Malattie dell'apparato cardiovascolare - angiologia e chirurgia vascolare

Angiologia e chirurgia vascolare

Anatomia delle arterie coronarie

Piccole arterie deputate al nutrimento del cuore. Le sono arterie coronarie destra e sinistra, originano dai seni coronarici del Valsalva dx e sx.

L’arteria coronaria sx origina dal tronco comune del seno di Valsalva di sx e decorre tra l’arteria polmonare e la faccia anteriore dell’atrio sx per una lunghezza di ~ 1,3 cm, poi si divide in 2 rami: il ramo interventricolare anteriore o discendente anteriore e il ramo circonflesso.

Si tratta di arterie subepicardiche, mentre quelle subendocardiche e intraendocardiche non sono visibili e sono importanti in caso di occlusioni, stenosi.

Il ramo circonflesso e l’arteria coronaria dx decorrono nel solco atrioventricolare.

Il tronco comune è lungo ~ 1,5 cm ed ha un Ø di 4,5 mm; spesso il tronco comune anziché biforcarsi si triforca e presenta un ramo intermedio.

L’arteria interventricolare anteriore decorre nel solco interventricolare anteriore, raggiunge l’apice cardiaco e si biforca in 2 piccoli rami arteriosi: i rami settali irrorano la porzione inferiore del setto interventricolare, mentre i rami diagonali irrorano la parete laterale del cuore, a cui giunge anche il sangue proveniente dal ramo circonflesso.

L’arteria interventricolare anteriore a livello dell’apice dà origine ad un piccolo ramo che gira intorno all’apice e si porta sulla faccia posteriore, detto ramo circonflesso posteriore o ramo ricorrente apicale.

L’arteria interventricolare anteriore alla coronarografia presenta 3 parti:

• Parte prossimale, compresa tra la sua origine e quella del primo ramo settale più grosso.
• Parte media, compresa tra il primo ramo settale e il secondo ramo diagonale.
• Parte distale, al di sotto del secondo ramo diagonale.

Il ramo circonflesso, dopo la sua origine dal tronco comune, decorre nel solco atrioventricolare: gira intorno al margine sx del cuore portandosi sulla faccia posteriore del ventricolo sx.

Durante il suo decorso dà origine al ramo marginale ottuso e ai rami collaterali atriali.

Nel 30-40% dei casi origina l’arteria del nodo seno-atriale dal ramo circonflesso, altre volte origina dalla coronaria dx.

Il ramo circonflesso termina col ramo postero-laterale che irrora la parete postero-laterale del ventricolo sx.

Il ramo circonflesso è diviso in una porzione prossimale, compresa tra la sua origine e quella del ramo marginale ottuso, e una porzione distale, al di sotto del margine ottuso.

L’arteria coronaria dx è un unico ramo che origina dal seno di Valsalva di dx, si porta tra l’auricola dx e il corpo dell’arteria polmonare e decorre nel solco atrioventricolare, gira intorno al margine dx del cuore e si porta sulla faccia posteriore o diaframmatica, dove dà origine al ramo interventricolare posteriore che decorre nel solco interventricolare posteriore e ai rami postero-laterali che si portano verso la faccia posteriore del ventricolo sx.

Altri rami collaterali della coronaria dx sono: arteria del cono, rami per la parete costale del ventricolo dx, rami settali che irrorano la porzione posteriore del setto interventricolare decorrendo verso l’alto fino al solco atrio-ventricolare, arteria del nodo AV che origina dal ramo postero-laterale.

Coronarografia

La coronarografia è un’indagine utile per studiare l’anatomia delle arterie coronarie, valutando la sede, estensione e gravità di una coronaropatia, la presenza di circoli collaterali, trombi, spasmi o anomalie congenite.

La coronarografia oltre alla diagnosi di coronaropatia, è utile anche per il trattamento immediato della patologia stessa.

Controindicazioni alla coronarografia

Tra le controindicazioni, relative e non assolute, alla coronarografia abbiamo:

• Instabilità ventricolare refrattaria a rischio di fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare.
• Ipocalcemia.
• Tossicità digitale.
• Ipertensione arteriosa non trattata a rischio di scompenso cardiaco.
• Ischemia miocardica.
• Eventuali malattie febbrili intercorrenti.
• Insufficienza cardiaca in atto.
• Edema polmonare acuto.
• Insufficienza renale grave con anuria.

Tra i fattori di rischio all’uso della coronarografia abbiamo l’età > 60 anni, mentre la New York Association considera 4 classi funzionali:

• Classe I: pz che svolgono una normale attività fisica senza dispnea.
• Classe II: pz che svolgono una normale attività giornaliera senza dispnea.
• Classe III: pz che hanno dispnea in seguito ad una modesta attività.
• Classe IV: pz con dispnea a riposo con rischio di mortalità elevata rispetto alle altre classi, soprattutto nei pz con stenosi del tronco comune.

Nei pz con coronaropatia associata ad una valvulopatia, oppure con frazione di eiezione < 10%, insufficienza renale, vasculopatie cerebrali, problemi respiratori, l’indice di rischio è notevolmente >.

Per eseguire in maniera accurata la coronarografia è indispensabile la collaborazione tra cardiologo, radiologo e infermiere professionale ed esperto in emodinamica, monitorando costantemente la situazione mediante ECG, aritmie e misurazione della P arteriosa attraverso un trasduttore collegato al catetere, valutando la differenza pressoria tra aorta e ventricolo.

Nel ventricolo la curva pressoria ha una P sistolica massima di 140 mmHg, poi scende a 0 e infine c’è la P diastolica pari a 8-10 mmHg; nell’aorta la P sistolica è di 140 mmHg, la P diastolica di 80 mmHg, mentre non c’è un valore P = 0.

Al termine dell’eiezione ventricolare non c’è più pressione, mentre nella fase di riempimento ricompare la P diastolica.

Quindi bisogna fare attenzione perché il catetere può determinare la ventricolarizzazione della P, cioè può eccitare il cuore generando delle aritmie.

Inoltre, si può verificare il dumping o salto di P, che corrisponde ad un calo di P che si verifica quando il catetere si trova in una coronaria ostruita o in caso di spasmo delle coronarie, per cui la P diventa = 0 e occorre ritirare subito il catetere per evitare l’ischemia.

Si ricorre alla tecnica percutanea di Seldinger: si cerca l’arteria femorale nella regione inguinale, si punge l’arteria con un ago e fuoriesce sangue pulsatile.

Si introduce una guida metallica lunga 40 cm e, sotto guida radioscopica, la facciamo scorrere nell’arteria femorale, si sfila l’ago e si mette sulla guida un introduttore di plastica dotato di un tubicino laterale attraverso cui si inietta e si aspira.

Il pz, 2 h prima di iniziare la coronarografia, viene sottoposto a infusione di una soluzione fisiologica, quindi si somministra un ansiolitico, calmante, valium/diazepam, e nitroglicerina perché il catetere determina un dolore simile all’angina da vasospasmo.

Subito prima di iniziare si iniettano attraverso il tubicino laterale 2500 U di eparina, per evitare la trombosi, anche se non sempre i risultati sono buoni, per cui si inietta acqua e si aspira per lavare il vaso evitando la formazione del coagulo.

I trombi possono formarsi sull’introduttore o sulle guide, costituendo una specie di tappo, per cui quando si inietta il m.d.c. i trombi vengono spinti in avanti.

L’introduttore presenta una valvola che impedisce la perdita di sangue ed è usato per riuscire ad attraversare l’arteria iliaca, per introdurre cateteri di forma particolare, l’arco dell’aorta, la biforcazione aortica, l’aorta lombare o addominale, l’aorta toracica, l’aorta ascendente, fino al seno di Valsalva dx o sx, a seconda dell’arteria coronaria da osservare.

Il catetere viene fatto scivolare lungo la guida metallica: il catetere ha una lunghezza di 1 mt e 20 cm e presenta una punta a forma di J, morbida per non traumatizzare i vasi.

La guida consente anche di superare alcuni ostacoli, come le stenosi vasali, senza provocare lesioni dell’intima.

Il catetere viene sfilato con una certa continuità evitando le lesioni endoteliali.

Un’altra via di accesso è l’arteria brachiale, che viene usata nei pz con aneurisma dell’aorta addominale, stenosi e trombosi dell’arteria femorale, nei pz obesi con difficoltà ad individuare l’arteria femorale, nei pz con patologie dei vasi epiaortici o nei pz verso l’arteria succlavia e aortico.

In tal caso il catetere viene condotto verso l’arco aortico.

I vantaggi della via di accesso brachiale sono l’emostasi semplice e la deambulazione rapida.

I vantaggi della via di accesso femorale sono il decorso semplice e lineare, la possibilità di fare diagnosi immediata di patologie della arteria succlavia e delle arterie del collo, mentre tra gli svantaggi abbiamo l’impossibilità del pz di deambulare rapidamente, ma dopo 6-8 ore.

I cateteri più usati sono:

• Catetere di Judkins dx e sx: sono cateteri preformati che consentono di imboccare l’arteria coronaria dx o sx automaticamente nel 90% dei casi, numerati in base alla distanza tra la curva primaria e secondaria. Ad es. in un pz con arco aortico normale si usa il catetere di Judkins sx curva 4, che è la curva che consente di imboccare automaticamente il seno coronario, mentre nei pz con arco aortico piccolo si usa il catetere Judkins sx curva 3.3.
• Nei pz anziani con ipertensione o aneurisma dell’aorta si usano cateteri con curva 6, aorta slargata.
• Catetere pigtail: usato nella ventricolografia; questo catetere presenta una parte terminale arrotolata o a treccina. Il catetere viene introdotto grazie alla guida fino al piano valvolare aortico e viene spinto in modo da far appoggiare il catetere sul piano valvolare, che con la sistole ventricolare si apre facendo scendere il catetere.

Le dimensioni del catetere si esprimono in frange, che è uguale a 0,33 mm, mentre il filo guida ha le dimensioni di 0.038 pollici.

Complicanze generali

Tra le complicanze generali della coronarografia abbiamo:

• Morte, specie nei pz anziani o con gravi patologie coronariche, 1-2 casi/1000.
• IMA da embolia delle coronarie o embolie gassose perché si inietta aria.
• Embolie sistemiche, correlate al cuore sx, a rischio di ictus invalidante; infatti le guide metalliche possono favorire la trombogenesi, per cui occorre togliere le guide non appena si giunge alle coronarie. Le guide devono essere pulite accuratamente per rimuovere i coaguli che possono essere spinti nelle arterie non appena si inietta il m.d.c.
• Aritmie: fibrillazioni ventricolari.
• Allergia al m.d.c. con shock anafilattico.

Complicanze locali

Tra le complicanze locali della coronarografia abbiamo:

• Emorragia.
• Ematoma.
• Pseudoaneurisma.
• Fistole artero-venose.
• Dissezioni dell’intima a rischio di trombogenesi con chiusura del vaso.
• Trombosi periferica.

Varici degli arti inferiori

Le varici degli arti inferiori sono delle vene dilatate e tortuose che interessano le vene safene a livello degli arti inferiori nel caso delle varici primitive, oppure le vene safene comunicanti del circolo profondo nel caso delle varici secondarie.

Tra le cause abbiamo:

• Fattori genetici, cioè predisposizione familiare.
• Fattori alimentari: carenza di fibre.
• Obesità.
• Scarsa attività fisica.

Negli arti inferiori abbiamo una circolazione superficiale e una profonda che trasportano il sangue dai piedi al cuore contro la forza di gravità utilizzando delle valvole bicuspidi, per cui impediscono al sangue di ricadere.

Il sangue giunge alle vene iliache che sono munite di valvole e nell’atrio dx del cuore, poi nella vena cava inferiore, sia perché il diaframma si abbassa ad ogni atto inspiratorio agendo sulla matassa intestinale che spinge il sangue verso l’alto nella vena cava inferiore, sia perché la P intratoracica è −.

Inoltre, dobbiamo considerare il meccanismo di pompa muscolare del polpaccio: il sangue, attraverso la circolazione superficiale e profonda, giunge al polpaccio e, quando i muscoli del polpaccio si contraggono, le valvole che stanno al di sopra si aprono lasciando passare il sangue, mentre le valvole che stanno al di sotto si chiudono impedendo al sangue di ritornare indietro.

Nel rilassamento muscolare, dovuta all’incrocio tra le safene, si ha la chiusura della cross-safenica, si chiudono le valvole delle vene iliache, mentre si aprono le valvole delle vene che si trovano più in basso perché devono ricevere il nuovo sangue che arriva.

Patogenesi

La patogenesi delle varici degli arti inferiore sembra essere correlata a:

• Dilatazione delle valvole con conseguente ritorno del sangue venoso in basso, per la forza di gravità, e dilatazione della vena.
• Dilatazione della vena a causa della debolezza della parete venosa con dilatazione della valvola.
• Comunicazioni o fistole artero-venose con passaggio di sangue dal sistema arterioso ad alta P al sistema venoso a bassa P, con conseguente dilatazione delle vene.
• Stazione eretta prolungata con > della P venosa delle gambe con dilatazione delle vene stesse.

E’ stato dimostrato che il 60% delle vene varicose si gonfiano al di sotto della valvola safenica funzionante, competente, mentre l’esame istologico della parete venosa in genere evidenzia la presenza di ispessimento e ipertrofia della tonaca muscolare, > della vascolarizzazione dell’avventizia, frammentazione delle fibre elastiche, a cui segue una dilatazione della vena.

In caso di trombosi o tromboflebite si forma un coagulo che può portarsi verso le sacche valvolari, dove può subire una lisi parziale consentendo al sangue di passare verso l’alto, oppure il coagulo può migrare provocando embolia polmonare, oppure si ha una retrazione cicatriziale per cui il sangue ritorna in basso provocando una sindrome post-trombotica o post-flebitica: a causa della forte P il sangue tende ad andare in superficie attraverso le vene comunicanti, determinando un sovraccarico della safena, per cui si parla di varice secondaria, colpo d’ariete.

Clinica

Dal punto di vista clinico le vene varicose oltre a determinare un problema estetico, si manifestano con:

• Senso di peso con polpacci e coscia gonfi.
• Pigmentazione della cute dovuta all’accumulo dei globuli rossi contenenti ferro.
• La stasi di sangue favorisce l’accumulo di fibrina, piastrine, globuli bianchi e rossi, con conseguente trombosi venosa e tromboflebiti superficiali molto dolorose, varico flebite, cioè chiazze eritematose ed eczemi da stasi che, attraverso lo sbocco della vena safena nella vena femorale comune, possono portarsi in profondità determinando la comparsa di varici estese localizzate in profondità.
• Fibrosi della gamba, cioè un’ulcera post-trombotica e ulcera a contorni irregolari indolore: tutto ciò si deve all’ipertensione venosa con fuoriuscita dai capillari del fibrinogeno che si polimerizza in fibrina, provocando un ridotto scambio di O₂ e di sostanze metaboliche tra il letto vascolare e lo spazio extravascolare, per cui la fibrina non viene lisata e provoca liposclerosi e ulcere.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’ecocolor-doppler.

Terapia

La terapia si basa su:

• Uso di una calza elastica a compressione graduata, 20-30 mmHg, per < la P venosa, comprimere la vena safena per tutto il suo decorso fino allo sbocco a livello inguinale, costringendo il sangue a passare solo attraverso le vene profonde riducendo il ristagno di sangue.
• Attività fisica, passeggiate, cyclette, per riattivare la pompa muscolare del polpaccio e migliorare la scambio di O₂.
• Le ulcere vengono deterse con soluzione fisiologica o cloridrina.
• I fibrinolitici consentono di rimuovere i manicotti di fibrina.
• Terapia chirurgica, con l’obiettivo di evitare le complicanze, indicata per le forme sintomatiche e brutte esteticamente, cioè le trombosi e le recidive, varici secondarie.

Si eseguono delle microincisioni di 0,4-0,5 mm: si incannula la vena safena mediante uno strumento detto stripper, condotto fino all’inguine, che viene estratto procedendo dall’alto in basso, eliminando tutte le vene confluenti, come la safena accessoria e le altre vene che vanno nella vulva nella donna, verso il bacino.

Occorre sezionare tutte le collaterali della vena femorale, perché col tempo possono dilatarsi e provocare le recidive.

Bisogna stare attenti a che può det