Malattie dell'apparato cardiovascolare - angiologia e chirurgia vascolare

Intervento con protesi: rischio di infezione e complicazioni

L'intervento con protesi comporta un alto rischio di infezione, che può avere esiti spesso mortali. Dopo l'operazione, è possibile che si verifichi una tumefazione latero-cervicale molto dolente, che richiede la rimozione della lama nel giro di 4-5 giorni.

Attraverso l'analisi TC, è possibile evidenziare la presenza di materiale purulento intorno alla carotide, che non regredisce con la terapia antibiotica. Pertanto, è necessario un trattamento chirurgico d'urgenza.

Vasculopatie periferiche: Aneurisma Aortico

La maggioranza degli aneurismi aortici sono di origine aterosclerotica, ma possono anche essere di origine familiare, associati all'ipertensione, al fumo di sigaretta e spesso alla presenza di malattia coronarica e/o vasculopatia cerebrale.

L'aneurisma dell'aorta toracica, di solito, è di origine aterosclerotica, ma può essere causato anche da forme non aterosclerotiche nei pazienti affetti da sindrome di Marfan, sifilide, traumi o decelerazioni improvvise con interessamento del tratto discendente prossimale, subito dopo l'origine.

dell'arteria succlavia sx. l'aneurisma dell'aorta toracica si manifesta con dolore al torace superiore al dorso, mentre la compressione delle strutture mediastiniche circostanti determina la comparsa di tosse, raucedine, dispnea e disfagia. La Diagnosi si basa sull'Rx torace, TC, RM, aortografia, Ecocardiografia transesofagea. La Terapia può essere: - terapia medica: in caso di aneurisma asintomatico con Ø < 5, si ricorre a terapia antipertensiva e si effettuano almeno 2 Ecografie l'anno per valutare l'evoluzione e stabilire se intervenire chirurgicamente. - terapia chirurgica: indicata in caso di aneurisma aterosclerotico con Ø ≥ 6 cm, sintomatico, tendente all'ingrandimento col passare del tempo, in caso di aneurisma post-traumatico e sindrome di Marfan con aneurisma di Ø ≥ 6 cm anche se asintomatico. La sopravvivenza media nei soggetti non trattati è pari a 5 anni nel 25-50% dei casi.Le cause principali di morte sono la rottura e l'arteriopatia aterosclerotica delle coronarie o dei vasicerebrali. Il rischio di rottura aumenta negli aneurismi con Ø > 6 cm, specie nei pz con ipertensione arteriosa. L'Aneurisma dell'Aorta Addominale in genere è di natura aterosclerotica e colpisce la parte sottostante le arterie renali. In genere, contiene un trombo stratificato da cui possono staccarsi dei frammenti aterosclerotici con embolia distale. Dal punto di vista Clinico nel 50% dei casi si tratta di forme asintomatiche, mentre le forme sintomatiche si manifestano con una massa pulsante addominale, dolore addominale, dorso, fianchi e inguine, esacerbato dalla palpazione addominale. In caso di ateroembolia si osserva una colorazione bluastra reticolare ed irregolare della cute alle estremità inferiori (livedo reticularis) e una colorazione blu di uno o più dita dei piedi. La Diagnosi si basa su: - Esame Obiettivo: massaespansiva e pulsante. Rx addome e colonna lombare: evidenzia un'ombra curvilinea di calcificazione a dx o a sx della colonna lombare, una massa di tessuto molle e obliterazione dell'ombra dello psoas nell'80% dei casi. Ecografia addominale: consente di misurare l'aneurisma. TC: evidenzia eventuali occlusioni renali, mesenteriche o iliache, che possono complicare l'intervento chirurgico. La Causa più frequente di morte è la rottura specie in caso di Ø > 10 cm. 7 La Terapia è medica in caso di aneurisma asintomatico con Ø < 4,5 cm, controllando la situazione mediante Ecocardiografia 2 o più volte l'anno, mentre è chirurgica nelle forme sintomatiche con Ø > 4,5 cm. La Prognosi è sfavorevole in caso di coronaropatia e ipertensione arteriosa. Aneurisma L'aneurisma è una dilatazione delle 3 parti che costituiscono un vaso arterioso, cioè intima, media e

avventizia. Si fa una distinzione tra in caso di dilatazione di tutte e 3 le tonache della parete aneurisma vero arteriosa, e in caso di ematoma pulsante della parete arteriosa che si forma in aneurisma falso seguito alla lesione della parete stessa di origine traumatica o infettiva.

Inoltre, si fa una distinzione tra:

• aneurisma fusiforme: è il più frequente, in cui la dilatazione interessa tutta la circonferenza del tratto arterioso interessato.
• aneurisma sacciforme: dovuto ad una zona di debolezza nella parete dell'arteria con formazione di un sacco.

Gli si verificano nei pz che hanno subito un intervento chirurgico sullo stesso asse arterioso, come in seguito ad un'endoarterectomia carotidea: la sutura, eseguita con un tappo o patch di materiale venoso o sintetico, cede in seguito ad un processo infettivo con fuoriuscita di sangue che forma l'ematoma o bulbo della carotide.

Gli pseudoaneurismi si possono verificare in seguito

all'uso di protesi, a livello della biforcazione aortica, inguinale e femorale: quello inguinale è palpabile, quello aortico è palpabile solo nei pazienti magri. Dal punto di vista gli aneurismi sono distinti in: - Eziologici intracranici, connettivopatie (sindrome di Marfan, Ehlers-Danlos...). - Aneurisma congenito. - Aneurisma micotico, traumatico, degenerativo infiammatorio. Le forme più frequenti sono gli aneurismi aterosclerotici perché la placca aterosclerotica indurisce la parete arteriosa, provocando un deficit della nutrizione della parete stessa, indebolimento della parete e sfiancamento. L'aterosclerosi ma l'aneurisma è più frequente nei soggetti di sesso maschile con rapporto maschi/femmine = 5/1, si manifesta in maschi e femmine con la stessa frequenza. In caso di aneurisma la capacità di adattamento della parete arteriosa alle variazioni di pressione è minore fino a mancare del tutto; la parete si dilata fino ad un certo punto e poi si rompe. Sedi più

Le sono:

• aorta addominale sottorenale (con interessamento minimo delle arterie iliache).
• aorta discendente.
• arteria renale.
• arteria poplitea.

L'aneurisma in genere è asintomatico e solo le forme più voluminose possono comprimere gli organi circostanti causando dolore.

Spesso il quadro clinico si manifesta solo in seguito a complicanze che sono ad alto rischio di mortalità, cioè:

• rottura dell'aneurisma specie in presenza di arterie con Ø > 5 cm, con dolore improvviso, emorragia, ematoma e fistolizzazione aorto-cava o in un organo cavo come la fistole aorto-duodenale.

Può succedere che in seguito a dilatazione della parete arteriosa si abbia un processo infiammatorio dei tessuti vicini: in caso di rottura, il tessuto infiammato, edematoso, può bloccare la fuoriuscita di sangue, rappresentando un fattore prognostico favorevole perché consente di intervenire.

piùagevolmente. trombosi: il moto vorticoso favorisce la coagulazione del sangue con trombosi e ischemia. 8 embolizzazione per distacco di emboli dal trombo.La è di sospetto nei pz arteriopatici con età > 50 anni, effettuando una palpazioneDiagnosidell’addome prima superficiale con mano a piatto, in modo da escludere la presenza di piccole erniedei muscoli retti o lipomi della parete, poi si esegue una palpazione profonda sul lato sx valutando,specie nei soggetti magri, la pulsazione dell’aorta addominale sottoforma di una massa pulsante.La si effettua subito dopo aver individuato una massa pulsante: si mette laManovra di Bakeymano a piatto al di sotto dell’arcata costale sx, parallela al muscolo retto dell’addome, e si preme inprofondità apprezzando l’aneurisma dell’aorta addominale sottorenale, mentre quelli sottorenali nonpossono essere individuati perchè coperti dalla arcata costale sx.Mediante il si

Apprezzano i soffi dovuti alla presenza di vortici nella saccafonendoscopiodell’aneurisma dell’arteria iliaca, oppuree alla stenosi a trombi delle arterie renali. Si valutano i polsi femorali, carotidei, succlavi, radiali, e si passa alla diagnosi strumentale.

Indagini Strumentali:

• Ecografia ed eco-doppler
• TC dell’aorta: dilatazione
• Angiografia

La dipende dalla situazione che si osserva al Pronto Soccorso:

• Terapia: il pz presenta una massa addominale pulsante, asintomatica: ecografia e TC; se l’aorta ha un Ø 5 cm si programma un intervento chirurgico.
• Il pz presenta una massa addominale pulsante associata a ipotensione arteriosa: prendere subito un accesso venoso; se il pz è stabile si effettua una TC d’urgenza, se il pz è instabile con anuria..., viene trasportato

direttamente in sala operatoria. La terapia classica prevede la sostituzione del tratto aneurismatico con una protesi di tessuto sintetico: le protesi devono essere porose per consentire il passaggio di fibre elastiche, devono essere inglobate dal tessuto esterno del paziente. La cosa importante è che la protesi escluda l'aneurisma dal flusso ematico. Gli aneurismi sono distinti in: Aneurismi Toraco-Addominali - aneurisma di tipo I: nasce subito al di sotto dell'emergenza dell'arteria succlavia sinistra. - aneurisma di tipo II: nasce a livello dell'arco dell'aorta. Questi aneurismi sono difficili da trattare perché si trovano vicino al midollo osseo. - aneurisma di tipo III e IV. La chirurgia è indicata per gli aneurismi con diametro maggiore di 6-7 cm o in evoluzione dilatativa, in pazienti che possono sopportare la terapia chirurgica con età non superiore ai 78 anni e in buone condizioni generali, ma che presentano sintomi legati all'ostruzione delle arterie. Tra leabbiamo:

• Complicanze
  • emorragia
  • ischemia midollare
  • ischemia renale con insufficienza renale e anuria post-operatoria
  • insufficienza cardiaca

Aneurisma Dissecante dell'Aorta o Dissezione Aortica Acuta

L'Aneurisma Dissecante dell'Aorta o Dissezione Aortica Acuta è una emergenza cardiologica e cardiochirurgica caratterizzata da una fissurazione dell'intima, infiltrazione di sangue nella tonaca media, formazione di un falso lume tra intima e avventizia, cioè si formano 2 canali in cui scorre il sangue: vero lume e falso lume.

L'incidenza è di 600-700 nuovi casi/anno.

Classificazione di De Bakey

La distingue 3 tipi in base alla sede interessata:

1. aorta prossimale soprasigmoidea con estensione fino alle iliache e fissur