Malattie del fegato

CLASSIFICAZIONE:

A -> associata ad un’insufficienza epatica acuta,

B -> in pz con bypass portosistemico senza malattia epatocellulare propria

C -> legata a cirrosi e ipertensione portale con shunt portosistemici. Varianti C:

 cronica -> disturbi psichiatrici in pz già trattati per cirrosi e con storia di ascite ed ipertensione portale

cronica; non è riportato edema cerebrale.

 refrattaria -> è alterato lo stato mentale in assenza di fattori precipitanti,

 persistente -> demenza, sindromi extrapiramidali, ed è progressiva e irreversibile, con sintomi

cerebrali e cerebellari, piramidali e neuropatia,

 forme minime -> scoperte solo con esami specifici.

Classificazione di West Haven, in base ai sintomi:

 Grado 0: minima encefalopatie epatica (prima conosciuta come subclinica), diagnosticabile solo mediante test

psicometrici, assente il flapping tremor

 Grado 1: riduzione attenzione, della capacità di fare semplici operazioni aritmetiche, disturbi dell’umore, alterazioni

ritmo sonno-veglia (si tende a dormire di giorno e star svegli di notte), asterixis, aprassia (incapacità di fare semplici

disegni);

 Grado 2: apatia o letargia, disorientamento, parola impastata, sonnolenza durante il giorno, comportamento

inappropriato, disorientamento, fetor hepaticus (alito sgradevole per eliminazione col respiro di NH3presente anche in

uremia e chetoacidosi diabetica);

 Grado 3: sopore (tende ad addormentarsi ma è risvegliabile), incapace di eseguire test mentali, marcata confusione,

disorientamento nello spazio e nel tempo, amnesia, parola incomprensibile;

 Grado 4: coma (mancata risposta agli stimoli).

PROGNOSI: Se trattata in tempo, è reversibile, con sopravvivenza ad un anno del 40% e del 15% a 3 anni.

FATTORI PRECIPITANTI: IR, sanguinamento GI, infezioni, specie GI, costipazione, farmaci, terapia diuretica che riduce i

livelli di K+ e provoca alcalosi e una dieta iperproteica sono fattori precipitanti per questa condizione.

TERAPIA:

 Terapia di supporto

 monitorare lo stato mentale del pz, se in stato comatoso deve essere ricoverato in Terapia Intensiva;

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 restrizione dell’introito proteico nella fase acuta ma non per troppo (può portare a malnutrizione) (1-

1,5g/kg peso corporeo);

 nutrizione enterale per bocca o con tubo nasogastrico, deve essere reintrodotta prima possibile;

 Riduzione formazione e assorbimento NH3 intestinale

 lattulosio 45ml os (+ ulteriori dosi fino a evacuazione) (I scelta!). Eventualmente ev o per clisma.

Favorisce flora fermentativa (che utilizza zuccheri) a discapito di putrefattiva ( che utilizza proteine). Ha

anche effetto lassativo osmotico favorendo aumentata eliminazione NH3 e, causando acidosi nel colon

(per formazione di acido lattico) favorisce il passaggio di NH3 dai vasi parietali all’interno del lume. EC:

flatulenza e diarrea.

 Intolleranti al lattulosio / inefficace -> antibiotici (II seconda scelta) per eliminare batteri che

producono ammoniaca.

 Metronidazolo (250mg ogni 8-12 ore) è il più frequentemente utilizzato (EC: neuropatia

periferica);

 neomicina -> a lungo termine: ototossicità, insufficienza renale;

 rifaximina -> efficace come gli altri due, con scarsi effetti collaterali.

 Risultati scarsi zinco, flumazenil (utile soprattutto se è da sospetta assunzione di BDZ), bromocriptina (migliora

eventuali sintomi extrapiramidali)

 Aminoacidi a catena ramificata per via enterale sono utili nell’encefalopatia cronica.

 Evitare ipnotici/sedativi, usare con cautela i diuretici.

SD EPATORENALE -> grave IR acuta o subacuta in pz con cirrosi spesso scompensata da una peritonite batterica spontanea

oppure da inappropriato svuotamento di liquido ascitico (senza somministrazione di albumina), in assenza di una pato renale

precedente. La mortalità è molto elevata, anche perché risponde poco alle terapie. Occasionalmente può presentarsi anche in

corso di un’epatite fulminante

PATOGENESI:

L’ipertensione portale -> vasodilatazione splancnica, mediata da ↑NO -> stravaso di liquidi e ↓ volume arterioso

efficace -> ’ipoperfusione renale -> ↓filtrato glomerulare -> attivazione RAAS e SN simpatico (↑compensatorio FC ) e

+

↑PG, endotelina ed ADH -> ↑ritenzione di Na ed acqua che tuttavia, a causa della vasodilatazione splancnica, non



rimangono all’interno del torrente circolatorio ma vanno ad aggravare l’ascite e l’edema iponatriemia con ipovolemia

e rischia shock.

Lo sbilanciamento tra vasocostrittori (endotelina-1) e vasodilatatori (NO) fa sì che a livello renale prevalga la

vasocostrizione, così che si crei un circolo vizioso.

L’NO è un gas, non se ne può misurare direttamente la concentrazione, ma se ne misurano i metaboliti nelle urine (nitriti

e nitrati); tuttavia in IR tali prodotti vengono eliminati più difficilmente -> aumenta ancora di più la concentrazione in

circolo. L’arginina è un precursore del NO. La sede di tale metabolismo è il fegato: l’arginina viene prodotta dal ciclo

dell’urea e rapidamente convertita in ornitina dall’arginasi1 che compete con l’NO sintasi per l’aa disponibile. L’aumento

della produzione di NO potrebbe anche essere dovuta, quindi, all’aumento primitivo dell’arginina.

QC:  HRS di tipo 1: forma acuta classica, rapido declino della funzione renale con creatinina sierica > 2,5 mg/dl o ↓VFG a



<40ml/min in 24h. sopravvivenza è inferiore a 2 settimane. Può mimare un’IRA per l’oligo-anuria. Associata

spesso a peritonite batterica spontanea (20%) o a sottrazione di ampi volumi di liquidi con la paracentesi (15%)

senza infusione di albumina.

 HRS di tipo 2: la riduzione del filtrato è graduale; spesso in pz con funzione epatica relativamente preservata che



sviluppa resistenza ai diuretici o ascite refrattaria in maniera subacuta. sopravvivenza è di 6 mesi.

 HRS di tipo 3: pz con preesistente IRC, o che hanno avuto IRA, alla quale si sovrappone la HRS di tipo 1 o 2; è

anch’essa a cattiva prognosi.

 HRS di tipo 4: associata all’epatite fulminante (atrofia giallo acuta); si verifica in circa la metà dei casi di insufficienza



epatica acuta, anche se è molto dipendente dall’eziologia (forme allergiche o da farmaci). rapidamente mortale.

DIAGNOSI

Prettamente clinica. ↓GFR in pz con epatopatia cronica, in assenza di altre cause di IR. 3 importanti fattori predittivi:

1. riduzione della pressione arteriosa sotto gli 80mmHg,

2. iponatriemia da diluizione

3. iponatriuria.

DD: ipovolemia (emorragia GI, shock) ; nefrotossicità (farmaci, mdc); glomerulo nefriti (epatite B e C), NTA.

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Criteri dell’International Ascites Club (1996)

Criterimaggiori (devono essere tutti soddisfatti) Criteri minori (non necessari per la diagnosi, ma a supporto):

• basso GFR (creatinina > 1,5mg/dl o clearance della • urine < 500ml/die.

creatinina < 40ml/min per 24h • sodio urinario < 10 mEq/L.

• assenza di shock, infezione batterica, perdita di fluidi o • osmolalità urinaria > osmolalità plasmatica

trattamento con farmaci nefrotossici (FANS ed antibiotici) • eritrociti nelle urine < 50/campo d’ingrandimento

• nessun miglioramento della funzione renale (diminuzione • concentrazione di sodio sierico < 130 mEq/L.

della creatinina < 1,5mg/dl o aumento della clearance della

creatinina > 40ml/min per 24h) dopo somministrazione di

diuretici ed espansione del volume plasmatico con 1,5l di

soluzioni colloidosmotiche o contenenti albumina;

• proteinuria inferiore < 500mg/die e nessuna evidenza di

uropatia ostruttiva o danno parenchimale all’ecografia

Gli indici urinari non sono considerati criteri maggiori perché una parte dei pz presenta alta natriuria e bassa osmolalità

urinaria, mentre i pz con cirrosi o con necrosi tubulare acuta possono avere bassa natriuria ed alta osmolalità urinaria.

LAB:  Hct: leucocitosi -> infezioni (peritonite batterica spontanea) se c’è

 Test di funzionalità renale

 PT e aPTT: non correlate con lo sviluppo di sd epatorenale, ma necessarie per il calcolo del Child-Pugh score

 Emocoltura: se si sospetta un’infezione (febbre)

 Analisi urine: proteinuria o ematuria significative -> causa organica; si può diagnosticare anche un’infezione.

IMAGING

 Eco-addome: esclude idronefrosi ed altre nefropatie che potrebbero essere caratterizzate da un’alterazione

morfologica; Doppler può fornire info sul flusso renale

 Ecocardiogramma: valutazione del precarico ventricolare DX, pressioni di riempimento ventricolare e performance

cardiaca (ci può essere insufficienza contrattile a causa dell’ipovolemia), per decidere se si possono infondere fluidi.

TERAPIA:

 Vasocostrittori della circolazione splancnica

 Terlipressina (agonista rec vasopressina 1) (dose iniziale è 2-3 mg/24h in infusione continua): ha un’emivita

maggiore della vasopressina e degli analoghi della somatostatina; in combinazione con l’albumina (per 5-10gg):

↑perfusione renale e ↓attivazione RAAS con miglioramento del filtrato glomerulare ↓creatininemia; anche

nel trattamento di recidive. La risposta dovrebbe essere valutata a 48h dall’inizio: se la creatininemia continua

ad aumentare o diminuisce per meno del 25%, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 12mg/24h.

Il trattamento va mantenuto per almeno 24h dopo il ripristino della funzionalità renale ed è raccomandata una

diminuzione progressiva della dose prima della sospensione. Eventi avversi: aritmie, IMA e cefalea (da

vasocostrizione).

 Octreotide (analogo della somatostatina): utilizzato anche nella rottura di varici esofagee grazie alla sua azione

di vasocostrizione splancnica. Effetti collaterali: cefalea, bradicardia, disfunzione tiroidea (interferisce con

l’azione del TSH), nausea, vomito, diarrea, stipsi, prurito, ↑bilirubina.

 Midodrina(Gutron) e Norepinefrina (α-agonisti): la midodrina è un vasocostrittore sistemico, va impiegato con

cautela (usata anche nel trattamento dell’ipotensione ortostatica). Associazione midodrina+octreotide che

sembra dare risultati discreti. Effetti collaterali: tachicardia e vertigini.

 Dopamina a bassa dose (2-5 µg/kg/min): nel tentativo di indurre vasodilatazione renale, ma non ha mai dato

grandi risultati.

 TIPS

 Shunting peritoneo-cavale: impianto di un tubo con valvola così che i liquidi scarichino dal peritoneo nella cava

superiore; usata nell’ascite refrattaria e potrebbe essere d’aiuto nell’HRS 2, in attesa di trapianto o in pz che non

possono essere trapiantati e