Malattie dell'apparato cardiovascolare - angiologia e chirurgia vascolare

ANGIOLOGIA e CHIRURGIA VASCOLARE

Anatomia delle Arterie Coronarie

piccole arterie deputate al nutrimento del cuore

Le sono

Arterie Coronarie destra e sinistra

originano dai seni coronarici del Valsalva dx e sx

che .

L’ origina dal tronco comune del seno di Valsalva di sx e

Arteria Coronaria sx decorre tra

l’arteria polmonare e la faccia anteriore dell’atrio sx per una lunghezza di ~ 1,3 cm , poi si

ramo interventricolare anteriore o discendente anteriore ramo

, cioè il e il

divide in 2 rami

circonflesso

. Si tratta di mentre quelle o

arterie subepicardiche, subendocardiche

e ...

intraendocardiche non sono visibili sono importanti in caso di occlusioni, stenosi

ramo circonflesso e l’arteria coronaria dx

Il .

decorrono nel solco atrioventricolare

tronco comune

Il è ed ha un : ,

lungo ~ 1,5 cm Ø di 4,5 mm spesso il tronco comune anzichè

ramo intermedio

, cioè presenta un .

biforcarsi si triforca

L’ arteria interventricolare anteriore ,

decorre nel solo interventricolare anteriore raggiunge

l’apice cardiaco , e

si biforca in 2 piccoli rami arteriosi irrora la porzione inferiore del setto

: i , mentre i

rami settali rami diagonali

interventricolare irrorano il setto irrorano la parete

, a cui giunge anche il sangue proveniente dal ramo circonflesso.

laterale del cuore

arteria interventricolare anteriore a livello dell’apice

L’ dà origine ad un piccolo ramo che gira

intorno all’apice e , detto ramo circonflesso posteriore o

si porta sulla faccia posteriore

piccolo ramo che gira intorno all’apice

e un detto

diaframmatico, ramo ricorrente apicale.

L’arteria interventricolare anteriore alla coronarografia presenta 3 parti:

− parte prossimale

una .

compresa tra la sua origine e quella del primo ramo settale più grosso

− parte media

una .

compresa tra il primo ramo settale e il secondo ramo diagonale

− parte distale

una .

al di sotto del secondo ramo diagonale

ramo circonflesso

Il , e

dopo la sua origine dal tronco comune decorre nel solco atrioventricolare

, :

gira intorno al margine sx del cuore portandosi sulla faccia posteriore del ventricolo sx

durante il suo decorso dà origine al e ai

ramo marginale ottuso rami collaterali atriali.

origina l’

arteria del nodo seno-atriale

Nel , altre volte

30-40% dei casi dal ramo circonflesso

origina dalla coronaria dx. ramo postero-laterale

Il termina col che

ramo circonflesso irrora la parete postero-laterale del

porzione prossimale

. Il in una

ventricolo sx ramo circonflesso è diviso compresa tra la sua

porzione distale

, e una .

origine e quella del ramo marginale ottuso al di sotto del margine ottuso

L’ unico ramo origina dal seno di Valsalva di dx

è un che ,

Arteria Coronaria dx si porta tra

l’auricola dx e corpo dell’arteria polmonare e ,

decorre nel solco atrioventricolare gira intorno al

e dove dà origine al ramo

margine dx del cuore si porta sulla faccia posteriore o diaframmatica

che , e ai

interventricolare posteriore rami

decorre nel solco interventricolare posteriore

che .

postero-laterali si portano verso la faccia posteriore del ventricolo sx

Altri rami collaterali della coronaria dx sono: arteria del cono, rami per la parete costale del

che ,

ventricolo dx, rami settali irrorano la porzione posteriore del setto interventricolare

decorrendo verso l’alto fino al solco

che

arteria del nodo AV origina dal ramo postero-laterale

.

atrio-ventricolare Coronarografia

è un’ indagine utile per studiare l’anatomia delle arterie coronarie

La , valutando la

Coronarografia

sede, estensione e gravità di una coronaropatia presenza di circoli collaterali trombi spasmi

, la , , o

anomalie congenite

. trattamento immediato

La coronarografia oltre alla diagnosi di coronaropatia, è utile anche per il

della patologia stessa

.

Controindicazioni (relative e non assolute) alla coronarografia

Tra le abbiamo: 1

− instabilità ventricolare refrattaria a rischio di ,

fibrillazione ventricolare tachicardia

.

ventricolare

− ipocalcemia

.

− tossicità digitale

.

− ipertensione arteriosa non trattata a rischio di .

scompenso cardiaco

− ischemia miocardica

.

− eventuali malattie febbrili intercorrenti .

− insufficienza cardiaca in atto .

− edema polmonare acuto .

− insufficienza renale grave con anuria

.

Fattori di Rischio all’uso della coronarografia abbiamo l’

età > 60 anni

Tra i , mentre la New York

Association considera

 4 classi funzionali:

pz che svolgono una normale attività fisica senza dispnea

.

classe I:

 pz che svolgono una normale attività giornaliera senza dispnea .

classe II:

 pz che hanno dispnea in seguito ad una modesta attività .

classe III:

 pz con dispnea a riposo con rischio di mortalità elevata rispetto alle altre classi ,

classe IV: stenosi del tronco comune

soprattutto nei pz con .

pz con coronaropatia associata ad una valvulopatia frazione di eiezione < 10%

Nei con , oppure con

, l’indice

insufficienza renale vasculopatie cerebrali problemi respiratori

, con di rischio >

notevolmente.

Per è tra

eseguire in maniera accurata la coronarografia indispensabile la collaborazione

, e , monitorando

cardiologo radiologo infermiere professionale ed esperto in emodinamica

costantemente la situazione mediante (aritmie) e

ECG misurazione della P arteriosa attraverso un

differenza pressoria tra aorta e ventricolo

valutando la : nel

trasduttore collegato al catetere

la ha una , e infine

ventricolo curva pressoria P sistolica massima di 140 mmHg poi scende a 0

c’è la ; nell’ la , la

P diastolica pari a 8-10 mmHg aorta P sistolica è di 140 mmHg P diastolica di

, mentre non c’è un valore P = 0.

80 mmHg

termine dell’eiezione ventricolare non c’è più pressione

Al , mentre nella fase di riempimento

.

ricompare la P diastolica

Quindi bisogna fare attenzione perchè il catetere può determinare la ventricolarizzazione della P

cioè .

può eccitare il cuore generando delle aritmie

Inoltre, si può verificare il che corrisponde ad un che si verifica quando

Dumping o salto calo di P

il o in caso di , per cui la

catetere si trova in una coronaria ostruita spasmo delle coronarie P

occorre ritirare subito il catetere per evitare l’ischemia

e .

diventa = 0 si cerca l’arteria femorale nella regione

Si ricorre alla :

tecnica percutanea di Selpinger

si punge l’arteria con un ago

e (fuoriesce sangue pulsatile).

inguinale

Si e

introduce una guida metallica lunga 40 cm sottoguida radioscopica la facciamo scorrere

nell’arteria femorale sfila l’ago

. Si e si mette un dotato di un

sulla guida introduttore di plastica

.

tubicino laterale attraverso cui si inietta e si aspira

Il pz, 2 h prima di iniziare la coronarografia, viene sottoposto a infusione di una soluzione

, quindi si somministra un (calmante; valium/diazepam) e perchè

fisiologica ansiolitico nitroglicerina

all’angina da vasospasmo

il .

catetere determina un dolore simile

Subito prima di iniziare si iniettano attraverso il tubicino laterale per evitare la

2500 U di eparina

, , per cui si inietta acqua e

trombosi anche se non sempre i risultati sono buoni per lavare il vaso

si .

aspira evitando la formazione del coagulo

trombi possono formarsi sull’introduttore o sulle guide

I , , per

costituendo una specie di tappo

cui .

quando si inietta il m.d.c. i trombi vengono spinti in avanti

L’ presenta una che ed è

introduttore valvola impedisce la perdita di sangue usato per

riuscire ad attraversare l’arteria iliaca

per , la

introdurre cateteri di forma particolare arco dell’aorta

l’ , l’

, , ,

biforcazione aortica aorta lombare o addominale aorta toracica aorta

dell’arteria coronaria da osservare.

, fino al a seconda

ascendente seno di Valsalva dx o sx 2

Il : il

catetere viene fatto scivolare lungo la guida metallica catetere ha una lunghezza di 1 mt e

, e presenta una , .

20 cm punta a forma di J, morbida per non traumatizzare i vasi

La , come le ,

guida consente anche di superare alcuni ostacoli stenosi vasali senza provocare

dell’intima .

lesioni

Il .

catetere viene sfilato con una certa continuità evitando le lesioni endoteliali

Un’altra è l’arteria aneurisma dell’aorta

che viene usata nei pz con

brachiale

via di accesso

stenosi e trombosi dell’arteria femorale

addominale pz obesi con difficoltà ad individuare

, , nei

l’arteria femorale pz con patologie dei vasi epiaortici

o nei .

verso l’arteria succlavia e aortico

In tal caso il .

catetere viene condotto l’arco

sono l’

emostasi semplice deambulazione rapida

vantaggi della via di accesso brachiale

I e la .

decorso semplice e lineare possibilità di fare

vantaggi della via di accesso femorale

I sono il , la

diagnosi immediata di patologie della arteria succlavia e delle arterie del collo

, mentre tra gli

abbiamo l’

impossibilità del pz di deambulare rapidamente

svantaggi , ma .

dopo 6-8 ore

I cateteri più usati sono:

 : sono che

catetere di Judkins dx e sx cateteri preformati consentono di imboccare

l’arteria coronaria dx o sx ,

automaticamente nel 90% dei casi numerati in base alla distanza

. Ad es. in un si usa il catetere di

tra la curva primaria e secondaria pz con arco aortico normale

che è la

Judkins sx curva 4 curva che consente di imboccare automaticamente il seno coronario

, mentre nei si usa il .

catetere Judkins sx curva 3.3

sx pz con arco aortico piccolo aneurisma dell’aorta

Nei , o si usano cateteri con

pz anziani con ipertensione aorta slargata

.



curva 6 : usato nella ; questo catetere presenta una

catetere pigtail ventricolografia parte terminale

. Il

arrotolata o a treccina catetere viene introdotto grazie alla guida fino al piano valvolare

, e

aortico viene spinto in modo da far chiudere la valvola far appoggiare il catetere sul piano

che con la .

valvolare sistole ventricolare si apre facendo scendere il catetere

Le si esprimono in che è , mentre il

dimensioni del catetere frange uguale a 0,33 mm filo guida

.

ha le dimensioni di 0.038 pollici

Complicanze Generali

Tra le della coronarografia abbiamo:

− morte pz anziani gravi patologie coronariche

specie nei o con (1-2 casi/1000).

− IMA embolia delle coronarie embolie gassose

da o perchè si inietta aria.

− embolie sistemiche ictus invalidante

, correlate al cuore sx, a rischio di ; infatti le guide metalliche

possono favorire la trombogenesi, per cui occorre togliere le guide non appena si giunge alle

coronarie. Le guide devono essere pulite accuratamente per rimuovere i coaguli che possono essere

spinti nelle arterie non appena si inietta il m.d.c..

− aritmie

: .

fibrillazioni ventricolari

− allergia al m.d.c. con shock anafilattico .

Complicanze Locali

Tra le della coronarografia abbiamo:

− emorragia

.

− ematoma

.

− pseudoaneurisma

.

− fistole artero-venose

.

− dissezioni dell’intima a .

rischio di trombogenesi con chiusura del vaso

− trombosi periferica

. 3

Varici degli Arti Inferiori

vene dilatate e tortuose interessano le vene safene a

Le sono delle che

Varici degli Arti Inferiori

livello degli arti inferiori vene safene comunicanti del

nel caso delle oppure le

varici primitive,

circolo profondo nel caso delle varici secondarie.

Tra le abbiamo:

 Cause

fattori genetici

, cioè .

 predisposizione familiare

fattori alimentari

: .

 carenza di fibre

obesità

.

 scarsa attività fisica

.

Negli abbiamo una e una che

circolazione superficiale profonda

arti inferiori trasportano il

utilizzando delle che

sangue dai piedi al cuore contro la forza di gravità valvole bicuspidi

, per cui il che sono

impediscono al sangue di ricadere sangue giunge alle vene iliache munite di

e nell’

, poi nella , sia perchè il

valvole vena cava inferiore atrio dx del cuore diaframma si

abbassa ad ogni atto inspiratorio agendo sulla matassa intestinale che spinge il sangue verso

l’alto nella vena P intratoracica è −

, sia perchè la .

cava inferiore

Inoltre, dobbiamo considerare il meccanismo di il

pompa muscolare del polpaccio: sangue

e,

attraverso la circolazione superficiale e profonda giunge al polpaccio quando i muscoli del

, le

polpaccio si contraggono valvole che stanno al di sopra si aprono lasciando passare il

, mentre le

sangue valvole che stanno al di sotto si chiudono impedendo al sangue di ritornare

(dovuta all’incrocio

. Nel si ha la

indietro rilassamento muscolare chiusura della cross-safenica

tra le safene), si , mentre

chiudono le valvole delle vene iliache si aprono le valvole delle vene che

perchè .

si trovano più in basso devono ricevere il nuovo sangue che arriva

La delle varici degli arti inferiore sembra essere correlata a:

Patogenesi

− dilatazione delle valvole ritorno del sangue venoso in basso

con conseguente , per la forza di

, e .

gravità dilatazione della vena

− dilatazione della vena debolezza della parete venosa dilatazione della valvola

a causa della con .

− comunicazioni o fistole artero-venose con passaggio di sangue dal sistema arterioso ad alta P

, con conseguente .

al sistema venoso a bassa P dilatazione delle vene

− stazione eretta prolungata con con .

> della P venosa delle gambe dilatazione delle vene stesse

E’ stato dimostrato che il 60% delle vene varicose si gonfiano al di sotto della valvola safenica

(competente), mentre l’ in genere evidenzia la

funzionante esame istologico della parete venosa

ispessimento e ipertrofia della tonaca muscolare > della vascolarizzazione

presenza di con

dell’avventizia frammentazione delle fibre elastiche

, a cui segue una .

In caso di si forma un che può

trombosi o tromboflebite coagulo portarsi verso le sacche

, dove può subire una , oppure il

valvolari lisi parziale consentendo al sangue di passare coagulo

verso l’alto embolia polmonare

provocando , oppure si ha una

può migrare retrazione cicatriziale

ipertensione venosa importante

per cui il provocando una , cioè la

sangue ritorna in basso

sindrome post-trombotica o post-flebitica

: , il

a causa della forte P sangue tende ad andare in

, determinando un , per cui si

superficie attraverso le vene comunicanti sovraccarico della safena

(colpo d’ariete).

parla di varice secondaria problema estetico

Dal punto di vista le vene varicose oltre a determinare un , si manifestano

Clinico

con:

 senso di peso polpacci e coscia gonfi

con .

 dovuta all’

pigmentazione della cute .

 accumulo dei globuli rossi contenenti ferro

stasi di sangue favorisce l’accumulo di fibrina, piastrine, globuli bianchi e rossi

la , con

trombosi venosa tromboflebiti superficiali molto dolorose

conseguente (varico flebite), cioè , che

,

attraverso lo sbocco della vena safena nella vena femorale comune possono portarsi in

chiazze eritematose eczemi da stasi

determinando la comparsa di ed che sono indice di

profondità e .

varici estese localizzate in profondità 4

 , cioè un’

fibrosi della gamba ulcera post-trombotica ulcera a contorni irregolari indolente

e , : tutto

ciò si deve all’ con che

ipertensione venosa fuoriuscita dai capillari del fibrinogeno si

provocando un

polimerizza in fibrina ridotto scambio di O e di sostanze metaboliche tra il letto

2 liposclerosi

. La , per cui provoca e

vascolare e lo spazio extravascolare fibrina non viene lisata

ulcere

. si basa sull’

La .

Diagnosi Ecocolor-doppler

La si basa su:

 Terapia

uso di una (20-30 mmHg) per ,

calza elastica a compressione graduata < la P venosa ,

comprimere la vena safena per tutto il suo decorso fino allo sbocco a livello inguinale

,

costringendo il sangue a passare solo attraverso le vene profonde riducendo il ristagno di

.



sangue , , per e

attività fisica passeggiate cyclette riattivare la pompa muscolare del polpaccio

.



migliorare la scambio di O 2

le con o .

 soluzione fisiologica cloridrina

ulcere vengono deterse

i consentono di .

 fibrinolitici rimuovere i manicotti di fibrina , con l’obiettivo di

: indicata per le

terapia chirurgica forme sintomatiche e brutte esteticamente

, cioè le e le (varici secondarie).

evitare le complicanze trombosi recidive

Si eseguono delle :

microincisioni di 0,4-0,5 mm si incannula la vena safena mediante uno

condotto fino all’inguine

detto che viene e

stripper

strumento si strappa la safena procedendo

dall’alto in , , come la

basso eliminando tutte le vene confluenti safena accessoria e le altre vene

, . Occorre

che vanno nella vulva nella donna verso il bacino sezionare tutte le collaterali della

, perchè col .

vena femorale tempo possono dilatarsi e provocare le recidive

Bisogna stare attenti a che può det