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il 50% dei pz si ha un’insufficienza aortica

distretti. Inoltre, in ~ per deficit della valvola aortica,

mentre la morte avviene in seguito a rottura dell’aneurisma nel pericardio.

Il principale fattore predisponente alla dissecazione dell’aorta è rappresentato dalla necrosi cistica

all’ipertensione arteriosa, coartazione dell’aorta, valvola

della media che può essere associata

aortica bicuspide, raramente alla sindrome di Marfan.

Classificazione Chirurgica di De Bakey

La consente di fare una distinzione tra:

 inizia subito sopra le valvole, si estende fino all’arco e all’aorta discendente, fino alle

I tipo:

iliache.

 interessa l’aorta ascendente e l’arco; l’infiltrazione si arresta prima dell’anonima.

II tipo:

 fissurazione a livello dell’aorta discendente, dopo l’origine della succlavia sx, con

III tipo: a livello dell’aorta toracica e a libello dell’aorta addominale.

distinzione tra IIIa IIIb

Classificazione Ecocardiografica di Darley

La distingue:

 dissezioni prossimali e dissezioni distali che si estendono in senso retrogrado all’arco e

A:

all’aorta ascendente.

 dissezioni distali senza estensione prossimale.

B: il sintomo patognomonico della dissecazione dell’aorta è rappresentato

Dal punto di vista Clinico

dal dolore, improvviso, violento, trafittivo, insopportabile, localizzato a livello retrosternale,

lungo il decorso dell’aorta.

irradiato in alto e posteriormente nella regione interscapolo-vertebrale,

Inoltre, si può apprezzare sudorazione, agitazione, tachipnea, tachicardia, sincope, insufficienza

cardiaca, turbe neurologiche fino al coma, anuria per insufficienza renale, paralisi della corda

vocale per compressione del nervo ricorrente sx, sindrome mediastinica da compressione della vena

cava superiore, ematemesi da perforazione dell’esofago, arresto cardiaco da progressione retrograda

della dissezione fino al setto e al tessuto di conduzione, rottura del falso lume nel pericardio con

tamponamento cardiaco o in altra cavità con ipovolemia.

All’Esame Obiettivo si apprezza iposfigmia o assenza dei polsi periferici (carotidei, succlavi e

radiali), ipertensione con valori pressori diversi tra gli arti mentre la caduta di P indica la rottura

dell’aneurisma, fremito sistolico sul focolaio aortico e vasi del collo con pulsazione della vena

giugulare per compressione della vena anonima da parte dell’aorta ingrossata. Inoltre, insufficienza

aortica acuta con soffio diastolico musicale che si apprezza meglio lungo il margine dx dello sterno.

Le Indagini di Laboratorio evidenziano che gli enzimi cardiaci sono normali.

L’ECG evidenzia la presenza di ipertrofia ventricolare sx senza segni di ischemia acuta.

L’Rx torace evidenzia il profilo aortico dilatato, doppio contorno aortico, calcificazione nel vero

lume.

L’Ecografia transesofagea evidenzia la dilatazione aortica, la benderella fluttuante tra vero e falso

lume, insufficienza aortica e versamento pericardico.

L’Eco-doppler evidenzia la variazione di P nell’aorta, la porta di ingresso e di uscita.

La diagnosi di certezza avviene con la TC e angiografia:

 TC: delimitazione della sede, lume vero e falso, forme croniche.

lume vero e falso, estensione dell’aneurisma, porta di ingresso e di uscita,

Angiografia:

insufficienza aortica, anomalie coronariche, rapporto con i grossi vasi (carotidi, succlavia,

mesenterica...).

è d’urgenza con trattamento ipotensivo e correzione

La chirurgica, in modo da salvare la

Terapia

vita del pz in una buona % di casi. Malattie delle Vene

Le più frequenti sono quelle degli arti inferiori.

Malattie delle Vene

Gli arti inferiori sono caratterizzati da un sistema venoso superficiale e da uno profondo che sono

messi in comunicazione da numerosi vasi, detti vasi perforanti.

Le vene superficiali più importanti sono la vena grande e piccola safena che sboccano alla loro

terminazione in 2 grossi tronchi venosi profondi. 7

La grande safena origina sul lato medio-dorsale del piede e risale lungo la faccia mediale della

gamba fino al ginocchio, scorre nella docciatura dei muscoli adduttori e il quadricipite, fino all’area

subinguinale dove sbocca nella vena femorale.

La piccola safena origina sul versante laterale del piede, si porta posteriormente e risale lungo la

linea mediana lungo il solco fra i due gemelli, fino alla fossa poplitea dove sbocca nella vena

poplitea.

Tutti i vasi venosi dell’arto inferiore, cioè la grane e piccola safena, vasi venosi profondi e vasi

perforanti, sono dotati di valvole che impediscono il reflusso di sangue verso la periferia.

Il drenaggio del sangue venoso dalle estremità verso il cuore dipende da vari fattori:

 pervietà del lume venoso: in caso di occlusione di uno dei tronchi venosi principali si ha

un’alterazione del flusso sanguigno che normalmente avviene dalla periferia al centro e dai vasi

superficiali a quelli profondi, con conseguente sfiancamento del sistema valvolare.

 corretto funzionamento della pompa muscolare: la contrazione muscolare comprime i sinusoidi

muscolari e provoca la chiusura delle valvole, favorendo la propulsione del sangue verso il cuore.

 adeguata continenza del sistema valvolare: le valvole del sistema venoso degli arti inferiori

favoriscono la risalita del sangue venoso verso il cuore dx, cioè consentono solo il flusso di sangue

dal basso verso l’alto e dal sistema superficiale a quello profondo (vasi perforanti), per cui in caso

di deficit valvolare si hanno delle conseguenze cliniche.

La comprende le ,

vene varicose occlusione venosa

Classificazione delle malattie delle vene

e .

acuta sindrome post-trombotica

Le sono dilatazioni e tortuosità dei vasi venosi superficiali associate ad

Vene Varicose

insufficienza del sistema valvolare.

E’ una malattia molto frequente in entrambi i sessi, anche se interessa con maggiore frequenza il

sesso F con rapporto M/F = 1/5, ed età di insorgenza variabile, associata alla gravidanza o alla

menopausa nelle donne, mentre negli uomini può comparire in qualsiasi fascia di età.

Le più colpite sono il sistema della vena grande e piccola safena.

sedi

L’ non è ancora stato del tutto chiarita, anche se un ruolo importante si deve a fattori

Eziologia

ormonali ed ereditari (difetti o assenza congenita delle valvole), associati a > P intraddominale e

stazione eretta prolungata, fistole artero-venose…

In seguito al deficit valvolare si ha un ristagno di sangue venoso (stasi venosa) con dilatazione delle

vene superficiali, distruzione delle valvole, anche delle vene perforanti, creando un circolo vizioso.

Le vene varicose sono distinte in e ad una concomitante

forme primarie forme secondarie

patologia a carico del sistema venoso profondo, in genere ostruttiva, con conseguente insufficienza

delle valvole delle vene perforanti (trombosi delle vene profonde).

Dal punto di vista le vene varicose si manifestano con:

Clinico

 senso di peso agli arti inferiori e affaticabilità, specialmente dopo stazione eretta prolungata.

edema nelle fasi avanzate della malattia.

La è clinica: nelle fasi iniziali si osserva la presenza di vene tese alla palpazione,

Diagnosi

successivamente all’ispezione si osservano i tipici localizzati nel territorio di

gavoccioli varicosi

drenaggio della piccola e grande safena. deve indurre al sospetto di un’ostruzione a livello del

La presenza di vene varicose in sedi atipiche

sistema profondo, cioè di una forma secondaria, o alla presenza di fistole artero-venose.

Per distinguere la forma primaria da quella secondaria si ricorre alla manovra di Brodie-

: il pz deve essere in posizione supina (sdraiato sul letto) e viene invitato a sollevare

Tredelenburg

un arto al di sopra del livello del cuore in modo da svuotare il letto venoso; si lega un laccio a metà

coscia con lo scopo di occludere le vene superficiali, poi si invita il pz a mettersi in piedi valutando

se il riempimento della grande safena avviene con il laccio o rimuovendo il laccio:

in condizioni normali, in presenza del laccio, si osserva un riempimento relativamente lento della

safena dal basso verso l’alto e non si osserva nessun’altra dilatazione della safena quando si

rimuove il laccio. 8

 in caso di incontinenza del sistema valvolare della grande safena, si osserva il riempimento lento

della safena dal basso verso l’alto in presenza del laccio, mentre rimuovendo il laccio si osserva il

riempimento e dilatazione molto rapido della safena dall’alto verso il basso.

 in caso di vene varicose secondarie si osserva un rapido riempimento e dilatazione della grande

safena anche in presenza del laccio a causa dell’insufficienza del sistema valvolare delle vene

perforanti, con ulteriore dilatazione della safena in caso di insufficienza del sistema valvolare della

safena stessa alla rimozione del laccio.

La diagnosi di conferma avviene con l’ e la nei casi dubbi.

Eco-doppler venoso flebografia

La della forma primaria è buona, mentre la forma secondaria può dare delle conseguenze

Prognosi

più gravi e potenzialmente letali, come la tromboembolia polmonare.

La Terapia della forma primaria si basa sull’uso di calze elastiche che nella maggior parte dei casi

riescono a fermare l’evoluzione del processo.

Nei casi più gravi, caratterizzati anche da evidenti danni estetici, si ricorre all’iniezione di sostanze

sclerosanti, stripping delle safene.

L’ è una trombosi che può interessare il sistema venoso superficiale o

Occlusione Venosa Acuta

profondo con distinzione tra e , caratterizzati da

tromboflebite acuta trombosi delle vene profonde

quadro clinico, prognosi e terapia diversi.

La è una trombosi acuta che interessa un segmento venoso superficiale in

Tromboflebite Acuta

cui l’evento infiammatorio gioca un ruolo importante nella patogenesi ed evoluzione della malattia.

La trombosi del vaso venoso superficiale con molta probabilità è secondaria all’infiammazione

mentre raramente si ha l’ostruzione anche del sistema venoso profondo.

della parete venosa,

Dal punto di vista la tromboflebite acuta può essere causata da:

Eziologico

 vene varicose preesistenti sottoposte a microtraumatismi.

alterazioni della parete venosa dovute a flebiti recidivanti che si manifestano in corso di

tromboangioite obliterante.

alterazioni dei meccanismi di coagulazione del sangue nei pz neoplastici con conseguenti

tromboflebiti migranti.

manovre strumentali scorrette, come la flebite chimica di origine iatrogena.

Dal punto di vista la tromboflebite acuta ha un esordio brusco con dolore intenso a carico

Clinico

del vaso venoso interessato che si presenta come un cordone arrossato e dolente, associati a eritema

ed edema a carico dell’arto interessato, e febbre.

La è clinica e strumentale con Eco-doppler venoso che evidenzia la trombizzazione del

Diagnosi

segmento interessato.

La è con la linfangite e cellulite batterica.

diagnosi differenziale

La si basa sulla somministrazione di farmaci antiinfiammatori, riposo e sopraelevazione

Terapia

dell’arto affetto.

La in genere è buona.

Prognosi

La è una malattia molto insidiosa, spesso responsabile di

Trombosi delle vene profonde

conseguenze gravi e alcune volte fatali.

Infatti, i trombi localizzati a livello delle vene profonde possono dar luogo ad emboli che, attraverso

le camere cardiache di dx, raggiungono il polmone dando luogo alla .

tromboembolia polmonare

La malattia è abbastanza frequente, infatti ~ 1/3 dei pz con età > 40 anni sottoposti ad un intervento

chirurgico maggiore o che vengono colpiti da IMA, sviluppa trombosi delle vene profonde,

complicata o meno dalla tromboembolia polmonare, di cui meno del 50% viene diagnosticato e

trattato.

La della malattia si deve a 3 fattori principali che favoriscono la formazione dei trombi:

Patogenesi

 stasi venosa.

 alterazioni della parete venosa.

alterazioni della coagulazione.

Tra i abbiamo:

Fattori di rischio 9

 immobilizzazione a letto prolungata, specie se in concomitanza di interventi di chirurgia

maggiore.

 presenza di neoplasie, in particolare a carico del tratto gastroenterico e del polmone.

 paralisi.

 puerperio.

 somministrazione di estrogeni (contraccettivi orali).

coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Le sono i vasi venosi profondi degli arti inferiori, giunzione iliaco-femorale, vena

sedi più colpite

femorale, vena poplitea e vasi venosi del polpaccio.

La trombosi delle vene del polpaccio è quella più insidiosa in quanto questo territorio è drenato da 3

grossi vasi venosi, rendendo meno appariscenti i sintomi e segni di ingorgo venoso.

Inoltre, è possibile la trombosi della vena succlavia, rara, che può comparire dopo uno sforzo

intenso con un arto in abduzione massimale.

Dal punto di vista la trombosi delle vene profonde ha un esordio insidioso, subdolo, e molte

Clinico

volte la malattia si manifesta con la tromboembolia polmonare.

In genere, i sintomi sono aspecifici o del tutto assenti, ad eccezione della trombosi massiva ileo-

femorale che interessa tutto l’arto inferiore (flegmasia alba dolens).

Tra i sintomi abbiamo senso di peso a carico di un arto, esacerbato dalla deambulazione, modesta

dolenzia, raramente dolore intenso, mentre tra i segni abbiamo l’edema, > T°C cutanea locale e

dolorabilità durante alcune manovre semeiologiche, come la dorsi-flessione brusca del piede con

conseguente dolore intenso nei pz con trombosi venosa del polpaccio (segno di Homan).

La diagnosi di conferma avviene con l’Eco-doppler venoso, pletismografia ad impedenza e

compressione ultrasonica, mentre nei casi dubbi si ricorre a manovre invasive come la flebografia, o

a metodi radioisotopici come la fissazione del fibrinogeno marcato.

si basa sugli anticoagulanti per via e.v., in particolare l’eparina

La somministrata prima in

Terapia

poi in infusione continua (pompa d’infusione) con lo scopo di mantenere il PTT da 2 a 3 volte

bolo

il valore del controllo, per un periodo variabile a seconda dell’entità ed eventuali complicanze della

malattia. buona in assenza di complicanze, mentre in caso di tromboembolia polmonare c’è

La è

Prognosi

un alto rischio di mortalità. è tipica degli arti inferiori, ha una evoluzione cronica dopo processo

La Sindrome Post-flebitica

trombotico del sistema venoso profondo.

L’ è correlata all’interruzione trombotica del circolo venoso profondo che nella

Eziopatogenesi

maggior parte dei casi si ha a livello dell’arto inferiore sx e a livello del segmento iliaco-femorale.

Il sangue venoso non potendo defluire nella via normale, forza le vene anastomotiche e le dilata

causando insufficienza valvolare, fino a interessare le vene superficiali con varici sintomatiche.

Spesso si ha la ricanalizzazione delle vene profonde che erano trombizzate e che si trasformano in

un tubo rigido, anelastico, avalvolate e incapaci di interrompere il flusso che in ortostatismo pesa

sulle vene, fino a determinare la comparsa di una tumefazione, discromia e ulcerazione del 3°

inferiore della gamba.

La sindrome post-flebitica può essere causata da una ipertensione venosa cronica, che nel 90% dei

casi nasce come conseguenza di una trombosi venosa profonda entro 6 mesi 10 anni (in media 2

anni e mezzo). E’ frequente nei soggetti adulto-anziani di sesso F ed è responsabile di un deficit

della capacità lavorativa.

Dal punto di vista la sindrome post-flebitica si manifesta con:

Clinico

− o fleboedema fino all’elefantiasi.

edema

− dolore, infiammazione cutanea.

− pigmentazione cutanea.

− linfangite recidivante a livello dell’arto tumefatto.

− varici. 10


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AUTORE

kalamaj

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DETTAGLI
Esame: Cardiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Di Biase Matteo.

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