Che materia stai cercando?

Malattie del fegato

Appunti schematici sulle Malattie del fegato in cui le lezioni del Prof. Sesti sono state integrate sulla base dello studio del Rugarli.
Argomenti trattati:
Esami di base per lo studio del fegato (laboratorio e strumentali)
Itteri
Insufficienza epatica
Epatiti acuteEpatopatie croniche croniche
(virale, alcolica, autoimmune, NAFLD e NASH, emocromatosi, Malattia di Wilson,... Vedi di più

Esame di Clinica medica docente Prof. G. Sesti

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

TERAPIA:

 Stile di vita -> Pz obesi dovrebbero perdere almeno 7-10% peso corporeo -> si misura eco graficamente una forte

regressione steatosi.

 Farmaci funzionano poco (metformina non funziona; pentoxyfillina, inibitore del TNFalfa, non ha dato risultati

brillanti; Telmisartan, antiipertensivo, migliora la sensibilità insulinica e riduce fibrosi e infiammazione ma il suo uso

non è consolidato; acido ursodeossicolico, riducendo la componente idrofobica della bile, può ridurre lo stress

ossidativo, ma non ha dimostrato effetti significativi).

Pioglitazone -> stimola PPARγ che fa shiftare il grasso da fegato, cuore e muscoli, a tessuto adiposo sottocutaneo,

per cui determina un aumento di peso ( anche per effetto edemigeno).

STUDIO: pz con DM e NASH trattati con Pioglitazone a 45 mg/die (dosaggio massimo) ha mostrato a 6 mesi una

riduzione di ALT e AST maggiore rispetto al gruppo placebo che faceva sola dieta. Anche alla RM si è rilevata una

nel fegato; contemporaneamente è aumentata l’adiponectina, la cui produzione

riduzione significativa de grasso è

da PPARγ,

stimolata che ha degli effetti antinfiammatori. A 6 mesi è stata fatta anche una biopsia -> tutti gli indici

.

dello score sono migliorati, compresi fibrosi e ballooning

Antiossidanti ad alte dosi -> vitamina A e C, con scarsi risultati; Pioglitazone 30mg + Vitamina E su pz con NAFLD

porta a ↓di ALT e AST rispetto al gruppo placebo (anche aumento di peso e riduzione dell’insulino-resistenza).

Agonisti di GLP1 (Exenatide e Liraglutide) in pz diabetici e con NAFLD: ↓del peso, miglioramento di tutti i biomarker

epatici dopo 6 mesi di trattamento ed un miglioramento della steatosi valutata alla RM.

Gli analoghi del GLP1 riducono inoltre la sintesi dei lipidi da parte del fegato. Quindi utili, anche se non c’è

indicazione ufficiale. ↓ALT e GGT e miglioramento dell’istologia.

STUDIO: pz NASH trattati con Liraglutide per 48 settimane ->

COMPLICANZE: NAFLD predispone a:

 rischio CV :

 ↑VLDL -> trasformate in LDL tramite lo scambio di esteri del colesterolo e trigliceridi; le LDL sono piccole e

dense, e sono più predisposte a creare effetto ossidativo e danni da radicali liberi e riducono la produzione di

NO; contemporaneamente ↓HDL e ↑glicemia aterogenesi.

 C’è ipercoagulazione dovuta sia a ↑fibrinogeno per stimolo citochinico, sia a ↓fattori inibitori della fibrinolisi

(PAI1) trombosi.

 Grading di fibrosi nella NASH correla con spessore medio-intimale, valutato con parametri clinici surrogati (età,

BMI, rapporto AST/ALT, albumina, DM o alterata glicemia a digiuno, alterata conta piastrinica). Pz con alta

probabilità di fibrosi hanno rischio 4 volte maggiore di aterosclerosi clinica e 3.5 per ipertrofia ventricolare sx.

(L’aterosclerosi subclinica è definita come uno spessore medio-intimale superiore a 0.9 mm e si ha prima di

avere un evento CV, dopo di che si parla di aterosclerosi clinica. La placca da alcuni viene definita significativa

quando >1,3, da altri quando >1,5 mm.)

 Il cuore normalmente si nutre di acidi grassi, mentre quello infartuato si nutre di glucosio: i pazienti che hanno

insufficienza contrattile e insulino-resistenza sono infatti soggetti a più alto rischio di mortalità, in quanto i

miocardiociti esprimo GLUT4 come le cellule del muscolo scheletrico, pertanto necessitano dell’insulina per la

captazione del glucosio aritmie e ipertrofia miocardica.

 Età, sesso maschile, aumento di 10 mmHg SBP o DBP, sd metabolica e NAFLD sono stati messi a confronto in

quanto FR di eventi CV, e NAFLD è come singolo fattore più importante rispetto agli altri.

 Rischio DM2 -> Valutando le ALT, i pazienti con valori superiori al terzo hanno un aumento dell’incidenza di DM2 del

50% rispetto ai pazienti con ALT al di sotto di questo percentile. Il rischio aumenta circa 2 volte se AST e ALT sono

aumentate e 2,9 volte se l’aumento riguarda le GGT.

 Rischio IRC (GFR < 60) -> Anche il rene è danneggiato per via di fattori infiammatori, insulino-resistenza, alterazioni della

coagulazione e del metabolismo lipidico, e questo riduce il flusso renale. Nei pz con alta probabilità di fibrosi c’è

maggiore probabilità di avere un’insufficienza renale .

E M O C R O MA TO S I

 Primitiva (o idiopatica o diabete bronzino) -> malattia genetica AR causata da una mutazione del gene HFE che codifica per

una proteina che regola l'assorbimento del ferro alimentare. Le mutazioni più frequenti sono il polimorfismo C282Y e H63D.

Normalmente l'epcidina, in situazioni di aumento di ferro circolante, blocca la ferroportina a livello dell'enterocita e del

macrofago, inibendo il rilascio di ferro. Quando è mutata non è in grado di svolgere questo compito, e la ferroportina non

viene bloccata, quindi si realizza un accumulo di ferro nei tessuti. Vn di quantità di ferro assorbita è 1-2mg/die.

QC: forma classica a 40-60 aa, per eccesso di ferro tale da determinare le complicanze. Più frequente nell’uomo.

11

 Sintomi iniziali aspecifici (astenia, artralgie, dolori addominali).

 Epatomegalia, alterazione amino transferasi. Biopsia epatica -> colorazione di Perls mette in evidenza tipico

accumulo decrescente di ferro da zona portale a centro lobulare.

 Pancreas: diabete da danno a isole di Langerhans.

 Endocrino: ↓gonadotropine. Maschi -> perdita di libido e impotenza fino ad atrofia testicolare; donne ->

amenorrea, menopausa precoce.

 Cuore: miocardiopatia dilatativa da deposito di ferro -> scompenso, aritmie.

 Cute: colorito grigio-ardesiaco (bronzino) da aumento di melanina.

 Artropatia (metacarpofalangee di 2°- 3° dito e polso) da deposizione di cristalli di calcio -> pseudogotta.

DIAGNOSI:

 Clinica

 ↑sideremia; ↓capacità ferro-legante totale; saturazione transferrina >45% (vn 25-35%); ferritina >300ng/ml uomo e

>200ng/ml donna.

 Test genetico per confermare. Se confermato, utile lo screening familiare. Se test è negativo, ma sospetto è forte ->

biopsia epatica per dosaggio ferro intraepatico.

DD: forme secondarie a malattie ematologiche (anemia da emolisi, talassemie) in cui l’elevato turn over stimola un

 maggiore assorbimento intestinale di ferro. Inoltre l’accumulo è peggiorato da terapia trasfusionale.

Epatopatie croniche virali e alcoliche (per aumento ferritina e saturazione transferrina).

 Porfiria.

DECORSO: principali cause di morte nelle forme non trattate sono epatocarcinoma negli adulti e SC nei giovani.

TERAPIA: per rimozione ferro in eccesso salassi settimanali, poi per mantenimento (ferritina tra 50-100 microg/l) ogni 2-3

mesi -> migliora tutto tranne artropatia, ipogonadismo e diabete manifesto (terapia sostitutiva a vita).

Salasso è controindicato in anemia concomitante, SC, epatopatia avanzata -> chelanti del ferro sottocute o os.

 Secondaria -> a eccessiva emolisi o a eritropoiesi inefficace; a trasfusioni di sangue per anemie congenite, per es talassemia

major quando terapia trasfusionale non è bilanciata a ferro-chelante.

TERAPIA: chelanti del ferro:

Sottocute -> desferrioxamina;

 Os -> deferiprone; deferasirox.

 

M A L A T T I A D I W I L S O N disordine del metabolismo a trasmissione AR, caratterizzato da accumulo tissutale di rame.

PATOGENESI: rame è assorbito in intestino -> si lega a albumina -> fegato -> circolazione sistemica (veicolato da

ceruloplasmina, che è un’α2glicoproteina).

In questi pz gli epatociti non riescono a eliminare il rame attraverso la bile -> si accumula nel fegato inibendo la l’attivazione di

cerulo plasmina. Quando le capacità di accumulo epatiche sono esaurite si accumula anche in cervello, reni e cornea.

QC: insorgenza 6-40 aa.

Interessamento epatico (50% esordio): ↑aminotransferasi / cirrosi / epatite fulminante (anemia Coombs

 negativa da danno ossidativo di rame liberato in circolo su eritrociti). Colelitiasi.

Accumulo in nuclei della base -> tremore, bradicinesia, incoordinazione motoria.

 Manifestazioni psichiatriche.

 Tipico è l’anello di Kayser-Fleischer da deposizione di rame nella cornea.

 Aminoaciduria, nefrolitiasi.

DIAGNOSI: ceruloplasmina <20mg/dl; cupruria >100microg/24h; ↓cupremia.

TERAPIA: penicillamina (chelante del ferro) + vitB6. In presintomatici, gravidanza e mantenimento: Sali di zinco.

D E F I C I T D I α1 – A N T I T R I P S I N A malattia AR caratterizzata da riduzione sierica di α1-antitripsina, la cui funzione

fisiologica è di legare enzimi proteolitici prodotti da macrofagi e PMN inattivandoli (elastasi e proteasi).

QC: nell’infanzia: ittero, epatosplenomegalia, ritardo dell’accrescimento.

 In adulto: cirrosi e enfisema.

TERAPIA: non esiste specifica per il danno epatico.

Per enfisema: α1-AT ricombinante + terapia sintomatica (broncodilatatori, corticosteroidi, O2).

12

[vedi file “Malattie delle vie biliari e del pancreas”]

C O L A N G I T E S C L E R O S A N T E Malattia colestatica cronica

caratterizzata da flogosi e fibrosi obliterativa dei dotti biliari intra-/extrapancreatici, con andamento progressivamente

ingravescente. [vedi file “Malattie delle vie biliari e del pancreas”]

C I R R O S I B I L I A R E P R I M I T I V A malattia autoimmune che causa

distruzione progressiva dei piccoli dotti biliari legata al richiamo di fattori infiammatori e flogosi. Associata a polimorfismi HLA e Ab

anti-mitocondrio. Può essere associata a CREST (calcinosi diffusa, Raynaud, alterata motilità esofagea, sclerodattilia e

teleangectasie) e alle altre malattie autoimmunitarie.

EPIDEMIO: prevalenza 40-150/milione di abitanti; 90% donne (30 -60aa).

CAUSE DI CIRROSI BILIARE SECONDARIA:

 litiasi (o complicanze chirurgiche della chirurgia della litiasi biliare),

 pancreatite cronica,

 pericolangiti croniche,

 colangite sclerosante idiopatica,

 atresia congenita delle vie biliari,

 fibrosi cistica.

F E G A T O D A S T A S I la causa più comune è lo SC: ↓portata circolatoria + stasi venosa = fegato congesto a causa di

ristagno -> ↓apporto =2 -> fibrosi.

S D D I B U D D – C H I A R I -> ostruzione delle vene sovraepatiche in seguito a loro ipoplasia congenita oppure secondaria a

neoplasie comprimenti, a disturbi trombofilici (mutazione fattore V di Leiden), uso prolungato di contraccettivi orali.

Stasi venosa -> -> fibrosi.

QC: tipica triade -> dolore in ipocondrio dx, epatomegalia, ascite; ↑consistenza; turgore giugulari.

DIAGNOSI: ECO-DOPPLER I scelta.

TERAPIA: anticoagulanti (si inizia con eparina a basso PM, poi dicumarolici); se non risp: TIPS.

13

IPERTENSIONE PORTALE

Condizione patologica caratterizzata da incremento del gradiente di pressione portale a più di 10 mmHg.

Gradiente di pressione portale -> pressione vena porta – pressione vena cava inferiore.

Nella pratica clinica la valutazione dell’ipertensione portale è espressa come aumento a più di 10 mmHg del:

Gradiente di pressione venosa epatica -> pressione vena porta – pressione vene sovra epatiche.

E’ dovuta a aumento di resistenza a livello pre-, intra- o post-epatico.

 Fattori strutturali: fibrosi, noduli parenchimali, microtrombosi, capillarizzazione dei sinusoidi epatici da deposizione di

collagene negli spazi di Disse.

 Fattori emodinamici (potenzialmente modificabili): aumento del flusso splancnico a causa di vasodilatazione arteriolare per:

 Aumento NO in seguito a stiramento e attrito endoteliale (shear stress)

 Aumento CK in risposta a traslocazione batterica da lume intestinale a circolo

 Ridotta risposta vascolare a fattori vasocostrittori (angiotensina II, norepinefrina, endotelina, vasopressina)

 Neoangiogenesi.

Ipertensione portale e vasodilatazione splancnica sono alla base di stato circolatorio iperdinamico che caratterizza la cirrosi. La

volemia totale è invariata ma la volemia centrale o efficace (da cui dipendono PA e GC) è ridotta. Infatti vasodilatazione arteriolare

captata da barocettori in arco aortico, seno carotideo, arteriola afferente di glomerulo -> risposta neuroendocrina SRAA,

vasopressina, endoteline (per vasocostrizione e ritenzione idrosalina) -> sindrome iperdinamica (aumento GC e PA) ->

aumento ipertensione portale -> etc.

QC:  Circoli collaterali porto sistemici -> in condizioni fisiologiche esistono delle anastomosi di minima importanza tra tributari

della porta e delle cave.

Terzo distale esofago (mesenterica Esofagee toraciche (azygos, Varici esofagee

superiore) emiazygos -> cava superiore)

Gastriche brevi e gastroepiploiche Intercostali e diaframmatiche Varici gastriche

(mesenterica superiore) (azygos, emiazygos -> cava superiore)

Emorroidaria superiore (mesenterica Emorroidarie medie e inferiori Varici del plesso

inferiore) (ipogastriche -> cava inferiore) emorroidario

Paraombelicali e ombelicale Superficiali di parete addominale Caput medusae

ricanalizzata (porta) (epigastriche -> cava sup e inf)

Vene organi addominali (duodeno, Retroperitoneali (azygos, emiazygos)

pancreas, colon)

 Varici esofagee -> ectasie del plesso sottomucoso esofageo. Possono rompersi in seguito a piccoli traumi ->

emorragie digestive (ematemesi/melena), principale causa di morte nei pz con ipertensione portale. Si verifica di

solito quando >12 mmHg.

DIA: EGDS

TER: In profilassi -> β-bloccanti non selettivi (propanololo); legatura elastica; in emorragia -> sonda di Blakemore (a

palloncino).

 Varici gastriche -> sanguinamento gastrico occulto e occasionale sanguinamento manifesto -> anemia cronica

iposideremica.

TER: In profilassi -> β-bloccanti non selettivi (propanololo). Terapia marziale.

 Splenomegalia -> aumento della pressione in vena splenica -> congestione -> aumentato sequestro splenico

(ipersplenismo) -> anemia, granulocitopenia, piastrinopenia.

 Ascite -> raccolta di liquido nella cavità peritoneale . E’ la più comune complicanza di ipertensione portale.

PATOGENESI: ↑pressione idrostatica in circolazione splancnica a causa di ipertensione portale -> ↑filtrazione

fluidi nello spazio interstiziale -> ↓volemia efficace -> attivazione neuroendocrina -> vasocostrizione renale e

↑riassorbimento di Na+ in tubulo prossimale (nora, angio II) e tubulo distale (ADH) -> liquidi trattenuti fanno

peggiorare ascite.

QC: distensione addominale; dispnea per opposizione a movimento del diaframma.

14

suono ottuso in corrispondenza di versamento libero con limite superiore concavo verso l’alto poi si

PERCUSSIONE:

fa decombere il pz dall’altro lato: dove prima c’era ottusità ci sarà timpanismo.

Segno del fiotto -> percussione con la mano a piatto da un lato causerà un movimento ad onda del liquido

percepibile con la mano dall’altro lato dell’addome.

DIAGNOSI: paracentesi, in genere esplorativa ma anche evacuativa -> pz ruotato su fianco sx. Punto di

elezione è quadrante inferiore sx -> Esame completo del liquido:

 

trasudato (PS<1016; proteine <3g%) ipertensione portale/ stato anasarcatico su base emodinamica.

 

essudato (> e positività a prova di Rivalta = si forma nubecola in seguito a aggiunta di acido acetico)

flogosi (peritonite carcinomatosa o tubercolare).

 

Misto neoplasie maligne / emorragie endoperitoneali /contaminazione batterica.

Colore:

 giallo paglierino -> cirrosi;

 fortemente giallognolo -> ittero;

 rosso -> emoperitoneo;

 torbido -> contaminazione batterica;

 lattiginoso -> per ostruzione (neoplastica) dei grandi collettori linfatici.

Esame citologico: leucociti<500/mm3; cellule mesoteliali; cell neoplastiche.

15

CIRROSI EPATICA

Processo cronico, progressivo e diffuso di danno epatico causato da agenti vari che agiscono persistentemente. E’caratterizzata

dalla contemporanea presenza di fibrosi e rigenerazione nodulare ed è irreversibile (a differenza di NAFLD e NASH). Porta a

ipertensione portale con conseguente perdita funzionale. CAUSE

ALCOLICA -> principale VIRALE AUTOIMMUNE

60-80g etanolo/die 10-15 aa U HBV

20-40 g “ “ D HDV

 HCV

DISORDINI METABOLICI BILIARE VASCOLARE

  

NASH Cirrosi biliare primitiva SC

 

Malattia di Wilson (2^ causa principale) Sd Budd-Chiari

  

Emocromatosi Colangite sclerosante Malattia veno-occlusiva

 Deficit α1antitripsina

FARMACI E TOSSICI CHIRURGICHE CRIPTOGENETICA

FISIOPATO:

danno cronico degli epatociti -> proliferazione di cellule infiammatorie e di cellule di Kupffer che producono CK ->

attivazione cell di Ito che perdono vit A e assumono caratteristiche di miofibroblasti -> deposizione di connettivo nello

spazio di Disse -> sinusoidi perdono elasticità e fenestrature -> fibrosi sostituisce aree necrotiche -> noduli di

rigenerazione con microarchitettura alterata -> ipertensione portale.

ANATOMIA PATOLOGICA: eccessivo tessuto fibroso, e la rigenerazione dà luogo a quadri:

 Micro nodulare -> (cirrosi alcolica, morbo di Wilson, ostruzioni venose e Budd-Chiari, emocromatosi) noduli < 3mm

diffusi. Ci possono essere accumuli lipidici (specie nelle cirrosi post-alcoliche) o di bile poiché si ha una colestasi epatica.

Nell’emocromatosi il fegato ha un aspetto bronzino, è inscurito, e con colorazione blu di Prussia si notano gli accumuli di

emosiderina.

 macronodulare -> (post-necrotica o post-epatitica -> epatiti virali croniche attive e autoimmuni) noduli di grosse

dimensioni, anche palpabili. I setti fibrosi sono molto più allargati e ci sono anche numerosi tralci che connettono gli ex

spazi sinusoidali con quelli portali.

 miste -> (alcoliche o da deficit di α1 antitripsina). Possono essere evoluzioni di forme micro a macro.

QC:  compensata -> asintomatica / sintomi aspecifici, quali dispepsia e astenia, poi dimagrimento dovuto a anoressia e

alterazione metabolismo proteico. Più specifici: prurito e emorragie mucosali. Fegato normale/ridotto e ev

splenomegalia.

 Scompensata -> Ipertensione portale: ascite (se massiva può causare ernie addominali) e apertura dei circoli collaterali

della vena porta (varici esofagee, caput medusae ed emorroidi).

La splenomegalia non è sempre marcata, ma possono essere presenti i segni di ipersplenismo (leucopenia, anemia e

trombocitopenia). L’anemia può anche essere megaloblastica perché ci sono deficit di assorbimento di vitamina B12. Può

essere anche da stillicidio per sanguinamento emorroidario o per rottura di varici gastriche o esofagee (questa può

essere mortale e va sospettata se c’è storia di melena o ematemesi)

Il rene è ipoperfuso -> attivazione RAAS, meccanismo sodio-ritentivo che richiama anche acqua. La produzione di NO in

seguito a splenomegalia provoca una vasodilatazione periferica con ulteriore ipoperfusione renale -> circolo vizioso.

Stadi iniziali -> epatomegalia con punta ipomobile o regolare; stadi finali -> si restringe e non è più palpabile (segno

prognostico negativo).

Altri segni obiettivabili: spider naevi, stato di malnutrizione, ginecomastia, atrofia testicolare e riduzione della peluria

nell’uomo; perdita della libido e irregolarità mestruale nella donna, emorragie, encefalopatia, ittero, ippocratismo

digitale, eritema palmare, prurito da ritenzione dei sali biliari, porpora, epistassi, edema.

LAB:  ↑aminotrasferasi, soprattutto ALT (tranne nell’etilica in cui AST/ALT>2).

 ↑bili in scompensata

 ALP lievemente aumentata (tranne in cirrosi biliare primitiva, in cui ↑↑)

 Elettroforesi: ↓albumina, ↑policlonale γglobuline)

 ↓colesterolo e PCHES

 ↑PT

 Leucopenia e piastrinopenia per ipersplenismo. 16

 Anemia macrocitica (per malassorbimento di B12 e acido folico) / sideropenica (da stillicidio). Quando sono

contemporanee MCV può essere normale.

DIAGNOSI:

 ANAMNESI (alcol, farmaci, forme ereditarie);

 CLINICA: epatomegalia con consistenza dura (segno più specifico); segni di ipertensione portale.

 INDAGINI SIEROLOGICHE:

 Transaminasi moderatamente elevate, AST>ALT

 Fosfatasi alcalina: leggermente elevata;

 Gamma-GT: più elevata nella cirrosi alcolica;

 Bilirubina: può aumentare con la progressione della cirrosi;

 γGlobuline aumentate (policlonale), dovuta allo shunt di antigeni batterici dall’intestino direttamente agli organi

linfoidi;

 Albumina: ↓;

 Difetti della coagulazione (↓fibrinogeno, ↑PT) per deficit fattori di coagulazione;

 Trombocitopenia: da ipersplenismo e da ridotta produzione epatica di trombopoietina, con ulteriore

peggioramento di funzione coagulativa;

 Leucopenia e neutropenia: da ipersplenismo;

 Iponatremia e ipokalemia: per riduzione della capacità di diluire le urine (quindi di eliminazione di acqua libera),

da aumento di ADH e altosterone rispettivamente;

 Marker HBV, HDV, HCV

 ANA, SMA, LKM cirrosi autoimmune

 AMA cirrosi biliare primitiva

 p-ANCA colangite sclerosante primitiva

 Cupremia, cupruria, ceruloplasmina malattia di Wilson

 Ferritina, saturazione transferrina emocromatosi

 IgM, IgA, IgG non sono specifici, ma può aiutare nella distinzione delle varie cause: ↑IgM -> cirrosi biliare

primitiva o colangite sclerosante primitiva, ma ipergammaglobulinemia anche nelle epatiti virali, IgA -> etilismo

cronico);

 Colesterolo, aumentata se colestasi (colangiopatie croniche autoimmuni);

 Glicemia: tende ad essere ridotta nel cirrotico (viene meno le funzioni gluconeogenetica e glicogenolitica

epatiche);

 Alfa1-antitripsina, per la cirrosi da deficit di questo fattore;

 Creatininemia e urine per funzione renale.

 ECO: può mettere in evidenza ascite, epatomegalia o dimensioni ridotte, noduli, splenomegalia.

 TC e RM

 EGDS: varici esofagee

 BIOPSIA: fibrosi e noduli di rigenerazione.

TERAPIA:

 Riposo

 

malnutrizione apporto dietetico di 1-1.5 g/kg di proteine per peso corporeo secco. Preferire le proteine vegetali (come

la soia) piuttosto che quelle animali, 2000cal/die. La restrizione delle proteine si è dimostrata non benefica nei soggetti

con encefalopatia acuta. Evitare pesce crudo e molluschi che possono favorire infezioni. Cessazione alcool.

 Ascite:

 regolare l’intake di sodio (2g/die); evitare FANS, cessare fumo

 Diuretici orali: dose iniziale con spironolattone 100mg o furosemide 40mg/die per os aumentare

progressivamente ogni 3-5gg fino a dose massima, spironolattone 400mg/furosemide 160mg (ev se ci sono

problemi di malassorbimento)

[NB: la risposta è monitorata pesando il pz (non superare la perdita di peso di 0,5Kg/die in assenza di edema, di

1kg/die in presenza di edema), esame clinico e con potassiemia, BUN e creatininemia; se compaiono marcata

iponatremia o iperkalemia o ipokalemia, insufficienza renale, disidratazione, encefalopatia, sospendere o ridurre

il diuretico]

 se ascite massiva -> Paracentesi + albumina (altrimenti si verifica ulteriore perdita di proteine, contenute nel

liquido ascitico, con richiamo di liquidi dal compartimento vascolare che può portare ad alterazioni

elettrolitiche, ipotensione o shock, insufficienza renale).

17

 In 5-10% pz -> ascite refrattaria (perdita di risposta ad alte dosi di diuretici (spironolattone 400mg/furosemide

160mg) e dieta a basso contenuto di sodio oppure ricorrenti effetti collaterali alla terapia diuretica; Ricorrenza

frequente di ascite poco tempo dopo paracentesi evacuativa):

a. continua terapia precedente

b. Shunt trans giugulare intraepatico porto-sistemico (TIPS) -> L’obiettivo è ridurre la pressione a

<12mmHg (pressione alla quale il liquido ascitico comincia ad accumularsi, infatti si riduce la ritenzione

sodica e si migliora la funzione renale.

Con pz in sedazione cosciente, il radiologo interventista raggiunge il sistema portale attraverso la vena giugulare e

inserisce uno shunt auto-espandibile tra la vena porta (ad alta pressione) e una vena sovraepatica (bassa

pressione).

Complicanze: emorragie intraepatiche/intraddominali, stenosi dello stent o trombosi; encefalopatia (infatti non è

raccomandata: sostanze tossiche bypassano il filtro epatico); scompenso della funzione epatica (non raccomandata

se Child-Pugh >12) o cardiaca (non raccomandata se frazione di eiezione <55%)

trapianto fegato

c. COMPLICANZE CIRROSI

EMORRAGIE GI (varici esofagee) -> le più mortali.

Tutti i pz cirrotici dovrebbero essere screenati per varici mediante EGDS:

 

assenti EGDS ogni 2-3aa (ogni anno se Child-Pugh >7)

 piccole varici EGDS ogni anno e profilassi con beta-bloccanti non selettivi (propranololo 20mg x 2v/die o

nadololo 40mg/die) (i beta-bloccanti riducono la pressione portale sia riducendo la gittata cardiaca, sia

producendo vasocostrizione splancnica), ma attenzione a bradicardia. “Ipotesi finestra” -> il ß-blocco è utile

sono in un dato lasso di tempo nella cirrosi. Non serve né prima della comparsa di cirrosi non serve nè quando è

decompensata. Sono quindi indicati nelle forme iniziali di cirrosi scompensata.

In profilassi primaria e secondaria, ma nella cirrosi decompensata e ascite refrattaria al trattamento o peritonite

batterica spontanea e altre complicanze o nelle forme di epatite alcolica severa non possono essere usati.

 grandi varici legatura o beta-bloccanti.

TERAPIA EMORRAGIA ACUTA -> emergenza, direttamente in Terapia Intensiva:

 Stabilizzazione emodinamica: due accessi venosi, catetere vescicale (per valutazione di diuresi oraria), infusione di SF e poi

switchare ad albumina e/o emotrasfusione (!! idratazione eccessiva può aumentare la pressione portale e favorire il

risanguinamento); se severa coagulopatia o trombocitopenia -> trasfusione di plasma fresco e piastrine;

 chinolonici

 Vasocostrittori:

a. Octreotide (bolo di 50microgrammi seguito da 50mg/h) analogo di somatostatina, causa vasocostrizione

splancnica. Può essere somministrato per 5 giorni.

b. Terlipressina (2mg ev ogni 4ore e poi, quando il sanguinamento è controllato 1mg ogni 4 ore) è analogo della

vasopressina, efficace nel controllo dell’emorragia varicosa.

 Terapia endoscopica:

a. sclerosi delle varici.

b. legatura.

 palloncino di Sengstaken-Blakemore per via nasale. Solo per massive.

PROFILASSI SECONDARIA

legatura e beta bloccanti, con rivalutazione endoscopica dopo qualche mese.

inibizione di pompa protonica evita stimoli del succo acido che potrebbero rompere le varici

vitamina K

trasfusione -> solo con Hb <8 g/dL,

INFEZIONI -> Polmoniti; Infezione biliare; PBS (peritonite batterica spontanea) -> infezione batterica dell’ascite dovuta a

traslocazione batterica di germi intestinal ( Gram-) attraverso mucosa enterica, favorita da ipertensione portale.

Febbre, dolore addominale (somato-parietale), ↓borborigmi all’EO (ileo paralitico secondario all’irritazione

peritoneale); sospetto clinico: improvvisa encefalopatia o ipotensione;

3

DIA: >250polimorfonucleati/mm di liquido ascitico, positività esame colturale del liquido ascitico.

18

TER: cefalosporine di III generazione ev. cefotaxime 2g/8h 5gg) oppure chinoloni (ofloxacina os 2volte/die);

albumina endovena aumenta la sopravvivenza, in particolare nei soggetti con IR.

Profilassi primaria (nei soggetti con ascite contenente bassi livelli di albumina (<15g/dl) e uno o più tra:

creatininemia >1,2mg/dl, BUN>25mg/dl, natremia <130mEq/dl, Child-Pugh >9 e bilirubina >3mg/dl.

Profilassi secondaria : norfloxacina o bactrim.

ENCEFALOPATIA EPATICA -> alterazioni neuropsichiatriche in pz con IE e non altrimenti spiegabili con altre pato.

PATO: ↑composti azotati (da infezioni, emorragie, dieta ricca di proteine, apporto di mercaptani, fenoli, acidi grassi a

media e corta catena) che il fegato cirrotico non metabolizza adeguatamente con il normale ciclo dell’urea e

l’eliminazione renale. A livello muscolare l’eliminazione dell’eccesso di ammoniaca avviene grazie alla formazione di

glutammina (l’α-chetoglutarato è combinato con NH3 e, grazie al NADH, forma glutammato -> trasformato in

glutammina, in un processo che sottrae metaboliti intermedi al ciclo di Krebs). Ipotesi:

I. importante il ruolo delle glutaminasi intestinali, che aumentano il contenuto di NH3 -> attraversa la

barriera emato-encefalica -> assorbita dagli astrociti -> usano NH3 per produrre glutammina a partire dal

glutammato -> richiamano acqua e quindi ↑ la pressione osmotica di queste cellule -> ipertono

GABAergico -> danno tossico e morte neuronale. Poiché l’NH3 viene assorbita a livello cerebrale,

l’ammoniemia non correla con la gravità dei sintomi.

II. produzione di falsi neurotrasmettitori cerebrali derivati dall’accumulo di aminoacidi aromatici (tiramina,

tirptamina, fenetiamina, ectopamina, feniletanolammine) che attraversano la BEE al posto degli aa a catena

ramificata. Si è visto che c’è un’alterazione del normale rapporto aa a catena ramificata/aa aromatici.

III. ruolo di Mg e Zinco, deficitari in questi pz.

QC:  da sonnolenza a coma con tachipnea (acidosi).

 Asterixis (o flapping tremor) -> caratteristico tremore in pz supino a occhi chiusi con arti superiori estesi

(tendenza a caduta lenta e correzione rapida).

CLASSIFICAZIONE:

A -> associata ad un’insufficienza epatica acuta,

B -> in pz con bypass portosistemico senza malattia epatocellulare propria

C -> legata a cirrosi e ipertensione portale con shunt portosistemici. Varianti C:

 cronica -> disturbi psichiatrici in pz già trattati per cirrosi e con storia di ascite ed ipertensione portale

cronica; non è riportato edema cerebrale.

 refrattaria -> è alterato lo stato mentale in assenza di fattori precipitanti,

 persistente -> demenza, sindromi extrapiramidali, ed è progressiva e irreversibile, con sintomi

cerebrali e cerebellari, piramidali e neuropatia,

 forme minime -> scoperte solo con esami specifici.

Classificazione di West Haven, in base ai sintomi:

 Grado 0: minima encefalopatie epatica (prima conosciuta come subclinica), diagnosticabile solo mediante test

psicometrici, assente il flapping tremor

 Grado 1: riduzione attenzione, della capacità di fare semplici operazioni aritmetiche, disturbi dell’umore, alterazioni

ritmo sonno-veglia (si tende a dormire di giorno e star svegli di notte), asterixis, aprassia (incapacità di fare semplici

disegni);

 Grado 2: apatia o letargia, disorientamento, parola impastata, sonnolenza durante il giorno, comportamento

inappropriato, disorientamento, fetor hepaticus (alito sgradevole per eliminazione col respiro di NH3presente anche in

uremia e chetoacidosi diabetica);

 Grado 3: sopore (tende ad addormentarsi ma è risvegliabile), incapace di eseguire test mentali, marcata confusione,

disorientamento nello spazio e nel tempo, amnesia, parola incomprensibile;

 Grado 4: coma (mancata risposta agli stimoli).

PROGNOSI: Se trattata in tempo, è reversibile, con sopravvivenza ad un anno del 40% e del 15% a 3 anni.

FATTORI PRECIPITANTI: IR, sanguinamento GI, infezioni, specie GI, costipazione, farmaci, terapia diuretica che riduce i

livelli di K+ e provoca alcalosi e una dieta iperproteica sono fattori precipitanti per questa condizione.

TERAPIA:

 Terapia di supporto

 monitorare lo stato mentale del pz, se in stato comatoso deve essere ricoverato in Terapia Intensiva;

19


PAGINE

22

PESO

1.40 MB

AUTORE

Finode

PUBBLICATO

7 mesi fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti schematici sulle Malattie del fegato in cui le lezioni del Prof. Sesti sono state integrate sulla base dello studio del Rugarli.
Argomenti trattati:
Esami di base per lo studio del fegato (laboratorio e strumentali)
Itteri
Insufficienza epatica
Epatiti acuteEpatopatie croniche croniche
(virale, alcolica, autoimmune, NAFLD e NASH, emocromatosi, Malattia di Wilson, deficit α1AT, Sd Budd-Chiari)
Ipertensione portale
Cirrosi e complicanze
(varici esofagee, infezioni, encefalopatia epatica, sd epato-renale)


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Finode di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Clinica medica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Magna Graecia - Unicz o del prof Sesti Giorgio.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Clinica medica

Malattie delle vie biliari: litiasi, colangite, sclerosante, cirrosi biliare e pancreatiti
Appunto
Cardiovascolare
Appunto
igiene generale e applicata - igiene e malattie non infettive
Appunto
Igiene generale e applicata - igiene e malattie infettive
Appunto