Malattie dell'apparato cardiovascolare - aritmie

ARITMIE CARDIACHE

alterazioni della frequenza cardiaca e/o del ritmo

Aritmie Cardiache

Le sono che nascono come

anomalie della generazione dell’impulso cardiaco e/o della conduzione

conseguenza di .

l’

In che ha la

condizioni normali attività elettrica del cuore origina dal nodo SA frequenza

compresa tra (bpm) e si parla di , mentre le

intrinseca più elevata 60-100 b/min ritmo sinusale

altre , cioè il e

strutture capaci di generare autonomamente gli impulsi elettrici nodo AV fascio

, sono definiti perché solo quando il

pacemaker sussidiari o latenti

di His-Purkinje intervengono dell’impulso

o in caso di ,

nodo SA è incapace di generare impulsi deficit di conduzione

, per cui in assenza di un incremento adeguato della

scaricando ad una frequenza inferiore

possono dare luogo a .

gittata sistolica ipoperfusione tissutale si può avere un’

In alcune , specie in caso di e ,

condizioni patologiche ischemia infarto alterazione

e la

dei normali meccanismi di automatismo generazione di focolai di automatismo nel

, dove normalmente sono assenti.

miocardio atriale e ventricolare a frequenza elevata

Quando si bisogna ricordare che:

analizza il ritmo cardiaco

– contrazione atriale è accompagnata da un’onda P

la .

– la .

contrazione ventricolare è accompagnata da un complesso QRS

– la ed

contrazione atriale precede la contrazione ventricolare ogni contrazione atriale è

.

seguita da una contrazione ventricolare

Se l’ attività elettrica del cuore nasce al di fuori del nodo del seno si parla di , distinta in:

 aritmia

rallentamento del ritmo cardiaco

aritmia ipocinetica con , cioè frequenza cardiaca < 60 b/min



(bradicardia). accelerazione del ritmo cardiaco

aritmia ipercinetica con , cioè frequenza cardiaca > 100

(tachicardia).

b/min Aritmie Ipocinetiche

L’ disturbo nella formazione dell’impulso elettrico a

Aritmia Ipocinetica può essere dovuta ad un

disturbo della conduzione dell’impulso nel nodo AV

livello del nodo SA oppure ad un con

rallentamento del ritmo cardiaco frequenza < 60 b/min

e per cui si parla di .

bradiaritmia

La prevede la distinzione tra:

Classificazione delle Aritmie Ipocinetiche

– malattia del nodo del seno .

– blocchi atrio-ventricolari . nella formazione dell’impulso elettrico

turbe

Malattia del Nodo del Seno

La può essere dovuta a

l’ ma non viene trasmesso all’atrio

nel nodo SA impulso non si forma forma

oppure o si , cioè resta

.

confinato nel nodo del seno

Si tratta di che devono essere sospettati nei

disturbi più frequenti nella fascia di età 50-60 anni

pz che presentano , o e .

affaticamento intolleranza allo sforzo sincope bradicardia sinusale



Si fa una distinzione tra 3 forme: ritmo che depolarizza gli atri nasce dal nodo SA

bradicardia sinusale : in tal caso il ma a una

morfologia dell’onda P simile a quella del ritmo sinusale normale

frequenza < 60 b/min

, con .

La si osserva o nei

bradicardia sinusale normalmente durante il sonno soggetti fisicamente

β

, oppure si deve alla , cioè

somministrazione di farmaci con effetto cronotropo negativo

allenati -

, (verapamil, diltiazem) o , e si osserva nei pz con

bloccanti calcio-antagonisti digitale

, , ,

ipotiroidismo ischemia o infarto della parete inferiore del ventricolo sx ipotermia

 ...

iperkaliemia l’

blocco del nodo seno atriale o arresto sinusale : per cui si ha una

impulso non si forma

all’ cioè l’

 con , .

pausa assenza di onde P ECG atrio non si attiva caratterizzata dall’

sindrome bradicardia-tachicardia o aritmia sinusale alternanza tra

, in cui la

periodi di bradicardia e tachicardia bradicardia determina depressione della

innescando i cioè , o

fenomeni tachicardici

refrattarietà a livello atriale extrasistoli fibrillazione

asistolia sinusale

, che a loro volta con da recessione del

flutter atriale deprimono il nodo del seno

.

nodo del seno 1

l’

turbe della conduzione dell’impulso AV

Blocchi AV

I sono , cioè impulso si forma nel nodo del

l’atrio ma non

, oppure lo .

seno attraversa raggiunge il ventricolo raggiunge con molta difficoltà



In base alla si fa una distinzione tra:

Gravità dei blocchi

blocchi AV di I grado .

 blocchi AV di II grado di tipo 1 e 2

 .

blocchi AV di II grado

 .

blocchi AV di grado avanzato .

In base alla si fa una distinzione tra:

Modalità di comparsa dei blocchi

– blocco AV acuto

: , come , , in

associato ad una malattia acuta IMA reumatismo articolare acuto

cui spesso si ha anche la .

risolvendo la malattia di base risoluzione del blocco

– blocco AV cronico

: dovuti a o , per cui

sclerosi degenerazione del tessuto di conduzione

.

persistono nel tempo

– blocco AV parossistico

.

In base alla si

Sede di interruzione della conduzione



fa una distinzione tra: blocco avviene nel nodo

blocchi AV soprahissiani : il

AV atrio e tronco comune del fascio di His

 , tra .

blocco si ha nel tronco

blocchi AV intrahissiani : il

comune del fascio di His

 . blocco si ha nelle branche

blocchi AV sottohissiani : il

dx o sx sotto del fascio di His livello ventricolare

, al di , a ,

ed è una .

forma grave

Dal punto di vista le sono distinte in e .

Eziologico aritmie ipocinetiche forme acute croniche

aritmie ipocinetiche acute

Le in genere sono che però possono

causate da malattie transitorie

 , come in caso di:

determinare danni cronici

ischemia miocardica acuta , cioè con oppure con

angina spontanea ischemia transitoria infarto

 .

aritmia definitiva, non transitoria

reumatismo articolare acuto

 (RAA).

miocarditi batteriche e virali

 con .

interessamento del tessuto di conduzione

sovraddosaggio di farmaci che rallentano o bloccano la conduzione come la ,

digitale

β-bloccanti

, e che determinando

bloccano il flusso dello ione Ca 2+

amiodarone calcio-antagonisti

ma alcuni di essi hanno anche per cui possono

vasodilatazione spiccata attività antiaritmica < la

 .

frequenza cardiaca

squilibri elettrolitici indotti da farmaci o da insufficienza renale cronica , cioè o

ipo

 , e con e .

iperpotassiemia ipercalcemia ipomagnesemia turbe della conduzione blocco AV

iperattività vagale acuta, transitoria o permanente : il si deve al fatto che

banale svenimento

l’ provoca , e .

attività vagale vasodilatazione caduta della P arteriosa bradicardia

aritmie ipocinetiche croniche



Le sono dovute a:

sclerosi del tessuto di conduzione

 : , .

invecchiamento degenerazione delle branche o del nodo

cardiopatie congenite

 con o .

malformazioni deficit dello sviluppo del tessuto di conduzione

forme iatrogene secondarie ad intervento chirurgico

, , come la oppure

sostituzione di una valvola

o con

chiusura di un difetto del setto interatriale interventricolare sutura a livello del nodo AV

e .

di Tawara comparsa di blocchi AV portata cardiaca

Modificazioni Emodinamiche aritmie ipocinetiche

Le nei pz con riguardano la

cioè il (Q = GS × FC = 60-70 ml × 70 b/min = 5

volume di sangue eiettato dal cuore in 1 min.

lt/min), che è per:

 sempre <

frequenza ventricolare < 40 b/min.

 , .

tranne nei soggetti allenati

frequenza ventricolare compresa tra 40-60 b/min. , come in caso di con

blocco di branca QRS

 e che .

largo asincronismo nella contrazione tra ventricolo dx e sx < la gittata

valvulopatie

 , come la o , con .

stenosi mitralica aortica ridotta portata di base

l’

assenza del contributo atriale cioè , infatti il contributo

atrio non si contrae prima del ventricolo

e può mancare in caso di:

atriale normalmente partecipa al 20% della portata cardiaca 2

– in cui gli .

atri si contraggono indipendentemente dai ventricoli

blocco di branca completo

– e in cui gli ,

atri anziché essere attivati dal nodo del

fibrillazione atriale ritmo giunzionale

, sono , per cui gli

seno attivati in maniera retrograda dal nodo AV atri si contraggono dopo i

, , e

ventricoli quando le valvole AV sono chiuse non riescono a spingere il sangue nei ventricoli

si ha un che si con conseguente .

> della P atriale riflette sui capillari polmonari < della gittata

sintomi minori maggiori



Dal punto di vista le si manifestano con e :

aritmie ipocinetiche

Clinico

offuscamento del visus senso di mancamento vertigini lipotimia astenia

sintomi minori: , , , , da

difficoltà di > la frequenza durante l’attività fisica normale dispnea

con ,

bassa portata cardiaca



per anche in seguito a .

inadeguato apporto di sangue sforzi lievi

palpitazioni lipotimia sincope

sintomi maggiori: , e .

Il è correlato sia alla , sia alla

quadro clinico bassa portata cardiaca da bassa frequenza cardiaca

presenza di (7-10 sec.).

pause ventricolari prolungate

La è pari a e può arrivare a a

portata cardiaca 5 litri 10-12 litri durante gli sforzi discapito della

; , pertanto per deve

frequenza cardiaca ogni gittata sistolica è di ~ 50-60 cc > la portata > la

e per è .

frequenza > la frequenza necessario che il cuore si adatti

L’ è dovuto in parte ad un e

> della portata > della gittata sistolica e del ritorno venoso al cuore

90% all’> della

per il .

frequenza cardiaca

In caso di si hanno:

< della portata cardiaca da bassa frequenza cardiaca

– turbe dell’attenzione e della memoria

disturbi cerebrali da ipoperfusione con .

– disturbi renali da ipoperfusione deficit della filtrazione glomerulare renale iperazotemia

con , ,

ipercreatininemia (insufficienza renale).

– turbe sistemiche astenia dispnea

con e anche a .

riposo

– scompenso cardiaco , cioè incapacità del cuore di pompare un volume di sangue sufficiente

alle esigenze dell’organismo . sindrome di Morgagni-

In caso di (7-10 sec.) si ha la comparsa della

pause ventricolari prolungate

Adams-Stock < del flusso cerebrale caduta a terra polso raro

(sincope) con , e , per cui si differenzia

dall’epilessia in cui il e il

pz non perde conoscenza polso è sempre presente.

L’ può mettere in evidenza:

 Esame Obiettivo valutabili mediante l’

alterazioni della frequenza cardiaca centrale e periferica auscultazione dei

e la , infatti ci possono essere delle differenze tra frequenza

toni cardiaci palpazione del polso

perché

cardiaca centrale e periferica molti battiti hanno uno scarso riempimento ventricolare

e poichè la .

diastolico non sono percepiti in periferia portata sistolica è troppo bassa



In caso di il o .

blocco AV polso è assente bradicardico l’

variazione di intensità dei toni cardiaci : in condizioni normali onda P precede il complesso

l’ , mentre in tal caso l’

, cioè

QRS attività atriale precede quella ventricolare onda P segue il

< di intensità del I tono

 , per cui e si ha la .

complesso QRS manca la contrazione atriale

sistoli in eco , cioè che le

contrazioni atriali seguite da una lunga pausa tra I e II tono separa

 , poichè il .

dalle contrazioni ventricolari ritmo è lento

soffio sistolico mesocardico rude intenso eiezione in crescendo-decrescendo

, da come

conseguenza della che determina un , per cui durante

bradicardia > del riempimento ventricolare

il

la contrazione miocardica sangue eiettato andrà a urtare violentemente sulle valvole

 (specie negli anziani con sclerosi della valvola aortica).

aortiche generando il soffio

ipertensione sistolica

 da e (Pa = GS × Rp).

> della gittata sistolica > resistenze periferiche

rapporto attività venosa/attività arteriosa a livello delle vene giugulari (V/A): le vene giugulari si

fare l’ECG

; senza è possibile stabilire

contraggono indipendentemente dal polso arterioso .

quante contrazioni atriali ci sono rispetto alle contrazioni ventricolari

l’ c’è un

La è utile per valutare cioè se

adattamento emodinamico > cronotropo

prova da sforzo

rapporto all’età, sesso

in .

del ritmo e sforzo

In laboratorio si può ricorrere alla , che

farmaco anticolinergico

somministrazione di Atropina

inibire l’ipertono vagale

può che spesso è la causa di , ma deve essere

tachicardia somministrata

poiché può .

con cautela liberando il tono simpatico provocare improvvisi > di P

La in genere determina la .

< della P sanguigna

compressione seno-carotidea 3

Quadri ECG della Malattia del Nodo del Seno

In gli e si

condizioni normali impulsi originano dal nodo del seno-atriale dirigono in basso e a

: (isoelettrica normale) e la

sx verso il nodo AV tutti i complessi QRS sono a distanza regolare

.

frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 b/min.

asse dell’attività atriale

L’ è orientato verso le derivazioni D2 e aVF sul piano frontale

(verticale) e , per cui queste derivazioni tendono ad avere

V1 sul piano sagittale onde P più ampie

e sono le , cioè

più importanti per evidenziare eventuali anomalie delle onde P anomalie della

e del .

attivazione atriale ritmo sinusale

In caso di le , i

onde P sono regolari

ritmo sinusale normale complessi QRS sono a distanza

e la .

regolare frequenza cardiaca è compresa tra 60 e 100 b/min

bradicardia sinusale blocco del nodo del seno

La comprende la , il

malattia del nodo del seno

atriale sindrome bradicardia-tachicardia o aritmia sinusale

e la .

incremento del tono vagale o parasimpatico

bradicardia sinusale

La si deve ad un oppure si

fasi acute dell’infarto del miocardio

osserva nelle .

Gli ma hanno una

impulsi originano nel nodo SA

(rallentamento del battito),

bassa frequenza

l’ , i

isoelettrica di pausa è più lunga e regolare

ma

complessi QRS sono a distanza regolare

, la .

aumentata frequenza cardiaca è < 60 b/min si deve al fatto che l’

blocco del nodo seno atriale o arresto sinusale

Il impulso non si forma

assenza dell’attivià atriale

con per almeno un

nel nodo del seno tempo doppio ad un ciclo

.

sinusale normale

Il , infatti il comando viene preso dal

blocco a monte viene compensato dalle strutture a valle

nodo AV , dando vita ad un con

dopo 1,2-1,6 sec. impulso a battiti frequenza compresa tra 40-55

ritmo giunzionale o nodale

, detto (ritmo di fuga atriale) che consente di trasmettere

b/min

l’impulso ai ventricoli (è una delle cause di morte improvvisa).

Le , cioè gli atri e i ventricoli si depolarizzano in

onde P non sono mai correlate ai ventricoli

attivazione dell’atrio inizia in una parte più distante dal nodo

perché l’

maniera indipendente

, mentre i ma con .

SA complessi QRS hanno una frequenza regolare ridotta morfologia normale

Questa situazione è responsabile del e/o .

20% dei casi di morte improvvisa arresto cardiaco

sindrome bradicardia-tachicardia o aritmia sinusale

La è caratterizzata da onde P identiche e

dirette verso l’alto (D2, Avf e V1) ma con ,

ritmo irregolare complessi QRS a distanza

, cioè le . Per la è necessario

diagnosi

irregolare isoelettriche di pausa sono irregolari confrontare

: se l’

l’intervallo intervallo più lungo supera il più

P-P o R-R più lungo con quello più breve

. (4 quadratini piccoli), siamo in presenza di .

breve di 0,16 sec aritmia sinusale

Quadri ECG dei Blocchi AV e l’

le

In condizioni normali onde P precedono sempre i complessi QRS intervallo PQ è fisso e

l’

, mentre in caso di blocco AV

regolare, compreso tra 0,12 e 0,20 sec. impulso si forma nel nodo

ma o , per cui le

del seno non viene trasmesso ai ventricoli viene trasmesso con difficoltà onde P

e l’

 :

non sono sempre correlate ai complessi QRS intervallo PQ è irregolare

l’

onda P è normale e precede il complesso QRS

blocco AV di I grado

: , mentre si ha un

allungamento dell’intervallo PQ > 0,2 sec (> 200 ms, 5 quadratini),

fisso e regolare

, infatti tutte le onde di depolarizzazione nate nel

.

nodo SA raggiungono i ventricoli in ritardo

E’ un ,

difetto di conduzione AV lieve non significatico dal punto di

danno coronarico

ma può essere espressione di un ,

vista clinico

cardite reumatica squilibrio idro-elettrolitico intossicazione da

, ,

β

farmaci

, come i , , .

-bloccanti digitale calcio-antagonisti 4

 progressivo

blocco AV di II grado di tipo 1, Mobitz 1 o Wenkeback (soprahissiano): si ha un

allungamento dell’intervallo PQ

,

accorciamento dell’intervallo RR fino a

onda P non è seguita dal

quando un’

complesso QRS dovuta alla mancata

dell’impulso

conduzione ai ventricoli

cioè si ha una depolarizzazione

atriale non seguita da

per cui l’ e

depolarizzazione ventricolare onda P non viene condotta ai ventricoli non è seguita

(pausa sinusale). La ma