Malattie dell'apparato cardiovascolare - sindromi coronariche acute
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ESTRATTO DOCUMENTO
Se l’ rilevabile all’ECG
è , se
infarto coinvolge il 10-20% dello spessore miocardico interessa il
si ha una con .
20-30% dello spessore grave disfunzione emodinamica edema polmonare
Le ma a perché col
stenosi coronariche di grado severo lenta evoluzione non provocano IMA
si sviluppa una .
passare del tempo ricca rete di vasi collaterali necrosi degli strati
L’ è caratterizzato da una
infarto subendocardico o IMA non-Q
subendocardici dovuta a:
– rottura o erosione di una placca aterotrombotica restringimento del lume coronarico da
con
trombo non occlusivo stenosi subocclusiva transitoria < 3 h
, o .
– stenosi coronarica severa senza spasmi o trombosi , tipica dei pz con o
aterosclerosi progressiva
con (PCI).
restenosi nei 6 mesi successivi alla rivascolarizzazione coronarica percutanea
– intenso spasmo focale di un segmento di una coronaria epicardica (angina variante o di
Prinzmetal) che causa un’ .
ostruzione dinamica del lume arterioso
– dissezione dell’arteria coronaria
, responsabile di una sindrome coronarica acura nelle donne nel
.
peripartum
– fattori scatenanti estranei alla circolazione coronarica che limitano la perfusione miocardica
, come
l’> in caso di , , , la
improvviso della domanda miocardica di O < del
sepsi febbre tachicardia
2
in caso di , la in caso di
flusso coronarico < disponibilità di O miocardico
ipotensione arteriosa 2
e .
ipossia anemia severa
l’ sottoslivellamento del tratto ST senza la comparsa delle onde Q di
In tal caso evidenzia il
ECG
, seguito dall’ inversione dell’onda T
necrosi , per cui si parla anche di infarto miocardico acuto
(NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction).
senza sopraslivellamento del tratto ST
l’
Bisogna ricordare che si osserva anche nei pz con
assenza del sopraslivellamento del tratto ST
ma la diagnosi differenziale si basa sul
angina instabile dosaggio degli enzimi di danno
, cioè e .
miocardico CK-MB troponina
Sede dell’infarto
La dipende dall’arteria coronarica che viene occlusa:
– necrosi interessa il setto e la parete libera del ventricolo sx
: la per
infarto anteriore occlusione
dell’arteria (IVA).
del ramo discendente anteriore sx o interventricolare anteriore
– dell’arteria
necrosi interessa la parete posteriore
: la per
infarto inferiore occlusione coronaria
.
dx
– dell’arteria
necrosi interessa la parete laterale
: la per .
infarto laterale occlusione circonflessa sx
– : dipende dalla .
infarto posteriore dx o sx dominanza del circolo coronarico
Nell’80% si ha l’
dei casi , mentre nel 10% dei casi si ha
interessamento solo del ventricolo sx
l’ .
interessamento del ventricolo sx e dx
l’
Dal punto di vista è caratterizzato da :
5 fasi o periodi
IMA
Clinico
– fase acuta iniziale o pre-ospedaliera
.
– fase acuta evolutiva intraospedaliera o periodo di permanenza in terapia intensiva .
– fase subacuta di predimissione, valutazione e stratificazioni prognostiche
.
– fase cronica post-infartuale
.
– fase cronica tardiva
. periodo compreso tra la comparsa dei sintomi e
La è il
Fase Acuta Iniziale o Pre-ospedaliera
tra l’
la 4^ h ischemia reversibile e la necrosi transmurale massima attività
, , periodo in cui si ha la
ed efficacia della terapia medica , specie della che favorisce lo
trombolisi sistemica scioglimento
, oppure si ricorre all’
e la .
angioplastica primaria
del trombo ricanalizzazione della coronaria
rivascolarizzazione dell’area ischemica
In questo modo si favorisce la , con
evitando la necrosi
e l’ .
morte delle cellule miocardiche irreversibile insorgenza di altre complicanze
l’infarto
Nel , nel
60% dei casi insorge a riposo o nel sonno 32% dei casi dopo uno sforzo medio
nell’
(salire le scale, portare un peso), (giocare a tennis..), ma
8% dei casi dopo uno sforzo intenso
differenza dell’angina pectoris non recede con il riposo
a .
Nell’
85% dei casi l’IMA si manifesta con dolore , nel 7% dei casi con edema polmonare acuto
, nell’
(EPA) e o si manifesta con
insufficienza respiratoria 8% dei casi è asintomatico sintomi
.
atipici 16
L’infarto si osserva più frequentemente negli , , (sensibilità
senza dolore anziani donne diabetici
in cui l’ dispnea
alterata) e , con e fino a
pazienti in fase postoperatoria IMA esordisce progredisce
scompenso cardiaco congestizio edema polmonare
e .
dolore è intenso precordiale, retrosternale senso di oppressione compressione
Il , , descritto come un , ,
irradiato all’epigastrio
morsa bruciore peso collo braccia dorso
, o , spesso , (giugulo), e .
(dovuto all’increzione di catecolamine),
dolore raggiunge la massima intensità entro pochi minuti
Il lunga durata resistente ai nitrati nausea vomito
è di (> 20-30 min), , spesso associato a , ,
sudorazione abbondante cute fredda e pallida debolezza generalizzata
(iperidrosi, diaforesi) con , ,
ansia senso di morte imminente
e . sincope nausea e vomito inspiegabili confusione
Alcuni pz, specie gli anziani, possono manifestare , ,
acuta agitazione palpitazioni
, o .
L’ in genere è ma nei pz con disfunzione del ventricolo sx sin dalle fasi
negativo
Esame Obiettivo tachicardia rantoli polmonari crepitii inspiratori tachipnea III e IV tono
può evidenziare , , , ,
iniziali
cardiaco < di intensità del I tono sdoppiamento paradosso del II tono
(galoppo), e .
dell’apparato valvolare mitralico,
In caso di o
disfunzione ischemica rottura rimodellamento
soffio apicale meso o telesistolico da insufficienza mitralica
si apprezza un .
ventricolare sfregamenti pericardici da pericardite acuta epistenocardica polso carotideo
Inoltre, si apprezzano ,
di ampiezza ridotta < della P arteriosa sistolica di 10-15 mmHg
da e .
< della gittata sistolica
tutti i pz che presentano dolore toracico entro 10 min. dall’arrivo
L’ deve essere eseguito in
ECG , infatti le
al pronto soccorso alterazioni ECG
dal e dal
dipendono tipo di infarto momento di
perchè
osservazione del pz variano col passare
.
delle ore e dei giorni
In caso di nella fase acuta
infarto transmurale dell’onda T
> di ampiezza e altezza
si ha un
iniziale marcato
(picco), seguito entro pochi minuti da un
sopraslivellamento del tratto ST .
In caso di si ha un
infarto subendocardico
sottoslivellamento del tratto ST onda T alta
con ,
appuntita
.
Bisogna ricordare che se l’ECG pur in presenza di un
è negativo forte sospetto di sindrome
bisogna eseguire per verificare lo sviluppo
coronarica acuta, ECG seriali nelle successive 24-48 h
di .
sopra o sottoslivellamenti del segmento ST extrasistoli ventricolari tachicardia ventricolare
Possono essere presenti , cioè , ,
vari tipi di aritmie
fibrillazione ventricolare fibrillazione/flutter atriale
, .
Il .
rischio di morte nelle prime 2 h è pari al 50% periodo compreso tra la 4^ h e la 1^ settimana
La è il ,
Fase Acuta Evolutiva Intraospedaliera
pz viene ricoverato in unità di terapia intensiva
in cui il dopo la diagnosi di conferma di IMA
attraverso l’ , e .
esame clinico modificazioni ECG > dei livelli enzimatici nel siero
P arteriosa ECG saturazione di
Durante questo periodo è necessario monitorare costantemente la , ,
O altri parametri vitali
e .
2
Bisogna perché il
informare i parenti pz con IMA ha una prognosi riservata per almeno 3 giorni,
periodo in cui c’è un alto rischio di complicanze.
Per la è importante valutare il , le
diagnosi di conferma di IMA quadro clinico modificazioni
e degli , ricordando che in presenza di 2 su 3 parametri si fa diagnosi di IMA,
ECG enzimi cardiaci
ad es , , , infatti non tutti i pz che giungono al
dolore + ECG dolore + enzimi ECG + enzimi .
pronto soccorso presentano dolore o alterazioni ECG o degli enzimi cardiaci
Il viene eseguendo un
pz che presenta solo 1 parametro alterato tenuto sottocontrollo controllo
dell’ e del .
seriale nel tempo ECG dosaggio enzimatico 17
dolore sudorazione pallore ansia IV tono patologico
All’ si valuta la presenza di , , , , ,
Esame Clinico
rantoli polmonari e crepitii inspiratori edema polmonare
da fino a ,
scompenso cardiaco
sfregamenti pericardici da .
pericardite acuta epistenocardica
e dalla sede dell’infarto
Le ricordando che il
Modificazioni ECG dipendono dal tipo di infarto
e l’ .
ritmo è sinusale asse elettrico è normale
sopraslivellamento del tratto ST
in caso di , al segue la
infarto transmurale
onda Q patologica di necrosi
comparsa dell’ (durata > 0,04 sec, ampiezza >
β5% dell’onda R) inversione dell’onda T o onda T negativa
con .
sottoslivellamento del tratto ST
in caso di si ha il
infarto subendocardico
senza comparsa di onda Q patologica che hanno una ,
durata > 0,04 sec
e . La
larghezza di un quadratino altezza pari ad 1/3 di QRS presenza di
, mentre le
onde Q nelle derivazioni I, II, V5 e V6 non è patologica onde Q
.
in aVR non si prendono mai in considerazione
comparsa di onde Q in V1, V2, V3 e V4
In caso di si ha la ,
infarto anteriore
cioè nelle .
derivazioni che guardano la parete anteriore del cuore
comparsa di onde Q in DI e aVL, V5 e V6
In caso di si ha la .
infarto laterale comparsa di onde Q in DII, DIII e aVF
In caso di si ha la .
infarto inferiore comparsa di onde R alte sottoslivellamento del tratto ST in V1
In caso di si ha la ,
infarto posteriore
opposto all’infarto anteriore,
e V3
, infatti eseguendo il , cioè capovolgendo il
test dello specchio
onde Q corrispondenti alle onde R sovraslivellamento del tratto ST
si apprezzano le e il .
tracciato di ampiezza dell’onda
notevole < R
Alla si ha una (dovuta alla morte cellulare), compaiono le
12^ h e l’
onde Q− –
fusione QS onde R sono tutte scomparse onda T diventa
con , mentre alla le
15^ h
per .
turbe della ripolarizzazione compare l’onda Q
In pratica, col passare del tempo le e che è
onde R si riducono di ampiezza
.
espressione di tessuto che non si contrae
complessi QS onda R piccola sopraslivellamento del tratto ST
Al ricompaiono i con e .
6° giorno onde T −
Al 18° giorno si osservano le che e poi
persistono per alcuni mesi ritornano alla
mentre il come .
normalità complesso QS persiste segno di infarto pregresso
In caso di con con
evoluzione aneurismatica sostituzione della parete miocardica tessuto
sopraslivellamento del segmento ST
che si osserva il
cicatriziale non si contrae e non si espande
–
onde T persistenti
e .
Bisogna ricordare che:
– nei in genere il ,
pz sottoposti a riperfusione segmento ST ritorna rapidamente alla normalità
anche se le e le .
onde T restano invertite onde Q possono o meno regredire
– se il significa che la (prognosi
sopraslivellamento ST persiste riperfusione miocardica è fallita
sfavorevole).
– in il
assenza di riperfusione segmento ST torna gradualmente alla linea di base entro alcune
e le .
ore o giorni onde T appaiono simmetricamente invertite
di inversione dell’onda T entro 24-48
– l’assenza suggerisce una .
h pericardite regionale
– la comparsa di un blocco di branca sx (BBS) di nuova insorgenza in concomitanza con dolore
è considerata un , mentre la
toracico infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST
può essere .
diagnosi di IMA nel quadro di un BBS preesistente difficoltosa
In tal caso i reperti suggestivi per IMA sono:
– sopraslivellamento del segmento ST ≥ 1 mm concordante con il complesso QRS .
– sottoslivellamento del segmento ST ≥ 1 mm nelle derivazioni V1, V2 o V3 .
– sopraslivellamento del segmento ST ≥ 5 mm discordante rispetto al QRS
.
L’ si deve al
> dei livelli enzimatici nel siero rilascio in circolo di enzimi da parte delle cellule
marker cardiaci sierici
(curva enzimatica) che fungono da :
miocardiche danneggiate dalla necrosi
l’
è , infatti
mioglobina MB: enzima che compare più precocemente nel siero raggiunge il
non è un’enzima specifico
ore dall’infarto e , anche se .
picco dopo 1-4 rimane elevato per 24 h
l’ è
creatin-fosfochinasi miocardica CPK-MB: isoforma MB della creatin-fosfochinasi
un’ dall’infarto
perché che con
presente solo nel miocardio
enzima specifico > in circolo dopo 3 h 18
dosaggio della creatin-
e , invece il
picco entro 12-24h ritorno alla normalità in 1-3 giorni
fosfochinasi CPK è ad perché è e
aspecifico alto rischio di falsi + presente in tutti i muscoli > in
in seguito a , , .
circolo malattia o traumi muscolari iniezioni muscolari interventi chirurgici
enzimi che regolano l’interazione tra
(TnI e TnT): sono
troponine miocardio-specifiche I e T
troponina I
; la in caso di IMA (STEMI) raggiunge il e
actina e miosina picco dopo 8 h resta
troponina T
, mentre la , , pur
elevato per 7-14 giorni proteina strutturale del miocardio contrattile
essendo , viene
molto sensibile e specifica di un danno miocardico rilasciata in circolo in ritardo
e (dosaggio con Ab monoclonali).
persiste in circolo per 8-21 giorni
(aspartasi ossalacetica): il , è ma
transaminasi GOT/AST picco si ha dopo 12-16 h sensibile
perché i possono .
livelli ematici della GOT > in varie condizioni patologiche
poco specifico , , ,
lattico-deidrogenasi LDH: sensibile poco specifico compare in circolo dopo ~ 24-48h
e .
raggiunge il picco dopo 4-5 giorni ritorna ai valori normali dopo 8-15 giorni
Bisogna ricordare che se il si effettua un
primo dosaggio enzimatico è negativo controllo dopo 6 h,
in particolare della e specialmente quando ci sono
troponina CPK-MB, dubbi se il dolore sia di
ad es. di natura reumatica, per
natura ischemica o di altro tipo, evitare di mandare a casa un pz che
ha realmente un infarto. modesta leucocitosi neutrofila > VES
Inoltre, le possono evidenziare una , ,
indagini di laboratorio
iperglicemia > lipidi sierici
e .
L’ è utile in caso di per valutare
infarto complicato da scompenso ventricolare dx
emogasanalisi
l’eventuale presenza di acidosi respiratoria o metabolica alcalosi
, .
L’ consente di valutare:
Ecocardiografia
funzione globale del ventricolo sx (frazione di eiezione): la è un
< funzione del ventricolo sx
(terapia con ACE-inibitori).
fattore prognostico sfavorevole
presenza di miocardio vitale aree interessate dalla necrosi alterazione della contrattilità o
e con
cinesi miocardica
, cioè:
– , cioè .
ipocinesia cellule intontite che si contraggono poco
– , cioè .
acinesia cellule morte che non si contraggono più
– , cioè che
discinesia aree di tessuto cicatriziale sotto la P ventricolare durante la sistole anziché
contrarsi vengono spinte verso l’esterno .
complicanze dell’infarto : ,
rottura del setto interventricolare o della parete libera insufficienza
, presenza di
mitralica secondaria a disfunzione o rottura dei muscoli papillari trombi
a che
livello delle aree ischemiche non si contraggono favorendo il ristagno di
endocavitari , e
sangue e la formazione di coaguli aneurismi del ventricolo sx versamenti pericardici da
di o da
pericardite epistenocardica natura infiammatoria/reattivo rottura del cuore con
(emopericardio).
fuoriuscita di sangue
L’ segni di pletora venosa > della
viene eseguito a letto del malato valutando i per
Rx del Torace
massa ematica edema interstiziale e alveolare da congestione polmonare
, perché il cuore non
dissezione
e , presenza di
pompa bene il sangue non richiama sangue sufficiente dai polmoni
aortica pneumotorace ingrandimento del cuore da edema polmonare acuto
, e (il pz accumula
liquidi).
La è utile nei pz con quadro dubbio di infarto
Scintigrafia miocardica perfusionale
: in caso di è possibile ,
miocardico esito negativo escludere la presenza di infarto in atto
consentendo l’avvio del pz verso unità di degenza non intensiva , invece un difetto di perfusione
è compatibile con un ma non consente di stabilire se si tratta di un infarto
infarto miocardico 99m
, per cui si ricorre alla che
acuto o pregresso fornisce un esito
scintigrafia con Tc-sestamibi
ore dall’inizio della sintomatologia dolorosa (zona fredda).
+ entro 1-2 201 vitalità miocardica
La è utile per valutare la , infatti il
Scintigrafia miocardica con Tl , per cui
radiofarmaco viene captato mediante un processo attivo dipendente dalla pompa Na-K
l’
consente di valutare la e .
perfusione miocardica integrità della membrana cellulare
scintigrafia non consente di distinguere l’infarto acuto dalle lesioni croniche,
In realtà, la per cui
non è specifica per la diagnosi di IMA. 19
è l’indagine presenza di miocardio vitale in grado di
La più importante per valutare la ,
PET
recuperare la propria funzione contrattile spontaneamente dopo adeguata riperfusione
, o , infatti la
e l’
perfusione attività metabolica
PET consente di valutare contemporaneamente la :
– 18
ipercaptazione di F-FDG ipoperfusione
in caso di (glicolisi) associata a significa che il
, (disaccoppiamento flusso/metabolismo).
miocardio è metabolicamente attivo seppur ischemico
– 18
ipocaptazione di F-FDG ipoperfusione
in caso di associata a significa che il miocardio è
(accoppiamento flusso/metabolismo).
necrotico tecnica d’elezione valutare l’ emodinamica
La rappresenta la per ,
Coronarografia selettiva
introducendo un catetere attraverso l’arteria femorale fino alle coronarie P
, misurando la
polmonare P atriale sx e dx pervietà dei bypass coronarici
, la ed è importante per valutare la e dei
risultati a distanza di un’angiografia coronarica con o senza posizionamento di stent
endocoronarico (rivascolarizzazione miocardica).
Una valida alternativa è rappresentata dalla .
RM cardiaca con gadolinio
Inoltre, la consente di sulla
definire a quale classe appartiene il pz
Classificazione di Killip
, stabilendo il e il
base di alcuni segni clinici grado di insufficienza cardiaca rischio di morte
:
intraospedaliera
assenza di scompenso cardiaco congestizio assenza del III tono e di segni di stasi
,
I classe:
polmonare
, con .
mortalità ospedaliera pari al 6%
scompenso cardiaco congestizio moderato presenza del III tono rantoli alla base
, , ,
II classe:
congestione all’Rx del torace
, con .
mortalità ospedaliera pari al 17%
scompenso cardiaco congestizio garve edema polmonare acuto
con con
III classe: mortalità
.
ospedaliera pari al 38%
shock cardiogeno con , ,
IV classe: P arteriosa sistolica < 90 mmHg vasocostrizione periferica
ospedaliera pari all’81%
, , , .
cianosi periferica confusione mentale oliguria mortalità
In realtà, da quando questa classificazione è stata proposta nel 1967 ad oggi, grazie ai progressi
diagnostico-terapeutici si è assistito ad una notevole < di mortalità in ciascuna classe del 35-50%.
periodo
è il
La Fase Subacuta di Predimissione, valutazione e stratificazioni prognostiche
compreso tra il 6° giorno e la dimissione del pz , cioè il e viene
pz lascia la terapia intensiva
dove viene
trasferito in terapia progressiva o sub-intensiva sottoposto a monitoraggio ed
pz non viene dimesso dall’ospedale
, fino a quando il .
eventuale terapia delle complicanze
In pratica, ci possiamo trovare di fronte a due situazioni opposte:
– sequele post-infartuali angina insufficienza cardiaca reinfarto
il pz presenta , come , o , per cui resta
.
in terapia intensiva fino alla stabilizzazione
– stabilizzato non ha disturbi emodinamici
il pz è , , per cui passa in terapia sub-
intorno al 6° giorno
, nel , dove inizia la fase della stratificazione
intensiva o progressiva reparto di cardiologia
valutando la presenza di , cioè:
prognostica
Fattori Prognostici Sfavorevoli
angina in forma severa da sforzo o a riposo ipotensione
: presenza di ,
fattori preinfartuali
arteriosa diastolica severa pregresso IMA
con , , cioè il
valori < 60 mmHg pz ha già subito un
età del pz > 70 anni
con , .
infarto danno della cinetica ventricolare
rantoli da insufficienza cardiaca IMA con necrosi anteriore e
: presenza di ,
fattori in fase acuta
interessamento del setto e della parte libera del ventricolo sx disfunzione ventricolare sx frazione
, ,
–
di eiezione < 40% (volume telediastolico espulso in sistole = VTD VTS/VTD = 65-70%); se <
.
ulteriormente si somministrano vasodilatatori e diuretici
digitalici e diuretici angina precoce o persistente test
: necessità di , e
fattori in fase subacuta
da sforzo + ipotensione arteriosa aneurisma ventricolare dx a rischio di tachicardia ventricolare
, ,
difficile da trattare aritmie ventricolari diabete
, , e presenza di altri fattori di rischio come il ,
…
ipercolesterolemia fumo alcol ipertensione arteriosa
, , ,
La richiede una serie di che consentono di
Diagnosi della fase subacuta indagini strumentali
:
identificare la presenza dei fattori prognostici sfavorevoli difetti di perfusione reversibili o
: per valutare la presenza di
Scintigrafia miocardica da sforzo
irreversibili secondari alla necrosi aree ischemiche dopo angioplastica
o se ci sono ancora . 20
segni ischemici
: per valutare la comparsa di .
ECG da sforzo al cicloergometro
segmenti del ventricolo sx ipocinetici o ischemici
: evidenzia i .
Ecografia da sforzo
aritmie ischemia miocardica silente
: evidenzia eventuali , .
ECG dinamico secondo Holter
: i potenziali tardivi compaiono alla fine del complesso QRS
Studio dei Potenziali Tardivi
dovute ad un’
attività elettrica frammentaria nelle , a
aree miocardiche infartuate conduzione
, che si , possono favorire la comparsa di
lenta attivano in ritardo rispetto a quelle sane aritmie
l’intervallo R-R
e . La .
ventricolari predisporre al rientro prognosi è sfavorevole se è < 50
studiare le coronarie valutare le aree lesionate arterie pervie
: importante per , , ,
Coronarografia
stenotiche o occluse
..., valutando se è .
necessaria la rivascolarizzazione
periodo che va dalla dimissione ai primi 6 mesi
è il .
La Fase Cronica Post-infartuale
Si cerca di dopo aver per
dimettere il pz in 10-11 gg riaperto i vasi stenotici garantire il flusso
e dopo aver sottoposto il pz al
ematico nelle aree a rischio trattamento delle aritmie
.
ventricolari
La dipende da vari fattori:
Prognosi pz asintomatici ergometria negativa già
nel 55% dei casi si tratta di con (prova da sforzo),
sottoposti ad angioplastica vaso occluso non riapribile in corrispondenza
o che presentano un
dell’area di necrosi circoli collaterali che irrorano l’area necrotizzata
e .
La .
sopravvivenza a 3 anni è del 97% dei casi
se il pz ha un’ angina pectoris ischemia persistente test da sforzo + a basso carico
o con , il
oppure si ha un se la
rischio di mortalità ad 1 anno è pari al 9% re-infarto nel 13% dei casi
.
situazione non migliora con angioplastica e by-pass
ischemia da sforzo frazione di eiezione < 30%
in caso di pz con e nel si ha un
78% dei casi re-
con anche perchè la .
terapia non è molto efficace
infarto esito mortale
aneurisma ventricolare dispnea angor
i pz con presentano , da ,
coronaropatia ostruttiva severa
dilatazione dell’anello valvolare
insufficienza mitralica con in seguito a dilatazione delle cavità
> P telediastolica e dei volumi < gittata cardiaca scompenso cardiaco
, , con conseguente .
cardiache sclerosi post-infartuale diffusa di tipo dilatativo
pz con , cioè dovuta
patologia vascolare
all’ con conseguente e
ischemia ripetuta assottigliamento del muscolo cardiaco dilatazione
in cui però le , per cui è
coronarie sono normali
simile alla cardiomiopatia dilatativa primitiva cardiomegalia
importante la mediante . Il pz presenta ,
diagnosi di conferma coronarografia
insufficienza cardiaca galoppo
, (III + IV tono).
aritmie ventricolari tachicardia ventricolare sostenuta recidivante associata a
pz con , cioè con
bassa F.E. ad .
con o senza aneurisma elevata mortalità , mentre l’unico
I hanno un con farmaco attivo
farmaci antiaritmici effetto negativo morte del pz
è l’ può dare un’
anche se , per cui il
Amiodarone entro 5 anni alta incidenza di aritmie recidivanti
trattamento si basa essenzialmente sull’uso del che
defibrillatore automatico eroga shock elettrico a
seconda dell’aritmia che si verifica .
fase che si verifica dopo il 6° mese
La è la .
Fase Cronica Tardiva
I nel 30% dei casi
pz che non sono stati sottoposti a angioplastica o by-pass aorto-coronarico
re-infarto
possono sviluppare un anche a perchè la
distanza di 15-20 anni malattia
, .
aterosclerotica coronarica è progressiva non si ferma
forma di tipo dilatativa morte improvvisa
I possono andare incontro alla con nel
pz con re-infarto
50-60% dei casi. Invece, i pz che sono sottoposti a o
angioplastica by-pass aorto-coronarico
hanno un .
rischio minore di avere queste complicanze
pericardite post-infartuale
Inoltre, si può verificare la come la (7%) che si
sindrome di Dressler
pleurite febbre leucocitosi infiltrati polmonari
manifesta con , , , ; è una per cui
forma recidivante
più rara grazie all’uso di
, anche se è
spesso viene riconosciuta come pericardite di per se
.
antinfiammatori e ACE-inibitori
sindrome spalla-mano
Inoltre, ricordiamo la da cioè una
stiramento del plesso brachiale
periartrite scapolo-omerale con che si osservava
degenerazione della cuffia dei rotatori 21
soprattutto in passato correlata all’ , mentre oggi il
immobilità che veniva imposta agli infartuati
pz viene sottoposto a .
riabilitazione con ginnastica attiva e passiva
è tra l’infarto
La e quelle malattie che possono causare la comparsa di
Diagnosi Differenziale
un dolore simile:
pericardite acuta
: in genere che ,
colpisce soggetti giovani non hanno mai avuto angina
dolore di lunga durata diffuso su tutta la parete toracica anteriore irradia al
caratterizzato da , , si
muscolo trapezio > con i movimenti e gli atti respiratori attenua flettendo il torace in avanti
, , si .
simili a quelle dell’infarto
modificazioni dell’ECG sopraslivellamento
Nelle fasi iniziali le sono con
onda T al di sopra dell’isoelettrica non c’è l’andamento
del tratto ST e , ma nella pericardite acuta
e si può verificare il che viene
classico degli enzimi cardiaci versamento pericardico
diagnosticato con l’ .
Ecocardiografia
aneurisma dissecante dell’aorta dolore violento lacerante trafittivo urente
: si manifesta con , , , ,
dal basso verso l’alto
costrittivo lunga durata tipo migrante
, di , di , in
diretto direzione della
seguendo il decorso dell’aorta polsi asimmetrici
, e in senso , , associato a ,
spalla antero-posteriore
insufficienza aortica fremiti sistolici alle carotidi
e .
−
L’ , mentre all’ dell’aorta
dilatazione toracica
è si osserva la .
ECG Rx
embolia polmonare massiva dispnea improvvisa, intensa dolore alla base del
: si manifesta con ,
torace, brusco, fitto rantoli e crepitii morte improvvisa
, , raramente .
I sono la , , un
fattori predisponenti trombosi venosa profonda recente intervento chirurgico
−
, . L’ è mentre la diagnosi di conferma si basa su:
parto allettamento prolungato ECG
– ipoperfusione o segno di Westermark
: cioè un segmento chiaro del polmone
Rx del torace corrispondente dell’arteria polmonare
dovuto a .
ischemia per obliterazione della branca
– bronchi sono aperti e garantiscono la ventilazione
: i
Scintigrafia perfusionale e ventilatoria non c’è la perfusione polmonare
polmonare arterie sono chiuse
, mentre le per cui .
ulcera perforata emorragia digestiva dolore epigastrico pallore sudorazione
, : con , , ,
addome teso
E’ utile l’
ipotensione sclere bianche ematemesi melena
, , e . .
emocromo
pancreatite acuta dolore a sbarra orizzontale o a cintura sottosternale ipotensione grave
: , , ,
compromissione dello stato generale del pz alterazione degli enzimi pancreatici
, , mentre
l’ l’
Ecografia dell’addome > di volume del pancreas e altri segni infiammatori
può evidenziare .
L’ECG
rottura dell’esofago dolore violento retrosternale
: , , ma è un evento rarissimo. è normale.
dolori nevritici dolori intercostali lunga durata
: di che si e la ,
accentuano col respiro palpazione
o nei .
frequenti nei giovani che vanno in moto soggetti anziani
sindrome di Tietze dolore a livello delle articolazioni condrosternali
: , tra le cartilagini costali e lo
si accentua con i movimenti colpi di tosse digito-pressione
, che , i e la ; interessa soprattutto
sterno con .
soggetti di sesso F età media di 20-40 anni
pneumotorace spontaneo dispnea improvvisa dolore puntorio al terzo-medio del torace assenza
: , ,
L’
del murmure vescicolare all’auscultazione collasso polmonare
. evidenzia il .
Rx del torace −
enfisema mediastinico post-traumatico iatrogeno
: o , , .
ECG lievemente modificato enzimi
patologie croniche muscolari, miocardite e traumi muscolari .
ha l’obiettivo di garantire la sopravvivenza del pz
La della e una
TERAPIA cardiopatia ischemica
l’insorgenza delle complicanze dell’infarto
certa qualità di vita
, e di .
evitando effetti collaterali
è d‘
La nella considerando che il
urgenza
Terapia rischio di morte entro 2 h
fase iniziale acuta L’
. è quello di
dalla comparsa dei sintomi è pari al 50% dei casi obiettivo ripristinare la
circoscrivendo l’area necrotica
, .
perfusione miocardica 1
I pz informati o che hanno avuto già uno o più episodi di IMA possono assumere subito
compressa di Aspirina 3 compresse di cardioaspirina da 100 mg
o . Il pz non deve mai
,
sottovalutare il dolore toracico non deve perdere tempo cercando di contattare il medico di
, e deve .
famiglia o il cardiologo di fiducia evitare di recarsi al pronto soccorso con mezzi propri
22
Il pz deve contattare subito il
dall’esordio
,
118 entro 5 min.
. Gli
dei sintomi operatori del
dovranno
118 intervenire
entro 8 min dalla richiesta di
per eseguire subito
soccorso
un che
ECG a 12 derivazioni
sarà trasmesso al pronto
.
soccorso competente
In caso di diagnosi di
si inizia
conferma di IMA
subito la in
terapia fibrinolitica
fase di pre-ricovero in
(trombolisi
ambulanza
sistemica), associata a un
sedativo del dolore e
dell’ansia (morfina), xilocaina
(antiaritmico) in presenza di
per .
extrasistoli evitare o ritardare la comparsa di fibrillazione ventricolare a rischio di morte
Dobbiamo ricordare che l’ che
ansia e il dolore stimolano il rilascio di catecolamine > il consumo
peggiorando l’ischemia .
di O 2
Se l’ evidenzia un
ECG sopraslivellamento del tratto ST di almeno 2 mm in due derivazioni
e di , il
precordiali contigue 1 mm in due derivazioni periferiche pz è un potenziale candidato
che deve essere
alla terapia di riperfusione mediante fibrinolisi o angioplastica percutanea PCI
ed
eseguita entro 1-3 h per ripristinare rapidamente la pervietà coronarica evitare che le
.
lesioni miocardiche diventino irreversibili ora d’oro d’urgenza
cioè l’
golden hour
I primi 60 min sono definiti in cui è necessario intervenire
infatti l’obiettivo tempo ischemico totale non sia > ai 120
, è che il
per < il rischio di morte del pz
min
. Pertanto è ma
importante che il pz non si rechi al pronto soccorso con mezzi propri contatti
.
immediatamente il 118
Ci sono 3 possibilità:
se il personale medico e paramedico del 118 e del pronto soccorso è in grado di eseguire la
e il , allora la
terapia fibrinolitica pz è candidato a riceverla fibrinolisi preospedaliera dovrebbe
iniziare entro 30 min. dall’arrivo dell’ambulanza
.
se il personale medico e paramedico del 118 e del pronto soccorso non è in grado di
e il
praticare la fibrinolisi preospedaliera pz viene trasportato in una struttura non attrezzata
tempo “porta-ago” (P-A)
, il
per eseguire la PCI non deve superare i 30 min per i pz che
.
richiedono un trattamento di fibrinolisi
se il e il
pronto soccorso non è in grado di attuare la fibrinolisi preospedaliera pz viene
tempo “porta-palloncino” (P-P)
, il
trasportato in un ospedale attrezzato per la PCI non deve
.
superare i 90 min
Inoltre, bisogna in caso di:
considerare il trasferimento di emergenza intraospedaliero
– .
controindicazione alla fibrinolisi
– entro 90 min dall’arrivo del pz in ospedale
la , o
PCI può essere effettuato immediatamente
entro 60 min da quando la terapia fibrinolitica con un agente fibrino-specifico avrebbe potuto
.
essere attuata in ospedale
– la , per cui si esegue la .
fibrinolisi è stata eseguita ma senza successo PCI di salvataggio
La (trombolisi sistemica) rappresenta la
fibrinolisi strategia di riperfusione preferita entro i primi
dall’inizio dei sintomi , in
30-60 min presenza di problemi logistici per il trasporto del pz in un
(operatore e team di esperti con prestazioni di tempo “porta-
centro provvisto di emodinamica
palloncino” < 2 h) o se è previsto un ritardo di almeno 1 h tra il momento in cui la fibrinolisi
potrebbe essere iniziata e l’esecuzione di un PCI . 23
In anzi
assenza di sopraslivellamento del tratto ST la fibrinolisi non è utile, può arrecare dei danni.
La nei pz con IMA con sopraslivellamento del tratto
Food and Drug Administration americana
ST ha approvato la : attivatore del
somministrazione e.v. di alcuni farmaci fibrinolitici
(tPA), , (TNK) e (rPA), che agiscono
plasminogeno tissutale streptochinasi tenecteplasi reteplasi
favorendo la che .
conversione del plasminogeno in plasmina lisa i trombi di fibrina
La può se
terapia fibrinolitica < il rischio relativo di morte intraospedaliera fino al 50%
somministrata entro le prime h dall’esordio dei sintomi di un IMA con sopraslivellamento del
< l’area infartuata < l’incidenza di
, consentendo di , e
tratto ST limitare la disfunzione sistolica sx
, come la , e .
complicanze gravi rottura del setto shock cardiogeno aritmie ventricolari maligne
La nei pz con , ,
fibrinolisi è controindicata età avanzata problemi di coagulazione precedente
, o ,
episodio di emorragia cerebrovascolare ictus non emorragico altri eventi cerebrovascolari
…
, ,
ipertensione grave terapia anticoagulante in atto ulcera peptica in fase attiva
è l’ , come l’
Infatti, la (intracranico), specie nei
complicanza principale ictus emorragico
emorragia
.
soggetti con età > 70 anni
L’ si basa sull’
intervento di rivascolarizzazione coronarica per via percutanea angioplastica
in un , per cui
con o senza inserimento di stent soggetto non sottoposto in precedenza a fibrinolisi
si parla di , efficace per
PCI primario ristabilire la perfusione in caso di IMA con
quando il
sopraslivellamento del tratto ST se viene effettuato in situazioni di emergenza tempo
, il , molto utile nei
di ischemia è > 120 min tempo tra il primo contatto e la PCI è < 90 min pz
o indicata in caso di , presenza di
controindicati alla fibrinolisi diagnosi dubbia shock
, , , o
cardiogeno edema polmonare acuto instabilità elettrica rischio di sanguinamento elevato
quando i sintomi sono presenti da almeno 2-3 h con formazione di un coagulo più maturo,
.
difficile da lisare con la terapia fibrinolitica
La garantisce una
PCI se eseguita da mani esperte in centri specializzati prognosi buona a
, ma è una .
breve e lungo termine tecnica costosa e disponibile solo in alcuni centri
medica dell’IMA
La si basa su:
terapia ,
ossigenoterapia a basso flusso somministrata mediante cannula nasale o maschera facciale 2-4
dopo l’infarto , specie in presenza di e da
litri/min per le prime 6-12 h dispnea ipossiemia congestione
(> liquido interstiziale).
polmonare dei vasi coronarici nell’area infartuata o i
: la determina
nitrati nitroglicerina vasodilatazione
, e ,
vasi collaterali < il precarico e la richiesta di O > la disponibilità di O a livello miocardico
2 2
. Si possono somministrare fino a 3 dosi da 0,4 mg di
< o eliminando il dolore toracico . Se
nitroglicerina sublinguale ogni 5 min inizialmente il pz risponde alla nitroglicerina
ma
sublinguale successivamente si ha la ricomparsa del dolore toracico associato ad altri segni
ulteriore alterazione del tratto ST o dell’onda T
, come un’ , si ricorre alla
di ischemia in atto μg/min).
(iniziando con 5-10
somministrazione di nitroglicerina per via e.v.
I nei pz con e in caso di
nitrati sono controindicati P arteriosa sistolica < 90 mmHg sospetto di
segni all’ECG di infarto inferiore
, cioè con , ,
infarto del ventricolo dx P venosa giugulare elevata
ed .
ipotensione esame obiettivo polmonare normale
I nitrati non devono essere somministrati nei pz che hanno assunto nelle 24 h precedenti il
che è un utilizzato per la
inibitore della fosfodiesterasi-5 terapia della disfunzione
sildenafil
, perché può .
erettile potenziare gli effetti ipotensivi dei nitrati
di un’
I nitrati possono anche causare la comparsa (reazione
improvvisa ipotensione grave
idiosincrasica) che può essere risolta rapidamente con la somministrazione di .
atropina e.v.
: la è utile , infatti il
analgesici morfina alla dose di 1-2 mg e.v. contro il dolore da IMA dolore
favorisce l’increzione che determinano un , che in caso di
di catecolamine > del consumo di O 2
infarto non può essere soddisfatta, e favorendo la
alterano le membrane cellulari comparsa di
. La morfina può con
aritmie < la vasocostrizione arteriosa e venosa simpatico-mediata
conseguente , e . In tal
sequestro di sangue venoso < della gittata sistolica < della P arteriosa
caso bisogna subito e/o per
sollevare gli arti inferiori del pz infondere una soluzione fisiologica e.v.
.
> la volemia 24
La è dotata anche di un con o ,
morfina effetto vagotonico bradicardia blocco AV di grado elevato
specie nei pz con (terapia con atropina, 0.5 mg e.v.).
infarto postero-inferiore
l’uso di sostanze ha l’obiettivo
: e
terapia con agenti antitrombotici antipiastriniche antitrombiniche
di e di
ristabilire e mantenere la pervietà della coronaria evitare lo sviluppo di un trombo
,
murale o una trombosi venosa profonda a rischio di embolia polmonare < il rischio di morte in
.
caso di STEMI è l’
Il di prima scelta acido acetilsalicilico somministrato alla dose di 160-
farmaco antipiastrinico allergia all’acido acetil-salicilico
(masticabile). In caso di si utilizza il (300 mg)
325 mg clopidogrel
associando all’acido acetilsalicilico il clopidogrel
ma è stato dimostrato che nei pz con STEMI si
.
< il rischio di morte, reinfarto e ictus
prevengono la riocclusione dell’arteria resa pervia dopo terapia fibrinolitica
Inoltre, .
Bisogna perché possono
evitare assolutamente i glucocorticoidi e altri FANS alterare il
, ,
processo di cicatrizzazione infartuale > il rischio di rottura del miocardio > le resistenze
.
vascolari coronariche riducendo il flusso al miocardio ischemico
di prima scelta è l’
Il (ENF) in
eparina non frazionata bolo e.v. di 60
farmaco antitrombinico
(max 4000 UI) seguita da (max 1000 UI/h) oppure
UI/Kg infusione di 12 UI/Kg/h enoxaparina
(eparina a basso P.M.) in , seguita da .
bolo 30 mg e.v. 1 mg/Kg sottocute ogni 12 h
L’ nei
eparina non frazionata è preferibile pz candidati alla rivascolarizzazione con
e in quelli con .
angioplastica coronarica grave disfunzione renale
La (trombolisi) è utile per e
terapia trombolitica diluire i trombi ripristinare la pervietà del vaso
favorendo l’ ed ,
afflusso di sangue alle cellule miocardiche evitando la necrosi < il rischio di
, anche se , il
mortalità solo il 50-60% dei pz trattati ottiene una riperfusione completa 10-20%
e l’ .
dei pz va incontro a riocclusione 1% è colpito da ictus causato da emorragia intracranica
dall’esordio del
La è efficace se .
terapia trombolitica somministrata entro 3 h dolore toracico
si accompagna alla comparsa dell’ aritmia di riperfusione
Lo , per cui è
scioglimento del trombo dell’
importante la ,
prevenzione extrasistole, fibrillazione e flutter atriale extrasistole e
.
fibrillazione ventricolare
Le sono:
Controindicazioni Assolute alla terapia trombolitica
– qualsiasi emorragia intracranica precedente .
– lesione vascolare cerebrale strutturale nota .
– neoplasia intracranica nota .
– ictus ischemico nei 3 mesi precedenti (eccetto ictus ischemico nelle 3 ore precedenti).
– sospetta dissezione aortica .
– sanguinamento attivo o diatesi emorragica (escluse mestruazioni).
– trauma significativo facciale o cranico chiuso 3 mesi precedenti
, , nei .
Le sono:
Controindicazioni Relative alla terapia trombolitica
– storia di ipertensione cronica, grave, scarsamente controllata .
– P sistolica > 180 mmHg P diastolica > 110 mmHg
oppure .
– storia di ictus ischemico nei 3 mesi precedenti demenza o patologia intracranica nota
, , non
.
inclusa nelle controindicazioni assolute
– emorragia interna recente (entro 2-4 settimane).
– punture vascolari non comprimibili .
– gravidanza
.
– ulcera peptica attiva
.
– assunzione attuale di anticoagulanti .
β-bloccanti : si da , ad
adrenergici metoprololo
inizia con 5 mg e.v. di ripetere per 3 volte
, seguita dalla somministrazione di 50 mg di metoprololo per os ogni 6 h per
intervalli di 2-5 minuti
, seguita da .
48 h 100 mg ogni 12 h
I grazie al ,
-bloccanti < la richiesta miocardica di O rallentamento della frequenza cardiaca
2
alla , e
< della contrattilità miocardica < del postcarico prolungamento della durata della
, , ,
diastole migliorando il flusso ematico coronarico e collaterale < il rischio di reinfarto arresto
, .
cardiaco mortalità precoce e tardiva 25
I sono nei pz con ,
controindicati
-bloccanti insufficienza cardiaca funzione ventricolare sx
, , o .
gravemente compromessa blocco AV ipotensione ortostatica storia di asma
: con specie nei
ACE-inibitori massimo vantaggio pz ad alto
< il rischio di mortalità dopo STEMI
, cioè gli , , e/o
rischio anziani pz con infarto anteriore pregresso infarto depressione globale della
, e di .
funzione ventricolare sx < il rischio di scompenso cardiaco congestizio infarto ricorrente
L’ , detta anche
Angioplastica Coronarica angioplastica coronarica percutanea transluminale
(percutaneous transluminal coronary angioplasty) o
PTCA intervento percutaneo coronarico PCI
dilatare un ramo coronarico occluso
(percutaneous coronary intervention), consente di o
significativamente stenotico a causa di un , favorendo la
processo aterosclerotico rapida
(intervento di rivascolarizzazione coronarica).
rivascolarizzazione del miocardio ischemico
inserendo un catetere attraverso l’arteria femorale
La procedura avviene in , (in
anestesia locale
alternativa l’arteria radiale) che .
permette di giungere fino alle arterie coronariche
dilatazione dell’arteria coronarica interessata
La viene effettuata mediante il gonfiaggio di un
che consente di .
palloncino al suo interno frantumare la placca
Contestualmente spesso si posiziona uno , , cioè un
stent avvolto sul catetere cilindro metallico a
nel lume dell’arteria
, , , , che viene ,
maglie espansibile elastico non flessibile introdotto
consentedo di .
mantenere la pervietà del vaso ottenuta con il palloncino
La .
possibilità di recidiva è molto bassa
L’ (1β.000 €), viene
è una
applicazione dello stent tecnica costosa eseguita dal cardiologo dopo
, tra cui , e .
una selezione accurata del pz multioperati anziani scompensati
L’angioplastica fase acuta della sindrome coronarica angina
coronarica è indicata nella , in caso di
instabile infarto acuto del miocardio con o senza sopraslivellamento del segmento ST
, , in modo da
ricanalizzare l’arteria coronarica responsabile della sindrome stessa .
angina stabile
In alternativa, può essere eseguita nei pz con , che si presenta solo in condizioni di
restringimento coronarico significativo
, con .
stress l’
Secondo le (ESC)
recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia angioplastica
la tecnica d’eccellenza nell’IMA con:
coronarica è con sopraslivellamento del segmento ST
– .
esordio della sintomatologia da meno di 12 ore
– oppure
possibilità di effettuare la procedura entro 120 min dal primo contatto medico entro
o .
90 min in caso di infarto esteso esordito da meno di 2 ore
– con , cioè .
infarto anteriore esteso segni di compromissione emodinamica shock cardiogeno
– (terapia medica).
controindicazione alla fibrinolisi sistemica l’
In caso di IMA senza sopraslivellamento del segmento ST angioplastica coronarica può essere
effettuata entro 72 ore dall’esordio dei .
sintomi
In caso di , cioè ,
ischemia miocardica documentata da test provocativi ECG da sforzo ecostress
si ricorre all’
, , in caso di
angioplastica in elezione
farmacologico tomoscintigrafia miocardica , cioè .
stenosi coronarica emodinamicamente significativa > 70%
Si fa una distinzione tra:
d’urgenza:
PCI primaria, rappresenta la terapia preferenziale senza fibrinolisi concomitante
. In tal caso è specie in caso
importante agire entro 2-3 h dalla comparsa dei sintomi,
o precedente
di e .
grave compromissione emodinamica shock cardiogeno
viene in modo da
PCI facilitata: programmata dopo il trattamento di fibrinolisi minimizzare
gli effetti dovuti al ritardo tra i sintomi e l’inizio della procedura . In realtà questa tecnica non
perché gli
viene raccomandata dalle linee guida studi clinici non hanno dimostrato alcun beneficio
rispetto alla PCI primaria.
(rescue PCI): è indicata in caso di con
PCI di salvataggio fallimento della fibrinolisi dolore
, o
toracico persistente mancata risoluzione del sopraslivellamento del segmento ST
.
compromissione emodinamica a più di 90 min dal trattamento
effettuata in pz con e
PCI elettiva: ischemia miocardica da stress stenosi coronarica
.
emodinamicamente significativa 26
La favorisce la , presenta un
PCI primaria riperfusione completa nel 95% dei casi < rischio di
e attraverso
mortalità, reinfarto e ictus a 30 giorni rispetto alla terapia trombolitica
l’ rapidamente l’
consente di definire , la
angiografia diagnostica anatomia coronarica funzione del
e le .
ventricolo sx complicanze meccaniche
Complicanze dell’angioplastica
Le possibili sono:
– rottura dell’arteria
.
– dissecazione della parete anteriore nel punto in cui si inserisce il catetere .
– occlusione completa o acuta dell’arteria
.
– ischemia a valle per un periodo di tempo variabile
.
Controindicazioni all’angioplastica
Le sono: prima dell’emergenza dell’arteria discendente
– stenosi critica a livello del tronco comune ,
, perché si ha .
anteriore e circonflessa ischemia del ventricolo sx e infarto
– stenosi critica a livello dell’arteria discendente anteriore circonflessa coronaria dx
, , .
prima dell’emissione dei
– stenosi critica dell’arteria discendente anteriore molto prossimale , cioè
, a e .
rami settali anteriori e diagonali rischio di trombosi morte del pz
E’ importante la , specie della o
profilassi delle aritmie fibrillazione ventricolare aritmie
mediante a somministrazione di Xylocaina e.v. alla dose di 50-100 mg
sopraventricolari l +
(lidocaina) che .
blocca i canali del Na
Inoltre, è importante la con ,
profilassi delle complicanze emboliche antiaggreganti anticoagulanti
(vasodilatatori), infatti l’
(aspirina, eparina, calciparina), nitrati infarto causa un rallentamento o
con a rischio di .
stasi di sangue a livello del ventricolo sx formazione di coaguli embolia
Infine, è importante la con per
riabilitazione degli arti e del tronco esercizi attivi e passivi
ed .
mantenere il tono muscolare evitare la stasi ematica
La della e della si basa su:
Terapia fase cronica post-infartuale fase tardiva
e per ,
nitrati calcio-antagonisti dilatare le arterie riducendo la contrattilità miocardica e il
, da .
somministrare anche in assenza di sintomi
consumo di O 2
β-bloccanti
come il .
Metoprololo
(aspirina) e .
antiaggreganti anticoagulanti specie nei portatori di by-pass
(statine).
farmaci ipocolesterolemizzanti
.
attività fisica
Il prevede di eseguire in particolare ,
controlli clinici almeno 1 volta ogni 6 mesi,
Follow-up ECG
, , , e nei casi dubbi.
Ecocardiografia test da sforzo Holter scintigrafia coronarografia
La è indicata in caso di:
Terapia Chirurgica
– complicanze meccaniche
.
– stenosi critica del tronco comune
.
– malformazione trivascolare
, cioè .
interessamento di 3 arterie
– stenosi prossimale dell’arteria interventricolare anteriore (IVA).
Bisogna ricordare che nei le per cui
soggetti di sesso F coronarie hanno un Ø più stretto
l’ .
accesso chirurgico è più difficile e a rischio di complicanze
≥ 70%
Inoltre, in caso di il pz è o , perciò
stenosi critica oligosintomatico asintomatico non viene
.
sottoposto a indagini diagnostiche o a terapia
Il viene eseguito a per
by-pass aorto-coronarico valle della stenosi ripristinare il flusso
.
coronarico
In caso di , , si ha un , tale da determinare un
flusso coronarico abbondante
stenosi piccola < 70% con comparsa della e
alterazione del flusso da laminare a vorticoso triade di Virchow alto
.
rischio di formazione di trombi ed embolia sistemica
Il perché a tale livello il
trombo si forma a livello del by-pass flusso ematico è inferiore rispetto
.
a quello coronarico
stenosi dell’80%
In caso di si ha una notevole < del flusso coronarico rispetto al flusso del by-
causa l’
, creando un che , ma ciò non è importante
pass moto turbolento occlusione della coronaria
intervento ha l’obiettivo di > il flusso a valle della stenosi
perché l’ . 27
Complicanze dell’IMA complicanze meccaniche elettriche emodinamiche
Le sono distinte in , e , e
acute croniche
possono essere o . prime 24 ore dopo l’infarto
Le si verificano nelle e sono rappresentate dalla
complicanze acute
rottura del cuore rottura del setto interventricolare rottura dei muscoli papillari
, e , tali da richiedere
la .
terapia chirurgica aneurisma del ventricolo sx
Le comprendono che si verifica
complicanze croniche dopo la
aritmie ventricolari
, comparsa di come la
formazione di trombi ed embolie fibrillazione
.
ventricolare scompenso
Le (insufficienza di pompa) sono rare ma ad alto rischio di
complicanze meccaniche
cardiaco shock cardiogeno
o ; la mediante il
diagnosi deve essere tempestiva catetere di Swan-
e l’ l’
, a cui può seguire .
intervento chirurgico
Ganz Ecocardiografia transtoracica o transesofagea
Tra le abbiamo:
complicanze meccaniche
: spesso si verifica a livello della favorita da
rottura del cuore parete libera del ventricolo sx
una , , . In genere, si tratta
necrosi estesa circoli collaterali scarsi o assenti tachicardia persistente
di un ,
infarto transmurale della parete anteriore e laterale del ventricolo sx esteso ad almeno il
. La
20% della superficie ventricolare rottura di solito avviene a livello del vallo di
acuta subacuta
, e può essere o .
delimitazione fra zona sana e zona infartuata grossa soluzione di continuo del ventricolo sx
La è caratterizzata da una a
rottura del cuore acuta
tamponamento cardiaco
per perché una
rischio di morte grossa quantità di sangue si raccoglie
.
nel pericardio giorni dall’IMA e dall’
La si verifica entro 2-3 inizio della terapia
rottura del cuore subacuta , ma nell’
nel tentativo di e
trombolitica sciogliere i trombi ripristinare il flusso coronarico area
si formano dei da cui
necrotica fuoriesce una certa quantità di sangue
canalicoli serpiginosi
che si .
durante la sistole accumula nel pericardio
L’ versamento ematico nel pericardio trombi
evidenzia il e i .
Ecocardiografia
In caso di il con conseguente
emopericardio importante ventricolo sx non riesce più a dilatarsi l’
dissociazione elettro-meccanica
, cioè il mentre
pz muore per arresto cardiaco ECG rimane
.
normale per alcuni minuti
La è , anche senza ricorrere alla circolazione extracorporea: si pone una
chirurgica
Terapia patch
sull’
, , , .
sintetica di teflon inestensibile area necrotica fissandola con collanti biologici
infarto anteriore o latero-settale
per con
rottura del setto interventricolare necrotico
comunicazione tra i ventricoli dx e sx sovraccarico acuto di volume nel ventricolo dx
e che viene in
parte compensato dall’ ipertrofia eccentrica per . In realtà, noi sappiamo che in
> delle P parietali
condizioni normali nel (120-140 mmHg) che è ,
ventricolo sx agisce una P sistemica sempre > in
(≤ 40 mmHg), per cui
,
sistole e diastole rispetto alla P polmonare che agisce nel ventricolo dx
in caso di la
rottura del setto interventricolare P ventricolare sx spinge il sangue nel ventricolo
ripercuote sull’atrio shunt dx-sx
che si , cioè si crea uno , un
dx dx e sui polmoni cortocircuito di
gira sempre all’interno del
che ma che
sangue non partecipa alla vascolarizzazione generale
ipertensione nel ventricolo dx e nel circolo polmonare > dei volumi
determinando con
cuore
ventricolari scompenso biventricolare shock cardiogeno grave
e con , refrattario alla terapia
.
medica d’urgenza
La è altrimenti il pz va in contro a : si
chirurgica morte nel giro di 1 settimana
Terapia aprendo l’area infartuata
agisce in , e
circolazione extracorporea applicando un patch sul setto
, anche se il .
interventricolare rischio di mortalità perioperatoria è del 40%
: normalmente i
disfunzione o rottura dei muscoli papillari muscoli papillari si contraggono
consentendo alle di ,
in sincronia corde tendinee mantenere il lembo valvolare evitando che le
rivoltino nell’atrio .
valvole AV sotto pressione si
In caso di da e/o si ha la
infarto inferiore, occlusione della coronaria dx discendente anteriore,
disfunzione rottura testa del muscolo papillare posteriore
o della a .
livello della mitrale
si ha un’
insufficienza mitralica lieve
In caso di .
disfunzione del muscolo papillare posteriore
In caso di dovuta a , le
necrosi corde tendinee non
rottura del muscolo papillare posteriore insufficienza mitralica acuta
per cui si ha con
riescono più a mantenere il lembo valvolare 28
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Di Biase Matteo.
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