Malattie dell'apparato cardiovascolare - sindromi coronariche acute

Se l’ rilevabile all’ECG

è , se

infarto coinvolge il 10-20% dello spessore miocardico interessa il

si ha una con .

20-30% dello spessore grave disfunzione emodinamica edema polmonare

Le ma a perché col

stenosi coronariche di grado severo lenta evoluzione non provocano IMA

si sviluppa una .

passare del tempo ricca rete di vasi collaterali necrosi degli strati

L’ è caratterizzato da una

infarto subendocardico o IMA non-Q

subendocardici dovuta a:

– rottura o erosione di una placca aterotrombotica restringimento del lume coronarico da

con

trombo non occlusivo stenosi subocclusiva transitoria < 3 h

, o .

– stenosi coronarica severa senza spasmi o trombosi , tipica dei pz con o

aterosclerosi progressiva

con (PCI).

restenosi nei 6 mesi successivi alla rivascolarizzazione coronarica percutanea

– intenso spasmo focale di un segmento di una coronaria epicardica (angina variante o di

Prinzmetal) che causa un’ .

ostruzione dinamica del lume arterioso

– dissezione dell’arteria coronaria

, responsabile di una sindrome coronarica acura nelle donne nel

.

peripartum

– fattori scatenanti estranei alla circolazione coronarica che limitano la perfusione miocardica

, come

l’> in caso di , , , la

improvviso della domanda miocardica di O < del

sepsi febbre tachicardia

2

in caso di , la in caso di

flusso coronarico < disponibilità di O miocardico

ipotensione arteriosa 2

e .

ipossia anemia severa

l’ sottoslivellamento del tratto ST senza la comparsa delle onde Q di

In tal caso evidenzia il

ECG

, seguito dall’ inversione dell’onda T

necrosi , per cui si parla anche di infarto miocardico acuto

(NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction).

senza sopraslivellamento del tratto ST

l’

Bisogna ricordare che si osserva anche nei pz con

assenza del sopraslivellamento del tratto ST

ma la diagnosi differenziale si basa sul

angina instabile dosaggio degli enzimi di danno

, cioè e .

miocardico CK-MB troponina

Sede dell’infarto

La dipende dall’arteria coronarica che viene occlusa:

– necrosi interessa il setto e la parete libera del ventricolo sx

: la per

infarto anteriore occlusione

dell’arteria (IVA).

del ramo discendente anteriore sx o interventricolare anteriore

– dell’arteria

necrosi interessa la parete posteriore

: la per

infarto inferiore occlusione coronaria

.

dx

– dell’arteria

necrosi interessa la parete laterale

: la per .

infarto laterale occlusione circonflessa sx

– : dipende dalla .

infarto posteriore dx o sx dominanza del circolo coronarico

Nell’80% si ha l’

dei casi , mentre nel 10% dei casi si ha

interessamento solo del ventricolo sx

l’ .

interessamento del ventricolo sx e dx

l’

Dal punto di vista è caratterizzato da :

5 fasi o periodi

IMA

Clinico

– fase acuta iniziale o pre-ospedaliera

.

– fase acuta evolutiva intraospedaliera o periodo di permanenza in terapia intensiva .

– fase subacuta di predimissione, valutazione e stratificazioni prognostiche

.

– fase cronica post-infartuale

.

– fase cronica tardiva

. periodo compreso tra la comparsa dei sintomi e

La è il

Fase Acuta Iniziale o Pre-ospedaliera

tra l’

la 4^ h ischemia reversibile e la necrosi transmurale massima attività

, , periodo in cui si ha la

ed efficacia della terapia medica , specie della che favorisce lo

trombolisi sistemica scioglimento

, oppure si ricorre all’

e la .

angioplastica primaria

del trombo ricanalizzazione della coronaria

rivascolarizzazione dell’area ischemica

In questo modo si favorisce la , con

evitando la necrosi

e l’ .

morte delle cellule miocardiche irreversibile insorgenza di altre complicanze

l’infarto

Nel , nel

60% dei casi insorge a riposo o nel sonno 32% dei casi dopo uno sforzo medio

nell’

(salire le scale, portare un peso), (giocare a tennis..), ma

8% dei casi dopo uno sforzo intenso

differenza dell’angina pectoris non recede con il riposo

a .

Nell’

85% dei casi l’IMA si manifesta con dolore , nel 7% dei casi con edema polmonare acuto

, nell’

(EPA) e o si manifesta con

insufficienza respiratoria 8% dei casi è asintomatico sintomi

.

atipici 16

L’infarto si osserva più frequentemente negli , , (sensibilità

senza dolore anziani donne diabetici

in cui l’ dispnea

alterata) e , con e fino a

pazienti in fase postoperatoria IMA esordisce progredisce

scompenso cardiaco congestizio edema polmonare

e .

dolore è intenso precordiale, retrosternale senso di oppressione compressione

Il , , descritto come un , ,

irradiato all’epigastrio

morsa bruciore peso collo braccia dorso

, o , spesso , (giugulo), e .

(dovuto all’increzione di catecolamine),

dolore raggiunge la massima intensità entro pochi minuti

Il lunga durata resistente ai nitrati nausea vomito

è di (> 20-30 min), , spesso associato a , ,

sudorazione abbondante cute fredda e pallida debolezza generalizzata

(iperidrosi, diaforesi) con , ,

ansia senso di morte imminente

e . sincope nausea e vomito inspiegabili confusione

Alcuni pz, specie gli anziani, possono manifestare , ,

acuta agitazione palpitazioni

, o .

L’ in genere è ma nei pz con disfunzione del ventricolo sx sin dalle fasi

negativo

Esame Obiettivo tachicardia rantoli polmonari crepitii inspiratori tachipnea III e IV tono

può evidenziare , , , ,

iniziali

cardiaco < di intensità del I tono sdoppiamento paradosso del II tono

(galoppo), e .

dell’apparato valvolare mitralico,

In caso di o

disfunzione ischemica rottura rimodellamento

soffio apicale meso o telesistolico da insufficienza mitralica

si apprezza un .

ventricolare sfregamenti pericardici da pericardite acuta epistenocardica polso carotideo

Inoltre, si apprezzano ,

di ampiezza ridotta < della P arteriosa sistolica di 10-15 mmHg

da e .

< della gittata sistolica

tutti i pz che presentano dolore toracico entro 10 min. dall’arrivo

L’ deve essere eseguito in

ECG , infatti le

al pronto soccorso alterazioni ECG

dal e dal

dipendono tipo di infarto momento di

perchè

osservazione del pz variano col passare

.

delle ore e dei giorni

In caso di nella fase acuta

infarto transmurale dell’onda T

> di ampiezza e altezza

si ha un

iniziale marcato

(picco), seguito entro pochi minuti da un

sopraslivellamento del tratto ST .

In caso di si ha un

infarto subendocardico

sottoslivellamento del tratto ST onda T alta

con ,

appuntita

.

Bisogna ricordare che se l’ECG pur in presenza di un

è negativo forte sospetto di sindrome

bisogna eseguire per verificare lo sviluppo

coronarica acuta, ECG seriali nelle successive 24-48 h

di .

sopra o sottoslivellamenti del segmento ST extrasistoli ventricolari tachicardia ventricolare

Possono essere presenti , cioè , ,

vari tipi di aritmie

fibrillazione ventricolare fibrillazione/flutter atriale

, .

Il .

rischio di morte nelle prime 2 h è pari al 50% periodo compreso tra la 4^ h e la 1^ settimana

La è il ,

Fase Acuta Evolutiva Intraospedaliera

pz viene ricoverato in unità di terapia intensiva

in cui il dopo la diagnosi di conferma di IMA

attraverso l’ , e .

esame clinico modificazioni ECG > dei livelli enzimatici nel siero

P arteriosa ECG saturazione di

Durante questo periodo è necessario monitorare costantemente la , ,

O altri parametri vitali

e .

2

Bisogna perché il

informare i parenti pz con IMA ha una prognosi riservata per almeno 3 giorni,

periodo in cui c’è un alto rischio di complicanze.

Per la è importante valutare il , le

diagnosi di conferma di IMA quadro clinico modificazioni

e degli , ricordando che in presenza di 2 su 3 parametri si fa diagnosi di IMA,

ECG enzimi cardiaci

ad es , , , infatti non tutti i pz che giungono al

dolore + ECG dolore + enzimi ECG + enzimi .

pronto soccorso presentano dolore o alterazioni ECG o degli enzimi cardiaci

Il viene eseguendo un

pz che presenta solo 1 parametro alterato tenuto sottocontrollo controllo

dell’ e del .

seriale nel tempo ECG dosaggio enzimatico 17

dolore sudorazione pallore ansia IV tono patologico

All’ si valuta la presenza di , , , , ,

Esame Clinico

rantoli polmonari e crepitii inspiratori edema polmonare

da fino a ,

scompenso cardiaco

sfregamenti pericardici da .

pericardite acuta epistenocardica

e dalla sede dell’infarto

Le ricordando che il

Modificazioni ECG dipendono dal tipo di infarto

e l’ .



ritmo è sinusale asse elettrico è normale

sopraslivellamento del tratto ST

in caso di , al segue la

infarto transmurale

onda Q patologica di necrosi

comparsa dell’ (durata > 0,04 sec, ampiezza >

β5% dell’onda R) inversione dell’onda T o onda T negativa

con .

 sottoslivellamento del tratto ST

in caso di si ha il

infarto subendocardico

senza comparsa di onda Q patologica che hanno una ,

durata > 0,04 sec

e . La

larghezza di un quadratino altezza pari ad 1/3 di QRS presenza di

, mentre le

onde Q nelle derivazioni I, II, V5 e V6 non è patologica onde Q

.

in aVR non si prendono mai in considerazione

comparsa di onde Q in V1, V2, V3 e V4

In caso di si ha la ,

infarto anteriore

cioè nelle .

derivazioni che guardano la parete anteriore del cuore

comparsa di onde Q in DI e aVL, V5 e V6

In caso di si ha la .

infarto laterale comparsa di onde Q in DII, DIII e aVF

In caso di si ha la .

infarto inferiore comparsa di onde R alte sottoslivellamento del tratto ST in V1

In caso di si ha la ,

infarto posteriore

opposto all’infarto anteriore,

e V3

, infatti eseguendo il , cioè capovolgendo il

test dello specchio

onde Q corrispondenti alle onde R sovraslivellamento del tratto ST

si apprezzano le e il .

tracciato di ampiezza dell’onda

notevole < R

Alla si ha una (dovuta alla morte cellulare), compaiono le

12^ h e l’

onde Q− –

fusione QS onde R sono tutte scomparse onda T diventa

con , mentre alla le

15^ h

per .

turbe della ripolarizzazione compare l’onda Q

In pratica, col passare del tempo le e che è

onde R si riducono di ampiezza

.

espressione di tessuto che non si contrae

complessi QS onda R piccola sopraslivellamento del tratto ST

Al ricompaiono i con e .

6° giorno onde T −

Al 18° giorno si osservano le che e poi

persistono per alcuni mesi ritornano alla

mentre il come .

normalità complesso QS persiste segno di infarto pregresso

In caso di con con

evoluzione aneurismatica sostituzione della parete miocardica tessuto

sopraslivellamento del segmento ST

che si osserva il

cicatriziale non si contrae e non si espande

–

onde T persistenti

e .

Bisogna ricordare che:

– nei in genere il ,

pz sottoposti a riperfusione segmento ST ritorna rapidamente alla normalità

anche se le e le .

onde T restano invertite onde Q possono o meno regredire

– se il significa che la (prognosi

sopraslivellamento ST persiste riperfusione miocardica è fallita

sfavorevole).

– in il

assenza di riperfusione segmento ST torna gradualmente alla linea di base entro alcune

e le .

ore o giorni onde T appaiono simmetricamente invertite

di inversione dell’onda T entro 24-48

– l’assenza suggerisce una .

h pericardite regionale

– la comparsa di un blocco di branca sx (BBS) di nuova insorgenza in concomitanza con dolore

è considerata un , mentre la

toracico infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST

può essere .

diagnosi di IMA nel quadro di un BBS preesistente difficoltosa

In tal caso i reperti suggestivi per IMA sono:

– sopraslivellamento del segmento ST ≥ 1 mm concordante con il complesso QRS .

– sottoslivellamento del segmento ST ≥ 1 mm nelle derivazioni V1, V2 o V3 .

– sopraslivellamento del segmento ST ≥ 5 mm discordante rispetto al QRS

.

L’ si deve al

> dei livelli enzimatici nel siero rilascio in circolo di enzimi da parte delle cellule

marker cardiaci sierici

(curva enzimatica) che fungono da :



miocardiche danneggiate dalla necrosi

l’

è , infatti

mioglobina MB: enzima che compare più precocemente nel siero raggiunge il

non è un’enzima specifico

ore dall’infarto e , anche se .



picco dopo 1-4 rimane elevato per 24 h

l’ è

creatin-fosfochinasi miocardica CPK-MB: isoforma MB della creatin-fosfochinasi

un’ dall’infarto

perché che con

presente solo nel miocardio

enzima specifico > in circolo dopo 3 h 18

dosaggio della creatin-

e , invece il

picco entro 12-24h ritorno alla normalità in 1-3 giorni

fosfochinasi CPK è ad perché è e

aspecifico alto rischio di falsi + presente in tutti i muscoli > in

in seguito a , , .



circolo malattia o traumi muscolari iniezioni muscolari interventi chirurgici

enzimi che regolano l’interazione tra

(TnI e TnT): sono

troponine miocardio-specifiche I e T

troponina I

; la in caso di IMA (STEMI) raggiunge il e

actina e miosina picco dopo 8 h resta

troponina T

, mentre la , , pur

elevato per 7-14 giorni proteina strutturale del miocardio contrattile

essendo , viene

molto sensibile e specifica di un danno miocardico rilasciata in circolo in ritardo

e (dosaggio con Ab monoclonali).

 persiste in circolo per 8-21 giorni

(aspartasi ossalacetica): il , è ma

transaminasi GOT/AST picco si ha dopo 12-16 h sensibile

perché i possono .

 livelli ematici della GOT > in varie condizioni patologiche

poco specifico , , ,

lattico-deidrogenasi LDH: sensibile poco specifico compare in circolo dopo ~ 24-48h

e .

raggiunge il picco dopo 4-5 giorni ritorna ai valori normali dopo 8-15 giorni

Bisogna ricordare che se il si effettua un

primo dosaggio enzimatico è negativo controllo dopo 6 h,

in particolare della e specialmente quando ci sono

troponina CPK-MB, dubbi se il dolore sia di

ad es. di natura reumatica, per

natura ischemica o di altro tipo, evitare di mandare a casa un pz che

ha realmente un infarto. modesta leucocitosi neutrofila > VES

Inoltre, le possono evidenziare una , ,

indagini di laboratorio

iperglicemia > lipidi sierici

e .

L’ è utile in caso di per valutare

infarto complicato da scompenso ventricolare dx

emogasanalisi

l’eventuale presenza di acidosi respiratoria o metabolica alcalosi

, .

L’ consente di valutare:

 Ecocardiografia

funzione globale del ventricolo sx (frazione di eiezione): la è un

< funzione del ventricolo sx

(terapia con ACE-inibitori).



fattore prognostico sfavorevole

presenza di miocardio vitale aree interessate dalla necrosi alterazione della contrattilità o

e con

cinesi miocardica

, cioè:

– , cioè .

ipocinesia cellule intontite che si contraggono poco

– , cioè .

acinesia cellule morte che non si contraggono più

– , cioè che

discinesia aree di tessuto cicatriziale sotto la P ventricolare durante la sistole anziché

contrarsi vengono spinte verso l’esterno .

 complicanze dell’infarto : ,

rottura del setto interventricolare o della parete libera insufficienza

, presenza di

mitralica secondaria a disfunzione o rottura dei muscoli papillari trombi

a che

livello delle aree ischemiche non si contraggono favorendo il ristagno di

endocavitari , e

sangue e la formazione di coaguli aneurismi del ventricolo sx versamenti pericardici da

di o da

pericardite epistenocardica natura infiammatoria/reattivo rottura del cuore con

(emopericardio).

fuoriuscita di sangue

L’ segni di pletora venosa > della

viene eseguito a letto del malato valutando i per

Rx del Torace

massa ematica edema interstiziale e alveolare da congestione polmonare

, perché il cuore non

dissezione

e , presenza di

pompa bene il sangue non richiama sangue sufficiente dai polmoni

aortica pneumotorace ingrandimento del cuore da edema polmonare acuto

, e (il pz accumula

liquidi).

La è utile nei pz con quadro dubbio di infarto

Scintigrafia miocardica perfusionale

: in caso di è possibile ,

miocardico esito negativo escludere la presenza di infarto in atto

consentendo l’avvio del pz verso unità di degenza non intensiva , invece un difetto di perfusione

è compatibile con un ma non consente di stabilire se si tratta di un infarto

infarto miocardico 99m

, per cui si ricorre alla che

acuto o pregresso fornisce un esito

scintigrafia con Tc-sestamibi

ore dall’inizio della sintomatologia dolorosa (zona fredda).

+ entro 1-2 201 vitalità miocardica

La è utile per valutare la , infatti il

Scintigrafia miocardica con Tl , per cui

radiofarmaco viene captato mediante un processo attivo dipendente dalla pompa Na-K

l’

consente di valutare la e .

perfusione miocardica integrità della membrana cellulare

scintigrafia non consente di distinguere l’infarto acuto dalle lesioni croniche,

In realtà, la per cui

non è specifica per la diagnosi di IMA. 19

è l’indagine presenza di miocardio vitale in grado di

La più importante per valutare la ,

PET

recuperare la propria funzione contrattile spontaneamente dopo adeguata riperfusione

, o , infatti la

e l’

perfusione attività metabolica

PET consente di valutare contemporaneamente la :

– 18

ipercaptazione di F-FDG ipoperfusione

in caso di (glicolisi) associata a significa che il

, (disaccoppiamento flusso/metabolismo).

miocardio è metabolicamente attivo seppur ischemico

– 18

ipocaptazione di F-FDG ipoperfusione

in caso di associata a significa che il miocardio è

(accoppiamento flusso/metabolismo).

necrotico tecnica d’elezione valutare l’ emodinamica

La rappresenta la per ,

Coronarografia selettiva

introducendo un catetere attraverso l’arteria femorale fino alle coronarie P

, misurando la

polmonare P atriale sx e dx pervietà dei bypass coronarici

, la ed è importante per valutare la e dei

risultati a distanza di un’angiografia coronarica con o senza posizionamento di stent

endocoronarico (rivascolarizzazione miocardica).

Una valida alternativa è rappresentata dalla .

RM cardiaca con gadolinio

Inoltre, la consente di sulla

definire a quale classe appartiene il pz

Classificazione di Killip

, stabilendo il e il

base di alcuni segni clinici grado di insufficienza cardiaca rischio di morte

:



intraospedaliera

assenza di scompenso cardiaco congestizio assenza del III tono e di segni di stasi

,

I classe:

polmonare

, con .

 mortalità ospedaliera pari al 6%

scompenso cardiaco congestizio moderato presenza del III tono rantoli alla base

, , ,

II classe:

congestione all’Rx del torace

, con .

 mortalità ospedaliera pari al 17%

scompenso cardiaco congestizio garve edema polmonare acuto

con con

III classe: mortalità

.



ospedaliera pari al 38%

shock cardiogeno con , ,

IV classe: P arteriosa sistolica < 90 mmHg vasocostrizione periferica

ospedaliera pari all’81%

, , , .

cianosi periferica confusione mentale oliguria mortalità

In realtà, da quando questa classificazione è stata proposta nel 1967 ad oggi, grazie ai progressi

diagnostico-terapeutici si è assistito ad una notevole < di mortalità in ciascuna classe del 35-50%.

periodo

è il

La Fase Subacuta di Predimissione, valutazione e stratificazioni prognostiche

compreso tra il 6° giorno e la dimissione del pz , cioè il e viene

pz lascia la terapia intensiva

dove viene

trasferito in terapia progressiva o sub-intensiva sottoposto a monitoraggio ed

pz non viene dimesso dall’ospedale

, fino a quando il .

eventuale terapia delle complicanze

In pratica, ci possiamo trovare di fronte a due situazioni opposte:

– sequele post-infartuali angina insufficienza cardiaca reinfarto

il pz presenta , come , o , per cui resta

.

in terapia intensiva fino alla stabilizzazione

– stabilizzato non ha disturbi emodinamici

il pz è , , per cui passa in terapia sub-

intorno al 6° giorno

, nel , dove inizia la fase della stratificazione

intensiva o progressiva reparto di cardiologia

valutando la presenza di , cioè:

prognostica

 Fattori Prognostici Sfavorevoli

angina in forma severa da sforzo o a riposo ipotensione

: presenza di ,

fattori preinfartuali

arteriosa diastolica severa pregresso IMA

con , , cioè il

valori < 60 mmHg pz ha già subito un

età del pz > 70 anni

con , .



infarto danno della cinetica ventricolare

rantoli da insufficienza cardiaca IMA con necrosi anteriore e

: presenza di ,

fattori in fase acuta

interessamento del setto e della parte libera del ventricolo sx disfunzione ventricolare sx frazione

, ,

–

di eiezione < 40% (volume telediastolico espulso in sistole = VTD VTS/VTD = 65-70%); se <

.



ulteriormente si somministrano vasodilatatori e diuretici

digitalici e diuretici angina precoce o persistente test

: necessità di , e

fattori in fase subacuta

da sforzo + ipotensione arteriosa aneurisma ventricolare dx a rischio di tachicardia ventricolare

, ,

difficile da trattare aritmie ventricolari diabete

, , e presenza di altri fattori di rischio come il ,

…

ipercolesterolemia fumo alcol ipertensione arteriosa

, , ,

La richiede una serie di che consentono di

Diagnosi della fase subacuta indagini strumentali

 :

identificare la presenza dei fattori prognostici sfavorevoli difetti di perfusione reversibili o

: per valutare la presenza di

Scintigrafia miocardica da sforzo

irreversibili secondari alla necrosi aree ischemiche dopo angioplastica

o se ci sono ancora . 20



 segni ischemici

: per valutare la comparsa di .

ECG da sforzo al cicloergometro

 segmenti del ventricolo sx ipocinetici o ischemici

: evidenzia i .

Ecografia da sforzo

 aritmie ischemia miocardica silente

: evidenzia eventuali , .

ECG dinamico secondo Holter

: i potenziali tardivi compaiono alla fine del complesso QRS

Studio dei Potenziali Tardivi

dovute ad un’

attività elettrica frammentaria nelle , a

aree miocardiche infartuate conduzione

, che si , possono favorire la comparsa di

lenta attivano in ritardo rispetto a quelle sane aritmie

 l’intervallo R-R

e . La .

ventricolari predisporre al rientro prognosi è sfavorevole se è < 50

studiare le coronarie valutare le aree lesionate arterie pervie

: importante per , , ,

Coronarografia

stenotiche o occluse

..., valutando se è .

necessaria la rivascolarizzazione

periodo che va dalla dimissione ai primi 6 mesi

è il .

La Fase Cronica Post-infartuale

Si cerca di dopo aver per

dimettere il pz in 10-11 gg riaperto i vasi stenotici garantire il flusso

e dopo aver sottoposto il pz al

ematico nelle aree a rischio trattamento delle aritmie

.

ventricolari

La dipende da vari fattori:

 Prognosi pz asintomatici ergometria negativa già

nel 55% dei casi si tratta di con (prova da sforzo),

sottoposti ad angioplastica vaso occluso non riapribile in corrispondenza

o che presentano un

dell’area di necrosi circoli collaterali che irrorano l’area necrotizzata

e .

La .

 sopravvivenza a 3 anni è del 97% dei casi

se il pz ha un’ angina pectoris ischemia persistente test da sforzo + a basso carico

o con , il

oppure si ha un se la

rischio di mortalità ad 1 anno è pari al 9% re-infarto nel 13% dei casi

.



situazione non migliora con angioplastica e by-pass

ischemia da sforzo frazione di eiezione < 30%

in caso di pz con e nel si ha un

78% dei casi re-

con anche perchè la .

 terapia non è molto efficace

infarto esito mortale

aneurisma ventricolare dispnea angor

i pz con presentano , da ,

coronaropatia ostruttiva severa

dilatazione dell’anello valvolare

insufficienza mitralica con in seguito a dilatazione delle cavità

> P telediastolica e dei volumi < gittata cardiaca scompenso cardiaco

, , con conseguente .



cardiache sclerosi post-infartuale diffusa di tipo dilatativo

pz con , cioè dovuta

patologia vascolare

all’ con conseguente e

ischemia ripetuta assottigliamento del muscolo cardiaco dilatazione

in cui però le , per cui è

coronarie sono normali

simile alla cardiomiopatia dilatativa primitiva cardiomegalia

importante la mediante . Il pz presenta ,

diagnosi di conferma coronarografia

insufficienza cardiaca galoppo

, (III + IV tono).

 aritmie ventricolari tachicardia ventricolare sostenuta recidivante associata a

pz con , cioè con

bassa F.E. ad .

con o senza aneurisma elevata mortalità , mentre l’unico

I hanno un con farmaco attivo

farmaci antiaritmici effetto negativo morte del pz

è l’ può dare un’

anche se , per cui il

Amiodarone entro 5 anni alta incidenza di aritmie recidivanti

trattamento si basa essenzialmente sull’uso del che

defibrillatore automatico eroga shock elettrico a

seconda dell’aritmia che si verifica .

fase che si verifica dopo il 6° mese

La è la .

Fase Cronica Tardiva

I nel 30% dei casi

pz che non sono stati sottoposti a angioplastica o by-pass aorto-coronarico

re-infarto

possono sviluppare un anche a perchè la

distanza di 15-20 anni malattia

, .

aterosclerotica coronarica è progressiva non si ferma

forma di tipo dilatativa morte improvvisa

I possono andare incontro alla con nel

pz con re-infarto

50-60% dei casi. Invece, i pz che sono sottoposti a o

angioplastica by-pass aorto-coronarico

hanno un .

rischio minore di avere queste complicanze

pericardite post-infartuale

Inoltre, si può verificare la come la (7%) che si

sindrome di Dressler

pleurite febbre leucocitosi infiltrati polmonari

manifesta con , , , ; è una per cui

forma recidivante

più rara grazie all’uso di

, anche se è

spesso viene riconosciuta come pericardite di per se

.

antinfiammatori e ACE-inibitori

sindrome spalla-mano

Inoltre, ricordiamo la da cioè una

stiramento del plesso brachiale

periartrite scapolo-omerale con che si osservava

degenerazione della cuffia dei rotatori 21

soprattutto in passato correlata all’ , mentre oggi il

immobilità che veniva imposta agli infartuati

pz viene sottoposto a .

riabilitazione con ginnastica attiva e passiva

è tra l’infarto

La e quelle malattie che possono causare la comparsa di

Diagnosi Differenziale



un dolore simile:

pericardite acuta

: in genere che ,

colpisce soggetti giovani non hanno mai avuto angina

dolore di lunga durata diffuso su tutta la parete toracica anteriore irradia al

caratterizzato da , , si

muscolo trapezio > con i movimenti e gli atti respiratori attenua flettendo il torace in avanti

, , si .

simili a quelle dell’infarto

modificazioni dell’ECG sopraslivellamento

Nelle fasi iniziali le sono con

onda T al di sopra dell’isoelettrica non c’è l’andamento

del tratto ST e , ma nella pericardite acuta

e si può verificare il che viene

classico degli enzimi cardiaci versamento pericardico

diagnosticato con l’ .

 Ecocardiografia

aneurisma dissecante dell’aorta dolore violento lacerante trafittivo urente

: si manifesta con , , , ,

dal basso verso l’alto

costrittivo lunga durata tipo migrante

, di , di , in

diretto direzione della

seguendo il decorso dell’aorta polsi asimmetrici

, e in senso , , associato a ,

spalla antero-posteriore

insufficienza aortica fremiti sistolici alle carotidi

e .

−

L’ , mentre all’ dell’aorta

dilatazione toracica

è si osserva la .

 ECG Rx

embolia polmonare massiva dispnea improvvisa, intensa dolore alla base del

: si manifesta con ,

torace, brusco, fitto rantoli e crepitii morte improvvisa

, , raramente .

I sono la , , un

fattori predisponenti trombosi venosa profonda recente intervento chirurgico

−

, . L’ è mentre la diagnosi di conferma si basa su:

parto allettamento prolungato ECG

– ipoperfusione o segno di Westermark

: cioè un segmento chiaro del polmone

Rx del torace corrispondente dell’arteria polmonare

dovuto a .

ischemia per obliterazione della branca

– bronchi sono aperti e garantiscono la ventilazione

: i

Scintigrafia perfusionale e ventilatoria non c’è la perfusione polmonare

polmonare arterie sono chiuse

, mentre le per cui .

 ulcera perforata emorragia digestiva dolore epigastrico pallore sudorazione

, : con , , ,

addome teso

E’ utile l’

ipotensione sclere bianche ematemesi melena

, , e . .

 emocromo

pancreatite acuta dolore a sbarra orizzontale o a cintura sottosternale ipotensione grave

: , , ,

compromissione dello stato generale del pz alterazione degli enzimi pancreatici

, , mentre

l’ l’

Ecografia dell’addome > di volume del pancreas e altri segni infiammatori

può evidenziare .

 L’ECG

rottura dell’esofago dolore violento retrosternale

: , , ma è un evento rarissimo. è normale.

 dolori nevritici dolori intercostali lunga durata

: di che si e la ,

accentuano col respiro palpazione

o nei .



frequenti nei giovani che vanno in moto soggetti anziani

sindrome di Tietze dolore a livello delle articolazioni condrosternali

: , tra le cartilagini costali e lo

si accentua con i movimenti colpi di tosse digito-pressione

, che , i e la ; interessa soprattutto

sterno con .



soggetti di sesso F età media di 20-40 anni

pneumotorace spontaneo dispnea improvvisa dolore puntorio al terzo-medio del torace assenza

: , ,

L’

del murmure vescicolare all’auscultazione collasso polmonare

. evidenzia il .

 Rx del torace −

enfisema mediastinico post-traumatico iatrogeno

: o , , .

 ECG lievemente modificato enzimi

patologie croniche muscolari, miocardite e traumi muscolari .

ha l’obiettivo di garantire la sopravvivenza del pz

La della e una

TERAPIA cardiopatia ischemica

l’insorgenza delle complicanze dell’infarto

certa qualità di vita

, e di .

evitando effetti collaterali

è d‘

La nella considerando che il

urgenza

Terapia rischio di morte entro 2 h

fase iniziale acuta L’

. è quello di

dalla comparsa dei sintomi è pari al 50% dei casi obiettivo ripristinare la

circoscrivendo l’area necrotica

, .

perfusione miocardica 1

I pz informati o che hanno avuto già uno o più episodi di IMA possono assumere subito

compressa di Aspirina 3 compresse di cardioaspirina da 100 mg

o . Il pz non deve mai

,

sottovalutare il dolore toracico non deve perdere tempo cercando di contattare il medico di

, e deve .

famiglia o il cardiologo di fiducia evitare di recarsi al pronto soccorso con mezzi propri

22

Il pz deve contattare subito il

dall’esordio

,

118 entro 5 min.

. Gli

dei sintomi operatori del

dovranno

118 intervenire

entro 8 min dalla richiesta di

per eseguire subito

soccorso

un che

ECG a 12 derivazioni

sarà trasmesso al pronto

.

soccorso competente

In caso di diagnosi di

si inizia

conferma di IMA

subito la in

terapia fibrinolitica

fase di pre-ricovero in

(trombolisi

ambulanza

sistemica), associata a un

sedativo del dolore e

dell’ansia (morfina), xilocaina

(antiaritmico) in presenza di

per .

extrasistoli evitare o ritardare la comparsa di fibrillazione ventricolare a rischio di morte

Dobbiamo ricordare che l’ che

ansia e il dolore stimolano il rilascio di catecolamine > il consumo

peggiorando l’ischemia .

di O 2

Se l’ evidenzia un

ECG sopraslivellamento del tratto ST di almeno 2 mm in due derivazioni

e di , il

precordiali contigue 1 mm in due derivazioni periferiche pz è un potenziale candidato

che deve essere

alla terapia di riperfusione mediante fibrinolisi o angioplastica percutanea PCI

ed

eseguita entro 1-3 h per ripristinare rapidamente la pervietà coronarica evitare che le

.

lesioni miocardiche diventino irreversibili ora d’oro d’urgenza

cioè l’

golden hour

I primi 60 min sono definiti in cui è necessario intervenire

infatti l’obiettivo tempo ischemico totale non sia > ai 120

, è che il

per < il rischio di morte del pz

min

. Pertanto è ma

importante che il pz non si rechi al pronto soccorso con mezzi propri contatti

.

immediatamente il 118

Ci sono 3 possibilità:

 se il personale medico e paramedico del 118 e del pronto soccorso è in grado di eseguire la

e il , allora la

terapia fibrinolitica pz è candidato a riceverla fibrinolisi preospedaliera dovrebbe

iniziare entro 30 min. dall’arrivo dell’ambulanza

.

 se il personale medico e paramedico del 118 e del pronto soccorso non è in grado di

e il

praticare la fibrinolisi preospedaliera pz viene trasportato in una struttura non attrezzata

tempo “porta-ago” (P-A)

, il

per eseguire la PCI non deve superare i 30 min per i pz che

.



richiedono un trattamento di fibrinolisi

se il e il

pronto soccorso non è in grado di attuare la fibrinolisi preospedaliera pz viene

tempo “porta-palloncino” (P-P)

, il

trasportato in un ospedale attrezzato per la PCI non deve

.

superare i 90 min

Inoltre, bisogna in caso di:

considerare il trasferimento di emergenza intraospedaliero

– .

controindicazione alla fibrinolisi

– entro 90 min dall’arrivo del pz in ospedale

la , o

PCI può essere effettuato immediatamente

entro 60 min da quando la terapia fibrinolitica con un agente fibrino-specifico avrebbe potuto

.

essere attuata in ospedale

– la , per cui si esegue la .

fibrinolisi è stata eseguita ma senza successo PCI di salvataggio

La (trombolisi sistemica) rappresenta la

fibrinolisi strategia di riperfusione preferita entro i primi

dall’inizio dei sintomi , in

30-60 min presenza di problemi logistici per il trasporto del pz in un

(operatore e team di esperti con prestazioni di tempo “porta-

centro provvisto di emodinamica

palloncino” < 2 h) o se è previsto un ritardo di almeno 1 h tra il momento in cui la fibrinolisi

potrebbe essere iniziata e l’esecuzione di un PCI . 23

In anzi

assenza di sopraslivellamento del tratto ST la fibrinolisi non è utile, può arrecare dei danni.

La nei pz con IMA con sopraslivellamento del tratto

Food and Drug Administration americana

ST ha approvato la : attivatore del

somministrazione e.v. di alcuni farmaci fibrinolitici

(tPA), , (TNK) e (rPA), che agiscono

plasminogeno tissutale streptochinasi tenecteplasi reteplasi

favorendo la che .

conversione del plasminogeno in plasmina lisa i trombi di fibrina

La può se

terapia fibrinolitica < il rischio relativo di morte intraospedaliera fino al 50%

somministrata entro le prime h dall’esordio dei sintomi di un IMA con sopraslivellamento del

< l’area infartuata < l’incidenza di

, consentendo di , e

tratto ST limitare la disfunzione sistolica sx

, come la , e .

complicanze gravi rottura del setto shock cardiogeno aritmie ventricolari maligne

La nei pz con , ,

fibrinolisi è controindicata età avanzata problemi di coagulazione precedente

, o ,

episodio di emorragia cerebrovascolare ictus non emorragico altri eventi cerebrovascolari

…

, ,

ipertensione grave terapia anticoagulante in atto ulcera peptica in fase attiva

è l’ , come l’

Infatti, la (intracranico), specie nei

complicanza principale ictus emorragico

emorragia

.

soggetti con età > 70 anni

L’ si basa sull’

intervento di rivascolarizzazione coronarica per via percutanea angioplastica

in un , per cui

con o senza inserimento di stent soggetto non sottoposto in precedenza a fibrinolisi

si parla di , efficace per

PCI primario ristabilire la perfusione in caso di IMA con

quando il

sopraslivellamento del tratto ST se viene effettuato in situazioni di emergenza tempo

, il , molto utile nei

di ischemia è > 120 min tempo tra il primo contatto e la PCI è < 90 min pz

o indicata in caso di , presenza di

controindicati alla fibrinolisi diagnosi dubbia shock

, , , o

cardiogeno edema polmonare acuto instabilità elettrica rischio di sanguinamento elevato

quando i sintomi sono presenti da almeno 2-3 h con formazione di un coagulo più maturo,

.

difficile da lisare con la terapia fibrinolitica

La garantisce una

PCI se eseguita da mani esperte in centri specializzati prognosi buona a

, ma è una .

breve e lungo termine tecnica costosa e disponibile solo in alcuni centri

medica dell’IMA

La si basa su:

 terapia ,

ossigenoterapia a basso flusso somministrata mediante cannula nasale o maschera facciale 2-4

dopo l’infarto , specie in presenza di e da

litri/min per le prime 6-12 h dispnea ipossiemia congestione

(> liquido interstiziale).



polmonare dei vasi coronarici nell’area infartuata o i

: la determina

nitrati nitroglicerina vasodilatazione

, e ,

vasi collaterali < il precarico e la richiesta di O > la disponibilità di O a livello miocardico

2 2

. Si possono somministrare fino a 3 dosi da 0,4 mg di

< o eliminando il dolore toracico . Se

nitroglicerina sublinguale ogni 5 min inizialmente il pz risponde alla nitroglicerina

ma

sublinguale successivamente si ha la ricomparsa del dolore toracico associato ad altri segni

ulteriore alterazione del tratto ST o dell’onda T

, come un’ , si ricorre alla

di ischemia in atto μg/min).

(iniziando con 5-10

somministrazione di nitroglicerina per via e.v.

I nei pz con e in caso di

nitrati sono controindicati P arteriosa sistolica < 90 mmHg sospetto di

segni all’ECG di infarto inferiore

, cioè con , ,

infarto del ventricolo dx P venosa giugulare elevata

ed .

ipotensione esame obiettivo polmonare normale

I nitrati non devono essere somministrati nei pz che hanno assunto nelle 24 h precedenti il

che è un utilizzato per la

inibitore della fosfodiesterasi-5 terapia della disfunzione

sildenafil

, perché può .

erettile potenziare gli effetti ipotensivi dei nitrati

di un’

I nitrati possono anche causare la comparsa (reazione

improvvisa ipotensione grave

idiosincrasica) che può essere risolta rapidamente con la somministrazione di .

 atropina e.v.

: la è utile , infatti il

analgesici morfina alla dose di 1-2 mg e.v. contro il dolore da IMA dolore

favorisce l’increzione che determinano un , che in caso di

di catecolamine > del consumo di O 2

infarto non può essere soddisfatta, e favorendo la

alterano le membrane cellulari comparsa di

. La morfina può con

aritmie < la vasocostrizione arteriosa e venosa simpatico-mediata

conseguente , e . In tal

sequestro di sangue venoso < della gittata sistolica < della P arteriosa

caso bisogna subito e/o per

sollevare gli arti inferiori del pz infondere una soluzione fisiologica e.v.

.

> la volemia 24

La è dotata anche di un con o ,

morfina effetto vagotonico bradicardia blocco AV di grado elevato

specie nei pz con (terapia con atropina, 0.5 mg e.v.).

 infarto postero-inferiore

l’uso di sostanze ha l’obiettivo

: e

terapia con agenti antitrombotici antipiastriniche antitrombiniche

di e di

ristabilire e mantenere la pervietà della coronaria evitare lo sviluppo di un trombo

,

murale o una trombosi venosa profonda a rischio di embolia polmonare < il rischio di morte in

.

caso di STEMI è l’

Il di prima scelta acido acetilsalicilico somministrato alla dose di 160-

farmaco antipiastrinico allergia all’acido acetil-salicilico

(masticabile). In caso di si utilizza il (300 mg)

325 mg clopidogrel

associando all’acido acetilsalicilico il clopidogrel

ma è stato dimostrato che nei pz con STEMI si

.

< il rischio di morte, reinfarto e ictus

prevengono la riocclusione dell’arteria resa pervia dopo terapia fibrinolitica

Inoltre, .

Bisogna perché possono

evitare assolutamente i glucocorticoidi e altri FANS alterare il

, ,

processo di cicatrizzazione infartuale > il rischio di rottura del miocardio > le resistenze

.

vascolari coronariche riducendo il flusso al miocardio ischemico

di prima scelta è l’

Il (ENF) in

eparina non frazionata bolo e.v. di 60

farmaco antitrombinico

(max 4000 UI) seguita da (max 1000 UI/h) oppure

UI/Kg infusione di 12 UI/Kg/h enoxaparina

(eparina a basso P.M.) in , seguita da .

bolo 30 mg e.v. 1 mg/Kg sottocute ogni 12 h

L’ nei

eparina non frazionata è preferibile pz candidati alla rivascolarizzazione con

e in quelli con .

angioplastica coronarica grave disfunzione renale

La (trombolisi) è utile per e

terapia trombolitica diluire i trombi ripristinare la pervietà del vaso

favorendo l’ ed ,

afflusso di sangue alle cellule miocardiche evitando la necrosi < il rischio di

, anche se , il

mortalità solo il 50-60% dei pz trattati ottiene una riperfusione completa 10-20%

e l’ .

dei pz va incontro a riocclusione 1% è colpito da ictus causato da emorragia intracranica

dall’esordio del

La è efficace se .

terapia trombolitica somministrata entro 3 h dolore toracico

si accompagna alla comparsa dell’ aritmia di riperfusione

Lo , per cui è

scioglimento del trombo dell’

importante la ,

prevenzione extrasistole, fibrillazione e flutter atriale extrasistole e

.

fibrillazione ventricolare

Le sono:

Controindicazioni Assolute alla terapia trombolitica

– qualsiasi emorragia intracranica precedente .

– lesione vascolare cerebrale strutturale nota .

– neoplasia intracranica nota .

– ictus ischemico nei 3 mesi precedenti (eccetto ictus ischemico nelle 3 ore precedenti).

– sospetta dissezione aortica .

– sanguinamento attivo o diatesi emorragica (escluse mestruazioni).

– trauma significativo facciale o cranico chiuso 3 mesi precedenti

, , nei .

Le sono:

Controindicazioni Relative alla terapia trombolitica

– storia di ipertensione cronica, grave, scarsamente controllata .

– P sistolica > 180 mmHg P diastolica > 110 mmHg

oppure .

– storia di ictus ischemico nei 3 mesi precedenti demenza o patologia intracranica nota

, , non

.

inclusa nelle controindicazioni assolute

– emorragia interna recente (entro 2-4 settimane).

– punture vascolari non comprimibili .

– gravidanza

.

– ulcera peptica attiva

.

– assunzione attuale di anticoagulanti .

 β-bloccanti : si da , ad

adrenergici metoprololo

inizia con 5 mg e.v. di ripetere per 3 volte

, seguita dalla somministrazione di 50 mg di metoprololo per os ogni 6 h per

intervalli di 2-5 minuti

, seguita da .

48 h 100 mg ogni 12 h

I grazie al ,

-bloccanti < la richiesta miocardica di O rallentamento della frequenza cardiaca

2

alla , e

< della contrattilità miocardica < del postcarico prolungamento della durata della

, , ,

diastole migliorando il flusso ematico coronarico e collaterale < il rischio di reinfarto arresto

, .

cardiaco mortalità precoce e tardiva 25

I sono nei pz con ,

controindicati

-bloccanti insufficienza cardiaca funzione ventricolare sx

, , o .



gravemente compromessa blocco AV ipotensione ortostatica storia di asma

: con specie nei

ACE-inibitori massimo vantaggio pz ad alto

< il rischio di mortalità dopo STEMI

, cioè gli , , e/o

rischio anziani pz con infarto anteriore pregresso infarto depressione globale della

, e di .

funzione ventricolare sx < il rischio di scompenso cardiaco congestizio infarto ricorrente

L’ , detta anche

Angioplastica Coronarica angioplastica coronarica percutanea transluminale

(percutaneous transluminal coronary angioplasty) o

PTCA intervento percutaneo coronarico PCI

dilatare un ramo coronarico occluso

(percutaneous coronary intervention), consente di o

significativamente stenotico a causa di un , favorendo la

processo aterosclerotico rapida

(intervento di rivascolarizzazione coronarica).

rivascolarizzazione del miocardio ischemico

inserendo un catetere attraverso l’arteria femorale

La procedura avviene in , (in

anestesia locale

alternativa l’arteria radiale) che .

permette di giungere fino alle arterie coronariche

dilatazione dell’arteria coronarica interessata

La viene effettuata mediante il gonfiaggio di un

che consente di .

palloncino al suo interno frantumare la placca

Contestualmente spesso si posiziona uno , , cioè un

stent avvolto sul catetere cilindro metallico a

nel lume dell’arteria

, , , , che viene ,

maglie espansibile elastico non flessibile introdotto

consentedo di .

mantenere la pervietà del vaso ottenuta con il palloncino

La .

possibilità di recidiva è molto bassa

L’ (1β.000 €), viene

è una

applicazione dello stent tecnica costosa eseguita dal cardiologo dopo

, tra cui , e .

una selezione accurata del pz multioperati anziani scompensati

L’angioplastica fase acuta della sindrome coronarica angina

coronarica è indicata nella , in caso di

instabile infarto acuto del miocardio con o senza sopraslivellamento del segmento ST

, , in modo da

ricanalizzare l’arteria coronarica responsabile della sindrome stessa .

angina stabile

In alternativa, può essere eseguita nei pz con , che si presenta solo in condizioni di

restringimento coronarico significativo

, con .

stress l’

Secondo le (ESC)

recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia angioplastica

la tecnica d’eccellenza nell’IMA con:

coronarica è con sopraslivellamento del segmento ST

– .

esordio della sintomatologia da meno di 12 ore

– oppure

possibilità di effettuare la procedura entro 120 min dal primo contatto medico entro

o .

90 min in caso di infarto esteso esordito da meno di 2 ore

– con , cioè .

infarto anteriore esteso segni di compromissione emodinamica shock cardiogeno

– (terapia medica).

controindicazione alla fibrinolisi sistemica l’

In caso di IMA senza sopraslivellamento del segmento ST angioplastica coronarica può essere

effettuata entro 72 ore dall’esordio dei .

sintomi

In caso di , cioè ,

ischemia miocardica documentata da test provocativi ECG da sforzo ecostress

si ricorre all’

, , in caso di

angioplastica in elezione

farmacologico tomoscintigrafia miocardica , cioè .

stenosi coronarica emodinamicamente significativa > 70%

Si fa una distinzione tra:

 d’urgenza:

PCI primaria, rappresenta la terapia preferenziale senza fibrinolisi concomitante

. In tal caso è specie in caso

importante agire entro 2-3 h dalla comparsa dei sintomi,

o precedente

di e .

 grave compromissione emodinamica shock cardiogeno

viene in modo da

PCI facilitata: programmata dopo il trattamento di fibrinolisi minimizzare

gli effetti dovuti al ritardo tra i sintomi e l’inizio della procedura . In realtà questa tecnica non

perché gli

viene raccomandata dalle linee guida studi clinici non hanno dimostrato alcun beneficio



rispetto alla PCI primaria.

(rescue PCI): è indicata in caso di con

PCI di salvataggio fallimento della fibrinolisi dolore

, o

toracico persistente mancata risoluzione del sopraslivellamento del segmento ST

.



compromissione emodinamica a più di 90 min dal trattamento

effettuata in pz con e

PCI elettiva: ischemia miocardica da stress stenosi coronarica

.

emodinamicamente significativa 26

La favorisce la , presenta un

PCI primaria riperfusione completa nel 95% dei casi < rischio di

e attraverso

mortalità, reinfarto e ictus a 30 giorni rispetto alla terapia trombolitica

l’ rapidamente l’

consente di definire , la

angiografia diagnostica anatomia coronarica funzione del

e le .

ventricolo sx complicanze meccaniche

Complicanze dell’angioplastica

Le possibili sono:

– rottura dell’arteria

.

– dissecazione della parete anteriore nel punto in cui si inserisce il catetere .

– occlusione completa o acuta dell’arteria

.

– ischemia a valle per un periodo di tempo variabile

.

Controindicazioni all’angioplastica

Le sono: prima dell’emergenza dell’arteria discendente

– stenosi critica a livello del tronco comune ,

, perché si ha .

anteriore e circonflessa ischemia del ventricolo sx e infarto

– stenosi critica a livello dell’arteria discendente anteriore circonflessa coronaria dx

, , .

prima dell’emissione dei

– stenosi critica dell’arteria discendente anteriore molto prossimale , cioè

, a e .

rami settali anteriori e diagonali rischio di trombosi morte del pz

E’ importante la , specie della o

profilassi delle aritmie fibrillazione ventricolare aritmie

mediante a somministrazione di Xylocaina e.v. alla dose di 50-100 mg

sopraventricolari l +

(lidocaina) che .

blocca i canali del Na

Inoltre, è importante la con ,

profilassi delle complicanze emboliche antiaggreganti anticoagulanti

(vasodilatatori), infatti l’

(aspirina, eparina, calciparina), nitrati infarto causa un rallentamento o

con a rischio di .

stasi di sangue a livello del ventricolo sx formazione di coaguli embolia

Infine, è importante la con per

riabilitazione degli arti e del tronco esercizi attivi e passivi

ed .

mantenere il tono muscolare evitare la stasi ematica



La della e della si basa su:

Terapia fase cronica post-infartuale fase tardiva

e per ,

nitrati calcio-antagonisti dilatare le arterie riducendo la contrattilità miocardica e il

 , da .

somministrare anche in assenza di sintomi

consumo di O 2

β-bloccanti

 come il .

Metoprololo

 (aspirina) e .

antiaggreganti anticoagulanti specie nei portatori di by-pass

 (statine).

farmaci ipocolesterolemizzanti

.

attività fisica

Il prevede di eseguire in particolare ,

controlli clinici almeno 1 volta ogni 6 mesi,

Follow-up ECG

, , , e nei casi dubbi.

Ecocardiografia test da sforzo Holter scintigrafia coronarografia

La è indicata in caso di:

Terapia Chirurgica

– complicanze meccaniche

.

– stenosi critica del tronco comune

.

– malformazione trivascolare

, cioè .

interessamento di 3 arterie

– stenosi prossimale dell’arteria interventricolare anteriore (IVA).

Bisogna ricordare che nei le per cui

soggetti di sesso F coronarie hanno un Ø più stretto

l’ .

accesso chirurgico è più difficile e a rischio di complicanze

≥ 70%

Inoltre, in caso di il pz è o , perciò

stenosi critica oligosintomatico asintomatico non viene

.

sottoposto a indagini diagnostiche o a terapia

Il viene eseguito a per

by-pass aorto-coronarico valle della stenosi ripristinare il flusso

.

coronarico

In caso di , , si ha un , tale da determinare un

flusso coronarico abbondante

stenosi piccola < 70% con comparsa della e

alterazione del flusso da laminare a vorticoso triade di Virchow alto

.

rischio di formazione di trombi ed embolia sistemica

Il perché a tale livello il

trombo si forma a livello del by-pass flusso ematico è inferiore rispetto

.

a quello coronarico

stenosi dell’80%

In caso di si ha una notevole < del flusso coronarico rispetto al flusso del by-

causa l’

, creando un che , ma ciò non è importante

pass moto turbolento occlusione della coronaria

intervento ha l’obiettivo di > il flusso a valle della stenosi

perché l’ . 27

Complicanze dell’IMA complicanze meccaniche elettriche emodinamiche

Le sono distinte in , e , e

acute croniche

possono essere o . prime 24 ore dopo l’infarto

Le si verificano nelle e sono rappresentate dalla

complicanze acute

rottura del cuore rottura del setto interventricolare rottura dei muscoli papillari

, e , tali da richiedere

la .

terapia chirurgica aneurisma del ventricolo sx

Le comprendono che si verifica

complicanze croniche dopo la

aritmie ventricolari

, comparsa di come la

formazione di trombi ed embolie fibrillazione

.

ventricolare scompenso

Le (insufficienza di pompa) sono rare ma ad alto rischio di

complicanze meccaniche

cardiaco shock cardiogeno

o ; la mediante il

diagnosi deve essere tempestiva catetere di Swan-

e l’ l’

, a cui può seguire .

intervento chirurgico

Ganz Ecocardiografia transtoracica o transesofagea

Tra le abbiamo:

 complicanze meccaniche

: spesso si verifica a livello della favorita da

rottura del cuore parete libera del ventricolo sx

una , , . In genere, si tratta

necrosi estesa circoli collaterali scarsi o assenti tachicardia persistente

di un ,

infarto transmurale della parete anteriore e laterale del ventricolo sx esteso ad almeno il

. La

20% della superficie ventricolare rottura di solito avviene a livello del vallo di

acuta subacuta

, e può essere o .

delimitazione fra zona sana e zona infartuata grossa soluzione di continuo del ventricolo sx

La è caratterizzata da una a

rottura del cuore acuta

tamponamento cardiaco

per perché una

rischio di morte grossa quantità di sangue si raccoglie

.

nel pericardio giorni dall’IMA e dall’

La si verifica entro 2-3 inizio della terapia

rottura del cuore subacuta , ma nell’

nel tentativo di e

trombolitica sciogliere i trombi ripristinare il flusso coronarico area

si formano dei da cui

necrotica fuoriesce una certa quantità di sangue

canalicoli serpiginosi

che si .

durante la sistole accumula nel pericardio

L’ versamento ematico nel pericardio trombi

evidenzia il e i .

Ecocardiografia

In caso di il con conseguente

emopericardio importante ventricolo sx non riesce più a dilatarsi l’

dissociazione elettro-meccanica

, cioè il mentre

pz muore per arresto cardiaco ECG rimane

.

normale per alcuni minuti

La è , anche senza ricorrere alla circolazione extracorporea: si pone una

chirurgica

Terapia patch

sull’

, , , .



sintetica di teflon inestensibile area necrotica fissandola con collanti biologici

infarto anteriore o latero-settale

per con

rottura del setto interventricolare necrotico

comunicazione tra i ventricoli dx e sx sovraccarico acuto di volume nel ventricolo dx

e che viene in

parte compensato dall’ ipertrofia eccentrica per . In realtà, noi sappiamo che in

> delle P parietali

condizioni normali nel (120-140 mmHg) che è ,

ventricolo sx agisce una P sistemica sempre > in

(≤ 40 mmHg), per cui

,

sistole e diastole rispetto alla P polmonare che agisce nel ventricolo dx

in caso di la

rottura del setto interventricolare P ventricolare sx spinge il sangue nel ventricolo

ripercuote sull’atrio shunt dx-sx

che si , cioè si crea uno , un

dx dx e sui polmoni cortocircuito di

gira sempre all’interno del

che ma che

sangue non partecipa alla vascolarizzazione generale

ipertensione nel ventricolo dx e nel circolo polmonare > dei volumi

determinando con

cuore

ventricolari scompenso biventricolare shock cardiogeno grave

e con , refrattario alla terapia

.

medica d’urgenza

La è altrimenti il pz va in contro a : si

chirurgica morte nel giro di 1 settimana

Terapia aprendo l’area infartuata

agisce in , e

circolazione extracorporea applicando un patch sul setto

, anche se il .



interventricolare rischio di mortalità perioperatoria è del 40%

: normalmente i

disfunzione o rottura dei muscoli papillari muscoli papillari si contraggono

consentendo alle di ,

in sincronia corde tendinee mantenere il lembo valvolare evitando che le

rivoltino nell’atrio .

valvole AV sotto pressione si

In caso di da e/o si ha la

infarto inferiore, occlusione della coronaria dx discendente anteriore,

disfunzione rottura testa del muscolo papillare posteriore

o della a .

livello della mitrale

si ha un’

insufficienza mitralica lieve

In caso di .

disfunzione del muscolo papillare posteriore

In caso di dovuta a , le

necrosi corde tendinee non

rottura del muscolo papillare posteriore insufficienza mitralica acuta

per cui si ha con

riescono più a mantenere il lembo valvolare 28