Malattie dell'apparato cardiovascolare

ESAMI STRUMENTALI

La diagnosi strumentale per immagini in cardiologia è molto importante. Gli ambulatori sono prevalentemente di diagnostica strumentale. Essi sono:

• l'ecg in un pz con scompenso raramente è normale, può mostrare aritmie atriali e ventricolari, segni di ischemia, pregresso infarto, ipertrofia, disturbi di conduzione.
• esame ecocardiografico: esame non invasivo ed importante perché permette di valutare la morfologia (volumi, spessori) e la funzione del cuore utilizzando gli ultrasuoni.
• Rx torace: evidenzia un'eventuale cardiomegalia e la presenza di congestione polmonare e versamento pleurico. Inoltre permette di escludere altre cause di dispnea.
• esame emodinamico: coronarografia e cateterismo cardiaco.
• la tecnica di diagnostica per immagini avanzate come la tac del cuore e la cardiorisonanza magnetica, che permettono di avere informazioni estremamente dettagliate non solo sull'anatomia e funzione del cuore.

ma anche sulle alterazioni dei tessuti cardiaci.

Scintigrafia miocardica

Biopsia miocardica

TEST DI VALUTAZIONE FUNZIONALE

Nel caso di scompenso cardiaco abbiamo a disposizione anche degli esami più specifici, che sono esami di valutazione funzionale:

1. TEST DEL CAMMINO (six minuts walk test) è un esame banale e obiettivo. Non è molto utile per fare differenziazioni fra paziente e paziente, ma è molto utile intra paziente, cioè per classificare il pz ma soprattutto per valutare i suoi miglioramenti o peggioramenti nel corso della sua patologia. Questo testo consiste nel fare camminare il pz in un corridoio o spazio chiuso di lunghezza nota e in 6 minuti si misura quanti metri riesce a percorrere senza avere difficoltà.
2. TEST CARDIOPOLMONARE è una sorta di test da sforzo, quindi si fa compiere al pz un esercizio, in questo caso non camminando liberamente nel corridoio ma su una cyclette, e vengono valutati tutti i parametri tipici

Il test da sforzo (ecg, pressione arteriosa) viene eseguito per valutare la funzionalità cardiaca durante l'esercizio fisico. Viene anche valutata la capacità respiratoria (consumo di O2 e produzione di CO2). Questo test ha un valore prognostico significativo nei pazienti con scompenso cardiaco e viene eseguito routinariamente.

Le forme di scompenso cardiaco possono essere distinte dal punto di vista semeiotico:

• Scompenso cardiaco destro (ad esempio, stenosi valvolare polmonare o ipertensione polmonare secondaria a embolia): i segni evidenti sono la distensione delle vene sistemiche come edema, epatomegalia congestizia ed ascite.
• Scompenso cardiaco sinistro (ad esempio, stenosi aortica o esiti di infarto del miocardio): i sintomi prevalenti sono la congestione del piccolo circolo come dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna.

Nello scompenso cardiaco cronico, entrambi i ventricoli vengono interessati a lungo andare, indipendentemente dalle cavità che devono sopportare inizialmente l'alterato carico emodinamico.

Scompenso cardiaco sistolico: si verifica un indebolimento della contrazione sistolica che determina una riduzione della gittata sistolica.

inadeguato svuotamento ventricolare, dilatazione del cuore e spesso aumento della pressione telediastolica ventricolare,

SC diastolico: l'anomalia principale riguarda il rilasciamento ventricolare che porta ad un'eccessiva elevazione della pressione diastolica.

INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA

1. aspetti gestionali

Il pz necessità controlli frequenti:

• Ecg
• Rx torace
• Esami di laboratorio: elettroliti, creatinina, azotemia, (ogni 2 o 3 giorni; quotidiani se classe funzionale avanzata)
• Controllo del peso quotidiano
• Bilancio idrico quotidiano: le sostanze neuroumorali che sono iperprodotte durante lo scompenso cardiaco, generano sete, quindi il pz tende a voler bere di più. Quello che bisogna in un pz con scompenso cardiaco soprattutto congesto, quindi che ha edemi e congestione del circolo polmonare, è quello di ridurre l'apporto idrico, soprattutto l'apporto di sodio (non superare 1,5 l di liquidi al giorno) e controllare il peso ogni

giorno, perché l'aumento di peso rapido è indicativo del fatto che sta avvenendo una ritenzione idrica. Si dice al pz di pesarmi ogni mattina dopo aver svuotato la vescica. In tal caso se prendono chili occorre una dose di diuretico maggior per ridurre l'acqua che hanno accumulato durante la giornata precedente.

Dieta ipocalorica

Restrizione sodica ed idrica (max 1-1,5 l/die)

2) fattori precipitanti o aggravanti

• Mancata "compliance" terapeutica
• Pressione arteriosa non ben controllata
• Aritmie
• Assunzione di farmaci che possono deprimere la contrattilità
• Segni di ischemia miocardica (clinici e/o strumentali)
• Eccessiva assunzione di liquidi o di sodio
• Eccessiva perdita di liquidi o disidratazione
• Febbre
• Anemia o leucocitosi neutrofila
• Diabete mellito con cattivo controllo metabolico
• Peggioramento della funzione renale
• Tireotossicosi o ipotiroidismo
• Eccessiva attività fisica o eccessivo stress

l'ombra cardiaca è più grande, il circolo polmonare è poco riconoscibile, i polmoni sono più radiopachi poiché sono più ripieni di liquido, i seni costofrenici sono riempiti da un accenno di versamento pleurico.

Tappe della congestione polmonare cronica:

1. Dilatazione delle vene dei lobi superiori si ha un aumento della pressione delle vene polmonari perché l'aumento della pressione diastolica del ventricolo sx si ripercuote amonte sull'atrio e sulle vene polmonari. Quindi il 1° segno è la redistribuzione del circolo verso i campi polmonari superiori.
2. Deposito interstiziale e perivascolare di liquidi il polmone si è riempito di un eccesso di liquido, quindi un accumulo di liquido interstiziale attorno agli Ili polmonari.
3. Riduzione della circolazione sanguigna arteriosa e venosa dei campi inferiori poiché il circolo polmonare è orientato verso i campi superiori e nelle forme

più grandi si giunge adipertensione polmonare e si ha un’attenuazione notevole di tutta la vascolarizzazione deivasi polmonari.

4. Dilatazione di tutti i vasi dei lobi superiori

5. Vasocostrizione attiva delle arteriole e delle arterie segmentali tramite proliferazionetessutale interstiziale

6. Ipertensione arteriosa polmonare con arterie polmonari periferiche piccole ed arteriecentrali ampie

L’ipertensione venosa polmonare si manifesta con:

 Inversione del flusso senza terapia i vasi polmonari superiori sono riempiti rispetto aquelli inferiori; dopo la terapia il disegno polmonare ritorna ad essere normale.

La congestione inizialmente predomina nei campi basali, i vasi delle basi vanno in ipertonoe il sangue proveniente imbocca quindi i vasi medi e superiori. Ne consegue un gradovariabile di: iperdiafania dei campi basali per minor numero e calibro dei vasi alle basi;aumento del numero e del calibro dei vasi dei campi polmonari superiori.

 Edema interstiziale

l'aumento di pressione all'interno dei capillari polmonari (20-25mmHg) determina la fuoriuscita di liquido che si raccoglie nell'interstizio polmonare. Tale liquido viene drenato dai linfatici che si trovano nell'interstizio, ma supera le capacità di drenaggio ed imbibisce l'interstizio polmonare = EDEMA INTERSTIZIALE.

Edema alveolare: quando siamo di fronte ad un edema alveolare, un forte aumento della pressione (> 25 mmHg), determina una fuoriuscita dai vasi di liquido che si raccoglie direttamente negli alveoli polmonari = EDEMA ALVEOLARE (a differenza dell'edema interstiziale, è un quadro drammatico; da un punto di vista clinico corrisponde all'edema polmonare acuto).

Vi sono, inoltre, estese chiazze opache confluenti di forma irregolare, a contorni sfumati "cotonose", generalmente bilaterali e simmetriche. Immagine ad "ali di farfalla".

Nel caso di un versamento pericardico si ha:

Ingrandimento

ombra cardiaca senza alterazione dei campi polmonari

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

La cardiologia interventistica è quella branca della medicina e della cardiologia invasiva che è focalizzata allo studio delle malattie del cuore e dei vasi, e utilizza un approccio invasivo per la diagnosi e il trattamento.

La sua storia ebbe inizio nel 1929, quando il medico tedesco Dr. Werner Forssmann inserì su se stesso un catetere cardiaco, cioè si inserì da una vena del braccio un catetere vescicale, fino al cuore destro, e si fece fare una radiografia per dimostrare che era possibile raggiungere il cuore con dei cateteri senza provocare particolari conseguenze. Successivamente, nel 1958, attraverso una serie di evoluzioni nella tecnica, che portò al conseguimento del premio Nobel degli studiosi, si sviluppò questa "tecnica del cateterismo cardiaco" per la diagnostica e per il trattamento di malattie cardiache. Nel 1964 venne ipotizzata la prima