Malattie dell'apparato cardiovascolare - sindromi coronariche acute

Sindromi Coronariche Acute

Cardiopatia Ischemica o Ischemia Miocardica

malattia

La è una in cui, in seguito ad una

Cardiopatia Ischemica o Ischemia Miocardica

progressiva ostruzione al flusso di sangue nelle arterie coronarie mancare

(aterosclerosi), viene a

un adeguato apporto di O a una parte del cuore discrepanza tra richieste di O e

, per cui si ha una

2 2

perfusione del miocardio incapacità di rimuovere i prodotti catabolici che si formano durante

con dall’ipossia

l’attività miocardica

, per cui si in cui si ha la (PaO )

differenzia < della perfusione 2

.

senza alterare le funzioni metaboliche

Dal punto di vista la

Epidemiologico cardiopatia ischemica rappresenta una delle principali

, associata ad una

cause di mortalità e disabilità maggiore spesa sanitaria rispetto ad altre

.

patologie diffuse nei paesi industrializzati fattori organici

Dal punto di vista la può essere da o

causata

cardiopatia ischemica

Eziologico

funzionali

. l’

aterosclerosi coronarica

Tra i abbiamo (ateroma coronarico), in particolare la

fattori organici

malattia aterosclerotica di un’arteria coronarica epicardica , che rappresenta la causa più comune di

placca aterosclerotica o ateroma

, caratterizzata dalla formazione di una nel

cardiopatia ischemica

con e

lume coronarico stenosi > 70% deficit del flusso ematico o perfusione del miocardio

nell’area irrorata dal ramo occluso . capacità delle coronarie di modificare il loro calibro

I sono correlati alla (Ø) con

fattori funzionali

> delle resistenze vascolari

conseguente , per cui le ,

coronarie vanno incontro a spasmo

, .

formazione di trombi senza subire lesioni

l’apporto

In condizioni normali di O al miocardio dipende da 2 fattori:

2

– capacità di trasporto di O da parte del sangue

, correlato al ,

livello di O inspirato funzione

2 2

e .

polmonare [ ] di Hb

– adeguato livello di circolazione coronarica . prevenire l’ipoperfusione dei miociti

Un consente di e

adeguato afflusso di sangue ricco di O 2

lo .

sviluppo di ischemia e infarto richiesta di O da parte del miocardio

I principali fattori che determinano la (myocardial oxygen

2

frequenza cardiaca contrazione miocardica tensione parietale del

demand, MVO ) sono la , la e la

2

miocardio o stress di parete .

I sono che permettono di

caratteristiche individuali o ambientali

Fattori di Rischio Coronarico

identificare individui o gruppi di individui che hanno un rischio di ammalarsi di cardiopatia

fattori di rischio modificabili non modificabili

distinti in e :



ischemica > alla popolazione generale,

età

: il , ma spesso colpisce

rischio è più alto nella fascia di età 55-64 anni con 40% delle morti

.



soggetti più giovani

sesso : il , ,

rapporto M/F è di 5/1 nella fascia di età 33-65 anni 3/1 nella fascia di età 65-75 anni

.



1/1 nei diabetici

fumo di sigaretta : e .

 età in cui il pz ha iniziato a fumare n° di sigarette fumate al giorno

ipertensione arteriosa

: in caso di ; si tratta di un

valori > 160/95 il rischio coronarico > di 5 volte

perché .



fattore di rischio modificabile riducendo la P arteriosa diminuisce il rischio

ipercolesterolemia

: in caso di , ,

colesterolo LDL > 160 mg/dl colesterolo HDL < 40 mg/dl

il .



colesterolo totale > 260 mg/dl rischio coronarico > di 3-5 volte

diabete

: .

 arteriopatia diabetica

obesità con , , .

 ipertensione iperglicemia iperlipidemia

dieta (la dieta mediterranea < il rischio coronarico).

 ricca di grassi saturi

> l’aggregabilità piastrinica favorendo la formazione di trombi

scarsa attività fisica

: .

 fattori ormonali come la e con > del rischio coronarico di 5

menopausa uso di contraccettivi

l’azione protettiva degli estrogeni

perché .



volte viene a mancare

personalità del pz tipo A : , , .

 pz aggressivo impaziente ansioso

fattori genetici

: (soggetti predisposti).

storia familiare di malattia coronarica 1

arteria coronarica dx e sx

Il è costituito dalla che

Circolo Coronarico originano dai seni

coronarici del Valsalva dx e sx dell’aorta .

Il , corrispondente a e

flusso coronarico è di 225 ml/min 1 ml/min/gr. per il ventricolo sx 0,7

, pari al .

ml/min/gr per il ventricolo dx 4-5% della portata cardiaca

–

Il è dato dalla formula: F = Pa Pv

flusso R

dove è la , è la , sono le .

Pa P aortica Pv P ventricolare sx R resistenze

Nel quando la è pari

ventricolo sx il flusso avviene prevalentemente in diastole P ventricolare sx

a , dato che in

0-12 mmHg sistole la contrazione del cuore determina un > della P fino a 140

. Se la anche il

P aortica è bassa gradiente pressorio

mmHg impedendo il flusso nelle coronarie

, . Se le , il e .

sarà basso consentendo il flusso durante la diastole R > flusso F < viceversa

Nel perchè la .

ventricolo dx il flusso è continuo P sistolica è < 30-35 mmHg

Inoltre, esiste una che oscilla tra il 96% e il 25%: il

elevata differenza della PO artero-venosa

2 , in

cuore è in grado di estrarre il 70% di O che viene trasportato dai globuli rossi condizioni di

2

.

riposo e sotto sforzo capacità delle coronarie di > il flusso coronarico fino a 5 volte

La è la in

Riserva Coronarica

< delle resistenze vascolari > del Ø delle coronarie

seguito alla con . grandi arterie

Il si deve a :

75% delle resistenze nella circolazione coronarica 3 gruppi di arterie

epicardiche prearteriole arteriole capillari intramiocardici

(R ), (R ), e (R ).

1 2 3



I sono:

Fattori che > il flusso e < le resistenze nel circolo coronarico

> del consumo di O dovuto ad un , ad es. o

durante sforzi fisici

> della frequenza cardiaca

2 e favorire l’

vincere l’ostacolo

> della P nel ventricolo sx

, per

stress emotivi apertura delle

in seguito all’

> della forza e velocità di contrazione

,

valvole aortiche assunzione di farmaci

 cioè con .

inotropi + farmaci che > la contrattilità > del consumo di O 2

, come l’

fattori metabolici locali ossido nitrico acido lattico CO

(NO), , , che determinano un > della

2

 , e la .

dilatazione coronarica < la riserva coronarica resistenza coronarica

, come l’

fattori nervosi acetilcolina che ha favorendo il rilassamento della

effetto vasodilatatore

noradrenalina

, mentre la ha per cui

muscolatura delle coronarie effetto vasocostrittore < il flusso

e .

coronarico > le resistenze



I con conseguente , sono:

Fattori che < la riserva coronarica < del flusso coronarico

< del lume coronarico ≥ al 75%

stenosi coronarica fissa, critica con e dilatazione massiva

dell’arteria a valle della stenosi a riposo

 .

 stenosi coronarica non critica < del lume coronarico pari al 60%

con .

ipertrofia cellulare > della superficie cellulare rispetto a quella capillare

con , per cui ci sono aree

 , .

di superficie cellulare che non entrano in contatto con quella capillare < la riserva coronarica

 ipertiroidismo > del metabolismo e del consumo energetico da parte del cuore

con .

> della P extravascolare con (in diastole cìè una P esterna ai vasi che impedisce il

< perfusione



flusso; ipertensione e stenosi aortica).

spasmo : .

> del tono vascolare con < del flusso anche nelle arterie sane

≥ 75%

Se la ed è si ha una con conseguente

stenosi coronarica è fissa < del flusso del 65%

, , con

ipossia a valle vasodilatazione cronica spasmo < acuta del flusso indipendentemente

poichè si verifica una .

< del Ø delle arterie

dalle richieste metaboliche

Inoltre, il è una

furto coronarico deviazione del sangue dalle aree stenotiche verso quelle sane

in seguito all’

che si verifica che, ,

uso di farmaci vasodilatatori invece di dilatare i vasi stenotici

.

dilatano quelli sani

Infine, noi sappiamo che le tra cui

coronarie sono arterie di tipo terminale non si creano

, per cui in caso di si ha la , ma alcune

anastomosi stenosi di un ramo necrosi del tessuto a valle

volte si formano i cioè che si sviluppano in

Circoli Collaterali Coronarici piccoli rami arteriosi

stenosi coronarica severa ischemia miocardica progressiva

caso di e , che consentono di by-passare

l’ostacolo , ,

favorendo il flusso di sangue negli altri distretti fornendo un flusso ematico

2

ma

sufficiente a sostenere la perfusione del miocardio a riposo non durante le condizioni di

. Si fa una distinzione tra:

aumentata richiesta

– : si crea tra la .

stessa coronaria

circolo collaterale omocoronarico

– : si crea tra , spesso

coronarie diverse

circolo collaterale intracoronarico o eterocoronarico

l’

tra .

interventricolare anteriore o la circonflessa e la coronaria dx

in genere si deve all’ aterosclerosi

Dal punto di vista la cardiopatia ischemica

Fisiopatologico spasmo nell’angina di

coronarica

, ma altre volte la < del flusso coronarico può essere dovuta a

dell’ostio

Prinzmetal trombi arteriosi emboli coronarici restringimento

, , , dovuto ad , raramente

aortite

come l’

anomalie congenite

ad origine anomala del ramo discendente anteriore della coronaria

sx dall’arteria polmonare (ischemia miocardica e infarto in età infantile).

anemia severa

Inoltre, in caso di si ha una < della capacità di trasporto di O da parte del sangue

2

(< Hb), , ma

senza determinare ischemia miocardica < la soglia ischemica nei pz con

.

coronaropatia ostruttiva di entità moderata

L’ patologia sistemica immuni-infiammatoria cronica fibroproliferativa

è una , , che

Aterosclerosi

tonaca intima delle arterie di grosso e medio calibro

interessa la , specie a livello delle biforcazioni

, come a livello dell’ aorta carotidi

dove il , ,

e curvature flusso da laminare diventa turbolento

arterie coronarie sistema arterioso periferico

, soprattutto le , e il .

arterie coronarie epicardiche

rilascio di specie reattive dell’O

In pratica, si hanno dovute al (NOS, NO,

lesioni endoteliali 2

radicali liberi):

– deficit del meccanismo di controllo locale del tono vasale con vasocostrizione

.

– infiammazione locale reclutamento, adesione e infiltrazione di monociti/macrofagi e linfociti T

con

a livello dell’endotelio vascolare accumulo di lipidi a livello subintimale, cellule muscolari lisce,

,

fibroblasti e matrice intercellulare

, con formazione delle che si

placche aterosclerotiche

sviluppano in maniera irregolare in differenti tratti dell’albero coronarico epicardico .

Le determinano un , possono

placche aterosclerotiche restringimento del lume coronarico

, favorendo l’

andare incontro a e

rottura o erosione attivazione e adesione piastrinica

l’ con e formazione

attivazione della cascata della coagulazione deposito di frammenti di fibrina

trombo intraluminale

del che può provocando

< la circolazione coronarica manifestazioni cliniche

insufficienza coronarica acuta con angina IMA morte cardiaca

cioè , o

di ischemia miocardica

improvvisa

.

Le si sviluppano soprattutto nelle

placche aterosclerotiche zone dove il flusso coronarico è

, come nei punti di .

turbolento diramazione delle arterie epicardiche

stenosi pari al 50% del lume dell’arteria epicardica

In caso di il flusso coronarico non riesce

.

più ad > in maniera sufficiente per rispondere alle richieste miocardiche

notevole < del flusso coronarico e della

In caso di si ha una

stenosi > 75% del lume coronarico

perfusione miocardica

, con deficit della capacità di rimozione dei cataboliti che si formano

dell’equilibrio

durante l’attività cardiaca deficit tra

e definita come un

Ischemia Miocardica

apporto e richiesta di O nel miocita miocardico .

2

Nell’ si ha il , come

ischemia miocardica forma di energia

passaggio dal metabolismo aerobio

, ad un con , per es. il

dominante accumulo di metaboliti dannosi lattato

metabolismo anaerobio

(acidosi).

Il passaggio al metabolismo anaerobio causa una rapida deplezione delle scorte di fosfati ad

ed è seguito da un .

alta energia deterioramento della funzione meccanica

In pratica, nel , si ha prima una

momento in cui non arriva più O al miocardio modifica del

2

che da , poi compaiono delle

metabolismo lipidico diventa glicidico turbe della polarizzazione

, con

delle membrane turbe della cinetica deficit della contrazione cardiaca nella zona perfusa

, cioè l’

, fino alla comparsa del (angor) con

sintomo principale

e/o nelle zone adiacenti angina

associato o meno ad alterazioni dell’ECG .

tipico dolore stenocardico

L’

entità dell’ischemia miocardica sede dell’ostruzione coronarica

dipende dalla , infatti le

o nell’

a livello dell’arteria coronaria principale di sx

stenosi critiche arteria discendente anteriore

prossimale di sx , sono .

molto pericolose 3

L’ primaria secondaria

viene distinta in e :

 Ischemia : , in

ischemia primaria insorge in condizioni di riposo senza > delle richieste metaboliche

rapido > della stenosi trombo rapida

seguito ad un , , dovuto alla presenza di un , alla

oltre il 75%

per emorragia all’interno della placca

crescita della placca aterosclerotica spasmo delle coronarie

, a

placche aterosclerotiche

(terapia medica) o a livello delle con ,

< del calibro vascolare < del flusso

e .

ematico ischemia

L’ si verifica soprattutto in caso di con

ischemia primaria placche con stenosi < 75% fissurazione

dell’endotelio che riveste la che e

entra in contatto con il sangue

placca innesca la

.

trombogenesi e si ha l’

Inizialmente si forma un , come il

monostrato di piastrine intervento di vari agonisti

, , e , che favoriscono:

collagene ADP adrenalina serotonina

– l’ con che è un

attivazione piastrinica produzione e rilascio di trombossano A potente

2

.

vasocostrittore locale

– che ha un’

cambiamento di conformazione del recettore per la glicoproteina IIb/IIIa alta

(proteine di adesione), come il che,

fibrinogeno

affinità per le sequenze a.a. delle integrine

, provocando e

essendo polivalente può legare 2 piastrine simultaneamente legami crociati

aggregazione piastrinica.

– .

resistenza alla trombolisi prevede l’

La con

cascata coagulatoria attivazione dei fattori VII e X conversione della

che fibrina.

protrombina in trombina converte il fibrinogeno in

Sia la sia quella partecipano ad una

trombina in fase fluida legata al coagulo reazione di

che determina un’ .

autoamplificazione ulteriore attivazione della cascata coagulatoria

L’ che contiene e

arteria coronaria colpita viene occlusa dal trombo aggregati piastrinici

. Alcune volte il , per cui si ha , in altri

filamenti di fibrina trombo si risolve ischemia transitoria

all’

casi il fino .

 trombo determina ipossiemia cronica infarto > l’attività cardiaca

si verifica in tutte quelle condizioni che e richiedono

ischemia secondaria

> apporto di O

un . In tal caso il che : a

pz ha una patologia di base < la riserva coronarica riposo

2 …, l’

ma in caso di , o

sta bene sforzo fisico situazioni di stress emozioni > della richiesta di O 2

e si ha l’ .

non viene soddisfatta ischemia

Effetti secondari all’ischemia miocardica

Gli sono:

 : in il

condizioni normali

effetti metabolici miocardio metabolizza gli acidi grassi e il glucosio

in e (metabolismo aerobio). In caso di gli

anossia grave,

CO H O acidi grassi non possono essere

2 2

e il con

ossidati glucosio viene trasformato in lattato < del pH intracellulare e delle riserve

, come l’ (adenosina trifosfato) e , per

miocardiche di fosfato ad alta energia ATP creatin-fosfato

acidosi metabolica

cui si ha un quadro di per (> acido lattico

> del metabolismo anaerobio

valutabile inserendo un catetere nel seno coronarico).

L’ e l’

+

provoca la

alterazione funzionale della membrana cellulare fuoriuscita di K assorbimento

+ .

di Na da parte dei miociti

La dipende dalla e

reversibilità o meno del danno gravità durata dello squilibrio tra apporto e

:

richiesta di O al miocardio

2

– danno reversibile

: da in caso di .

0 a 20 min occlusione totale senza fenomeni collaterali

– danno irreversibile

: con .

 oltre i 20 min necrosi miocardica

turbe della cinetica o contrattilità ventricolare

cioè (ecocardiografia):

effetti meccanici

– ipocinesia con .

< della capacità contrattile ventricolare

– acinesia con .

assenza della contrazione ventricolare

– discinesia cioè , anziché rientrare, con

estroflessioni della parete durante la sistole grave

.

disfunzione della pompa miocardica

si può avere un’ insufficienza ventricolare sx rigurgito mitrale

In caso di con in caso