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– in cui gli .

atri si contraggono indipendentemente dai ventricoli

blocco di branca completo

– e in cui gli ,

atri anziché essere attivati dal nodo del

fibrillazione atriale ritmo giunzionale

, sono , per cui gli

seno attivati in maniera retrograda dal nodo AV atri si contraggono dopo i

, , e

ventricoli quando le valvole AV sono chiuse non riescono a spingere il sangue nei ventricoli

si ha un che si con conseguente .

> della P atriale riflette sui capillari polmonari < della gittata

sintomi minori maggiori

Dal punto di vista le si manifestano con e :

aritmie ipocinetiche

Clinico

offuscamento del visus senso di mancamento vertigini lipotimia astenia

sintomi minori: , , , , da

difficoltà di > la frequenza durante l’attività fisica normale dispnea

con ,

bassa portata cardiaca

per anche in seguito a .

inadeguato apporto di sangue sforzi lievi

palpitazioni lipotimia sincope

sintomi maggiori: , e .

Il è correlato sia alla , sia alla

quadro clinico bassa portata cardiaca da bassa frequenza cardiaca

presenza di (7-10 sec.).

pause ventricolari prolungate

La è pari a e può arrivare a a

portata cardiaca 5 litri 10-12 litri durante gli sforzi discapito della

; , pertanto per deve

frequenza cardiaca ogni gittata sistolica è di ~ 50-60 cc > la portata > la

e per è .

frequenza > la frequenza necessario che il cuore si adatti

L’ è dovuto in parte ad un e

> della portata > della gittata sistolica e del ritorno venoso al cuore

90% all’> della

per il .

frequenza cardiaca

In caso di si hanno:

< della portata cardiaca da bassa frequenza cardiaca

– turbe dell’attenzione e della memoria

disturbi cerebrali da ipoperfusione con .

– disturbi renali da ipoperfusione deficit della filtrazione glomerulare renale iperazotemia

con , ,

ipercreatininemia (insufficienza renale).

– turbe sistemiche astenia dispnea

con e anche a .

riposo

– scompenso cardiaco , cioè incapacità del cuore di pompare un volume di sangue sufficiente

alle esigenze dell’organismo . sindrome di Morgagni-

In caso di (7-10 sec.) si ha la comparsa della

pause ventricolari prolungate

Adams-Stock < del flusso cerebrale caduta a terra polso raro

(sincope) con , e , per cui si differenzia

dall’epilessia in cui il e il

pz non perde conoscenza polso è sempre presente.

L’ può mettere in evidenza:

 Esame Obiettivo valutabili mediante l’

alterazioni della frequenza cardiaca centrale e periferica auscultazione dei

e la , infatti ci possono essere delle differenze tra frequenza

toni cardiaci palpazione del polso

perché

cardiaca centrale e periferica molti battiti hanno uno scarso riempimento ventricolare

e poichè la .

diastolico non sono percepiti in periferia portata sistolica è troppo bassa

In caso di il o .

blocco AV polso è assente bradicardico l’

variazione di intensità dei toni cardiaci : in condizioni normali onda P precede il complesso

l’ , mentre in tal caso l’

, cioè

QRS attività atriale precede quella ventricolare onda P segue il

< di intensità del I tono

 , per cui e si ha la .

complesso QRS manca la contrazione atriale

sistoli in eco , cioè che le

contrazioni atriali seguite da una lunga pausa tra I e II tono separa

 , poichè il .

dalle contrazioni ventricolari ritmo è lento

soffio sistolico mesocardico rude intenso eiezione in crescendo-decrescendo

, da come

conseguenza della che determina un , per cui durante

bradicardia > del riempimento ventricolare

il

la contrazione miocardica sangue eiettato andrà a urtare violentemente sulle valvole

 (specie negli anziani con sclerosi della valvola aortica).

aortiche generando il soffio

ipertensione sistolica

 da e (Pa = GS × Rp).

> della gittata sistolica > resistenze periferiche

rapporto attività venosa/attività arteriosa a livello delle vene giugulari (V/A): le vene giugulari si

fare l’ECG

; senza è possibile stabilire

contraggono indipendentemente dal polso arterioso .

quante contrazioni atriali ci sono rispetto alle contrazioni ventricolari

l’ c’è un

La è utile per valutare cioè se

adattamento emodinamico > cronotropo

prova da sforzo

rapporto all’età, sesso

in .

del ritmo e sforzo

In laboratorio si può ricorrere alla , che

farmaco anticolinergico

somministrazione di Atropina

inibire l’ipertono vagale

può che spesso è la causa di , ma deve essere

tachicardia somministrata

poiché può .

con cautela liberando il tono simpatico provocare improvvisi > di P

La in genere determina la .

< della P sanguigna

compressione seno-carotidea 3

Quadri ECG della Malattia del Nodo del Seno

In gli e si

condizioni normali impulsi originano dal nodo del seno-atriale dirigono in basso e a

: (isoelettrica normale) e la

sx verso il nodo AV tutti i complessi QRS sono a distanza regolare

.

frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 b/min.

asse dell’attività atriale

L’ è orientato verso le derivazioni D2 e aVF sul piano frontale

(verticale) e , per cui queste derivazioni tendono ad avere

V1 sul piano sagittale onde P più ampie

e sono le , cioè

più importanti per evidenziare eventuali anomalie delle onde P anomalie della

e del .

attivazione atriale ritmo sinusale

In caso di le , i

onde P sono regolari

ritmo sinusale normale complessi QRS sono a distanza

e la .

regolare frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 b/min

bradicardia sinusale blocco del nodo del seno

La comprende la , il

malattia del nodo del seno

atriale sindrome bradicardia-tachicardia o aritmia sinusale

e la .

incremento del tono vagale o parasimpatico

bradicardia sinusale

La si deve ad un oppure si

fasi acute dell’infarto del miocardio

osserva nelle .

Gli ma hanno una

impulsi originano nel nodo SA

(rallentamento del battito),

bassa frequenza

l’ , i

isoelettrica di pausa è più lunga e regolare

ma

complessi QRS sono a distanza regolare

, la .

aumentata frequenza cardiaca è < 60 b/min si deve al fatto che l’

blocco del nodo seno atriale o arresto sinusale

Il impulso non si forma

assenza dell’attivià atriale

con per almeno un

nel nodo del seno tempo doppio ad un ciclo

.

sinusale normale

Il , infatti il comando viene preso dal

blocco a monte viene compensato dalle strutture a valle

nodo AV , dando vita ad un con

dopo 1,2-1,6 sec. impulso a battiti frequenza compresa tra 40-55

ritmo giunzionale o nodale

, detto (ritmo di fuga atriale) che consente di trasmettere

b/min

l’impulso ai ventricoli (è una delle cause di morte improvvisa).

Le , cioè gli atri e i ventricoli si depolarizzano in

onde P non sono mai correlate ai ventricoli

attivazione dell’atrio inizia in una parte più distante dal nodo

perché l’

maniera indipendente

, mentre i ma con .

SA complessi QRS hanno una frequenza regolare ridotta morfologia normale

Questa situazione è responsabile del e/o .

20% dei casi di morte improvvisa arresto cardiaco

sindrome bradicardia-tachicardia o aritmia sinusale

La è caratterizzata da onde P identiche e

dirette verso l’alto (D2, Avf e V1) ma con ,

ritmo irregolare complessi QRS a distanza

, cioè le . Per la è necessario

diagnosi

irregolare isoelettriche di pausa sono irregolari confrontare

: se l’

l’intervallo intervallo più lungo supera il più

P-P o R-R più lungo con quello più breve

. (4 quadratini piccoli), siamo in presenza di .

breve di 0,16 sec aritmia sinusale

Quadri ECG dei Blocchi AV e l’

le

In condizioni normali onde P precedono sempre i complessi QRS intervallo PQ è fisso e

l’

, mentre in caso di blocco AV

regolare, compreso tra 0,12 e 0,20 sec. impulso si forma nel nodo

ma o , per cui le

del seno non viene trasmesso ai ventricoli viene trasmesso con difficoltà onde P

e l’

 :

non sono sempre correlate ai complessi QRS intervallo PQ è irregolare

l’

onda P è normale e precede il complesso QRS

blocco AV di I grado

: , mentre si ha un

allungamento dell’intervallo PQ > 0,2 sec (> 200 ms, 5 quadratini),

fisso e regolare

, infatti tutte le onde di depolarizzazione nate nel

.

nodo SA raggiungono i ventricoli in ritardo

E’ un ,

difetto di conduzione AV lieve non significatico dal punto di

danno coronarico

ma può essere espressione di un ,

vista clinico

cardite reumatica squilibrio idro-elettrolitico intossicazione da

, ,

β

farmaci

, come i , , .

-bloccanti digitale calcio-antagonisti 4

 progressivo

blocco AV di II grado di tipo 1, Mobitz 1 o Wenkeback (soprahissiano): si ha un

allungamento dell’intervallo PQ

,

accorciamento dell’intervallo RR fino a

onda P non è seguita dal

quando un’

complesso QRS dovuta alla mancata

dell’impulso

conduzione ai ventricoli

cioè si ha una depolarizzazione

atriale non seguita da

per cui l’ e

depolarizzazione ventricolare onda P non viene condotta ai ventricoli non è seguita

(pausa sinusale). La ma

conduzione tende a ripristinarsi successivamente si

dal complesso QRS

nuovo allungamento dell’intervallo PQ .

ha un

Può verificarsi un , o e si parla di .

blocco 2:1 3:2 4:3 fenomeno di Wenkeback

infarto miocardico inferiore

Il si può osservare in caso di ,

blocco AV di II grado di tipo 1

valvulopatia tossicità digitalica propanololo

 , o da . l’

intervallo PQ è costante

blocco AV di II grado di tipo 2 o Mobitz 2 (infrahissiano): ma dopo

una serie di onde P seguite dal

blocco

si ha un

complesso QRS

occasionale, improvviso onda P non

con cioè l’

seguita dal complesso QRS onda

e viene a

P non viene condotta

mancare un complesso QRS senza

modificazione dell’intervallo PQ precedente . Può verificarsi un , o .

blocco 2:1 3:2 4:3

Si tratta di un che può progredire fino al

grave disturbo della conduzione blocco cardiaco

da richiedere l’

tale , spesso correlato ad un

completo impianto del pacamaker infarto miocardico

 o ad una .

anteriore cardiomiopatia blocco AV completo depolarizzazione atriale è

blocco AV di III grado : si tratta di un in cui la per cui all’

normale nessun impulso atriale, sopraventricolare, raggiunge i ventricoli

ma , ECG

nessun’onda P sarà

onde P con ritmo sinusale seguita da un complesso QRS

abbiamo ma , infatti le

e i hanno

onde P complessi QRS

, cioè atri

due ritmi indipendenti

e ventricoli si depolarizzano in

, per cui le

modo indipendente

onde P non sono mai correlate

e la

ai complessi QRS frequenza

dei QRS è sempre < alla

.

frequenza delle onde P

Il blocco può localizzarsi a due livelli:

– segnapassi diventa il nodo AV

ritmo giunzionale

con , cioè il con una

poco sopra il nodo AV

frequenza di 40-55 b/min onde P non sono mai correlate ai QRS QRS hanno ritmo regolare

. Le e i ,

frequenza < morfologia normale

e .

– , cioè l’ impulso origina nel contesto delle fibre

ritmo idioventricolare

con

poco sotto il nodo AV

di conduzione intraventricolari frequenza variabile tra 20 e 40 b/min trasmette a

con e da qui si

tutto il ventricolo onde P non sono mai correlate ai QRS QRS hanno ritmo regolare

, per cui le e i ,

frequenza < morfologia anomala

e (QRS larghi).

capogiri sensazione di sbandamento insufficienza

Il si manifesta con , ,

blocco di branca completo , per cui necessita dell’

cardiaca congestizia stato confusionale

, .

impianto di pacemaker

Il può essere dovuto ad , ,

blocco infarto del miocardio inferiore intossicazione digitalica

 con .

alterazioni degenerative del sistema di conduzione negli anziani fibrosi del fascio di His

blocco AV intermedio tra i gradi II e III

blocco AV di grado avanzato : è un in cui alcune onde P

. E’ la

nel , , .

situazione più frequente

vengono condotte ai ventricoli rapporto di 2:1 3:1 4:1

blocchi AV parossistici

I spesso o sono

non sono presenti al momento della visita diagnosticati

svenimenti improvvisi sbandamenti polso assente bradicardico

in seguito a , con o .

casualmente 5

La viene completata da altre indagini:

Diagnosi : , consentendo di

registra la presenza dei blocchi

ECG dinamico secondo Holter nelle 24 h

, se è e se

valutare la gravità e la sede di un blocco necessario impiantare o meno il pacemaker

. Ciò è in cui è

importante sia nei soggetti giovani necessario ritardare il

impiantarlo con urgenza

l’impianto per che in genere

più possibile evitare numerose sostituzioni del generatore dura 10

sia nei per

anni, soggetti anziani evitare di sottoporli a stress o impianti di pacemaker inutili.

blocco soprahissiano intrahissiano sottohissiano

Quindi si stabilisce se si tratta di un , o .

E’ importante , perchè il

individure la sede dei blocchi AV dal punto di vista terapeutico blocco

dato che

soprahissiano ha una prognosi migliore raramente evolve verso un blocco completo

, mentre i hanno una

con arresto cardiaco blocchi intrahissiano o sottohissiano prognosi

richiedono l’impianto del pacemaker

e .

peggiore

Il e viene , cioè

diagnosticato considerando 2 componenti

blocco intrahissiano è pericolosissimo

His prossimale legato all’atrio e .

His distale legato ai ventricoli

registrazione transtelefonica dell’ECG : nel si

momento in cui il pz avverte il disturbo

trasmettendo l’ECG per via telefonica alla

appoggia lo strumento sul torace per 30 sec.

computer analizzerà rapidamente l’ECG

 dove un .

centrale elettrocardiografica : indicato quando le indagini

studio elettrofisiologico intracavitario o transesofageo

 , .

precedenti non sono sufficienti analizzando il ritmo attraverso un catetere

: indicato solo quando le indagini precedenti non sono sufficienti

test farmacologici , .

inducendo il blocco in laboratorio misurando gli intervalli tra atrio e ventricolo

La è piuttosto complicata, infatti:

Terapia della Malattia del Nodo del Seno

nella e nel , i farmaci

bradicardia sinusale blocco del nodo seno atriale o arresto sinusale

per via e.v. hanno un’emivita di

, mentre

vagolitici somministrati per os non vengono assorbiti

come l’

 e possono con .

30 min. provocare delle complicanze ipertrofia prostatica blocco urinario

nella sono disponibili solo farmaci capaci di deprimere la

sindrome bradicardia-tachicardia

senza deprimere l’attività sinusale

, , cioè la , tra cui la .

tachicardia bradicardia chinidina

l’

Per cui il trattamento di prima scelta è , in ,

impianto di un pacemaker bifocale doppia camera

messo nell’atrio e ventricolo , in modo da ,

mantenere un ritmo stabile controllando la

e la .

bradicardia con il pacemaker tachicardia con i farmaci antiaritmici

La si basa sulla che ha provocato il

Terapia dei Blocchi AV Acuti terapia della malattia di base

 , ad es.:

blocco AV

 correzione degli squilibri idroelettrolitici .

correzione dell’ischemia

 .

 inibizione del tono vagale eccessivo .

 sospensione di farmaci dotati di attività bloccante il nodo AV .

< l’edema

 per .

corticosteroidi del tessuto di conduzione responsabile del blocco

+

, cioè si che

polarizzanti cellulari somministrano e.v. potassio (K ) e insulina funge da carrier per

l’ingresso del K

 + che così vengono , .

nelle cellule polarizzate migliorando la conduzione

: indicata in caso di

stimolazione endocardica temporanea responsabile di

blocco AV grave

, si esegue che viene

problemi meccanici inserendo un catetere nella vena femorale spinto fino

all’apice , , in modo da stimolare il

del ventricolo dx collegandolo con un pacemaker esterno

cuore durante la fase acuta dell’infarto o miocardite quando l’

e attività cardiaca ritorna alla

si mentre in caso di si un .

normalità sfila il catetere esito negativo impianta pacemaker definitivo

La è di difficile esecuzione perchè non ci sono farmaci efficaci

Terapia dei Blocchi AV Cronici .

in grado di agire sulle cellule del tessuto di conduzione andate incontro a sclerosi o necrosi

In caso di (MAS) con si ricorre al

sindrome di Morgagni-Adams-Stokes sincope pugno sul torace a

cardiaco che ma con una consentendo però

livello dell’apice riattiva il cuore frequenza più bassa

di e di sottoporlo ad , oppure si ricorre

portare il pz in ospedale elettrostimolazione

immediatamente alla .

rianimazione cardio-polmonare

β-stimolanti

Si possono somministrare i , come , (e.v.; fleboclisi) ma sono a rischio di

Isuprel Alupet

come le .

aritmie ipercinetiche extrasistoli ventricolari molto pericolose durante la bradicardia 6

Poi abbiamo la stimolazione endocardiaca temporanea introducendo il catetere in vena femorale

fino all’atrio dx

e , ,

spingendolo decidendo se è necessario impiantare o meno il pacemaker

oppure si ricorre allo stimolatore esterno di Zoll collegando lo strumento sul torace del pz

in modo da , anche se ma

mediante delle ventose stimolare il cuore doloroso salvando la vita del

e consentendo di eseguire successivamente l’ .

pz elettrostimolazione endocardiaca temporanea

L’ Impianto dei Pacemaker

 è come trattamento di prima scelta in caso di:

indicato

malattia del nodo del seno atriale bradicardia sintomatica o pause sinusali disfunzione

con ,

sintomatica del nodo SA dopo terapia farmacologica a lungo termine disfunzione sintomatica o

, …

asintomatica del nodo SA con frequenza cardiaca < 40 b/min sincope di origine sconosciuta

 ,

blocco AV intrahissiano e sottohissiano di qualsiasi grado , infatti più il blocco avviene a valle più

; inoltre, essendo i tendono a

è difficile che venga compensato tessuti hissiani Ca -dipendenti

2+

e possono

depolarizzarsi con maggiore difficoltà interrompere in qualsiasi momento la

 , .

conduzione senza generare alcun impulso o ritmo di sostituzione adeguato

blocco AV sovrahissiano soggetti anziani con blocco AV di II grado a rischio di

, specie nei

complicanze da ipoperfusione cerebrale blocco completo di III grado frequenza

e in caso di se la

cardiaca dopo sforzo o test con atropina non raddoppia , mentre in caso di

non è indicato blocco AV

che può essere .

soprahissiano di I grado compensato da una struttura più a valle

Per si ,

localizzare la sede del blocco posiziona un catetere vicino al tronco del fascio di His

.

registrando la sua attività

Pacemaker

Il è un costituito da una , ,

piccolo dispositivo batteria al litio circuiti elettronici

e un dotato di che viene

orologio temporizzatore ad altissima precisione catetere elettrodo

posizionato nelle camere cardiache per valutare se c’è un’attività spontanea del cuore .

Il può essere o : quelli di sono costituiti

ultima generazione bipolari

catetere unipolare bipolare

da ed , per cui sono e

due conduttori elettrodi separati più rapidi meno soggetti a interferenze

rispetto a quelli unipolari. Inoltre, i sono e hanno la

pacemaker più moderni multiprogrammabili

l’attività fisica

possibilità di usando che , il

uno o più sensori rilevano

modulare la frequenza

o se il .

movimento pz è in fase di riposo

In alcuni casi i sono utilizzati per la

cateteri unipolari stimolazione ventricolare sx attraverso il

, .

seno coronarico sfruttando il loro Ø più piccolo

Il nella attraverso il

pacemaker viene impiantato sottocute regione sottoclaveare sistema

, e viene in

identificato mediante un codice a 5 lettere

venoso succlavia-vena cava superiore :

relazione al tipo e alle modalità di stimolazione

– O = nessuna camera A =

la indica la : ,

prima lettera camera o le camere che vengono stimolate

atrio V = ventricolo D = doppia, bicamerale S = singola, monocamerale

, , , .

– la è la (O, A, V, D, S).

seconda lettera camera o camere in cui avviene il sensing o rilevazione

– O = nessun evento I = inibizione

la si riferisce alla : ,

terza lettera risposta a un evento percepito

elettrica T = stimolazione D = inibizione + stimolazione

, (triggered), , cioè il pacemaker inibisce la

e dà

stimolazione atriale avvio ad un complesso ventricolare in seguito ad un complesso atriale

.

percepito

– la si riferisce alla , per cui si usa la

quarta lettera programmabilità o risposta in frequenza

lettera R che sta per rate .

responsive o modulazione di frequenza

– O = nessuna P = pacing

la identifica le , : ,

quinta lettera funzioni antitachicardiche se presenti

antitachicardico S = shock D = pacing + shock

, , .

pacemaker monocamerale, a singola camera pacemaker

, , distinto in

costituito da 1 catetere

VVI con indicato in caso di , e

blocco AV

catetere posizionato all’apice del ventricolo dx

catetere posizionato nell’atrio

pacemaker AAI con in caso di .

malattia del nodo del seno

pacemaker non rileva l’attività elettrica spontanea del

Se il ,

cuore emette uno stimolo elettrico

, dopo il tempo che abbiamo regolato, capace di

o spike favorire la contrazione del ventricolo o

dell’atrio poi continua a registrare l’attività elettrica del cuore

e .

Per cui il pacemaker monocamerale non è in grado di rimettere in asse la contrazione fra atrio

stimola l’attività elettrica del ventricolo senza tenere conto

, perché ad es.

e ventricolo

dell’attività elettrica dell’atrio con .

perdita del 20% del contributo alla portata cardiaca 7

 pacemaker bicamerale, a doppia camera, bifocale o sequenziale DDD

, costituito da 2

posizionato nell’atrio e uno nel ventricolo

, di cui , per cui il

cateteri uno viene pacemaker

prima l’atrio e dopo un certo periodo di tempo programmato stimola il ventricolo , cioè

stimola

si ha un che consente di .

doppio spike ripristinare la sequenza di contrazione sincrona AV

disfunzione del nodo AV

Il in caso di , come un

pacemaker bicamerale è indicato blocco AV

disfunzione del nodo SA

, e/o .

completo pacemaker fisiologici

In realtà, da alcuni anni sono disponibili i dotati di sensori in grado di < la

, in , e di

frequenza cardiaca fino a 55 b/min di base durante la notte condizioni di riposo > la

in , cioè ,

camminare salire le

frequenza cardiaca fino a 70 b/min di base condizioni di attività

, , in modo da .

scale fare sforzi adeguare la portata cardiaca a seconda delle necessità

Tra questi pacemaker abbiamo:

 pacemaker R a singola camera, VVIR AAIR

di tipo in e in .

ventricolo atrio

pacemaker DDDR a doppia camera. dipende anche dall’

La , infatti la

scelta del pacemaker da impiantare età del pz batteria dei

: nei la

pacemaker complessi batteria ha una

pacemaker ha una durata variabile dai 5 ai 10 anni

per cui sono , mentre nei la

pacemaker più semplici

durata più bassa indicati nei soggetti anziani

per cui sono che

batteria è di lunga durata indicati nei bambini o soggetti giovani necessitano

.

di numerose sostituzioni nel corso della vita rispetto ai soggetti anziani

Ovviamente che

eviteremo di impiantare un pacemaker R in un pz anziano su sedia a rotelle

.

non compie sforzi

L’ perchè il

impianto del pacemaker non deve essere eccessivamente ritardato cuore a causa

va incontro a , .

della bradicardia dilatazione dei ventricoli dx e sx aggravando la situazione

dovute all’impianto infezioni

Tra le del pacemaker abbiamo le (1%) che possono

Complicanze

precoci Staphilococcus aureus tardive Staphylococcus epidermidis

essere da o da responsabili di

, , e con

infiammazione locale formazione di ascessi erosione del pacemaker febbre emocoltura

. Il sono identificabili mediante

focolaio di infezione e le vegetazioni sul pacemaker

+

l’ E’

. necessario .

rimuovere gli elettrocateteri e il generatore

Ecocardiografia transesofagea

sono l’ ematoma pneumotorace perforazione cardiaca stimolazione

Altre rare complicanze , , ,

diaframmatica o del nervo frenico dislocazione dei cateteri erosioni rottura del rivestimento

, , o

isolante o del catetere

. insieme di sintomi e segni perdita della sincronia AV

Sindrome da Pacemaker

La è un dovuti alla

pacemaker non riesce a mantenere o ripristinare la conduzione AV intervalli AV molto

in cui il con

lunghi complesso atriale che segue quello ventricolare

e .

Si manifesta con , , , , ,

pulsazioni alle giugulari affaticamento palpitazioni tosse confusione

, , e , associate a

dispnea da sforzo ipotensione arteriosa vertigini sincope > della P venosa

, come , e .

giugulare segni di insufficienza cardiaca congestizia edema rantoli III tono cardiaco

Bisogna ricordare che i , specie quelli , sono

pacemaker unipolari molto suscettibili

, per cui l’

all’interferenza elettromagnetica esecuzione di una RM è controindicata nei portatori

. Anche i

di pacemaker telefoni cellulari possono influenzare il funzionamento del pacemaker

per cui .

occorre usarli tenendoli ad una distanza di almeno 20 cm dal pacemaker

E’ importante fino a .

modificare le modalità di pacing ripristinare la sincronia AV

Infine, i portatori di pacemaker devono essere sottoposti a controlli periodici, tra cui ,

ECG esame

, dell’

, ,

del pacemaker controllo delle soglie di stimolazione e di sensing impedenza dei cateteri

e , .

carica della batteria frequenza del magnete Rx del torace 8

Blocchi di Branca

difetti o turbe della conduzione intraventricolare a livello della branca dx

Blocchi di Branca

I sono

e/o sx del fascio di His . l’

In condizioni normali onda di depolarizzazione origina dalla parte superiore sx del setto

, dall’

, si , si

interventricolare diffonde da sx a dx del setto porta in basso endocardio

all’epicardio tempo ≤ 0,12 sec

nelle , in un (3 quadratini).

pareti libere del ventricolo dx e sx

In caso di si ha un

anomalia di conduzione lungo la branca dx o sx del fascio di His ritardo della

e il

depolarizzazione di una parte del muscolo ventricolare tempo supplementare per

allargamento del

provoca un

determinare la depolarizzazione di tutto il muscolo cardiaco

complesso QRS > della durata o slargamento dei complessi QRS

, cioè si ha un , infatti nel blocco di

la perché la .

branca depolarizzazione ha una durata > 0,12 sec conduzione ventricolare è lenta

blocco di branca dx blocco di branca sx blocco di branca bilaterale o

Si fa una distinzione tra , e

bifascicolare o polifascicolare

.

Blocco di Branca Dx

Il (BBD) è il ma il dovuto ad una

più frequente meno grave, patologia che

(sclerosi miocardica, IMA complicato), anche se

interessa la parte dx del cuore può insorgere in

.

assenza di una malattia cardiaca

l’ c’è

attivazione del ventricolo dx avviene con ritardo

In tal caso perché non conduzione lungo la

, per cui il processo di stimolazione ventricolare avviene in 3 fasi:

branca dx

– depolarizzazione del ventricolo sx .

– depolarizzazione del setto interventricolare da sx verso dx (porzione inferiore del setto).

– depolarizzazione ritardata del ventricolo dx .

Il , , .

vettore elettrico è anormale e tardivo diretto in basso e a dx verso la derivazione V1

Le si osservano particolarmente nelle derivazioni toraciche V1 e V6.

alterazioni ECG del BBD

Nella si osserva:

derivazione V1

> della durata del complesso QRS allungamento o slargamento del complesso

(> 0,12 sec.) con

QRS

, o meglio si ha la comparsa del

caratteristico complesso trifasico

assenza delle onde Q

con ,

rSR

perché a si ha un

causa del blocco

rallentamento della conduzione

dell’impulso con contrazione

, cioè si

asincrona dei ventricoli

depolarizzano prima il ventricolo

, poi si

sx e il setto depolarizza con

, ecco perché

ritardo il ventricolo dx

si ha la comparsa di 2 onde R di

, cioè un’ e un’

onda r onda R in V1.

depolarizzazione

Infatti, le forze del ventricolo dx normalmente sono coperte da quelle del ventricolo sx che è più

, mentre in caso di

grande BBD queste forze compaiono dopo la depolarizzazione del ventricolo

 , , .

sx portandosi dal ventricolo sx al setto fino al ventricolo dx posto anteriormente

(onda T −).

inversione dell’onda T

sottoslivellamento del tratto ST e

Nella si osserva:

derivazione V6

presenza di onde Q onde S più lunghe durata del complesso QRS > 0,12 sec

 , , .

tratto ST isoelettrico

 .

onda T + .

Per la diagnosi di BBD è importante la presenza del con in V1 e del

complesso rSR ampia onda R

con in V6.

complesso QRS ampia onda S

All’ sdoppiamento concordante del I tono

si apprezza uno .

auscultazione all’ECG si osserva l’ assenza dell’onda R

In caso di e la

IMA complicato da blocco di branca dx

fusione QS

. 9

dato che l’ attivazione del ventricolo sx

Blocco di Branca Sx

Il (BBS) è ma

più raro più grave

avviene con ritardo perché si ha prima la

non essendoci conduzione lungo la branca sx

depolarizzazione del ventricolo dx depolarizzazione del setto interventricolare da dx verso sx

, poi la

depolarizzazione del ventricolo sx

e infine la , per cui il ma

vettore elettrico è normale ritardato e

, , (ascellare media sx, 5° spazio

prolungato diretto in alto e a sx verso la derivazione V6

intercostale).

Il BBS può essere il primo segno di alterazioni clinicamente rilevanti non ancora diagnosticate

, l’

che includono la , le e le .

coronaropatia valvulopatie ipertensione cardiopatie

Le si osservano soprattutto nelle derivazioni toraciche V1 e V6.

alterazioni ECG del BBS

Nella si osserva:

derivazione V1

> della durata del complesso QRS (> 0,12

slargamento dell’onda S onda R

sec.) con ,

con un’incisusa

alta che le conferisce una

(RR’)

forma a “M” senza onda Q (V6).

 tratto ST isoelettrico o leggermente

sovraslivellato onda T +

con (V1) oppure

sottoslivellamento del tratto ST onda T

con

infatti c’è un

− (V6), asincronismo di

da

contrazione ventricolare alterata

con

ripolarizzazione ventricolare onda T

, cioè

opposta al vettore principale del QRS

vettore principale è + allora l’onda T

se il – .

sarà e viceversa

All’ sdoppiamento paradosso del I tono

si apprezza uno .

auscultazione ramo o fascicolo anteriore ramo o fascicolo

Inoltre, sappiamo che la branca sx si suddivide in un un

posteriore

: in caso di a si parla di

BBS associato blocco del ramo anteriore o posteriore

deviazione dell’asse elettrico

caratterizzato dalla a causa del ,

ritardo di attivazione

emiblocco

non si osserva l’allargamento del complesso QRS

mentre che presenta una .

durata < 0,12 sec

si effettua osservando l’asse 

Per cui la diagnosi del QRS nelle derivazioni degli arti (piano frontale):

emiblocco anteriore sx :

l’

asse del QRS è deviato a sx

(DI) a causa del ritardo di

attivazione delle regioni

.

superiori sx del ventricolo sx

L’ −

≤ .

asse QRS è 45° 10

 emiblocco posteriore sx

:

l’

asse del QRS è deviato a dx

(DIII) a causa del ritardo di

attivazione delle regioni

.

inferiori dx del ventricolo sx

L’ ≥ .

asse QRS è + 120°

Prima di diagnosticare

l’emiblocco posteriore sx bisogna

escludere la presenza di altre

cause di deviazione assiale dx,

cioè ,

ipertrofia del ventricolo dx

, ,

enfisema infarto laterale

o

embolia polmonare acuta

altre cause di sovraccarico del

.

ventricolo sx

Blocchi di Branca Bilaterali, Bifascicolari o Polifascicolari

I comprendono:

– blocco di branca dx blocco del ramo anteriore della branca sx

associato al .

– blocco di branca dx blocco del ramo posteriore della branca sx

associato al .

– alternanza tra branca dx e branca sx .

Si tratta di che devono essere perché

anomalie ECG piuttosto comuni monitorate nel tempo

hanno un’ sviluppo di blocchi AV

con possibile .

evoluzione variabile nell’

intermittenti

Dobbiamo ricordare che i possono essere

blocchi di branca ambito della stessa

es. può verificarsi l’

, per cui ad

registrazione o tra registrazioni diverse alternanza tra QRS

.

normali e QRS slargati in rapporto 2:1, 3:1, 4:1 turbe della

Quando il possono

blocco scompare persistere per un certo periodo di tempo

ripolarizzazione dovute alla che

memoria elettrica non devono essere interpretate come turbe da

.

ischemia Aritmie Ipercinetiche

accelerazione del ritmo cardiaco

Aritmie Ipercinetiche

Le sono caratterizzate da un con

frequenza cardiaca > 100 bat./min. per cui si parla di .

tachiaritmie

sede cause meccanismi elettro-fisiologici

Le in base alla , e .

aritmie ipercinetiche sono classificate

La in base alla prevede la distinzione tra:

Sede

Classificazione delle aritmie ipercinetiche

aritmie ipercinetiche sopraventricolari: originano a livello del , ,

nodo SA muscolo atriale nodo

, e comprendono:

AV tronco comune del fascio di His

– extrasistole atriale o sopraventricolare

.

– tachicardia atriale focale e multifocale

.

– tachicardia sopraventricolare parossistica da rientro o aritmia da cuore matto .

– flutter atriale

.

– fibrillazione atriale

 .

aritmie ipercinetiche ventricolari: originano a livello delle e dal

branche del fascio di His

:

ventricolo

– extrasistoli ventricolari .

– tachicardia ventricolare non sostenuta e sostenuta

.

– torsione di punta o torsade dei point (torsà de puen).

– flutter ventricolare

.

– fibrillazione ventricolare

. 11

Dal punto di vista le possono essere da:

aritmie ipercinetiche causate

Eziologico

cardiopatie valvolari , come la , anche se oggi la loro

stenosi mitralica e aortica reumatica nei

incidenza è nettamente < grazie alla profilassi del RAA mediante penicillina soggetti con

 (titolo antistreptolisinico), specie nei .

TAS elevato bambini

cardiopatie aterosclerotiche secondarie a invecchiamento cardiaco

 , .

frequenti negli anziani

, cioè l’ e l’

cardiopatie ischemiche

 da .

ridotto apporto di sangue al miocardio

angina IMA

secondarie all’ipertensione

cardiopatie ipertensive con e

arteriosa ipertrofia cardiaca

 .

alterazioni emodinamiche

ipertiroidismo

, cioè con ,

iperattività della tiroide eccessiva produzione di ormoni tiroidei

responsabili della comparsa di , e , ,

gozzo con o senza esoftalmo tachicardia ipertensione tremori

> dell’appetito

nonostante l’

e , , ,

nervosismo insonnia < del peso corporeo intolleranza al caldo

 (terapia con inibitori della tiroide).

mani calde e umide

farmaci cardio-vascolari , come le o .

anfetamine sovradosaggio di farmaci antiaritmici

sostanze capaci di stimolare l’attività del SNC

Le sono determinando ,

anfetamine euforia

> dell’attenzione e della concentrazione

, , .

eccitazione psico-motoria insonnia

+

Tra gli abbiamo i , come la e ,

antiaritmici lidocaina chinidina

farmaci bloccanti i canali per il Na

(bloccano i recettori β-adrenergici), , l’

β-bloccanti

poi i come il che

propanololo amiodarone

induce un prolungamento del potenziale d’azione , etc…

 , i , come il Verapamil

Ca-antagonisti

d’ansia

aritmie in cuore sano correlate a , , (influenza, polmonite).

stati forti emozioni infezioni focus

Meccanismi Elettro-Fisiologici

I responsabili delle sono il , il

aritmie ipercinetiche

rientro triggered activity o attività indotta reflection

, il e , che ,

agiscono a livello cellulare modulati

, e con e .

dal SNC simpatico parasimpatico fenomeni di ipervagotomia ipersimpaticotomia

ipopolarizzazione cellulare

Focus

Il è una condizione di .

4 del potenziale d’azione

In nella si ha un

condizioni normali fase di riposo o fase flusso lento di

+ +

verso l’ambiente extracellulare nell’ambiente intracellulare

e di che consente di

K Na

(−

raggiungere una 90 mV) che innesca la

soglia di voltaggio critica depolarizzazione cellulare

2+

(fase 0; flusso di Ca nella cellula).

In caso di ad es. da , .., le

sofferenza o danno cellulare, ischemia ipopotassiemia cellule non

– e si

raggiungono il potenziale di riposo di 90 mV abbassa la soglia di depolarizzazione fino a

– , per cui

70-80 mV raggiungono più rapidamente il livello di autopolarizzazione spontanea

all’attività del nodo del

(pendenza della fase 4) e la cellula scarica più velocemente rispetto

fibrillazione atriale

dando origine all’ , come la che

seno-atriale aritmia insorge con un

e si .

meccanismo da focus mantiene con un meccanismo da rientro

Se le ,

cellule circostanti si trovano nella condizione di poter essere eccitate trasmettono a loro

, per cui si crea un

volta questa eccitazione alle cellule vicine attivando una parte o tutto il cuore

comparsa di automatismo in zone miocardiche normalmente

focus ectopico che indica la

sprovviste di conduzione depolarizzazione di membrana

, correlato ad una che determina un

potenziale d’azione simile al miocardio di conduzione tachicardia atriale focale

, come nel caso della

e multifocale (associata a pneumopatia cronica ostruttiva o restrittiva).

conduzione anomala dell’impulso

Rientro

Il è il definito come una

meccanismo più comune

elettrico o onda di attivazione circola intorno ad un ostacolo anatomico o funzionale

che

ineccitabile imboccando una via alternativa del sistema di conduzione ritornare al punto di

, per

partenza zona del miocardio appena depolarizzata rieccitandola

, cioè nella , .

Normalmente l’ parte da una

impulso via

, si impegna nelle

iniziale comune due vie

α β e giunge nella in

e via finale comune

maniera dipendente dalle caratteristiche di

conducibilità delle due vie che non sono

costanti ma sono influenzate dal SNA,

(α a conduzione lenta, β

simpatico e vagale

a conduzione rapida). 12


PAGINE

24

PESO

1.36 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Cardiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Di Biase Matteo.

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