Malattie dell'apparato cardiovascolare - sindromi coronariche acute

Cardiopatia Ischemica

IMA(danno irreversibile) con .La si basa su:Diagnosi di Cardiopatia Ischemica presenza di fattori di rischio coronarici sintomi riferiti dal pz: si valuta la , .Anamnesi : nei spesso è negativo, mentre durante unpz con angina stabile asintomaticiEsame Obiettivo l’ soffipuò evidenziareattacco acuto anginoso auscultazione con il pz in decubito laterale sxarteriosi III e/o IV tono cardiaco soffio sistolico, un da ,scompenso ventricolare sx transitorioapicale da in caso di , finorigurgito mitrale compromissione della funzione del muscolo papillareedema polmonarea . Se il dolore si presenta dopo digitopressione o palpazione della paretedi un’ischemia miocardica si può .toracica escludere la presenza diabete: le sono utili per valutare la presenza dianalisi delle urineIndagini di Laboratoriomellito nefropatieo eventuali (microalbuminuria) perché queste condizioni acceleranol’aterosclerosi livello dei lipidi, mentre le sono utili per

valutare i parametri ematici, cioè l'analisi del sangue che include la misurazione della glicemia, creatininemia, ematocrito e colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi. Inoltre, è possibile valutare la funzione tiroidea eventualmente. Può mettere in evidenza le possibili conseguenze della cardiopatia ischemica come la presenza di cardiomegalia, aneurisma ventricolare e segni di scompenso cardiaco. Durante le crisi dolorose, l'ECG può mostrare un'onda T sottoslivellata e turbe della ripolarizzazione, che tornano normali al termine della crisi. È importante ricordare che l'ECG può essere negativo anche in presenza di cardiopatia ischemica patologica al di fuori delle crisi dolorose. Per monitorare l'attività elettrica del cuore nelle 24 ore, si può utilizzare l'ECG dinamico secondo Holter, che registra l'attività del cuore durante le attività quotidiane e in condizioni di riposo, stabilendo se si tratta di un'angina da sforzo o in condizioni di riposo.sforzo riposo alterazioni della ripolarizzazione nono da , ed evidenziando leaccompagnate da dolore.(stress test): l’ indagine più utile per porre la diagnosi e valutare la prognosi diTest da Sforzo è l’ da eseguirecardiopatia ischemica ECG a 12 derivazioni prima, durante e dopo una prova da(test ergometrico).sforzo al cicloergometro o al tappeto ruotanteL’obiettivo è di conprovocare ischemia cardiaca in ambiente controllato progressivo > del.carico di lavoro e delle richieste metaboliche sintomatologia suggestiva per ischemiaIl test da sforzo è nei pz che presentano unaindicatomiocardica sospetta coronaropatia condizioni cliniche stabili, in , capaci di eseguire un esercizio.fisico massimale angina a riposo entro 48 h instabilità del ritmo stenosi aorticaIl test è in caso di , ,controindicatograve miocardite acuta ipertensione polmonare grave endocardite infettiva attiva, , e .Il in modo datest deve essere condotto in

presenza del cardiologo monitorare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, che richiedono l'eventuale comparsa di sintomi o alterazioni ECG, o perfino la interruzione immediata del test e la rianimazione del paziente fino all'85% della frequenza cardiaca progressiva.

Il test è considerato adeguato se si ha una frequenza cardiaca massima attesa > della pressione sanguigna e un aumento progressivo della frequenza cardiaca.

I farmaci antischemici, come i beta-bloccanti e i nitrati, devono essere sospesi prima del test perché potrebbero interferire con la provocazione dell'ischemia.

Il sottoslivellamento del tratto ST orizzontale in presenza di test è + per ischemia miocardica. Il discendente è 1 mm (0,1 mV) sotto la linea base di durata > 0,08 sec. o la comparsa di angina con dolore al torace, dispnea e vertigini grave.

Il test viene interrotto in caso di grave affaticamento, sottoslivellamento del tratto ST > a 0,2 mV (> 2 mm) a un basso carico di lavoro o sottoslivellamento T che persiste per 5 secondi.

più di 5 min dopo la fine del test

oppure che è indice< della P arteriosa sistolica > 10 mmHg, odi una grave ischemia ad alto rischio di recidivesviluppo di tachiaritmia ventricolare.

Infatti, un è rappresentato dallafattore progostico negativo < della P arteriosa durante lo sforzodisfunzione globale del ventricolo sx indotta dall’ischemiache può essere indice di .(1/10.000 pz sottoposti all’esame), ma è un’Il sopraslivellamento del tratto ST è raro evenienzaischemia transmurale, espressione di per cui deve essere presa ingrave durante il test da sforzoconsiderazione un’immediata .angiografia è segnale di un’anomalia dellaUn nellesopraslivellamento del tratto ST derivazioni con onda Qcinesi parietale preesistente.sospettare una coronaropatiaBisogna (98%) nei con epz con età > 50 anni angina pectoris.dolore durante il testSpesso per una migliore valutazione del pz è necessario uno

mediante studio di imaging come la ecocardiografia bidimensionale, indagini di perfusione nucleare SPECT, PET e RM. La ecocardiografia bidimensionale permette di verificare la morfologia del cuore, le dimensioni delle camere cardiache, il funzionamento delle valvole e evidenzia eventuali anomalie della cinetica parietale globale e regionale del ventricolo. Durante l'esercizio fisico o dopo somministrazione di dobutamina a dosi crescenti, l'ecocardiografia da stress può evidenziare la comparsa di zone di ischemia persistente, acinesi o discinesia assenti in condizioni di riposo. La funzione contrattile regionale e la cinesi sono classificate come normale, ipocinetica, acinetica, discinetica o aneurismatica, mentre la funzione ventricolare può essere normale a riposo o depressa in vario grado. In condizioni normali, non si osservano anomalie della cinesi regionale o funzione ventricolare.

regionale ipercinetica di picco nel post-stresse una .< dell’ampiezza e velocità di ispessimento del profiloIn si osserva unacondizioni patologicheventricolare. comparsa o peggioramento del deficit della cinesi della pareteIn caso di si ha la o unischemiaritardo di contrazione.Un se isegmento è considerato anormale difetti di motilità sono visibili in più di una proiezione, dove spesso siescludendo i segmenti basale inferiore e settale repertanoelettrocardiograficache sono considerati solo quando i .falsi + anomali segmenti adiacenti sono anomalinell’ecocardiogramma a riposoLe sono indicative di unanomalie della cinesi parietalepregresso infarto del miocardio ; queste sono se ilrelativamente specifiche segmento è più sottile, invece l’e perché ad es. si può osservare nelledel normale acinetico ipocinesia è meno specifica.miocardiopatieLa (single photonSPECT o tomografia computerizzata a emissione di un

singolo fotone emission computed tomography) e la PET o tomografia a emissione di positroni con test da sforzo o stress farmacologico, sono indicate nei pazienti con coronaropatia nota o sospetta, in particolare consentono di valutare la frazione di eiezione ventricolare sinistra, la perfusione miocardica a riposo e sotto stress, la dilatazione ischemica transitoria del ventricolo sinistro (TID, transient ischemic dilation) che è un indice di ischemia severa, l'aumento della captazione a livello polmonare che indica incuneamento (wedge pressure). La SPECT (scintigrafia perfusionale) con Tl o radiofarmaci marcati con sestamibi 99mTc è una tecnica di imaging che evidenzia il deficit di perfusione del miocardio a valle dell'arteria coronaria occlusa, mostrando il difetto di perfusione miocardica. In caso di angina con ischemia transitoria, senza necrosi, si ha la scomparsa della zona di ipoperfusione.

perfusione reversibile difetto di, per cui si parla di , in caso di si ha unnecrosientro 3 hperfusione irreversibile, .permanente anche in condizioni di riposo

Tra i abbiamo:

• stress test con farmaci– (dilazed): si tratta di un chefarmaco vasodilatatore e antiaggregantetest al dipiridamolopermette di evidenziare eventuali (reversibili).aree ischemiche
• : si tratta di un chesimpaticomimetico inotropo + aumenta la contrattilitàtest alla dobutamina; in caso di .miocardica deficit del flusso coronarico la contrattilità non >

La sta emergendo come valida alternativaRM cardiaca da sforzo con infusione di dobutaminaanomalie della cinesi parietale deficit dialle altre indagini di imaging da stress per valutare le , ilperfusione del ventricolo sx anomalie di origine e decorso delle coronarie, .I sono dovuti al .limiti della RM movimento del cuore durante il ciclo cardiacoè un’Infine, la che consente diindagine invasivaCoronarografia o Angiografia

Coronaricastudiare l'anatomia delle coronarie valutare la sede e gravità dell'ostruzione coronarica, , lapresenza di circoli collaterali funzione ventricolare sx, la mediante la ventricolografia con m.d.c.(normocinetica, ipocinetica, acinetica, discinetica).Sappiamo che la nelle fasi inizialiplacca aterosclerotica cresce progressivamente nella tonacaintima e media dell'arteria coronaria epicardica, causando un'estroflessione della parete(rimodellamento negativo), poi la determinando unplacca si accresce restringimendo del lumeecoronarico ostacolando il flusso ematico.stenosi è criticaLa se o ilinteressa il 50% della sezione del tronco comune della coronaria sx. La coronarografia è importante anche per fare la75% di uno dei tre rami principali scelta.terapeutica più adeguataattraverso l'arteria femorale si introduce il catetereIn pratica, che viene condotto fino alla, si e si : in lecondizioni normalicoronaria dx o sx inietta il m.d.c.

Effettua la registrazione videopresentano e sono, mentre in caso di coronarie bordi lineari completamente riempite dal