOFFI CARDIACI

Sono rumori generaG dalla turbolenza di lunga durata che sviluppa il sangue a6raverso il passaggio

nelle camere cardiache.

In condizioni normali il sangue non genera alcuna turbolenza, nessuna vibrazione e quindi nessun

rumore.

L’auscultazione di un soffio, tranne che in rare eccezioni, è sempre qualcosa di patologico.

NB. Soffio innocente: soffio non patologico che hanno i bambini fino all’adolescenza legaG

à

all’elevata portata cardiaca.

L’intensità dei soffi viene, in genere, descri6a in termini di gradi, secondo una classificazione

proposta fin dal 1933 da Levine:

1. GRADO I: ascoltabile solo in ambiente silenzioso con un o>mo fonendoscopio e in

espirazione (per non avere il respiro come fa6ore confondente)

2. GRADO II: soffio lieve

3. GRADO III: soffio moderato

4. GRADO IV: soffio forte

5. GRADO V: soffio molto forte e palpabile (fremito)

6. GRADO VI: soffio ascoltabile anche tenendo il fonendoscopio staccato dalla parete toracica

In base al loro rapporto cronologico con il ciclo cardiaco e con riferimento al 1° e 2° tono i soffi

cardiaci vengono disGnG in:

- Soffi sistolici: che iniziano con o dopo il 1° tono e terminano prima o con il 2° tono

- Soffi diastolici: che iniziano con o dopo il 2° tono e terminano prima del 1° tono successivo

- Soffi conGnui: che iniziano durante la sistole e conGnuano, senza interruzione e superando

il 2° tono per tu6a o parte della diastole

La valvulopaGa è un malfunzionamento di una o più valvole cardiache, che può determinare una

condizione emodinamica di stenosi, di insufficienza o di steno-insufficienza valvolare.

Una condizione emodinamica di stenosi o insufficienza crea turbolenza e quindi un soffio che può

essere sistolico, diastolico o sisto-diastolico.

soffio sistolico da rigurgito mitralico: il sangue in sistole torna in

atrio sinistro

soffio sistolico da stenosi mitralica: il sangue in diastole fa fa3ca a

passare dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro

1. Soffi sistolici: che iniziano con o dopo il 1° tono e terminano prima o con il 2° tono (quindi

interessano la sistole del cuore).

I soffi sistolici possono essere causaG dalle vibrazioni generate dal passaggio del sangue dal

ventricolo sinistro aorta (stenosi aorGca) o dal passaggio del sangue dal ventricolo destro

à

arteria polmonare (stenosi della valvola polmonare).

à

I soffi sistolici possono, però, essere causaG anche dalle vibrazioni generate dal patologico

rigurgito di sangue a6raverso la valvola mitrale o tricuspide, che in sistole dovrebbero

essere chiuse (quindi l’insufficienza mitralica e quella tricuspidale danno soffi sistolici).

2. Soffi diastolici: che iniziano con o dopo il 2° tono e terminano prima del 1° tono successivo

(quindi interessano la diastole del cuore).

I soffi diastolici possono essere causaG dal passaggio di sangue degli atrii ai ventricoli

perché le valvole sono stenoGche (stenosi mitralica o stenosi della tricuspide) o sono

causaG dal rigurgito delle valvole semilunari (insufficienza aorGca o insufficienza della

valvola polmonare).

3. Soffi conGnui: sono soffi presenG sia in sistole che in diastole. QuesG sono Gpici delle

cardiopaGe congenite con i dife> interatriali.

SFREGAMENTO PERICARDICO

I rumori da sfregamento pericardico sono un segno cara6erisGco della pericardite acuta e si

originano dall’atrio, durante il ciclo cardiaco, tra epicardio e pericardio viscerale, la cui superficie è

ruvida per la presenza di deposiG di fibrina (secondaria alla flogosi).

LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

La prevenzione cardiovascolare è l’insieme dei comportamenG, delle procedure e delle terapie che

dobbiamo me6ere in a6o per ridurre il rischio di morte da mala>e cardiovascolari. Negli ulGmi

decenni si è assisGto ad una riduzione della mortalità cardiovascolare e questo è dovuto:

- Per un 75% a migliore tra6amento dei cardiopaGci noG

- Per un 25% a una riduzione dell’incidenza della mala>a

Le mala>e cardiovascolari rappresentano tu6ora la principale causa di morte prematura nei paesi

occidentali e contribuiscono in maniera rilevante alla morbilità e ai cosG dell’assistenza sanitaria.

Es. un paziente che ha avuto un infarto, opportunamente tra6ato, può sviluppare una

cardiomiopaGa ischemica cronica che necessita, oltre che di terapia per tu6a la vita, di frequenG

ricoveri per eseguire rivascolarizzazione percutanee (coronarografia) o per scompenso cardiaco

(che richiede terapia medica se il sogge6o è anziano o trapiantato di cuore se giovane).

Il substrato fisiopatologico alla base delle mala>e cardiovascolari è l’aterotrombosi (aterosclerosi

complicate dalla formazione di trombosi). L’aterotrombosi è polidistre6uale (colpisce cioè

potenzialmente tu> i distre> arteriosi del nostro corpo) e quindi determina non solo i problemi

coronarici (angina, infarto, degenerazione valvolare) ma anche l’ictus cerebri e le mala>e vascolari

periferiche (PAD: peripheral artery disease) e dei grossi vasi (patologie dell’aorta).