Malattie dell'apparato cardiovascolare - sincope, lipotimia, coma

Sincope

Sincope è una improvvisa perdita di coscienza, transitoria e di breve durata, con incapacità a mantenere il tono posturale. La condizione si verifica in seguito ad uno stato di ipossia dei centri nervosi, con conseguente caduta a terra. A differenza dell’arresto cardiaco, in cui si ha una perdita di coscienza irreversibile se non si interviene, durante una sincope il paziente ha il polso periferico e il respiro presenti, con ripresa spontanea.

Distinzione da altre condizioni cliniche

La sincope deve essere distinta da altre condizioni cliniche:

• Vertigine soggettiva: Il paziente ha la sensazione di ruotare intorno all’ambiente o agli oggetti circostanti (vertigini centrali).
• Vertigine oggettiva: Il paziente ha la sensazione che l’ambiente o gli oggetti circostanti ruotino intorno a lui, associata a pallore, sudorazione, nausea, vomito e acufeni (vertigini vestibolari o labirintiche, rotatorie).
• Lipotimia o presincope: È una condizione di malessere improvviso che si manifesta con pallore, sudorazione fredda, respiro affannoso, senso di mancamento, offuscamento della vista, ipoacusia, nausea e astenia profonda, seguita dalla perdita di coscienza. La lipotimia è uno dei sintomi minori delle aritmie ipocinetiche.

Fisiopatologia della sincope

Dal punto di vista fisiopatologico, la sincope si deve a:

• Deficit delle riserve energetiche destinate al cervello, infatti normalmente le riserve sono scarse: l’ATP disponibile dura circa 5 secondi, l’O₂ disponibile dura circa 10 secondi, e il glicogeno disponibile dura circa 2,1–2 minuti.
• Deficit del flusso cerebrale: Il flusso cerebrale è pari a 55 ml/min per 100 grammi (~ 700-750 ml/min), mentre il consumo di O₂ è pari a 3-5 ml/min per 100 grammi (~ 50 ml/min), corrispondente al 20% del consumo totale.

Il flusso cerebrale è adeguato se si realizza il gradiente di pressione tra la P arteriosa media e la P ventricolare. Se non c’è più gradiente, il flusso scompare e si ha la sincope. In caso di riduzione del flusso al di sotto del 50% (< 350 ml/min), si ha ischemia cerebrale, ipossia e perdita di coscienza con caduta a terra.

Classificazione delle sincopi

La classificazione delle sincopi prevede una distinzione in 3 tipi:

• Sincope non associata a cardiopatia (35%).
• Sincope associata a cardiopatia (35%) a prognosi peggiore.
• Sincope ad eziologia ignota (30%).

Sincope non associata a cardiopatia

La sincope non associata a cardiopatia comprende:

• Sincope vasomotoria o vaso-vagale.
• Sincope ortostatica.
• Sincope da malattie cerebro-vascolari.
• Sincope riflessa.
• Sincope da riduzione del ritorno venoso.
• Sincope isterica ed emicranica.
• Sincope ipossiemica.
• Sincope da cause metaboliche.

Sincope vasomotoria o vaso-vagale

La sincope vasomotoria o vaso-vagale è il tipo di svenimento più comune e si manifesta in seguito a stress fisici o psichici, stazione eretta prolungata, fobie o paura del sangue. Nasce come conseguenza di una improvvisa vasodilatazione periferica (viscerale) dei distretti muscolari e mesenterici, non adeguatamente compensata dal sistema cardiovascolare. Durante un episodio, il sangue tende a ristagnare in periferia, riducendo il ritorno venoso al cuore e causando ipotensione arteriosa e ischemia cerebrale transitoria.

La sincope vasomotoria è preceduta da segni prodromici, cioè sintomi neurovegetativi come pallore, sudorazione, midriasi, nausea, iperventilazione e ipotensione. Questi sono seguiti da bradicardia, polso piccolo e caduta a terra.

In questi casi è sufficiente sollevare gli arti inferiori per favorire il ritorno del sangue venoso al cuore, valutando anche se il paziente, cadendo a terra, non abbia subito altri danni come rottura della testa, fratture al polso o al femore.

Sincope ortostatica

La sincope ortostatica si verifica quando il soggetto cambia velocemente postura passando dal clinostatismo all’ortostatismo, cioè dalla posizione supina o seduta a quella in piedi. Questo è correlato ad un deficit dei meccanismi emodinamici che normalmente mantengono una adeguata perfusione cerebrale, aumentando la frequenza cardiaca e la pressione a livello cerebrale di almeno 20 mmHg.

La sincope ortostatica è spesso causata da una riduzione del volume ematico in seguito ad emorragie acute con ipovolemia, disturbi neurologici, turbe vascolari periferiche, o dall’uso di farmaci antipertensivi o vasodilatatori.

Terapia per la sincope ortostatica

Il trattamento della sincope ortostatica si basa sulla correzione della volemia e la cura della malattia di base, ad esempio associata a emorragie.