Appunti di Malattie dell'apparato cardiovascolare

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio per sviluppare una patologia del cuore si riferiscono in particolare alle patologie delle coronarie, quindi alla

cardiopatia ischemica.

ATEROSCLEROSI

Il PROCESSO ATEROSCLEROTICO è un processo di indurimento e ingrossamento a livello endoteliale causato da più

patologie croniche che concorrono nella formazione della placca. L’aterosclerosi si forma su organi che definiamo a pericolo

di vita, quindi a livello delle coronarie (coronaropatia), dei vasi sovraortici (vasculopatia cerebrale) o dei vasi inferiori

(vasculopatia periferica). Possiamo avere conseguenze come la cardiopatia ischemica, oppure come ictus cerebrali ischemici

ed emorragici.

L’aterosclerosi ha vari fattori di rischio. Tra quelli non modificabili troviamo la storia famigliare, l’età e il sesso; tra quelli

modificabili troviamo l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il fumo, il diabete e l’obesità.

Mano a mano che le persone invecchiano i vasi si ammalano e si iniziano a formare delle strie lipidiche, placche che diventano

sempre più grosse e che possono ostruire il volume dei vasi. Le PLACCHE ATEROMASICHE (che si insinuano tra l’intima e la

media) evolvono nel tempo iniziando già dall’infanzia, ma non sono tutte uguali:

• PLACCA INSTABILE: sono placche che hanno un cappuccio molto sottile e possono andare incontro ad un fenomeno

per cui si erode il cappuccio e si può liberare nel lume vascolare il contenuto della placca, fatto di grassi, macrofagi.

Nel momento in cui la placca si erode il contenuto della placca viene esposto al flusso sanguigno.

• PLACCA STABILE: sono placche che hanno uno strato sovrastante più spesso e che progredendo possono portare

alla progressiva chiusura del vaso.

Una placca stabile può modificarsi diventando una placca instabile.

Queste due placche originano due tipi di cardiopatia ischemica: quella stabile può dare luogo ad una cardiopatia ischemica

cronica (l’angina stabile), mentre quella instabile è più pericolosa siccome, essendo anche più piccola, quando libera il suo

contenuto nel flusso sanguigno genera una reazione violenta da parte dell’organismo, che non riconosce quelle sostanze e le

ricopre di piastrine creando un trombo, per cui si passa da avere un flusso ridotto ad un flusso interrotto in pochissimo tempo

generando un’ischemia acuta o infarto del miocardio.

I soggetti con angina stabile sviluppano l’angina in determinate circostanze, soprattutto durante l’esercizio fisico o in inverno

(il freddo aumenta l’apporto di sangue al cuore); è una malattia cronica ma meno grave: può adattare il cuore alla cronica

carenza di ossigeno (il paziente riduce l’attività fisica perché capisce che quando si allena di più prova dolore).

Una volta instauratasi, l’aterosclerosi appare come un processo irreversibile e in potenziale continua espansione; uno stile di

vita adeguato, trattamenti mirati al controllo di diabete e ipertensione e la riduzione del colesterolo possono prevenire la

formazione delle placche e rallentare il peggioramento dell'aterosclerosi in corso.

IPERTENSIONE ARTERIOSA

L’IPERTENSIONE ARTERIOSA è definita un fattore di rischio e non una patologia vera e propria; essa è una malattia

caratterizzata dall’aumento stabile dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica al di sopra di 140 mmHg e 90 mmHg.

L’ipertensione può essere classificata in sistolica e in sisto-diastolica. L’ipertensione sistolica è causata da arteriosclerosi

dell’arco aortico, insufficienza aortica, anemia o ipertiroidismo. L’ipertensione sisto-diastolica può essere a sua volta divisa in

essenziale (con insorgenza improvvisa e non causata da patologie preesistenti) e in secondaria (secondaria a patologie

endocrine, renali, neurogene…).

In condizioni fisiologiche la pressione arteriosa è mantenuta costante attraverso l’integrazione di diversi meccanismi

neurormonali, quindi è complesso attribuire l’eziopatogenesi dell’ipertensione ad un solo meccanismo.

Un soggetto con ipertensione arteriosa può presentare cefalea prevalentemente occipitale, vertigine soggettiva e acufeni,

epistassi e disturbi visivi.

La diagnosi si effettua dopo una misurazione dei valori pressori con il paziente in posizione supina da almeno 10 minuti nelle

condizioni di maggiore tranquillità possibile. A domicilio tendenzialmente la soglia di diagnosi è di 135/85, mentre dal medico

è di 140/90. Nel monitoraggio ambulatoriale è importante dividere la pressione diurna (sopra i 135/85) da quella notturna (sopra

i 120/70). Il paziente dopo la diagnosi va seguito perché la prognosi potrebbe essere infausta e se non trattata adeguatamente

potrebbe sviluppare un processo aterosclerotico precoce, eventi per cardiopatia ischemica o eventi per ictus cerebrali.

Per quanto riguarda la terapia si consiglia una dieta iposodica, abolizione del fumo e regolare esercizio fisico di tipo aerobico;

possono essere poi somministrati dei farmaci che variano in base alle patologie pregresse come sartani (se il paziente è

diabetico), i beta-bloccanti (se è un paziente con cefalea) e gli ACE inibitori.

DISLIPIDEMIE

Le DISLIPIDEMIE sono un fattore di rischio per le malattie vascolari (soprattutto dell’aterosclerosi) e costituiscono un gruppo

di alterazioni del metabolismo lipidico che si manifesta con aumento (iperlipoproteinemia) o una riduzione

(ipolipoproteinemia) della concentrazione delle lipoproteine plasmatiche.

Abbiamo dei valori di riferimento per quanto riguarda i livelli desiderabili di:

• Colesterolo totale: inferiore a 200 mg/dl; sopra i 200 mg/dl si parla di livelli di colesterolo bordeline/elevati, mentre

sopra i 240 mg/dl si parla di ipercolesterolemia famigliare eterozigote.

• Trigliceridi: sotto i 150 mg/dl; sopra i 200 mg/dl si parla di livelli elevati, mentre sopra i 500 mg/dl si parla di livelli molto

elevati.

Le dislipidemie possono essere classificate in base alla loro causa in primitive (causate da alterazioni metaboliche ereditarie)

o secondarie (dipendenti da un’altra malattia primitiva).

Abbiamo vari tipi di dislipidemia:

• Ipercolesterolemia: aumento del colesterolo totale o del colesterolo LDL (il colesterolo cattivo).

• Ipertrigliceridemia: livelli elevati di trigliceridi nel sangue.

• Iperlipidemia mista: aumento sia di colesterolo LDL che di trigliceridi.

• Ipolipidemia: riduzione anomala dei livelli di colesterolo e trigliceridi.

La diagnosi si effettua tramite un profilo lipidico nel sangue che misura il colesterolo totale, il colesterolo LDL, il colesterolo

HDL e i trigliceridi. Più è alto l'HDL colesterolo e meglio è, ma questo è determinato geneticamente, quindi abbiamo poche

sostanze per farlo aumentare; fattori che portano all'aumento di HDL colesterolo sono l'attività fisica e il sesso (la donna ha un

valore più alto), mentre il fumo lo peggiora. L'obiettivo del nostro trattamento deve essere la riduzione dell'LDL colesterolo.

Per il trattamento si consiglia una dieta equilibrata, attività fisica e farmaci se necessario come le statine, i fibrati e l’ezetimibe.

SCOMPENSO CARDIACO

Lo SCOMPENSO CARDIACO o INSUFFICIENZA CARDIACA è una condizione in cui il cuore non riesce a pompare sangue in

maniera efficace, causando un insufficiente apporto di ossigeno e nutrienti agli organi; non è sempre facilmente evidente,

siccome nello stadio precoce la malattia può essere asintomatica. Lo scompenso cardiaco può verificarsi a qualsiasi età, con

più prevalenza all’aumento dell’età ma esistono soggetti con scompenso cardiaco in giovane età, spesso causati da patologie

genetiche del cuore, infarto giovanile da cocaina o scompenso causato da medicine; esso può avere diverse cause come in

seguito ad una lesione muscolare cardiaca dopo un infarto del miocardio, in seguito ad un’eccessiva sollecitazione cardiaca

dovuta ad ipertensione non trattata o in conseguenza ad una disfunzione valvolare cronica. La causa principale varia in tutto il

mondo, andando dal cibo con formazione di placche di colesterolo nelle coronarie che causeranno ischemia nei tessuti da

esse irrorati che può portare ad infarto del miocardio in Europa e negli Stati Uniti, alla malattia di Chagas in Sudamerica e alla

cardiomiopatia dilatativa da carenza di nutrimenti in Africa.

Esistono diverse forme di scompenso, tra cui lo scompenso diastolico e quello sistolico a seconda della disfunzione principale

del cuore. Lo scompenso sistolico è caratterizzato da una ridotta capacità del ventricolo sinistro di contrarsi e pompare sangue

efficacemente; questa è la forma più frequente e la frazione di eiezione è inferiore al 40%. Le cause principali di scompenso

sistolico sono l’infarto del miocardio, le cardiomiopatie dilatative e l’ipertensione non controllata e possono portare a dispnea

da sforzo, astenia e debolezza, edemi periferici, ritenzione idrica e tachicardia compensatoria. Invece lo scompenso diastolico

è caratterizzato da un riempimento insufficiente del ventricolo sinistro a causa di una rigidità del muscolo cardiaco che non si

rilassa adeguatamente; la frazione di eiezione è normale o quasi normale ma il volume di sangue pompato è comunque ridotto.

Tra le cause principali troviamo ipertrofia ventricolare sinistra da ipertensione cronica, cardiomiopatia ipertrofica,

invecchiamento e fibrosi miocardica ma anche l’amiloidosi, una patologia di accumulo dove si formano delle fibrille di proteine

particolari negli spazi interstiziali dell’organismo, creando un cuore meno estensibile; i sintomi visibili sono simili a quello

sistolico quindi dispnea da sforzo, astenia, congestione polmonare e edemi periferici.

Il grado di scompenso cardiaco viene classificato in base al livello di limitazione dell’attività fisica: la New York Heart

Association distingue lo scompenso cardiaco in 4 classi in base ai sintomi che si manifestano durante l’esercizio dell’attività:

• Classe I: paziente asintomatico per cui l’attività fisica abituale non provoca dispnea o affaticamento.

• Classe II: scompenso cardiaco lieve con dispnea e affaticamento durante l’attività fisica moderata.

• Classe III: scompenso cardiaco da moderato a grave con dispnea e affaticamento durante l’attività fisica lieve.

• Classe IV: scompenso cardiaco grave con dispnea e affaticamento anche a riposo.

Nello scompenso cardiaco può essere che il ventricolo di sinistra non funzioni bene riducendo di conseguenza la gittata

cardiaca, cioè la quantità di sangue immessa ogni minuto nella circolazione. Il parametro più importante da considerare nei

pazienti con scompenso è la FRAZIONE DI EIEZIONE del ventricolo sinistro, cioè la percentuale di sangue che